醫(yī)院電子病歷管理制度

醫(yī)院電子病歷管理制度

1.

目的：

規(guī)范使用電子病歷的行為，

使電子病歷的使用符合國(guó)家

法規(guī)和

JC1

標(biāo)準(zhǔn)。

2.

范圍：

醫(yī)院科室

/

部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來(lái)訪者。

3.

定義

3.1

醫(yī)療文書：醫(yī)院工作人員記錄并存入患者病案的各類文書，

包括醫(yī)生、

護(hù)士書寫的各種記錄、

輔助檢查科室人員發(fā)出的檢查報(bào)告、

各種知情同意書、麻醉師及其他治療人員書寫的各種記錄。

3.2

電子病歷：使用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立、儲(chǔ)存、傳輸和調(diào)用的數(shù)字

化醫(yī)療文書。

電子病歷包括傳統(tǒng)病案的所有信息，

并能夠等同實(shí)現(xiàn)傳

統(tǒng)病案的全部功能。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病

歷及其他電子醫(yī)療記錄。

4.

權(quán)責(zé)：

無(wú)。

5.

制度內(nèi)容

5.1

電子病歷管理應(yīng)用范圍：本制度包括對(duì)門診、急診和住院患

者的醫(yī)療、

護(hù)理及其他相關(guān)電子病歷的管理規(guī)定。

員工在進(jìn)行系統(tǒng)登

錄、醫(yī)療電子文件撰寫、保存、修改、審核、打印、歸檔、調(diào)閱時(shí)必

須遵守。

5.2

電子病歷使用培訓(xùn)

5.2.1

由醫(yī)學(xué)工程與信息部負(fù)責(zé)員工使用電子病歷的培訓(xùn)。

5.2.2

員工培訓(xùn)考核合格后方可使用電子病歷。

5.3

電子病歷系統(tǒng)

5.3.1

系統(tǒng)登錄

5.3.1.1

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份識(shí)別

（工號(hào)）

，

并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

5.3.1.2

醫(yī)護(hù)人員采用身份標(biāo)識(shí)（工號(hào)）登錄電子病歷系統(tǒng)，完

成各項(xiàng)記錄等操作并子以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名。

5.3.1.3

系統(tǒng)賬號(hào)管理按照《信息安全制度》中用戶權(quán)限及密碼

管理的規(guī)定執(zhí)行。

5.3.2

錄入：為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出

生日期、

民族、

婚姻狀況、

職業(yè)、

工作單位、

住址、

有效身份證號(hào)碼、

聯(lián)系電話等）

，授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

5.3.2.1

電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委

《病歷書寫基本規(guī)范》

執(zhí)行，使用國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自

變更。

5.3.2.2

電子病歷錄入必須使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，

要求表述準(zhǔn)確，

語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體

征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄

時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用

24

小時(shí)制。

5.3.3

時(shí)間

5.3.3.1

在電子病歷中書寫的所有記錄必須記錄真實(shí)時(shí)間，時(shí)間

記錄必須準(zhǔn)確記錄到分。

5.3.3.2

醫(yī)療護(hù)理記錄及其他記錄必須按要

求在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不允許提前書寫或過(guò)期補(bǔ)寫。

5.3.3.3

醫(yī)囑的下達(dá)時(shí)間系統(tǒng)生成后不準(zhǔn)修改。

5.3.4?

打印

5.3.4.1

醫(yī)療文件都必須打印，按照手寫病歷的管理要求打印并

歸檔保存。

5.3.4.2

需要患者家屬簽名的醫(yī)療文件都要及時(shí)打印出來(lái)讓患者

家屬簽名。

5.3.4.3

打印出來(lái)的知情同意書如果內(nèi)容需要增加時(shí)，可在電子

病歷中增加內(nèi)容重新打印后再簽名。

如果用手寫增加了知情同意條款

的，手寫條款必須有患者家屬和醫(yī)護(hù)人員的簽名。

5.3.4.4

出現(xiàn)并發(fā)

癥或醫(yī)療意外的患者、

發(fā)生醫(yī)療投訴患者、

其電子病歷必須立即打印

并簽名。

5.3.4.5

打印電子病歷必須與醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)的電子病歷內(nèi)容一

致。

5.3.4.6

嚴(yán)禁任何人對(duì)電子病歷進(jìn)行違規(guī)復(fù)制修改后打印。

5.3.5

簽名

5.3.5.1

電子病歷打印出來(lái)后必須簽名。

5.3.5.2

各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)把電子病歷質(zhì)量關(guān)，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)

定要求，對(duì)電子病歷進(jìn)行審核并簽名。

5.3.6

歸檔：電子打印的病歷在患者出院后

7

天內(nèi)歸檔。

5.3.7

調(diào)閱

5.3.1

電子病歷的調(diào)閱僅限于為患者提供直接服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員和

醫(yī)療質(zhì)量的管理人員。

5.3.7.2

電子病歷僅供我院內(nèi)部人員使用，對(duì)

外提供的病歷只能是打印的紙質(zhì)病歷，并且要按要求簽名。

5.3.7.3

打印的電子病歷歸檔、借閱、復(fù)印按《病歷管理制度》

執(zhí)行。

5.3.7.4

輔助科室為患者出具檢查報(bào)告時(shí)根據(jù)授權(quán)獲得患者電子

病歷的調(diào)閱權(quán)。

5.3.8

保存規(guī)定

5.3.8.1

門（急）診電子病歷由我院保管，保存時(shí)間自患者最后

一次就診之日起不少于

15

年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一

次住院出院之日起不少于

30

年。

5.3.8.2

數(shù)據(jù)保存和備份方式按照《信息安全制度》執(zhí)行。

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縣醫(yī)院電子病歷管理制度

一、目的為規(guī)范醫(yī)院電子病歷的使用和管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。

二、適用范圍本制度適用于我院所有科室、部門、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者及來(lái)訪者。

三、電子病歷的定義電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷。

四、電子病歷的管理1. 電子病歷的建立（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定使用醫(yī)院信息系統(tǒng)，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地錄入患者信息、診療信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。

（2）電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

2. 電子病歷的存儲(chǔ)（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病歷存儲(chǔ)系統(tǒng)，確保電子病歷的安全、可靠、完整。

（2）電子病歷存儲(chǔ)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、加密、防病毒等功能。

3. 電子病歷的使用（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定使用電子病歷，不得篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。

（2）患者或家屬查閱電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員同意，并遵守相關(guān)規(guī)定。

4. 電子病歷的修改（1）電子病歷的修改應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，并注明修改時(shí)間、修改內(nèi)容、修改原因等。

（2）修改后的電子病歷應(yīng)當(dāng)保留原病歷內(nèi)容，并注明修改情況。

5. 電子病歷的傳輸（1）電子病歷的傳輸應(yīng)當(dāng)通過(guò)安全可靠的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行，確保傳輸過(guò)程中的數(shù)據(jù)安全。

（2）傳輸電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定。

6. 電子病歷的質(zhì)控（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制，定期對(duì)電子病歷進(jìn)行檢查。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受電子病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

五、電子病歷的保管1. 電子病歷的保管責(zé)任（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)電子病歷的保管工作。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)妥善保管個(gè)人電子病歷，不得擅自泄露患者隱私。

2. 電子病歷的查閱（1）醫(yī)務(wù)人員查閱電子病歷，應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)規(guī)定，不得泄露患者隱私。

2024年電子病歷管理制度

2024年電子病歷管理制度目錄第1篇電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范全文電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范全文,為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,4月1日起,我國(guó)將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》,電子病歷的書寫、存儲(chǔ)、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

下面是我給你帶來(lái)的關(guān)于電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)的相關(guān)內(nèi)容,歡迎閱讀。

電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)2022年2月15日發(fā)布自2022年4月1日起施行第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

第二條實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。

第五條國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國(guó)電子病歷應(yīng)用管理工作。

地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

第二章電子病歷的基本要求第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制;(四)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件。

電子病歷管理與應(yīng)用制度

電子病歷管理與應(yīng)用制度第一章總則第一條目的與依據(jù)1.為了規(guī)范醫(yī)院電子病歷的管理與應(yīng)用，提高病歷質(zhì)量、保障病人用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員工作效率，訂立本制度。

2.本制度訂立依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)務(wù)人員工作記錄的管理方法》等相關(guān)法律法規(guī)，并參考國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室、醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)從業(yè)人員。

第三條定義1.電子病歷：指醫(yī)院在電子平臺(tái)上存儲(chǔ)、管理和使用的電子病歷記錄。

2.電子病歷管理系統(tǒng)：指醫(yī)院通過(guò)計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)對(duì)病人電子病歷記錄的輸入、保管、查詢和使用的系統(tǒng)。

3.電子病歷質(zhì)量管理：指醫(yī)院對(duì)電子病歷記錄的合法性、準(zhǔn)確性、完整性及時(shí)性、機(jī)密性等方面的管理。

第二章電子病歷的管理第四條電子病歷的建立1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病人就診時(shí)及時(shí)錄入電子病歷，并確保信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

2.電子病歷的建立應(yīng)符合國(guó)家、行業(yè)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。

3.電子病歷的建立應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化格式，并依照醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和標(biāo)準(zhǔn)詞匯進(jìn)行記錄。

第五條電子病歷的保管與備份1.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)電子病歷進(jìn)行備份，保證數(shù)據(jù)的安全可靠。

2.電子病歷的保管期限應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。

3.電子病歷備份文件應(yīng)存放在安全可靠的地方，并進(jìn)行定期檢查和更新。

第六條電子病歷的查詢與使用1.醫(yī)務(wù)人員只能在經(jīng)過(guò)許可的情況下查詢和使用電子病歷，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。

2.電子病歷的查詢和使用應(yīng)保護(hù)病人隱私和個(gè)人信息的安全，禁止非授權(quán)人員進(jìn)行查詢和使用。

3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守專業(yè)道德和職業(yè)操守，不得泄露電子病歷中的病人隱私信息。

第三章電子病歷應(yīng)用第七條電子病歷的應(yīng)用范圍1.電子病歷應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部全部科室和部門得到廣泛應(yīng)用。

2.電子病歷可用于病人診斷治療、醫(yī)務(wù)人員溝通協(xié)作、病例研究和質(zhì)量評(píng)審等方面。

第八條電子病歷的合法使用1.醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷時(shí)必需遵守法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。

2.電子病歷的使用應(yīng)符合病人知情同意和隱私保護(hù)的要求。

醫(yī)院護(hù)理電子病歷管理制度.docx

醫(yī)院護(hù)理電子病歷管理制度
一、電子護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級(jí)別，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

二、使用電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別。

使用電子協(xié)同簽名或醫(yī)院分配工號(hào)和個(gè)人密碼登錄，應(yīng)當(dāng)妥善保管登錄信息，嚴(yán)禁泄漏給他人或使用他人帳號(hào)。

三、電子護(hù)理文書采取統(tǒng)一設(shè)定好的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。

四、護(hù)士使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理文書書寫，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

記錄內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、動(dòng)態(tài)連續(xù)，體現(xiàn)實(shí)時(shí)性。

搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)，由當(dāng)班護(hù)士及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

五、護(hù)理文書采用24小時(shí)制記錄，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期（公歷）和時(shí)間具體到分鐘。

護(hù)理文書使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

六、修改住院電子病歷時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存修改痕跡。

病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，修改保留修改人信息、修改時(shí)間和修改痕跡。

相關(guān)審批文件一并隨病案歸檔。

七、打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容
應(yīng)與歸檔的電子病歷完全一致。

打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)、內(nèi)容完整, 符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

八、電子護(hù)理文書歸檔前需經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)/質(zhì)控護(hù)士審閱，打印完整交病案室存檔。

電子病歷管理制度模板

一、總則第一條為規(guī)范本醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的使用與管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)電子簽名法》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定本制度。

第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有科室、部門、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者及來(lái)訪者。

第三條本制度遵循以下原則：1. 合法、合規(guī)、安全、保密；2. 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；3. 及時(shí)、高效、便捷；4. 責(zé)任到人，獎(jiǎng)懲分明。

二、電子病歷的定義與分類第四條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料。

第五條電子病歷分為以下幾類：1. 住院病歷；2. 門（急）診病歷；3. 病歷首頁(yè)；4. 病歷正文；5. 輔助檢查資料；6. 護(hù)理記錄。

三、電子病歷的建立與管理第六條電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：1. 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情、診療過(guò)程、檢查結(jié)果等信息；2. 電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家、行業(yè)和本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范要求；3. 電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)確保病歷內(nèi)容的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。

第七條電子病歷的管理應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：1. 電子病歷的存儲(chǔ)、使用、修改、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)，應(yīng)確保信息安全；2. 電子病歷的修改應(yīng)當(dāng)由原記錄人進(jìn)行，修改原因、時(shí)間、內(nèi)容等信息應(yīng)予以記錄；3. 電子病歷的歸檔、備份、銷毀等環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家、行業(yè)和本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范要求執(zhí)行。

四、電子病歷的使用與查閱第八條電子病歷的使用應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：1. 醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性；2. 醫(yī)務(wù)人員在查閱電子病歷時(shí)，應(yīng)遵循保密原則，未經(jīng)患者同意，不得泄露病歷內(nèi)容；3. 醫(yī)務(wù)人員在查閱電子病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷信息的準(zhǔn)確性，如有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)核實(shí)。

第九條電子病歷的查閱應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：1. 患者及其法定代理人有權(quán)查閱本人電子病歷；2. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照患者的要求，提供相應(yīng)的電子病歷信息；3. 醫(yī)務(wù)人員在提供電子病歷信息時(shí)，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。

電子病歷管理制度

電子病歷管理制度在快速變化和不斷變革的今天，很多場(chǎng)合都離不了制度，制度一經(jīng)制定頒布，就對(duì)某一崗位上的或從事某一項(xiàng)工作的人員有約束作用，是他們行動(dòng)的準(zhǔn)則和依據(jù)。

大家知道制度的格式嗎？下面是小編精心為大家整理的電子病歷管理制度，如果對(duì)您有一些參考與幫助，請(qǐng)分享給最好的朋友。

電子病歷管理制度篇一（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。

除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。

（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。

如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。

（七）病歷封存的處理程序：封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

電子病歷的優(yōu)點(diǎn)和不足篇二電子病歷(EMR)是一種資源，是記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。

是醫(yī)務(wù)職員通過(guò)門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的最可觀的資料，并進(jìn)行整理、分析、回納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。

人民醫(yī)院電子病歷管理制度

一、目的為規(guī)范人民醫(yī)院電子病歷的使用和管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，特制定本制度。

二、適用范圍本制度適用于人民醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)技人員、管理人員、患者及家屬。

三、定義1. 電子病歷：指以電子形式存儲(chǔ)、處理、傳輸和展示的病歷資料。

2. 病歷管理員：負(fù)責(zé)電子病歷的收集、整理、存儲(chǔ)、備份、恢復(fù)和保密等工作。

3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指人民醫(yī)院。

四、電子病歷管理要求1. 電子病歷的建立（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診療過(guò)程中及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者信息、診斷、治療、護(hù)理等病歷資料。

（2）電子病歷應(yīng)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求進(jìn)行格式化、結(jié)構(gòu)化處理。

2. 電子病歷的修改（1）醫(yī)務(wù)人員在修改電子病歷時(shí)，應(yīng)確保修改內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

（2）修改電子病歷應(yīng)經(jīng)原記錄者確認(rèn)，并注明修改日期、修改人及修改原因。

3. 電子病歷的使用（1）醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)充分利用電子病歷，提高診療效率。

（2）電子病歷應(yīng)僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用，不得外泄。

4. 電子病歷的存儲(chǔ)（1）電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在安全、可靠的存儲(chǔ)設(shè)備上，確保數(shù)據(jù)安全。

（2）電子病歷應(yīng)定期備份，并按照國(guó)家規(guī)定進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)。

5. 電子病歷的傳輸（1）電子病歷傳輸應(yīng)采用加密、安全的方式進(jìn)行。

（2）傳輸過(guò)程中，應(yīng)確保數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、不被篡改。

6. 電子病歷的質(zhì)控（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷質(zhì)控制度，對(duì)電子病歷的書寫、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控。

（2）質(zhì)控內(nèi)容包括病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。

7. 電子病歷的安全等級(jí)保護(hù)（1）電子病歷應(yīng)按照國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)要求進(jìn)行安全等級(jí)保護(hù)。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定電子病歷安全等級(jí)保護(hù)方案，落實(shí)安全責(zé)任。

五、責(zé)任與獎(jiǎng)懲1. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，確保電子病歷的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷管理情況進(jìn)行檢查，對(duì)違反本制度的行為進(jìn)行處罰。

3. 醫(yī)務(wù)人員因違反本制度導(dǎo)致電子病歷質(zhì)量問(wèn)題的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

電子病歷管理制度

電子病歷管理制度為規(guī)范我院電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）的應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。

一、電子病歷的要求（一）規(guī)范唯一患者身份標(biāo)識(shí)規(guī)范電子病歷唯一患者身份標(biāo)識(shí)（身份證號(hào)碼），以確保患者基本信息和醫(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性和完整性。

（二）電子病歷的內(nèi)容門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄（包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重病?；颊咦o(hù)理記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)患溝通記錄、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報(bào)告單等。

（三）身份識(shí)別和操作痕跡的可追溯性對(duì)每位臨床醫(yī)生、護(hù)士、病歷質(zhì)量監(jiān)管人員以及信息技術(shù)人員進(jìn)行身份識(shí)別，對(duì)歷次操作均保存痕跡，標(biāo)記操作內(nèi)容、操作時(shí)間和操作人員信息，保證可查詢、可追溯。

（四）設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（包括未取得執(zhí)業(yè)資格的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員）記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由本院具有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。

同時(shí)設(shè)置電子病歷的歸檔狀態(tài)，按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，按規(guī)定時(shí)限將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

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醫(yī)院電子病歷管理制度
1.目的：規(guī)范使用電子病歷的行為，使電子病歷的使用符合國(guó)家法規(guī)和JC1標(biāo)準(zhǔn)。

2.范圍：醫(yī)院科室/部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來(lái)訪者。

3.定義
3.1醫(yī)療文書：醫(yī)院工作人員記錄并存入患者病案的各類文書，包括醫(yī)生、護(hù)士書寫的各種記錄、輔助檢查科室人員發(fā)出的檢查報(bào)告、各種知情同意書、麻醉師及其他治療人員書寫的各種記錄。

3.2電子病歷：使用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立、儲(chǔ)存、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療文書。

電子病歷包括傳統(tǒng)病案的所有信息，并能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病案的全部功能。

電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。

4.權(quán)責(zé)：無(wú)。

5.制度內(nèi)容
5.1電子病歷管理應(yīng)用范圍：本制度包括對(duì)門診、急診和住院患者的醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)電子病歷的管理規(guī)定。

員工在進(jìn)行系統(tǒng)登錄、醫(yī)療電子文件撰寫、保存、修改、審核、打印、歸檔、調(diào)閱時(shí)必須遵守。

5.2電子病歷使用培訓(xùn)
5.2.1由醫(yī)學(xué)工程與信息部負(fù)責(zé)員工使用電子病歷的培訓(xùn)。

5.2.2員工培訓(xùn)考核合格后方可使用電子病歷。

5.3電子病歷系統(tǒng)
5.3.1系統(tǒng)登錄
5.3.1.1電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份識(shí)別（工號(hào)），并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

5.3.1.2醫(yī)護(hù)人員采用身份標(biāo)識(shí)（工號(hào)）登錄電子病歷系統(tǒng)，完成各項(xiàng)記錄等操作并子以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名。

5.3.1.3系統(tǒng)賬號(hào)管理按照《信息安全制度》中用戶權(quán)限及密碼管理的規(guī)定執(zhí)行。

5.3.2錄入：為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

5.3.2.1電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

5.3.2.2電子病歷錄入必須使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。

5.3.3時(shí)間
5.3.3.1在電子病歷中書寫的所有記錄必須記錄真實(shí)時(shí)間，時(shí)間記錄必須準(zhǔn)確記錄到分。

5.3.3.2醫(yī)療護(hù)理記錄及其他記錄必須按要求在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不允許提前書寫或過(guò)期補(bǔ)寫。

5.3.3.3醫(yī)囑的下達(dá)時(shí)間系統(tǒng)生成后不準(zhǔn)修改。

5.3.4 打印
5.3.4.1醫(yī)療文件都必須打印，按照手寫病歷的管理要求打印并歸檔保存。

5.3.4.2需要患者家屬簽名的醫(yī)療文件都要及時(shí)打印出來(lái)讓患者家屬簽名。

5.3.4.3打印出來(lái)的知情同意書如果內(nèi)容需要增加時(shí)，可在電子病歷中增加內(nèi)容重新打印后再簽名。

如果用手寫增加了知情同意條款的，手寫條款必須有患者家屬和醫(yī)護(hù)人員的簽名。

5.3.4.4出現(xiàn)并發(fā)癥或醫(yī)療意外的患者、發(fā)生醫(yī)療投訴患者、其電子病歷必須立即打印并簽名。

5.3.4.5打印電子病歷必須與醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)的電子病歷內(nèi)容一致。

5.3.4.6嚴(yán)禁任何人對(duì)電子病歷進(jìn)行違規(guī)復(fù)制修改后打印。

5.3.5簽名
5.3.5.1電子病歷打印出來(lái)后必須簽名。

5.3.5.2各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)把電子病歷質(zhì)量關(guān)，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求，對(duì)電子病歷進(jìn)行審核并簽名。

5.3.6歸檔：電子打印的病歷在患者出院后7天內(nèi)歸檔。

5.3.7調(diào)閱
5.3.1電子病歷的調(diào)閱僅限于為患者提供直接服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療質(zhì)量的管理人員。

5.3.7.2電子病歷僅供我院內(nèi)部人員使用，對(duì)
外提供的病歷只能是打印的紙質(zhì)病歷，并且要按要求簽名。

5.3.7.3打印的電子病歷歸檔、借閱、復(fù)印按《病歷管理制度》執(zhí)行。

5.3.7.4輔助科室為患者出具檢查報(bào)告時(shí)根據(jù)授權(quán)獲得患者電子病歷的調(diào)閱權(quán)。

5.3.8保存規(guī)定
5.3.8.1門（急）診電子病歷由我院保管，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

5.3.8.2數(shù)據(jù)保存和備份方式按照《信息安全制度》執(zhí)行。

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