【摘要】：由于神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的新發(fā)現(xiàn)及新藥理學(xué)方面的進(jìn)展，神經(jīng)病學(xué)已經(jīng)變成了一個(gè)以康復(fù)治療為驅(qū)動(dòng)力的?？啤Ｆ渲猩窠?jīng)生理學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的結(jié)合更加緊密，特別是神經(jīng)的損傷和修復(fù)，尤其是腦損傷的恢復(fù)理論對(duì)康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理具有重要的指導(dǎo)意義。早期康復(fù)開始的時(shí)間應(yīng)為病人生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h。說明早期康復(fù)的重點(diǎn)是保持機(jī)體功能位，即良肢位擺放。

由于神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的新發(fā)現(xiàn)及新藥理學(xué)方面的進(jìn)展，神經(jīng)病學(xué)已經(jīng)變成了一個(gè)以康復(fù)治療為驅(qū)動(dòng)力的?？啤４蟛糠种袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷引起的功能障礙或多或少地被完全代償，這主要靠神經(jīng)系統(tǒng)殘余部分的功能轉(zhuǎn)移或重組，而進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練就是促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組。有三種理論可以解釋康復(fù)訓(xùn)練的作用，①體感訓(xùn)練理論：周圍神經(jīng)損傷和再生后，大腦皮質(zhì)感覺區(qū)會(huì)出現(xiàn)表位的異常，從而妨礙執(zhí)行細(xì)致、精確度要求高的動(dòng)作，在周圍神經(jīng)損傷后進(jìn)行專門的感覺訓(xùn)練，有助于學(xué)會(huì)把功能上配對(duì)失誤的神經(jīng)纖維重新對(duì)碼，套入大腦新的、對(duì)應(yīng)的、功能上有特異性的接受區(qū)。②心理與神經(jīng)易化對(duì)康復(fù)的影響：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，技能的習(xí)得和改善固然取決于病人固有的康復(fù)潛力，但心理和精神因素也可影響學(xué)習(xí)和行為的神經(jīng)生理過程。過去有關(guān)活動(dòng)和練習(xí)的不愉快經(jīng)驗(yàn)，或存在依賴心理，害怕受傷，都會(huì)在訓(xùn)練時(shí)使神經(jīng)肌肉的興奮過程受到抑制，從而不利于技巧的習(xí)得和發(fā)揮。而當(dāng)處于興奮狀態(tài)和具有良好情緒時(shí)大腦皮質(zhì)的覺醒水平提高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元能充分募集，神經(jīng)肌肉抑制解除，出現(xiàn)神經(jīng)易化過程，使神經(jīng)調(diào)節(jié)和肌力發(fā)揮均達(dá)上佳水平，從而在技巧的習(xí)得和作業(yè)的完成上會(huì)取得良好效果。③環(huán)境和康復(fù)計(jì)劃對(duì)神經(jīng)活動(dòng)過程的影響：康復(fù)治療環(huán)境中豐富的感覺（視覺、聽覺等）刺激，對(duì)病人大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞功能有促進(jìn)作用。認(rèn)真執(zhí)行精心制訂的康復(fù)計(jì)劃且取得較滿意的結(jié)果時(shí)，能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)固有的可塑性，在損傷后不久即提供多種積極的康復(fù)措施，可較好的調(diào)動(dòng)神經(jīng)損傷的修復(fù)潛力。

康復(fù)是指綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)、社會(huì)、教育和職業(yè)的措施，對(duì)病人進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，使其活動(dòng)能力達(dá)到盡可能高的水平，最終能重返社會(huì)?？祻?fù)護(hù)理學(xué)以護(hù)理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，其中尤以生物物理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)更為重要，這些學(xué)科的理論對(duì)康復(fù)護(hù)理的發(fā)展有重要的指導(dǎo)意義。其中神經(jīng)生理學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的結(jié)合更加緊密，特別是神經(jīng)的損傷和修復(fù)，尤其是腦損傷的恢復(fù)理論對(duì)康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理具有重要的指導(dǎo)意義。

【康復(fù)護(hù)理特點(diǎn)】

1．護(hù)理對(duì)象的特殊性　神經(jīng)康復(fù)護(hù)理對(duì)象主要是殘疾者和慢性疾病者，他們存在各種身體上或精神上的功能障礙，而且這種身體狀況長期處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，因而對(duì)病人的康復(fù)護(hù)理也是一項(xiàng)長期的任務(wù)。

2．護(hù)理目的的社會(huì)性　康復(fù)護(hù)理的最終目的是使殘疾者或病人的殘存功能和能力得到恢復(fù)，最大限度地恢復(fù)其生活能力，使他們以平等的資格重返社會(huì)，生活環(huán)境和社會(huì)環(huán)境影響病人的康復(fù)效果。

3．護(hù)理過程的計(jì)劃性　康復(fù)計(jì)劃應(yīng)該貫穿康復(fù)護(hù)理的全過程，應(yīng)按照護(hù)理程序的要求在康復(fù)過程的不同時(shí)期提供不同的康復(fù)指導(dǎo)，包括入院前準(zhǔn)備階段；住院階段中的評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、再計(jì)劃；出院前指導(dǎo)和出院后繼續(xù)康復(fù)計(jì)劃等。

4．護(hù)理方法的參與性　康復(fù)護(hù)理以自我護(hù)理方法為重點(diǎn)，在病情允許的條件下，鼓勵(lì)、幫助和訓(xùn)練殘疾病人，充分發(fā)揮其潛能，使他們部分或全部地照顧自己，以適應(yīng)新的生活，為重返社會(huì)創(chuàng)造條件。

5．功能訓(xùn)練的長期性　卒中后早期的康復(fù)訓(xùn)練可以預(yù)防繼發(fā)性殘疾，后繼的功能訓(xùn)練可最大限度地保存和恢復(fù)人體功能，因此對(duì)病人的功能訓(xùn)練應(yīng)該堅(jiān)持不懈、持之以恒。

6．基礎(chǔ)護(hù)理的保障性　日常生活活動(dòng)自理能力訓(xùn)練是康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容，康復(fù)過程中的基礎(chǔ)護(hù)理工作更應(yīng)細(xì)致和全面，保證病人可以順利地度過康復(fù)期。

7．健康教育的必要性　康復(fù)健康教育直接關(guān)系到康復(fù)的效果和質(zhì)量，可以幫助病人及家屬樹立信心，更好地學(xué)會(huì)帶著殘疾生活。組織病人集體聽課、看錄像或個(gè)別咨詢，以家庭為單位的講課及示范都是行之有效的方法。

【健康教育要點(diǎn)】

1．住院康復(fù)教育

（1）早期康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)：腦卒中后，早期因?yàn)閾尵?、微?chuàng)手術(shù)及各項(xiàng)治療的相繼進(jìn)行，加之普遍缺乏相關(guān)的知識(shí)來源，使早期康復(fù)極易被忽視，甚至錯(cuò)過早期康復(fù)時(shí)機(jī)。應(yīng)利用各種機(jī)會(huì)向病人及家屬說明早期康復(fù)的意義，激發(fā)康復(fù)的動(dòng)機(jī)。告知早期進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，可減低致殘程度，達(dá)到提高病人生存質(zhì)量的目的。康復(fù)訓(xùn)練越早，功能恢復(fù)的可能性越大，預(yù)后就越好。早期康復(fù)開始的時(shí)間應(yīng)為病人生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h。腦卒中后只要不影響搶救，馬上就可以進(jìn)行肢體被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，主動(dòng)訓(xùn)練可在病人神志清醒、生命體征平穩(wěn)且精神癥狀不再進(jìn)展后48h開始。

（2）心理康復(fù)指導(dǎo)：告知現(xiàn)代康復(fù)觀強(qiáng)調(diào)身心整體康復(fù)，心理康復(fù)是康復(fù)訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保障。積極的心態(tài)，良好的情緒，可使神經(jīng)肌肉的調(diào)節(jié)達(dá)到最佳狀態(tài)，神經(jīng)抑制被解除，神經(jīng)易化增多，可大大提高康復(fù)的療效。指導(dǎo)家人積極參與制定病人的早期康復(fù)計(jì)劃，明確康復(fù)目標(biāo)，樹立持之以恒的康復(fù)信心，給病人以積極的心理支持。對(duì)病人在早期康復(fù)中出現(xiàn)的畏懼、緊張、恐懼、急躁、焦慮、抑郁等消極情緒給予理解和疏導(dǎo)，提高病人對(duì)康復(fù)護(hù)理的依從性，為疾病恢復(fù)期全面康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

（3）康復(fù)計(jì)劃實(shí)施指導(dǎo)

①超早期康復(fù)：發(fā)病3d內(nèi)，教會(huì)病人有效的咳嗽排痰方法，鼓勵(lì)多飲水，以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。說明早期康復(fù)的重點(diǎn)是保持機(jī)體功能位，即良肢位擺放。告知良肢位是為了防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙莸某霈F(xiàn)、保持肩關(guān)節(jié)功能位而設(shè)計(jì)的一種治療性體位。被動(dòng)的將患側(cè)上肢處于伸展位，即將整個(gè)上肢放到一個(gè)枕頭上使肩外展50°，屈肘40°，肘腕、手指關(guān)節(jié)均伸展，下肢稍屈膝、屈髖，踝關(guān)節(jié)置中立位。

②軟癱期康復(fù)：病后3周，告知在保持肢體良肢位基礎(chǔ)上，生命體征穩(wěn)定，可做肢體近端至遠(yuǎn)端的按摩，按摩后進(jìn)行各關(guān)節(jié)適度、短時(shí)間的被動(dòng)屈伸和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)?；顒?dòng)順序應(yīng)由大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)，幅度由小到大，用力適宜，循序漸進(jìn)。切忌暴力，以免導(dǎo)致軟組織損傷，活動(dòng)度以不引起病人疲勞為宜，每日2～3次，每次30min。

③恢復(fù)早期康復(fù)：病后3～4周，告知此期的康復(fù)重點(diǎn)是進(jìn)行日常活動(dòng)能力訓(xùn)練。包括體位轉(zhuǎn)換、平衡練習(xí)、上肢及手的功能訓(xùn)練，下肢負(fù)重訓(xùn)練以及髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)和語言訓(xùn)練等，每日1次，每次30～60min。

2．出院康復(fù)教育

（1）心理指導(dǎo)：說明腦血管病病人由于長期癱瘓?jiān)诖?、行?dòng)不便，易產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等心理問題，嚴(yán)重者有自殺傾向。告知病人家屬要注意觀察病人的心理反應(yīng)，給病人以積極的心理支持，如發(fā)現(xiàn)病人有嚴(yán)重的焦慮、抑郁傾向，并有輕生念頭，應(yīng)積極尋求心理咨詢，請(qǐng)專業(yè)人員協(xié)助調(diào)整病人情緒，使之能在穩(wěn)定的情緒下積極配合康復(fù)治療。

（2）家庭護(hù)理指導(dǎo)：告知家庭護(hù)理的重點(diǎn)是要在真實(shí)的生活情景中幫助病人進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練，讓病人在獨(dú)立生活中反復(fù)進(jìn)行最必要的基本活動(dòng)，包括進(jìn)食、更衣、如廁、個(gè)人衛(wèi)生、體位轉(zhuǎn)移及家務(wù)活動(dòng)等。訓(xùn)練的目的是充分調(diào)動(dòng)病人生活自理的潛能，重新學(xué)習(xí)和掌握日常生活活動(dòng)的技能，提高生活自理能力，改善生活質(zhì)量。訓(xùn)練的內(nèi)容包括：①運(yùn)動(dòng)與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，包括床上翻身、坐起、上下床運(yùn)動(dòng)、室內(nèi)運(yùn)動(dòng)及室外運(yùn)動(dòng)；②個(gè)人生活能力訓(xùn)練，包括進(jìn)食飲水、穿脫衣褲、使用便器及廁所、排便控制等；③個(gè)人衛(wèi)生訓(xùn)練，包括洗臉、梳頭、刮胡、洗澡等；④家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練，包括洗衣、做飯、清潔衛(wèi)生等；⑤社會(huì)活動(dòng)訓(xùn)練，包括與人溝通、外出活動(dòng)和上街購物等。上述訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)根據(jù)病人的功能狀態(tài)進(jìn)行選擇，并做到循序漸進(jìn)、持之以恒。

（3）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)指導(dǎo)：說明運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)是促進(jìn)腦卒中肢體康復(fù)的基本方法，也是目前歐美運(yùn)動(dòng)療法界治療腦卒中的主要方法。其基本原理是腦損傷后的功能再恢復(fù)主要依靠腦的適應(yīng)和腦的功能重組，重組的主要條件是需要練習(xí)特定的活動(dòng)，練習(xí)的越多，重組就越自動(dòng)和越容易進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的內(nèi)容主要包括日常生活中的基本運(yùn)動(dòng)功能，即從仰臥到床邊坐起、坐位平衡、站起與坐下、站立平衡、步行等。訓(xùn)練應(yīng)由被動(dòng)到主動(dòng)，動(dòng)作由簡單到復(fù)雜，運(yùn)動(dòng)量由小到大，運(yùn)動(dòng)速度由慢到適中。告知運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法不是為了增加肌力，而是增加運(yùn)動(dòng)的控制能力，完成功能性活動(dòng)。因此，練習(xí)要與日常生活功能相聯(lián)系，并做到勞逸結(jié)合。有條件的病人，出院后還可在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練，并對(duì)訓(xùn)練效果進(jìn)行適時(shí)評(píng)價(jià)。

（4）語言康復(fù)指導(dǎo)：告知57%～69%的腦卒中病人伴有語言障礙，恢復(fù)語言功能是腦卒中病人康復(fù)的重要內(nèi)容。語言康復(fù)訓(xùn)練主要有3種方法，即肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練和復(fù)述訓(xùn)練。①肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括縮唇、叩齒、卷舌、上下跳舉舌、彈舌、鼓肋、吹氣、嘆氣、咳嗽、清嗓子等活動(dòng)；②發(fā)音訓(xùn)練原則先練習(xí)易發(fā)或能夠發(fā)的音，由無意義的詞→有意義的詞→句子，由發(fā)單音到發(fā)復(fù)音訓(xùn)練；③復(fù)述訓(xùn)練先復(fù)述單字和詞匯，再讓病人說出常用物品的名稱。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會(huì)用手勢法、實(shí)物圖片法、文字書寫法進(jìn)行溝通。與病人共同約定手勢意圖，如上豎拇指表示大便，下豎拇指表示小便；張口是吃飯，手掌上、下翻動(dòng)是翻身；手捂前額表示頭痛，手在腹部移動(dòng)表示腹部不適等。利用一些實(shí)物圖片、茶杯、便器等用具進(jìn)行簡單的交流，以滿足病人生理需要。對(duì)有文化基礎(chǔ)的病人用文字方式進(jìn)行交流。告知語言康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，由簡到難，由淺入深，由少到多，根據(jù)病人的接受能力不斷增加或更新內(nèi)容，切忌復(fù)雜化、多樣化，使病人一開始就感到困難而失去治療信心。每次訓(xùn)練必須從病人易接受或已學(xué)會(huì)的項(xiàng)目開始，用簡單的練習(xí)讓其體驗(yàn)到成功的樂趣，堅(jiān)持天天學(xué)和練。

（畢　娜　劉麗軍）

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