昨天接收了一個內(nèi)蒙38歲女性患者,主因腰背隱痛進而體檢，發(fā)現(xiàn)胰腺體部尾部占位住院。平時健康，無任何疾患。初步考慮胰腺囊實性占位，囊腺癌？囊腺瘤？

目前進行檢查，預約下周一限期手術(shù)。

先奉獻典型CT供大家分析，手術(shù)之后奉獻病理診斷：

胰腺囊腺瘤和囊腺癌：cystadenoma and cystadenocarcinoma of pancreas

    胰腺囊性腫瘤包括胰腺囊腺瘤和胰腺囊腺癌，比較少見。1830年，Becourt首次報告了囊腺瘤，1911年，Kaufman報告了囊腺癌。近年來，由于對本病的認識不斷提高和影像學檢查方法的廣泛開展，特別是腹部B超和CT的廣泛采用，使胰腺疾病的診斷水平有很大提高，胰腺囊性腫瘤的報告也逐漸增多。 

    胰腺囊腺瘤的病因仍不清楚。估計其來源可能有以下幾方面：①由異位的消化道始基細胞或十二指腸畸變的Brunner腺侵入；②起源于腺管的腺泡細胞；③起源于胰管上皮；④殘留的胎生組織。而囊腺癌則可能由黏液囊腺瘤惡變而來。 

    臨床表現(xiàn)： 胰腺囊腺瘤生長緩慢，一般病史較長有報道最長可達30年囊腺癌常由囊腺瘤惡變而來，即使是原發(fā)性囊腺癌其病程也比胰腺癌長，上腹脹痛或隱痛上腹部腫塊是胰腺囊性腫瘤的主要臨床表現(xiàn)，其次有體重減輕，黃疸、消化道出血、各種胃腸道癥狀和肝轉(zhuǎn)移。 

    1.腹痛 是早期出現(xiàn)的癥狀可為隱痛、脹痛或悶脹不適。腹痛原因可能是腫瘤逐漸增大囊內(nèi)張力增高所致。腫瘤逐漸增大可壓迫胃、十二指腸、橫結(jié)腸等使其移位并出現(xiàn)消化道不全梗阻的癥狀，除腹痛外尚可伴有食欲減退、惡心、嘔吐、消化不良和體重下降等癥狀和體征。

    2.腹部腫塊  是主要的癥狀和體征，常為病人就診的主要原因既可是病人的主訴，也可在體檢時發(fā)現(xiàn)。腫塊多位于上腹正中或左上腹部，腫塊大小差異較大，小者僅能觸及大者可占據(jù)整個腹腔。腫塊深在呈圓形或橢圓形，質(zhì)韌，巨大腫塊觸之有囊樣感一般無觸痛少數(shù)位于胰頭部的囊性腫瘤因囊腫壓迫膽總管而發(fā)生黃疸。當腫瘤壓迫脾靜脈或侵及脾靜脈時可使其發(fā)生栓塞表現(xiàn)為脾臟增大，并且可引起胃底和食管下段靜脈曲張甚至發(fā)生嘔血，個別情況下腫瘤可侵犯胃十二指腸橫結(jié)腸，并破潰進入消化道引起少見的消化道出血表現(xiàn)。 

    3.肝轉(zhuǎn)移  有些病人在胰腺囊腫的基礎上出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶表現(xiàn)為肝內(nèi)同時存在單個或多個的囊性占位。 

    并發(fā)癥：

    1.囊內(nèi)出血感染  當囊性腫瘤囊內(nèi)出血壞死感染時可出現(xiàn)腫塊突然增大、腹痛加劇、發(fā)熱也有因囊腫破裂囊液流入腹腔內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎癥狀的報道 

    2.急性胰腺炎或糖尿病  腫瘤壓迫或侵犯主胰管導致胰液引流不暢不到5%病人表現(xiàn)為急性胰腺炎發(fā)作；腫瘤破壞胰腺實質(zhì)可導致內(nèi)分泌功能不全患者出現(xiàn)糖尿病或糖耐量異常。 

    3.10%～25%的患者合并膽囊結(jié)石。

    診斷： 由于本病在臨床上非常少見，癥狀不典型，病程進展緩慢，腫瘤外觀常似良性病變病理上常因其結(jié)構(gòu)特殊而不能準確定性因此常常導致誤診誤治。當遇到有上述臨床表現(xiàn)時，應進一步檢查腫塊是否位于胰腺且為囊性，常用診斷胰腺疾病的生化檢查及影像學檢查對診斷有一定價值

    鑒別診斷：

    1.胰腺假性囊腫  假性囊腫特別是非典型者因其內(nèi)含有凝血塊壞死組織或周邊鈣化加之囊壁厚度不均，很難與黏液性囊腺瘤相互區(qū)別但假性囊腫在逆行胰管造影(ERCP)上多見囊腫與主胰管相通(60%～65%)，而囊性腫瘤則較少相通(＜30%)。假性囊腫在ERCP上還常表現(xiàn)出慢性胰腺炎胰管的改變CT上常表現(xiàn)為光滑薄壁囊腫，增強時囊壁及其實性成分無強化。病變部位以外的胰腺內(nèi)可見鈣化點血管造影時顯示無血管區(qū)除以上影像學鑒別外典型的胰腺炎病史或外傷史以及術(shù)中特異性的發(fā)現(xiàn)亦有助于鑒別診斷。 

   2.潴留性囊腫  由主胰管受壓或梗阻引起顯示為均質(zhì)、邊界清楚的薄壁囊腫CT和ERCP常能發(fā)現(xiàn)阻塞胰管的實性腫瘤或?qū)е乱裙茏枞穆砸认傺鬃C據(jù)。 

   3.黏液性胰腺導管擴張癥  為主胰管的分支囊性擴張。在CT表現(xiàn)上與多囊的囊腺瘤很相似；但它屬于導管內(nèi)的病損本型腫瘤具有以下特點可供鑒別：①CT掃描為多囊性腫物；顯示梗阻后主胰管擴張；②內(nèi)鏡檢查可見主乳頭內(nèi)排出黏液，ERCP顯示擴張的胰管內(nèi)有充盈缺損；③腫瘤位于胰頭鉤突部 

   4.無功能性胰島細胞瘤及平滑肌肉瘤  當中央有壞死時，可出現(xiàn)單房甚至是多房性厚壁囊腫，也可有鈣化但增強掃描時此類腫瘤的對比程度大大超過了胰腺囊性腫瘤難以與囊腺瘤相鑒別時需結(jié)合針吸或術(shù)中活檢。

   5.乳頭狀囊性腫瘤  少見幾乎均發(fā)生在年青女性，可與囊腺瘤相鑒別影像學上腫瘤有清楚的邊界內(nèi)部結(jié)構(gòu)為囊實混合或厚壁囊腫。在囊內(nèi)或囊壁可見到鈣化。Ohtomo等發(fā)現(xiàn)MRI上可顯示腫瘤邊緣的纖維囊以及囊內(nèi)出血，被認為具有一定的診斷意義 

    治療：

    胰腺囊性腫瘤對化療、放療均不敏感，手術(shù)是惟一的治療方法。囊腺瘤常有完整的包膜且好發(fā)于胰腺體尾部小的囊腺瘤可予以摘除，大多數(shù)病人需行包括脾臟在內(nèi)的胰體尾切除。囊腺癌其惡性程度較低，發(fā)展緩慢，早中期病人其病灶界限相對清楚，即使與鄰近臟器有粘連和浸潤，也應積極行根治性切除胰腺頭部囊性腫瘤可行胰頭十二指腸切除術(shù)，當病灶累及全胰時可行根治性全胰切除術(shù)。對于肝轉(zhuǎn)移的病例,如果原發(fā)病灶能夠全部切除，可同時行肝轉(zhuǎn)移瘤切除，以延長生存期。經(jīng)剖腹探查并病理證實而不能切除的囊腺癌可行姑息性內(nèi)、外引流以緩解癥狀。

    凡有原因不明的、長時期上腹悶脹、疼痛和不適，發(fā)作多次者應作B超檢查，若B超檢查有懷疑時應作CT掃描，早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)，力爭切除病灶，積極的治療可以提高本病的治愈率。

可惜，該病人由于思想顧慮重重，主動放棄了手術(shù)，回家等待了

我苦苦相勸，向其解釋疾病的危險和手術(shù)的重要性，結(jié)果，根本無法溝通，只能眼睜睜看她出院。

美好祝福她吧

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