福建省石獅市湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是集基本醫(yī)療、預(yù)防保健、傳染病防控、健康教育、計(jì)劃生育、中醫(yī)康復(fù)等多功能為一體的綜合性基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下轄金林、長(zhǎng)福、玉湖、湖邊四個(gè)一體化服務(wù)站，承擔(dān)湖濱街道10個(gè)居委會(huì)常住居民的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)工作。中心設(shè)有全科診室、中醫(yī)館、五星級(jí)預(yù)防接種門(mén)診、規(guī)范化兒童保健門(mén)診及標(biāo)準(zhǔn)化病床50張，配有空調(diào)及衛(wèi)生間，為轄區(qū)居民提供全科門(mén)診（包括內(nèi)、外、婦、兒、口腔、皮膚、中醫(yī)）、中醫(yī)康復(fù)病房、針灸、推拿、理療、婦幼保健、健康體檢、慢病（糖尿病、高血壓）管理等醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)技科室設(shè)有藥劑科、放射科、檢驗(yàn)科、B超室、心電圖室。中心是2017年全國(guó)優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2018年全國(guó)呼吸疾病規(guī)范化診療優(yōu)秀基層單位，石獅市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，湖濱街道居家養(yǎng)老協(xié)作單位、獲省級(jí)巾幗文明崗、市級(jí)青年文明號(hào)稱號(hào)。2019年通過(guò)國(guó)家級(jí)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”基本標(biāo)準(zhǔn)。每年在全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核中，均獲得良好成績(jī)。

福建省石獅市湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展市醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生、中心全科醫(yī)生為一體的全科醫(yī)生家庭簽約模式，在居民健康管理、慢病管理等方面做出亮點(diǎn)，受到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家的充分肯定和好評(píng)。特別是建立全域e網(wǎng)血糖管理中心、開(kāi)設(shè)“糖尿病前期門(mén)診”，獲得轄區(qū)廣大居民的認(rèn)可。為了解湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢病防治管理方面采取了哪些獨(dú)特的措施，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)網(wǎng)特別對(duì)該中心進(jìn)行了采訪。

01  以數(shù)據(jù)事實(shí)為依據(jù)制定項(xiàng)目發(fā)展計(jì)劃

根據(jù)《關(guān)于做好2020年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2020〕9號(hào)） 要求，深化基層慢病管理醫(yī)防融合。以高血壓、2型糖尿病等慢性病管理為重點(diǎn)，推進(jìn)基層機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生融合服務(wù)，優(yōu)化常見(jiàn)多發(fā)慢性疾病的基層診療和健康管理流程。國(guó)家衛(wèi)健委《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》針對(duì)糖尿病前期人群和糖尿病患者，給出識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、膳食和運(yùn)動(dòng)等生活方式指導(dǎo)建議以及防治措施，提出社會(huì)和政府應(yīng)采取的主要舉措。

據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)成人糖尿病的總標(biāo)準(zhǔn)化患病率為12.8%，糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)化患病率為35.2%，把糖尿病和糖尿病前期人群都算上，有近一半成人血糖異常。如果不及時(shí)將這個(gè)群體納入規(guī)范管理，將會(huì)對(duì)未來(lái)的衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生極大負(fù)擔(dān)。湖濱街道常駐居民8.84萬(wàn)人 ，其中本戶籍人口3.77萬(wàn)人，常駐流動(dòng)人口5.07萬(wàn)人。按照最新流行病學(xué)調(diào)查比例，預(yù)估本轄區(qū)糖尿病患者約1.13萬(wàn)人，糖尿病前期患者約3.09萬(wàn)人。目前中心轄區(qū)糖尿病患者建檔僅為1929人，意味著轄區(qū)內(nèi)還有相當(dāng)部分糖尿病人群未被診斷。因此在這樣的背景下，全域e網(wǎng)血糖管理中心和糖尿病前期門(mén)診便應(yīng)運(yùn)而生。

糖尿病前期門(mén)診揭牌儀式

02  對(duì)接高端資源  提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)支撐

要實(shí)現(xiàn)血糖閉環(huán)健康管理，不僅需要信息技術(shù)的支持，更需要一支完整的家庭醫(yī)生隊(duì)伍。

緊密對(duì)接國(guó)家級(jí)及省級(jí)醫(yī)療資源，為湖濱糖尿病/糖尿病前期管理有效提供技術(shù)支撐。承接國(guó)家科技部“重大慢性非傳染性疾病防控研究”重點(diǎn)項(xiàng)目（2018YFC1313900）的部分研究，對(duì)接國(guó)家糖尿病專(zhuān)家對(duì)社區(qū)糖尿病管理進(jìn)行科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)。  開(kāi)設(shè)健康教育師資培訓(xùn)班，培養(yǎng)具有資質(zhì)的慢病健康教育指導(dǎo)技能的健康管理師。通過(guò)開(kāi)設(shè)全年培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋高血壓、糖尿病、腦卒中等基層管理的主要慢性疾病，并為年終考核通過(guò)的學(xué)員頒發(fā)資質(zhì)證書(shū)，最終提高面向居民的健康教育指導(dǎo)的質(zhì)量，將慢病宣教工作落到實(shí)處，讓家庭醫(yī)生能夠?qū)Ｐ牡拈_(kāi)展診療，放心的把健康宣教工作交給健康管理師。

03  升級(jí)防治策略  建設(shè)慢病前期門(mén)診

“糖尿病前期門(mén)診”旨在為整個(gè)轄區(qū)居民構(gòu)建一道“未病先防”“既病防變”的健康防護(hù)診療防線。

推動(dòng)糖尿病管理“關(guān)口前移”。改變既往“重治輕防”的弊端，定位社區(qū)，防治結(jié)合。通過(guò)每周六上午在“糖尿病前期門(mén)診”進(jìn)行糖尿病前期免費(fèi)篩查工作，對(duì)糖尿病前期進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和生活指導(dǎo)。自門(mén)診開(kāi)設(shè)以來(lái)，篩查的60人中，確診糖尿病32人，糖尿病前期17人，篩查人群中，約50%被確診為糖尿病，可見(jiàn)如果沒(méi)有篩查，這部分患者將會(huì)被漏診，失去及早干預(yù)的機(jī)會(huì)。

“以前要到醫(yī)院找醫(yī)生測(cè)血糖，有問(wèn)題了才去找醫(yī)生，現(xiàn)在有了這個(gè)e網(wǎng)血糖儀，在家測(cè)血糖有異常，反而是醫(yī)生先找我了，真是太貼心了”蔡阿姨是今年5月份第一批領(lǐng)到全域e網(wǎng)血糖儀的居民測(cè)試用戶，過(guò)去是電話隨訪問(wèn)血糖，醫(yī)院排隊(duì)就診找醫(yī)生，如今整個(gè)慢病隨訪流程就完全不同。自全域e網(wǎng)血糖管理中心建立以后，不僅獲得了轄區(qū)廣大居民的認(rèn)可，更重要的是通過(guò)開(kāi)設(shè)“糖尿病前期門(mén)診”，糖尿病的發(fā)現(xiàn)率明顯提高。

糖尿病前期門(mén)診診室

與過(guò)去相比，發(fā)現(xiàn)糖尿病的方式局限于門(mén)診篩查和下鄉(xiāng)義診，開(kāi)設(shè)“糖尿病前期門(mén)診”后，隨著未病先防概念的宣傳入戶，越來(lái)越多的人群就診于糖尿病前期門(mén)診，想發(fā)現(xiàn)糖尿病人群，不再是過(guò)去的苦苦追尋，而是立足大本營(yíng)，做好篩查體檢服務(wù)。服務(wù)方式和居民觀念的轉(zhuǎn)變，不僅讓轄區(qū)居民切切實(shí)實(shí)的感受到醫(yī)療服務(wù)就在身邊，也讓醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)了工作信心，提升社會(huì)服務(wù)價(jià)值的獲得感，更重要的是科學(xué)的篩查出更多糖尿病患者，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而減輕醫(yī)保經(jīng)費(fèi)和患者負(fù)擔(dān)。、

04  引入智慧醫(yī)療  推動(dòng)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)管理

引入“互聯(lián)網(wǎng)+”思維，構(gòu)建e網(wǎng)血糖管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)居家智慧血糖管理。

全系統(tǒng)由居民端、醫(yī)生端和系統(tǒng)終端構(gòu)成，居民通過(guò)家庭版電子血糖儀監(jiān)測(cè)血糖情況，數(shù)據(jù)以異常血糖短信報(bào)警和普通信息推送的方式交互至醫(yī)生端，系統(tǒng)終端再根據(jù)血糖情況繪制血糖圖譜，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并推送相關(guān)信息。通過(guò)信息技術(shù)的應(yīng)用，不僅提升湖濱轄區(qū)居民糖尿病管理的真實(shí)性和便捷性，還能夠?qū)︻净继悄虿〉幕颊哌M(jìn)行更加科學(xué)、精準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)的分級(jí)管理。

去年此時(shí)，居民還是用卡片記錄血糖，在隨訪電話里報(bào)告自己的血糖情況，不舒服或者需要取藥才到醫(yī)院排隊(duì)就診。隨著全域e網(wǎng)血糖管理網(wǎng)絡(luò)的鋪開(kāi)，家庭醫(yī)生可以在第一時(shí)間了解居民的血糖控制情況，血糖曲線圖和終端數(shù)據(jù)BI生成的社區(qū)分布圖和管理統(tǒng)計(jì)圖，讓家庭醫(yī)生真正的做到“運(yùn)籌帷幄”，動(dòng)動(dòng)手指就能了解居民健康動(dòng)態(tài)。

通過(guò)糖尿病前期門(mén)診的篩查、血糖數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，一個(gè)糖尿病患者從確診到制定專(zhuān)科干預(yù)方案、轉(zhuǎn)入規(guī)范化管理，從持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖數(shù)據(jù)、做動(dòng)態(tài)健康宣教，到發(fā)現(xiàn)健康異常、血糖控制不理想，上轉(zhuǎn)總醫(yī)院就診，整個(gè)過(guò)程中患者時(shí)刻在線，醫(yī)生動(dòng)態(tài)關(guān)注，健康管理師分段宣教，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程的血糖控制閉環(huán)管理。

在未來(lái)，中心將持續(xù)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧血糖管理系統(tǒng)，以推動(dòng)湖濱轄區(qū)醫(yī)療的數(shù)字化、移動(dòng)化、大數(shù)據(jù)化，這對(duì)提升湖濱轄區(qū)居民的血糖管理水平有非常積極的意義。

（本文編輯：李霖）

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