多數(shù)人對疼痛的理解是"全"或"無"，即要么疼、要么不疼。因此一旦患者購買了分娩鎮(zhèn)痛套餐，他會覺得應(yīng)該完全不疼才對。

事實上是這樣嗎？

分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)或者叫舒適化醫(yī)療，實際上是麻醉技術(shù)的衍生物。但卻有別于傳統(tǒng)的麻醉技術(shù)，比如全身麻醉需要意識消失，痛覺消失，適當(dāng)?shù)募∪馑沙?，如果麻醉深度不足便會出現(xiàn)術(shù)中知曉，應(yīng)激反應(yīng)過強。神經(jīng)阻滯麻醉要求阻斷痛覺傳導(dǎo)，阻斷運動傳導(dǎo)，同時阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)。麻醉的目的是為了配合手術(shù)，一刀下去要沒有任何感覺才行。而舒適化醫(yī)療的目的多是為了配合某些檢查、微創(chuàng)操作、分娩等，當(dāng)然這些操作不給麻醉也能完成。

那么舒適化醫(yī)療的意義何在呢？

筆者認為主要有以下這些方面：

緩解緊張，減輕疼痛或不適感，降低應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，維持呼吸與氧合，減輕不良反射，讓術(shù)者安心的操作而不用時刻擔(dān)心患者的狀況。

當(dāng)麻醉技術(shù)走出手術(shù)室之后，便衍生出了舒適化醫(yī)療，享受便捷舒適的現(xiàn)代化醫(yī)療是每個患者應(yīng)有的權(quán)利。

據(jù)統(tǒng)計，我國的分娩鎮(zhèn)痛率只有百分之三十左右。這有很多因素，比如寶媽擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛會傷害到寶寶，使其變得不夠聰明，擔(dān)心腰椎穿刺會有并發(fā)癥。婦產(chǎn)科醫(yī)生擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛會引起宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，影響胃腸功能，延長住院日。麻醉醫(yī)生人員短缺，麻醉亞專業(yè)分化不細，手術(shù)室內(nèi)麻醉占據(jù)了大量的麻醉資源。盡管阻力很大，但是分娩鎮(zhèn)痛率卻呈現(xiàn)出逐年增長的態(tài)勢。

分娩鎮(zhèn)痛有別于無痛胃腸鏡、無痛人流，有點類似于舒適化種植牙，需要就醫(yī)者有一定的配合度，你不能把她完全麻倒。

經(jīng)靜脈給藥而達到清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛去做分娩鎮(zhèn)痛，理論上也是可行的，但需要知曉分娩疼痛是以鈍痛為主還是銳痛為主，選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物非常重要。但是目前效果顯著的鎮(zhèn)痛藥多為阿片類藥物，即u受體激動劑，激動u1產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，激動u2會導(dǎo)致呼吸抑制，激動u3釋放一氧化氮而導(dǎo)致血管舒張。除非有選擇性極高的u1受體激動劑問世，傳統(tǒng)的阿片類藥物都會通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，會導(dǎo)致新生兒呼吸抑制，因此這種麻醉方式面臨巨大的挑戰(zhàn)。

目前主流的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，基本圍繞著椎管內(nèi)麻醉展開，通過低濃度的局麻藥阻斷脊神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺傳導(dǎo)，而又保留該區(qū)域的運動功能。即形成有效鎮(zhèn)痛的同時又不干擾正常分娩過程，而羅哌卡因的感覺-運動分離屬性無疑給我們提供了利器。

如果追求穩(wěn)妥可以選擇硬膜外鎮(zhèn)痛，如果追求效果和效率可以選擇硬-腰聯(lián)合給藥。

通常我們會在產(chǎn)程啟動后宮口開到3指時實施分娩鎮(zhèn)痛，此時產(chǎn)婦開始有明顯疼痛，給完藥后疼痛會減輕很多，即把不可耐受性疼痛變?yōu)榭赡褪苄蕴弁?，舒適化麻醉的目標基本達成。

分享一個病例：

產(chǎn)婦30歲，身高165cm，體重82kg。

診斷為孕40周孕1產(chǎn)0

擬行分娩鎮(zhèn)痛

術(shù)前檢查基本正常。

宮口開3指時疼痛顯著，VAS評分6分，給予L2～3間隙穿刺，硬膜外置管，2%利多卡因3ml硬膜外注射后，產(chǎn)婦疼痛減輕，亦無腰麻征，隧接入硬膜外泵，持續(xù)鎮(zhèn)痛。

鎮(zhèn)痛泵配方為：1%羅哌卡因15ml＋舒芬太尼50ug＋生理鹽水到150ml。參數(shù)設(shè)置為：負荷劑量8ml，背景劑量8ml/h，PCA劑量8ml，鎖定時間30分鐘。

圖一、圖二：

產(chǎn)程順利，疼痛可耐受，VAS評分為1～2，新生兒Apgar評分滿意。

圖三、圖四：

小結(jié)：分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)目前較為成熟，硬膜外麻醉簡單易操作，效果可靠，不良反應(yīng)少，值得推廣。但是仍有很多改進的空間，比如有的產(chǎn)婦會要求開始疼時就接受無痛治療，此時的宮口可能只有1指，如何有效鎮(zhèn)痛又不影響產(chǎn)程進展，需要我們繼續(xù)探索。

進入新世紀以來，麻醉業(yè)務(wù)逐漸擴大，舒適化醫(yī)療正在逐步走進醫(yī)療各領(lǐng)域，但是舒適化醫(yī)療不是絕對的不疼，它是在保證安全的前提下，盡可能的消除或減輕疼痛，即允許輕微的痛覺存在，或者叫可耐受性疼痛。我們可以去探索或者追求所謂的完美，但是一定不能以巨大的風(fēng)險為代價。

作者簡介：

李文峰 副主任醫(yī)師

西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院 麻醉與舒適化醫(yī)療部

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