醫(yī)院電子病歷管理制度

醫(yī)院電子病歷管理制度

1.

目的：

規(guī)范使用電子病歷的行為，

使電子病歷的使用符合國家

法規(guī)和

JC1

標(biāo)準(zhǔn)。

2.

范圍：

醫(yī)院科室

/

部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。

3.

定義

3.1

醫(yī)療文書：醫(yī)院工作人員記錄并存入患者病案的各類文書，

包括醫(yī)生、

護士書寫的各種記錄、

輔助檢查科室人員發(fā)出的檢查報告、

各種知情同意書、麻醉師及其他治療人員書寫的各種記錄。

3.2

電子病歷：使用計算機技術(shù)建立、儲存、傳輸和調(diào)用的數(shù)字

化醫(yī)療文書。

電子病歷包括傳統(tǒng)病案的所有信息，

并能夠等同實現(xiàn)傳

統(tǒng)病案的全部功能。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病

歷及其他電子醫(yī)療記錄。

4.

權(quán)責(zé)：

無。

5.

制度內(nèi)容

5.1

電子病歷管理應(yīng)用范圍：本制度包括對門診、急診和住院患

者的醫(yī)療、

護理及其他相關(guān)電子病歷的管理規(guī)定。

員工在進行系統(tǒng)登

錄、醫(yī)療電子文件撰寫、保存、修改、審核、打印、歸檔、調(diào)閱時必

須遵守。

5.2

電子病歷使用培訓(xùn)

5.2.1

由醫(yī)學(xué)工程與信息部負責(zé)員工使用電子病歷的培訓(xùn)。

5.2.2

員工培訓(xùn)考核合格后方可使用電子病歷。

5.3

電子病歷系統(tǒng)

5.3.1

系統(tǒng)登錄

5.3.1.1

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份識別

（工號）

，

并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負責(zé)。

5.3.1.2

醫(yī)護人員采用身份標(biāo)識（工號）登錄電子病歷系統(tǒng)，完

成各項記錄等操作并子以確認后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名。

5.3.1.3

系統(tǒng)賬號管理按照《信息安全制度》中用戶權(quán)限及密碼

管理的規(guī)定執(zhí)行。

5.3.2

錄入：為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出

生日期、

民族、

婚姻狀況、

職業(yè)、

工作單位、

住址、

有效身份證號碼、

聯(lián)系電話等）

，授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。

5.3.2.1

電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家衛(wèi)計委

《病歷書寫基本規(guī)范》

執(zhí)行，使用國家衛(wèi)計委統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自

變更。

5.3.2.2

電子病歷錄入必須使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，

要求表述準(zhǔn)確，

語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體

征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄

時間應(yīng)當(dāng)采用

24

小時制。

5.3.3

時間

5.3.3.1

在電子病歷中書寫的所有記錄必須記錄真實時間，時間

記錄必須準(zhǔn)確記錄到分。

5.3.3.2

醫(yī)療護理記錄及其他記錄必須按要

求在醫(yī)院規(guī)定的時間內(nèi)完成，不允許提前書寫或過期補寫。

5.3.3.3

醫(yī)囑的下達時間系統(tǒng)生成后不準(zhǔn)修改。

5.3.4?

打印

5.3.4.1

醫(yī)療文件都必須打印，按照手寫病歷的管理要求打印并

歸檔保存。

5.3.4.2

需要患者家屬簽名的醫(yī)療文件都要及時打印出來讓患者

家屬簽名。

5.3.4.3

打印出來的知情同意書如果內(nèi)容需要增加時，可在電子

病歷中增加內(nèi)容重新打印后再簽名。

如果用手寫增加了知情同意條款

的，手寫條款必須有患者家屬和醫(yī)護人員的簽名。

5.3.4.4

出現(xiàn)并發(fā)

癥或醫(yī)療意外的患者、

發(fā)生醫(yī)療投訴患者、

其電子病歷必須立即打印

并簽名。

5.3.4.5

打印電子病歷必須與醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)的電子病歷內(nèi)容一

致。

5.3.4.6

嚴(yán)禁任何人對電子病歷進行違規(guī)復(fù)制修改后打印。

5.3.5

簽名

5.3.5.1

電子病歷打印出來后必須簽名。

5.3.5.2

各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)把電子病歷質(zhì)量關(guān)，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)

定要求，對電子病歷進行審核并簽名。

5.3.6

歸檔：電子打印的病歷在患者出院后

7

天內(nèi)歸檔。

5.3.7

調(diào)閱

5.3.1

電子病歷的調(diào)閱僅限于為患者提供直接服務(wù)的醫(yī)護人員和

醫(yī)療質(zhì)量的管理人員。

5.3.7.2

電子病歷僅供我院內(nèi)部人員使用，對

外提供的病歷只能是打印的紙質(zhì)病歷，并且要按要求簽名。

5.3.7.3

打印的電子病歷歸檔、借閱、復(fù)印按《病歷管理制度》

執(zhí)行。

5.3.7.4

輔助科室為患者出具檢查報告時根據(jù)授權(quán)獲得患者電子

病歷的調(diào)閱權(quán)。

5.3.8

保存規(guī)定

5.3.8.1

門（急）診電子病歷由我院保管，保存時間自患者最后

一次就診之日起不少于

15

年；住院電子病歷保存時間自患者最后一

次住院出院之日起不少于

30

年。

5.3.8.2

數(shù)據(jù)保存和備份方式按照《信息安全制度》執(zhí)行。

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縣醫(yī)院電子病歷管理制度

一、目的為規(guī)范醫(yī)院電子病歷的使用和管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。

二、適用范圍本制度適用于我院所有科室、部門、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者及來訪者。

三、電子病歷的定義電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷。

四、電子病歷的管理1. 電子病歷的建立（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定使用醫(yī)院信息系統(tǒng)，及時、準(zhǔn)確、完整地錄入患者信息、診療信息、檢查檢驗結(jié)果等。

（2）電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。

2. 電子病歷的存儲（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病歷存儲系統(tǒng)，確保電子病歷的安全、可靠、完整。

（2）電子病歷存儲系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、加密、防病毒等功能。

3. 電子病歷的使用（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定使用電子病歷，不得篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。

（2）患者或家屬查閱電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員同意，并遵守相關(guān)規(guī)定。

4. 電子病歷的修改（1）電子病歷的修改應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員進行，并注明修改時間、修改內(nèi)容、修改原因等。

（2）修改后的電子病歷應(yīng)當(dāng)保留原病歷內(nèi)容，并注明修改情況。

5. 電子病歷的傳輸（1）電子病歷的傳輸應(yīng)當(dāng)通過安全可靠的網(wǎng)絡(luò)進行，確保傳輸過程中的數(shù)據(jù)安全。

（2）傳輸電子病歷時，應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定。

6. 電子病歷的質(zhì)控（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制，定期對電子病歷進行檢查。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受電子病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

五、電子病歷的保管1. 電子病歷的保管責(zé)任（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定專人負責(zé)電子病歷的保管工作。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)妥善保管個人電子病歷，不得擅自泄露患者隱私。

2. 電子病歷的查閱（1）醫(yī)務(wù)人員查閱電子病歷，應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)規(guī)定，不得泄露患者隱私。

2024年電子病歷管理制度

2024年電子病歷管理制度目錄第1篇電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范全文電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范全文,為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,4月1日起,我國將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》,電子病歷的書寫、存儲、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進行。

下面是我給你帶來的關(guān)于電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)的相關(guān)內(nèi)容,歡迎閱讀。

電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)2022年2月15日發(fā)布自2022年4月1日起施行第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

第二條實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。

第五條國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責(zé)指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工作。

地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

第二章電子病歷的基本要求第六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;(四)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。

電子病歷管理與應(yīng)用制度

電子病歷管理與應(yīng)用制度第一章總則第一條目的與依據(jù)1.為了規(guī)范醫(yī)院電子病歷的管理與應(yīng)用，提高病歷質(zhì)量、保障病人用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員工作效率，訂立本制度。

2.本制度訂立依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)務(wù)人員工作記錄的管理方法》等相關(guān)法律法規(guī)，并參考國內(nèi)外先進經(jīng)驗。

第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室、醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)從業(yè)人員。

第三條定義1.電子病歷：指醫(yī)院在電子平臺上存儲、管理和使用的電子病歷記錄。

2.電子病歷管理系統(tǒng)：指醫(yī)院通過計算機和網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)手段實現(xiàn)對病人電子病歷記錄的輸入、保管、查詢和使用的系統(tǒng)。

3.電子病歷質(zhì)量管理：指醫(yī)院對電子病歷記錄的合法性、準(zhǔn)確性、完整性及時性、機密性等方面的管理。

第二章電子病歷的管理第四條電子病歷的建立1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病人就診時及時錄入電子病歷，并確保信息的真實、準(zhǔn)確、完整。

2.電子病歷的建立應(yīng)符合國家、行業(yè)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。

3.電子病歷的建立應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化格式，并依照醫(yī)學(xué)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)詞匯進行記錄。

第五條電子病歷的保管與備份1.醫(yī)院應(yīng)定期對電子病歷進行備份，保證數(shù)據(jù)的安全可靠。

2.電子病歷的保管期限應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。

3.電子病歷備份文件應(yīng)存放在安全可靠的地方，并進行定期檢查和更新。

第六條電子病歷的查詢與使用1.醫(yī)務(wù)人員只能在經(jīng)過許可的情況下查詢和使用電子病歷，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。

2.電子病歷的查詢和使用應(yīng)保護病人隱私和個人信息的安全，禁止非授權(quán)人員進行查詢和使用。

3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守專業(yè)道德和職業(yè)操守，不得泄露電子病歷中的病人隱私信息。

第三章電子病歷應(yīng)用第七條電子病歷的應(yīng)用范圍1.電子病歷應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部全部科室和部門得到廣泛應(yīng)用。

2.電子病歷可用于病人診斷治療、醫(yī)務(wù)人員溝通協(xié)作、病例研究和質(zhì)量評審等方面。

第八條電子病歷的合法使用1.醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷時必需遵守法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。

2.電子病歷的使用應(yīng)符合病人知情同意和隱私保護的要求。

醫(yī)院護理電子病歷管理制度.docx

醫(yī)院護理電子病歷管理制度
一、電子護理文書是護士在護理活動過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料，是護士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理級別，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。

二、使用電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別。

使用電子協(xié)同簽名或醫(yī)院分配工號和個人密碼登錄，應(yīng)當(dāng)妥善保管登錄信息，嚴(yán)禁泄漏給他人或使用他人帳號。

三、電子護理文書采取統(tǒng)一設(shè)定好的格式，任何科室和個人不得擅自更改。

四、護士使用電子病歷系統(tǒng)進行護理文書書寫，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。

記錄內(nèi)容應(yīng)簡明扼要、動態(tài)連續(xù)，體現(xiàn)實時性。

搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)，由當(dāng)班護士及時據(jù)實補記。

五、護理文書采用24小時制記錄，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期（公歷）和時間具體到分鐘。

護理文書使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

六、修改住院電子病歷時，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別、保存修改痕跡。

病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，修改保留修改人信息、修改時間和修改痕跡。

相關(guān)審批文件一并隨病案歸檔。

七、打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容
應(yīng)與歸檔的電子病歷完全一致。

打印字跡應(yīng)清楚易認、內(nèi)容完整, 符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

八、電子護理文書歸檔前需經(jīng)護士長/質(zhì)控護士審閱，打印完整交病案室存檔。

電子病歷管理制度模板

一、總則第一條為規(guī)范本醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的使用與管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定本制度。

第二條本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有科室、部門、醫(yī)護人員、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者及來訪者。

第三條本制度遵循以下原則：1. 合法、合規(guī)、安全、保密；2. 客觀、真實、準(zhǔn)確、完整；3. 及時、高效、便捷；4. 責(zé)任到人，獎懲分明。

二、電子病歷的定義與分類第四條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料。

第五條電子病歷分為以下幾類：1. 住院病歷；2. 門（急）診病歷；3. 病歷首頁；4. 病歷正文；5. 輔助檢查資料；6. 護理記錄。

三、電子病歷的建立與管理第六條電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：1. 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情、診療過程、檢查結(jié)果等信息；2. 電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)符合國家、行業(yè)和本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范要求；3. 電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)確保病歷內(nèi)容的客觀性、真實性、準(zhǔn)確性和完整性。

第七條電子病歷的管理應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：1. 電子病歷的存儲、使用、修改、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)，應(yīng)確保信息安全；2. 電子病歷的修改應(yīng)當(dāng)由原記錄人進行，修改原因、時間、內(nèi)容等信息應(yīng)予以記錄；3. 電子病歷的歸檔、備份、銷毀等環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按照國家、行業(yè)和本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范要求執(zhí)行。

四、電子病歷的使用與查閱第八條電子病歷的使用應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：1. 醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷時，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性和完整性；2. 醫(yī)務(wù)人員在查閱電子病歷時，應(yīng)遵循保密原則，未經(jīng)患者同意，不得泄露病歷內(nèi)容；3. 醫(yī)務(wù)人員在查閱電子病歷時，應(yīng)確保病歷信息的準(zhǔn)確性，如有疑問，應(yīng)及時核實。

第九條電子病歷的查閱應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：1. 患者及其法定代理人有權(quán)查閱本人電子病歷；2. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照患者的要求，提供相應(yīng)的電子病歷信息；3. 醫(yī)務(wù)人員在提供電子病歷信息時，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性和完整性。

電子病歷管理制度

電子病歷管理制度在快速變化和不斷變革的今天，很多場合都離不了制度，制度一經(jīng)制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準(zhǔn)則和依據(jù)。

大家知道制度的格式嗎？下面是小編精心為大家整理的電子病歷管理制度，如果對您有一些參考與幫助，請分享給最好的朋友。

電子病歷管理制度篇一（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時辦理。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。

除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。

如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負。

（七）病歷封存的處理程序：封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

電子病歷的優(yōu)點和不足篇二電子病歷(EMR)是一種資源，是記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。

是醫(yī)務(wù)職員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理、分析、回納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。

人民醫(yī)院電子病歷管理制度

一、目的為規(guī)范人民醫(yī)院電子病歷的使用和管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率，改善患者就醫(yī)體驗，特制定本制度。

二、適用范圍本制度適用于人民醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)技人員、管理人員、患者及家屬。

三、定義1. 電子病歷：指以電子形式存儲、處理、傳輸和展示的病歷資料。

2. 病歷管理員：負責(zé)電子病歷的收集、整理、存儲、備份、恢復(fù)和保密等工作。

3. 醫(yī)療機構(gòu)：指人民醫(yī)院。

四、電子病歷管理要求1. 電子病歷的建立（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診療過程中及時、準(zhǔn)確、完整地記錄患者信息、診斷、治療、護理等病歷資料。

（2）電子病歷應(yīng)按照國家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機構(gòu)要求進行格式化、結(jié)構(gòu)化處理。

2. 電子病歷的修改（1）醫(yī)務(wù)人員在修改電子病歷時，應(yīng)確保修改內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整。

（2）修改電子病歷應(yīng)經(jīng)原記錄者確認，并注明修改日期、修改人及修改原因。

3. 電子病歷的使用（1）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)充分利用電子病歷，提高診療效率。

（2）電子病歷應(yīng)僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部使用，不得外泄。

4. 電子病歷的存儲（1）電子病歷應(yīng)存儲在安全、可靠的存儲設(shè)備上，確保數(shù)據(jù)安全。

（2）電子病歷應(yīng)定期備份，并按照國家規(guī)定進行數(shù)據(jù)恢復(fù)。

5. 電子病歷的傳輸（1）電子病歷傳輸應(yīng)采用加密、安全的方式進行。

（2）傳輸過程中，應(yīng)確保數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、不被篡改。

6. 電子病歷的質(zhì)控（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷質(zhì)控制度，對電子病歷的書寫、修改、使用、存儲、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)進行質(zhì)控。

（2）質(zhì)控內(nèi)容包括病歷資料的真實性、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。

7. 電子病歷的安全等級保護（1）電子病歷應(yīng)按照國家信息安全等級保護要求進行安全等級保護。

（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定電子病歷安全等級保護方案，落實安全責(zé)任。

五、責(zé)任與獎懲1. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，確保電子病歷的真實性、完整性和準(zhǔn)確性。

2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對電子病歷管理情況進行檢查，對違反本制度的行為進行處罰。

3. 醫(yī)務(wù)人員因違反本制度導(dǎo)致電子病歷質(zhì)量問題的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

電子病歷管理制度

電子病歷管理制度為規(guī)范我院電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）的應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際，制定本制度。

一、電子病歷的要求（一）規(guī)范唯一患者身份標(biāo)識規(guī)范電子病歷唯一患者身份標(biāo)識（身份證號碼），以確保患者基本信息和醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性和完整性。

（二）電子病歷的內(nèi)容門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄（包括再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重病?；颊咦o理記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)患溝通記錄、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單等。

（三）身份識別和操作痕跡的可追溯性對每位臨床醫(yī)生、護士、病歷質(zhì)量監(jiān)管人員以及信息技術(shù)人員進行身份識別，對歷次操作均保存痕跡，標(biāo)記操作內(nèi)容、操作時間和操作人員信息，保證可查詢、可追溯。

（四）設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（包括未取得執(zhí)業(yè)資格的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員）記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由本院具有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認。

同時設(shè)置電子病歷的歸檔狀態(tài)，按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，按規(guī)定時限將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后進行修改并保留修改痕跡。

醫(yī)院電子病歷管理制度
1.目的：規(guī)范使用電子病歷的行為，使電子病歷的使用符合國家法規(guī)和JC1標(biāo)準(zhǔn)。

2.范圍：醫(yī)院科室/部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。

3.定義
3.1醫(yī)療文書：醫(yī)院工作人員記錄并存入患者病案的各類文書，包括醫(yī)生、護士書寫的各種記錄、輔助檢查科室人員發(fā)出的檢查報告、各種知情同意書、麻醉師及其他治療人員書寫的各種記錄。

3.2電子病歷：使用計算機技術(shù)建立、儲存、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療文書。

電子病歷包括傳統(tǒng)病案的所有信息，并能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病案的全部功能。

電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。

4.權(quán)責(zé)：無。

5.制度內(nèi)容
5.1電子病歷管理應(yīng)用范圍：本制度包括對門診、急診和住院患者的醫(yī)療、護理及其他相關(guān)電子病歷的管理規(guī)定。

員工在進行系統(tǒng)登錄、醫(yī)療電子文件撰寫、保存、修改、審核、打印、歸檔、調(diào)閱時必須遵守。

5.2電子病歷使用培訓(xùn)
5.2.1由醫(yī)學(xué)工程與信息部負責(zé)員工使用電子病歷的培訓(xùn)。

5.2.2員工培訓(xùn)考核合格后方可使用電子病歷。

5.3電子病歷系統(tǒng)
5.3.1系統(tǒng)登錄
5.3.1.1電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份識別（工號），并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負責(zé)。

5.3.1.2醫(yī)護人員采用身份標(biāo)識（工號）登錄電子病歷系統(tǒng)，完成各項記錄等操作并子以確認后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名。

5.3.1.3系統(tǒng)賬號管理按照《信息安全制度》中用戶權(quán)限及密碼管理的規(guī)定執(zhí)行。

5.3.2錄入：為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。

5.3.2.1電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用國家衛(wèi)計委統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

5.3.2.2電子病歷錄入必須使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。

5.3.3時間
5.3.3.1在電子病歷中書寫的所有記錄必須記錄真實時間，時間記錄必須準(zhǔn)確記錄到分。

5.3.3.2醫(yī)療護理記錄及其他記錄必須按要求在醫(yī)院規(guī)定的時間內(nèi)完成，不允許提前書寫或過期補寫。

5.3.3.3醫(yī)囑的下達時間系統(tǒng)生成后不準(zhǔn)修改。

5.3.4 打印
5.3.4.1醫(yī)療文件都必須打印，按照手寫病歷的管理要求打印并歸檔保存。

5.3.4.2需要患者家屬簽名的醫(yī)療文件都要及時打印出來讓患者家屬簽名。

5.3.4.3打印出來的知情同意書如果內(nèi)容需要增加時，可在電子病歷中增加內(nèi)容重新打印后再簽名。

如果用手寫增加了知情同意條款的，手寫條款必須有患者家屬和醫(yī)護人員的簽名。

5.3.4.4出現(xiàn)并發(fā)癥或醫(yī)療意外的患者、發(fā)生醫(yī)療投訴患者、其電子病歷必須立即打印并簽名。

5.3.4.5打印電子病歷必須與醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)的電子病歷內(nèi)容一致。

5.3.4.6嚴(yán)禁任何人對電子病歷進行違規(guī)復(fù)制修改后打印。

5.3.5簽名
5.3.5.1電子病歷打印出來后必須簽名。

5.3.5.2各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)把電子病歷質(zhì)量關(guān)，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求，對電子病歷進行審核并簽名。

5.3.6歸檔：電子打印的病歷在患者出院后7天內(nèi)歸檔。

5.3.7調(diào)閱
5.3.1電子病歷的調(diào)閱僅限于為患者提供直接服務(wù)的醫(yī)護人員和醫(yī)療質(zhì)量的管理人員。

5.3.7.2電子病歷僅供我院內(nèi)部人員使用，對
外提供的病歷只能是打印的紙質(zhì)病歷，并且要按要求簽名。

5.3.7.3打印的電子病歷歸檔、借閱、復(fù)印按《病歷管理制度》執(zhí)行。

5.3.7.4輔助科室為患者出具檢查報告時根據(jù)授權(quán)獲得患者電子病歷的調(diào)閱權(quán)。

5.3.8保存規(guī)定
5.3.8.1門（急）診電子病歷由我院保管，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

5.3.8.2數(shù)據(jù)保存和備份方式按照《信息安全制度》執(zhí)行。

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