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分娩疼痛是一種正常的生理現(xiàn)象，是產(chǎn)婦在臨產(chǎn)時由于子宮收縮所引起的一種重要的生物學(xué)效應(yīng)。分娩時劇烈的疼痛使產(chǎn)婦焦慮、緊張和恐懼，機(jī)體對緊張的反應(yīng)可釋放激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和內(nèi)啡肽等，導(dǎo)致產(chǎn)婦血壓升高、心臟負(fù)荷加重。同時，產(chǎn)痛時叫喊使產(chǎn)婦過度換氣、增加耗氧量，易造成呼吸性堿中毒，導(dǎo)致母體血紅蛋白耗氧量下降，影響胎盤供氧，或由于氧攝入不足，加之體力消耗過度，又可能會出現(xiàn)代謝性酸中毒，極易使胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫。為此產(chǎn)科醫(yī)生及麻醉科醫(yī)生一直在積極尋求減輕產(chǎn)痛的方法，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并廣泛應(yīng)用于臨床。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展和普及讓越來越多的產(chǎn)婦享受到了這一神奇的技術(shù)，讓“無痛”生娃不再是神話。

一、什么是分娩鎮(zhèn)痛？

分娩鎮(zhèn)痛就是通過鎮(zhèn)痛技術(shù)降低產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛，以減少分娩時的恐懼和產(chǎn)后疲倦，提高母嬰安全，降低會陰側(cè)切率，改善胎兒預(yù)后，降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后抑郁。

二、分娩鎮(zhèn)痛的常用方法

目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法包括：非藥物性分娩鎮(zhèn)痛和藥物性分娩鎮(zhèn)痛。非藥物性分娩鎮(zhèn)痛包括：針灸鎮(zhèn)痛、導(dǎo)樂陪伴分娩、Lamaze呼吸鎮(zhèn)痛法、音樂、按摩等。藥物性分娩鎮(zhèn)痛包括：①椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛（硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛）；②吸入分娩鎮(zhèn)痛；③靜脈分娩鎮(zhèn)痛；④可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛。

PART

非藥物分娩鎮(zhèn)痛

1.導(dǎo)樂分娩

導(dǎo)樂分娩最早開始于美國，是一種從生理上及心理上為產(chǎn)婦提供技術(shù)指導(dǎo)、心理支持的分娩護(hù)理方式。在分娩過程中，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員（導(dǎo)樂人員、助產(chǎn)士等）一對一全程陪伴產(chǎn)婦，為產(chǎn)婦提供科學(xué)、細(xì)致、全面的服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員可以密切關(guān)注產(chǎn)婦及新生兒的情況，保證母嬰健康安全。導(dǎo)樂分娩可以降低產(chǎn)婦分娩疼痛、緩解產(chǎn)婦不良心理、縮短分娩產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血、降低新生兒窒息發(fā)生率等，是目前最為常用的一種非藥物分娩鎮(zhèn)痛方式之一。

2. Lamaze呼吸法

通過在產(chǎn)前指導(dǎo)產(chǎn)婦做好體操練習(xí)，向產(chǎn)婦講解有關(guān)妊娠及分娩知識，緩解產(chǎn)婦的不良情緒，使其保持良好的狀態(tài)，為分娩順利實(shí)施打下良好基礎(chǔ)。在分娩過程中指導(dǎo)產(chǎn)婦采取不同的呼吸方式來緩解疼痛，比如在子宮收縮初期可采取胸式呼吸、活躍期宮口開至8 cm時可采取淺呼吸等。 Lamaze呼吸可以明顯緩解產(chǎn) 婦緊張焦慮的情緒，減輕宮縮疼痛，縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。

3.音樂療法

優(yōu)美動聽的旋律可以給產(chǎn)婦帶來聽覺上的享受，使產(chǎn)婦在優(yōu)美悅耳的音樂環(huán)境中放松緊繃的肌肉，減少交感神經(jīng)活動，調(diào)節(jié)體內(nèi)血管的流量和神經(jīng)的傳導(dǎo)，提高大腦皮質(zhì)的興奮性，使產(chǎn)婦心理上產(chǎn)生自我調(diào)節(jié)能力，改善產(chǎn)程疼痛引起的焦慮、緊張、憂郁、恐懼等不良狀態(tài)，使產(chǎn)婦心情松弛、充滿信心，從而減少疼痛感，達(dá)到一種非藥物性的鎮(zhèn)痛作用，使產(chǎn)婦能輕松愉快地度過分娩過程。作為一項(xiàng)輔助分娩的有效護(hù)理干預(yù)措施，音樂療法不受時間、地點(diǎn)和人員等限制，能夠有效降低產(chǎn)婦在分娩中的疼痛程度，使產(chǎn)婦在分娩中得到更加優(yōu)質(zhì)和放松的服務(wù)，是最易獲得的一種分娩鎮(zhèn)痛方式。

4.針灸鎮(zhèn)痛法

一般分為單純刺針、電針、穴位注射、穴位按摩、耳穴療法等，其原理大致相同，主要是通過刺激穴位皮膚及皮下組織，從而引發(fā)局部或全身反應(yīng)，抑制產(chǎn)婦分娩期間應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到減輕和緩解產(chǎn)痛的目的。但是針刺鎮(zhèn)痛和穴位按摩鎮(zhèn)痛需要專業(yè)中醫(yī)人員操作，鎮(zhèn)痛效果受多種因素影響，且相對費(fèi)時費(fèi)力，在中醫(yī)服務(wù)人員不足的?？漆t(yī)院推廣較為困難。

5.水中分娩

水中分娩于1805年由法國的Embry醫(yī)生首次提出并使用，即在進(jìn)入第2產(chǎn)程后，使產(chǎn)婦腹部以下浸沒入溫暖的水中，在水中產(chǎn)婦可以采取不同的姿勢，也可翻身和休息，同時，水的溫度、浮力、靜水壓對產(chǎn)婦腰背部肌肉起到按摩作用，使產(chǎn)婦子宮血管擴(kuò)張，子宮血流灌注增加，兒茶酚胺分泌減少，有利于減輕宮縮疼痛，使產(chǎn)婦的精神處于放松狀態(tài)。水中分娩能夠在一定程度上減輕軟產(chǎn)道損傷，減少產(chǎn)婦人工鎮(zhèn)靜和催產(chǎn)素的干預(yù)，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。但水中分娩同時可能增加母兒感染及新生兒窒息的風(fēng)險。

6.分娩球法

分娩球是一種富有彈性的橡膠球，產(chǎn)婦宮縮出現(xiàn)時可在分娩球上進(jìn)行上、下、左、右4個方位的彈坐訓(xùn)練，分娩球的作用是促進(jìn)胎頭與宮頸貼合，促進(jìn)宮口擴(kuò)張，糾正異常胎頭位置，還可減輕產(chǎn)婦會陰及腰骶部疼痛，產(chǎn)婦還可在宮縮間歇期坐于分娩球上休息。在分娩活躍期采用分娩球助產(chǎn)可有效提升自然分娩率，縮短產(chǎn)程時間，減輕產(chǎn)婦疼痛，提升其滿意度，是一種簡單有效的助娩措施。

7.芳香按摩療法

產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，取產(chǎn)婦喜愛并對產(chǎn)婦及胎兒無害的香薰精油及基礎(chǔ)油（常用的有葡萄籽油、甜杏仁油、橄欖油等），按精油1%、基礎(chǔ)油99%的比例調(diào)配好精油，于雙手掌心搓勻加以溫?zé)?，在產(chǎn)婦宮縮疼痛時進(jìn)行按摩，依次采用推、揉、按手法從上至下操作至骶尾部，按摩的程序?yàn)椋貉巢?肩、頸-臀部-手、手指，隨著宮縮反復(fù)往返循環(huán)按摩至分娩。芳香按摩療法利用精油能夠快速滲入真皮深處，達(dá)到消炎殺菌、促進(jìn)修復(fù)的目的，同時產(chǎn)婦大腦也能被芳香因子喚醒和鎮(zhèn)定，從而實(shí)現(xiàn)放松身體、舒緩壓力、平衡人體內(nèi)外環(huán)境的目的，使產(chǎn)婦疼痛得以緩解，增加產(chǎn)婦自然分娩的信心。

PART

藥物分娩鎮(zhèn)痛

1.吸入性分娩鎮(zhèn)痛

吸入性鎮(zhèn)痛是臨床上最早用于分娩鎮(zhèn)痛的一種鎮(zhèn)痛方式，主要是利用氧化亞氮實(shí)現(xiàn)麻醉鎮(zhèn)痛的效果。氧化亞氮是一種不良反應(yīng)較小的麻醉劑，用藥后可快速發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛效果，且不會給人體器官造成刺激，縮短產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期的同時避免增加新生兒窒息率及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率，用藥安全性較高。此外，該鎮(zhèn)痛方式還有操作簡單、不需專業(yè)麻醉醫(yī)師、費(fèi)用低等特點(diǎn)。但有些產(chǎn)婦使用后會有不同程度的惡心、頭暈，吸入濃度過高可產(chǎn)生全身麻醉效果，抑制保護(hù)性反射，增加誤吸風(fēng)險，長期吸入可造成骨髓抑制。吸入性分娩鎮(zhèn)痛效果總體不如椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法，加之需要專用的吸入設(shè)備及藥物，大面積推廣和使用時受到了一定的限制。

2.椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛

椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛主要包括硬膜外阻滯、腰-硬聯(lián)合阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，其中前兩種最為常用。

（1）患者自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛（PCEA）

PCEA鎮(zhèn)痛技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是患者可以根據(jù)疼痛程度自控給藥，對第一產(chǎn)程末期和第二產(chǎn)程均能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，不僅能有效抑制分娩疼痛，而且可以明顯提高胎位轉(zhuǎn)復(fù)和順產(chǎn)的成功率。由于產(chǎn)婦可以自己控制，在很大程度上增加了依從性，同時也起到心理暗示作用，可以使產(chǎn)婦心理壓力減輕，對于保持產(chǎn)婦生理穩(wěn)定、減輕醫(yī)護(hù)人員工作量、提高產(chǎn)婦的滿意度和增加母嬰安全性具有重要意義。此外，硬膜外導(dǎo)管的留置還為緊急情況下快速實(shí)施麻醉進(jìn)行手術(shù)提供了方便，是目前應(yīng)用最廣泛的一種藥物性分娩鎮(zhèn)痛方式。

（2）腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛（CSEA）

CSEA是在蛛網(wǎng)膜下腔注入低濃度局部麻醉藥或小劑量阿片類藥物或兩種藥物聯(lián)合使用，然后進(jìn)行連續(xù)或間斷硬膜外給藥，CSEA結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，可隨時延長鎮(zhèn)痛時間，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入的麻醉性鎮(zhèn)痛藥可直接與脊髓背角的阿片受體結(jié)合，具有起效快、鎮(zhèn)痛明確的優(yōu)點(diǎn)。與PCEA相比，CSEA起效更快，第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果更好。

（3）連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔分娩鎮(zhèn)痛（CSA）

CSA是在蛛網(wǎng)膜下腔置入微導(dǎo)管，間斷或持續(xù)注入局部麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生和維持脊髓麻醉與鎮(zhèn)痛的方法。與PCEA和CSEA相比，CSA具有用藥量小、鎮(zhèn)痛完善、作用效果確切、血流動力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)。但CSA需要特殊導(dǎo)管，其穿刺平面及給藥劑量不易掌握，且有增加感染風(fēng)險，在基層推廣困難相對較大。

（4）可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛（WEA）

在硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔中使用低濃度的局麻藥和少量阿片類藥物（最常用的是羅哌卡因+舒芬太尼）可減少運(yùn)動神經(jīng)阻滯的程度，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程中下床活動，即WEA。因低濃度羅哌卡因有明顯的感覺-運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離特性，舒芬太尼脂溶性高，與阿片受體親和力強(qiáng)可以直接作用于脊神經(jīng)，只阻滯產(chǎn)婦的痛覺而對宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力不影響，產(chǎn)婦在使用分娩鎮(zhèn)痛時受肌力減退影響最小，能自由下床活動，減少尿潴留，是目前最常用，也是較為理想的鎮(zhèn)痛方式。

（5）靜脈分娩鎮(zhèn)痛（PCIA）

PCIA通過微量泵持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛藥物，使產(chǎn)婦達(dá)到基本無痛的目的，通常使用瑞芬太尼+托烷司瓊來完成鎮(zhèn)痛。瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片受體激動劑，具有起效快，清除快的藥代動力學(xué)特征。雖然瑞芬太尼可通過胎盤屏障，但能被迅速代謝，對新生兒影響較小。由于使用瑞芬太尼的過程中可降低血氧飽和度，因此在實(shí)施時應(yīng)對產(chǎn)婦進(jìn)行一對一導(dǎo)樂分娩，常規(guī)給予產(chǎn)婦吸氧，并對產(chǎn)婦進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及胎心監(jiān)護(hù)，充分做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備，最大程度保障母嬰安全。此外，靜脈鎮(zhèn)痛沒有椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好，目前國內(nèi)開展的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)不多、臨床經(jīng)驗(yàn)及研究較少，理想的鎮(zhèn)痛時機(jī)及劑量不易掌握，對新生兒遠(yuǎn)期影響尚不明確，故只有在產(chǎn)婦不適合做椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，又有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛意愿時才給予考慮。在監(jiān)護(hù)條件、產(chǎn)程管理及手術(shù)條件不完善的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提倡常規(guī)使用。相信隨著新型靜脈鎮(zhèn)痛藥的問世和麻醉同道們的共同努力，靜脈分娩鎮(zhèn)痛今后必將大放異彩。

雖然上述分娩鎮(zhèn)痛方法各有特點(diǎn)，但國內(nèi)外的研究表明目前還沒有一種鎮(zhèn)痛方法是完美的，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果最接近“理想化”，其中PCEA是目前世界上應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式。

總之，分娩鎮(zhèn)痛雖然能夠減輕產(chǎn)婦分娩時的疼痛，其所帶來的益處超過它們可能帶來的風(fēng)險。目前鎮(zhèn)痛藥物對新生兒是否存在遠(yuǎn)期影響的研究相對較少，且大多數(shù)研究對新生兒隨訪時間短（出生到出院），對新生兒的長期影響缺少系統(tǒng)評估。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉各種藥物對母嬰的作用和影響，同時完善分娩鎮(zhèn)痛過程中助產(chǎn)士的全程陪護(hù)質(zhì)量，積極開展心理護(hù)理、產(chǎn)程觀察及胎兒監(jiān)護(hù)，才能確保母嬰安全。

經(jīng)過多年的努力，我國分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施率已經(jīng)逐年上升，越來越多的產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)了“無痛”生娃的愿望。同時，我們期待更多對孕產(chǎn)婦更安全、鎮(zhèn)痛效果更好的新型鎮(zhèn)痛藥盡快問世，在麻醉同道、產(chǎn)科醫(yī)生的共同努力下盡早實(shí)現(xiàn)“分娩鎮(zhèn)痛、人人有權(quán)享受”的愿望。