醫(yī)院電子病歷管理制度

醫(yī)院電子病歷管理制度

1.

目的：

規(guī)范使用電子病歷的行為，

使電子病歷的使用符合國家

法規(guī)和

JC1

標準。

2.

范圍：

醫(yī)院科室

/

部門、員工、醫(yī)學學員、患者、來訪者。

3.

定義

3.1

醫(yī)療文書：醫(yī)院工作人員記錄并存入患者病案的各類文書，

包括醫(yī)生、

護士書寫的各種記錄、

輔助檢查科室人員發(fā)出的檢查報告、

各種知情同意書、麻醉師及其他治療人員書寫的各種記錄。

3.2

電子病歷：使用計算機技術建立、儲存、傳輸和調(diào)用的數(shù)字

化醫(yī)療文書。

電子病歷包括傳統(tǒng)病案的所有信息，

并能夠等同實現(xiàn)傳

統(tǒng)病案的全部功能。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病

歷及其他電子醫(yī)療記錄。

4.

權責：

無。

5.

制度內(nèi)容

5.1

電子病歷管理應用范圍：本制度包括對門診、急診和住院患

者的醫(yī)療、

護理及其他相關電子病歷的管理規(guī)定。

員工在進行系統(tǒng)登

錄、醫(yī)療電子文件撰寫、保存、修改、審核、打印、歸檔、調(diào)閱時必

須遵守。

5.2

電子病歷使用培訓

5.2.1

由醫(yī)學工程與信息部負責員工使用電子病歷的培訓。

5.2.2

員工培訓考核合格后方可使用電子病歷。

5.3

電子病歷系統(tǒng)

5.3.1

系統(tǒng)登錄

5.3.1.1

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份識別

（工號）

，

并設置相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

5.3.1.2

醫(yī)護人員采用身份標識（工號）登錄電子病歷系統(tǒng)，完

成各項記錄等操作并子以確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名。

5.3.1.3

系統(tǒng)賬號管理按照《信息安全制度》中用戶權限及密碼

管理的規(guī)定執(zhí)行。

5.3.2

錄入：為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出

生日期、

民族、

婚姻狀況、

職業(yè)、

工作單位、

住址、

有效身份證號碼、

聯(lián)系電話等）

，授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。

5.3.2.1

電子病歷內(nèi)容應當按照國家衛(wèi)計委

《病歷書寫基本規(guī)范》

執(zhí)行，使用國家衛(wèi)計委統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自

變更。

5.3.2.2

電子病歷錄入必須使用中文和醫(yī)學術語，

要求表述準確，

語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體

征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字，記錄

時間應當采用

24

小時制。

5.3.3

時間

5.3.3.1

在電子病歷中書寫的所有記錄必須記錄真實時間，時間

記錄必須準確記錄到分。

5.3.3.2

醫(yī)療護理記錄及其他記錄必須按要

求在醫(yī)院規(guī)定的時間內(nèi)完成，不允許提前書寫或過期補寫。

5.3.3.3

醫(yī)囑的下達時間系統(tǒng)生成后不準修改。

5.3.4?

打印

5.3.4.1

醫(yī)療文件都必須打印，按照手寫病歷的管理要求打印并

歸檔保存。

5.3.4.2

需要患者家屬簽名的醫(yī)療文件都要及時打印出來讓患者

家屬簽名。

5.3.4.3

打印出來的知情同意書如果內(nèi)容需要增加時，可在電子

病歷中增加內(nèi)容重新打印后再簽名。

如果用手寫增加了知情同意條款

的，手寫條款必須有患者家屬和醫(yī)護人員的簽名。

5.3.4.4

出現(xiàn)并發(fā)

癥或醫(yī)療意外的患者、

發(fā)生醫(yī)療投訴患者、

其電子病歷必須立即打印

并簽名。

5.3.4.5

打印電子病歷必須與醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)的電子病歷內(nèi)容一

致。

5.3.4.6

嚴禁任何人對電子病歷進行違規(guī)復制修改后打印。

5.3.5

簽名

5.3.5.1

電子病歷打印出來后必須簽名。

5.3.5.2

各級醫(yī)務人員要嚴把電子病歷質量關，按照醫(yī)院相關規(guī)

定要求，對電子病歷進行審核并簽名。

5.3.6

歸檔：電子打印的病歷在患者出院后

7

天內(nèi)歸檔。

5.3.7

調(diào)閱

5.3.1

電子病歷的調(diào)閱僅限于為患者提供直接服務的醫(yī)護人員和

醫(yī)療質量的管理人員。

5.3.7.2

電子病歷僅供我院內(nèi)部人員使用，對

外提供的病歷只能是打印的紙質病歷，并且要按要求簽名。

5.3.7.3

打印的電子病歷歸檔、借閱、復印按《病歷管理制度》

執(zhí)行。

5.3.7.4

輔助科室為患者出具檢查報告時根據(jù)授權獲得患者電子

病歷的調(diào)閱權。

5.3.8

保存規(guī)定

5.3.8.1

門（急）診電子病歷由我院保管，保存時間自患者最后

一次就診之日起不少于

15

年；住院電子病歷保存時間自患者最后一

次住院出院之日起不少于

30

年。

5.3.8.2

數(shù)據(jù)保存和備份方式按照《信息安全制度》執(zhí)行。

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縣醫(yī)院電子病歷管理制度

一、目的為規(guī)范醫(yī)院電子病歷的使用和管理，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，保護患者和醫(yī)務人員合法權益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)，結合我院實際情況，制定本制度。

二、適用范圍本制度適用于我院所有科室、部門、醫(yī)務人員、醫(yī)學學員、患者及來訪者。

三、電子病歷的定義電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷。

四、電子病歷的管理1. 電子病歷的建立（1）醫(yī)務人員應當按照規(guī)定使用醫(yī)院信息系統(tǒng)，及時、準確、完整地錄入患者信息、診療信息、檢查檢驗結果等。

（2）電子病歷的建立應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

2. 電子病歷的存儲（1）醫(yī)院應當建立電子病歷存儲系統(tǒng)，確保電子病歷的安全、可靠、完整。

（2）電子病歷存儲系統(tǒng)應當具備數(shù)據(jù)備份、恢復、加密、防病毒等功能。

3. 電子病歷的使用（1）醫(yī)務人員應當嚴格按照規(guī)定使用電子病歷，不得篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。

（2）患者或家屬查閱電子病歷，應當經(jīng)過醫(yī)務人員同意，并遵守相關規(guī)定。

4. 電子病歷的修改（1）電子病歷的修改應當由具有相應權限的醫(yī)務人員進行，并注明修改時間、修改內(nèi)容、修改原因等。

（2）修改后的電子病歷應當保留原病歷內(nèi)容，并注明修改情況。

5. 電子病歷的傳輸（1）電子病歷的傳輸應當通過安全可靠的網(wǎng)絡進行，確保傳輸過程中的數(shù)據(jù)安全。

（2）傳輸電子病歷時，應當遵守相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定。

6. 電子病歷的質控（1）醫(yī)院應當建立電子病歷質量檢查、評估與反饋機制，定期對電子病歷進行檢查。

（2）醫(yī)務人員應當接受電子病歷質量培訓，提高病歷書寫質量。

五、電子病歷的保管1. 電子病歷的保管責任（1）醫(yī)院應當指定專人負責電子病歷的保管工作。

（2）醫(yī)務人員應當妥善保管個人電子病歷，不得擅自泄露患者隱私。

2. 電子病歷的查閱（1）醫(yī)務人員查閱電子病歷，應當遵守相關規(guī)定，不得泄露患者隱私。

2024年電子病歷管理制度

2024年電子病歷管理制度目錄第1篇電子病歷應用管理規(guī)范全文電子病歷應用管理規(guī)范全文,為保證醫(yī)患雙方合法權益,4月1日起,我國將施行《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》,電子病歷的書寫、存儲、使用和封存等均需按相關規(guī)定進行。

下面是我給你帶來的關于電子病歷應用管理規(guī)范(試行)的相關內(nèi)容,歡迎閱讀。

電子病歷應用管理規(guī)范(試行)2022年2月15日發(fā)布自2022年4月1日起施行第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權益,根據(jù)《中華人民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國國電子簽名法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

第二條實施電子病歷的醫(yī)療機構,其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

第三條電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。

第五條國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。

地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負責本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應用監(jiān)督管理工作。

第二章電子病歷的基本要求第六條醫(yī)療機構應用電子病歷應當具備以下條件:(一)具有專門的技術支持部門和人員,負責電子病歷相關信息系統(tǒng)建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作;(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程;(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;(四)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;(五)其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。

電子病歷管理與應用制度

電子病歷管理與應用制度第一章總則第一條目的與依據(jù)1.為了規(guī)范醫(yī)院電子病歷的管理與應用，提高病歷質量、保障病人用藥安全、提高醫(yī)療質量和醫(yī)務人員工作效率，訂立本制度。

2.本制度訂立依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國衛(wèi)生部關于醫(yī)務人員工作記錄的管理方法》等相關法律法規(guī)，并參考國內(nèi)外先進經(jīng)驗。

第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室、醫(yī)務人員和相關從業(yè)人員。

第三條定義1.電子病歷：指醫(yī)院在電子平臺上存儲、管理和使用的電子病歷記錄。

2.電子病歷管理系統(tǒng)：指醫(yī)院通過計算機和網(wǎng)絡等技術手段實現(xiàn)對病人電子病歷記錄的輸入、保管、查詢和使用的系統(tǒng)。

3.電子病歷質量管理：指醫(yī)院對電子病歷記錄的合法性、準確性、完整性及時性、機密性等方面的管理。

第二章電子病歷的管理第四條電子病歷的建立1.醫(yī)務人員應在病人就診時及時錄入電子病歷，并確保信息的真實、準確、完整。

2.電子病歷的建立應符合國家、行業(yè)和醫(yī)院的相關規(guī)定。

3.電子病歷的建立應采用標準化格式，并依照醫(yī)學術語和標準詞匯進行記錄。

第五條電子病歷的保管與備份1.醫(yī)院應定期對電子病歷進行備份，保證數(shù)據(jù)的安全可靠。

2.電子病歷的保管期限應符合國家法律法規(guī)和醫(yī)院的相關規(guī)定。

3.電子病歷備份文件應存放在安全可靠的地方，并進行定期檢查和更新。

第六條電子病歷的查詢與使用1.醫(yī)務人員只能在經(jīng)過許可的情況下查詢和使用電子病歷，并嚴格遵守醫(yī)療機構的相關規(guī)定。

2.電子病歷的查詢和使用應保護病人隱私和個人信息的安全，禁止非授權人員進行查詢和使用。

3.醫(yī)務人員應遵守專業(yè)道德和職業(yè)操守，不得泄露電子病歷中的病人隱私信息。

第三章電子病歷應用第七條電子病歷的應用范圍1.電子病歷應在醫(yī)院內(nèi)部全部科室和部門得到廣泛應用。

2.電子病歷可用于病人診斷治療、醫(yī)務人員溝通協(xié)作、病例研究和質量評審等方面。

第八條電子病歷的合法使用1.醫(yī)務人員在使用電子病歷時必需遵守法律法規(guī)和醫(yī)療機構的相關規(guī)定。

2.電子病歷的使用應符合病人知情同意和隱私保護的要求。

醫(yī)院護理電子病歷管理制度.docx

醫(yī)院護理電子病歷管理制度
一、電子護理文書是護士在護理活動過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料，是護士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理級別，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。

二、使用電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別。

使用電子協(xié)同簽名或醫(yī)院分配工號和個人密碼登錄，應當妥善保管登錄信息，嚴禁泄漏給他人或使用他人帳號。

三、電子護理文書采取統(tǒng)一設定好的格式，任何科室和個人不得擅自更改。

四、護士使用電子病歷系統(tǒng)進行護理文書書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

記錄內(nèi)容應簡明扼要、動態(tài)連續(xù)，體現(xiàn)實時性。

搶救記錄應在搶救結束6小時內(nèi)，由當班護士及時據(jù)實補記。

五、護理文書采用24小時制記錄，一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期（公歷）和時間具體到分鐘。

護理文書使用的醫(yī)學術語應依照有關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。

六、修改住院電子病歷時，系統(tǒng)應當進行身份識別、保存修改痕跡。

病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，修改保留修改人信息、修改時間和修改痕跡。

相關審批文件一并隨病案歸檔。

七、打印的電子病歷紙質版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容
應與歸檔的電子病歷完全一致。

打印字跡應清楚易認、內(nèi)容完整, 符合病歷保存期限和復印的要求。

八、電子護理文書歸檔前需經(jīng)護士長/質控護士審閱，打印完整交病案室存檔。

電子病歷管理制度模板

一、總則第一條為規(guī)范本醫(yī)療機構電子病歷的使用與管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方合法權益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》等相關法律法規(guī)，特制定本制度。

第二條本制度適用于本醫(yī)療機構內(nèi)所有科室、部門、醫(yī)護人員、醫(yī)學學員、患者及來訪者。

第三條本制度遵循以下原則：1. 合法、合規(guī)、安全、保密；2. 客觀、真實、準確、完整；3. 及時、高效、便捷；4. 責任到人，獎懲分明。

二、電子病歷的定義與分類第四條電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料。

第五條電子病歷分為以下幾類：1. 住院病歷；2. 門（急）診病歷；3. 病歷首頁；4. 病歷正文；5. 輔助檢查資料；6. 護理記錄。

三、電子病歷的建立與管理第六條電子病歷的建立應當遵循以下規(guī)定：1. 醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，應及時、準確、完整地記錄患者的病情、診療過程、檢查結果等信息；2. 電子病歷的建立應當符合國家、行業(yè)和本醫(yī)療機構的規(guī)范要求；3. 電子病歷的建立應當確保病歷內(nèi)容的客觀性、真實性、準確性和完整性。

第七條電子病歷的管理應當遵循以下規(guī)定：1. 電子病歷的存儲、使用、修改、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)，應確保信息安全；2. 電子病歷的修改應當由原記錄人進行，修改原因、時間、內(nèi)容等信息應予以記錄；3. 電子病歷的歸檔、備份、銷毀等環(huán)節(jié)，應嚴格按照國家、行業(yè)和本醫(yī)療機構的規(guī)范要求執(zhí)行。

四、電子病歷的使用與查閱第八條電子病歷的使用應當遵循以下規(guī)定：1. 醫(yī)務人員在使用電子病歷時，應確保病歷內(nèi)容的真實性、準確性和完整性；2. 醫(yī)務人員在查閱電子病歷時，應遵循保密原則，未經(jīng)患者同意，不得泄露病歷內(nèi)容；3. 醫(yī)務人員在查閱電子病歷時，應確保病歷信息的準確性，如有疑問，應及時核實。

第九條電子病歷的查閱應當遵循以下規(guī)定：1. 患者及其法定代理人有權查閱本人電子病歷；2. 醫(yī)務人員應按照患者的要求，提供相應的電子病歷信息；3. 醫(yī)務人員在提供電子病歷信息時，應確保病歷內(nèi)容的真實性、準確性和完整性。

電子病歷管理制度

電子病歷管理制度在快速變化和不斷變革的今天，很多場合都離不了制度，制度一經(jīng)制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據(jù)。

大家知道制度的格式嗎？下面是小編精心為大家整理的電子病歷管理制度，如果對您有一些參考與幫助，請分享給最好的朋友。

電子病歷管理制度篇一（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

特殊情況由醫(yī)務科及時辦理。

（二）患者的住院病歷應由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。

除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

（五）因醫(yī)療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。

如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴禁我院醫(yī)務人員違反規(guī)章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。

（七）病歷封存的處理程序：封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）。

電子病歷的優(yōu)點和不足篇二電子病歷(EMR)是一種資源，是記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。

是醫(yī)務職員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理、分析、回納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。

人民醫(yī)院電子病歷管理制度

一、目的為規(guī)范人民醫(yī)院電子病歷的使用和管理，保障醫(yī)療質量和安全，提高醫(yī)療服務效率，改善患者就醫(yī)體驗，特制定本制度。

二、適用范圍本制度適用于人民醫(yī)院全體醫(yī)務人員、醫(yī)技人員、管理人員、患者及家屬。

三、定義1. 電子病歷：指以電子形式存儲、處理、傳輸和展示的病歷資料。

2. 病歷管理員：負責電子病歷的收集、整理、存儲、備份、恢復和保密等工作。

3. 醫(yī)療機構：指人民醫(yī)院。

四、電子病歷管理要求1. 電子病歷的建立（1）醫(yī)務人員應在診療過程中及時、準確、完整地記錄患者信息、診斷、治療、護理等病歷資料。

（2）電子病歷應按照國家標準和醫(yī)療機構要求進行格式化、結構化處理。

2. 電子病歷的修改（1）醫(yī)務人員在修改電子病歷時，應確保修改內(nèi)容真實、準確、完整。

（2）修改電子病歷應經(jīng)原記錄者確認，并注明修改日期、修改人及修改原因。

3. 電子病歷的使用（1）醫(yī)務人員在診療過程中應充分利用電子病歷，提高診療效率。

（2）電子病歷應僅限于醫(yī)療機構內(nèi)部使用，不得外泄。

4. 電子病歷的存儲（1）電子病歷應存儲在安全、可靠的存儲設備上，確保數(shù)據(jù)安全。

（2）電子病歷應定期備份，并按照國家規(guī)定進行數(shù)據(jù)恢復。

5. 電子病歷的傳輸（1）電子病歷傳輸應采用加密、安全的方式進行。

（2）傳輸過程中，應確保數(shù)據(jù)完整、準確、不被篡改。

6. 電子病歷的質控（1）醫(yī)療機構應建立健全電子病歷質控制度，對電子病歷的書寫、修改、使用、存儲、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)進行質控。

（2）質控內(nèi)容包括病歷資料的真實性、完整性、準確性、規(guī)范性等。

7. 電子病歷的安全等級保護（1）電子病歷應按照國家信息安全等級保護要求進行安全等級保護。

（2）醫(yī)療機構應制定電子病歷安全等級保護方案，落實安全責任。

五、責任與獎懲1. 醫(yī)務人員應嚴格遵守本制度，確保電子病歷的真實性、完整性和準確性。

2. 醫(yī)療機構應定期對電子病歷管理情況進行檢查，對違反本制度的行為進行處罰。

3. 醫(yī)務人員因違反本制度導致電子病歷質量問題的，應承擔相應責任。

電子病歷管理制度

電子病歷管理制度為規(guī)范我院電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）的應用，保障醫(yī)療質量和安全，保證醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，結合我院實際，制定本制度。

一、電子病歷的要求（一）規(guī)范唯一患者身份標識規(guī)范電子病歷唯一患者身份標識（身份證號碼），以確?；颊呋拘畔⒑歪t(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性和完整性。

（二）電子病歷的內(nèi)容門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄（包括再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重病?；颊咦o理記錄）、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)患溝通記錄、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單等。

（三）身份識別和操作痕跡的可追溯性對每位臨床醫(yī)生、護士、病歷質量監(jiān)管人員以及信息技術人員進行身份識別，對歷次操作均保存痕跡，標記操作內(nèi)容、操作時間和操作人員信息，保證可查詢、可追溯。

（四）設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權限和時限實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員（包括未取得執(zhí)業(yè)資格的規(guī)范化培訓學員）記錄的病歷，應當由本院具有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予確認。

同時設置電子病歷的歸檔狀態(tài)，按照病歷管理相關規(guī)定，在患者門（急）診就診結束或出院后，按規(guī)定時限將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)。

電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)務部批準后進行修改并保留修改痕跡。

醫(yī)院電子病歷管理制度
1.目的：規(guī)范使用電子病歷的行為，使電子病歷的使用符合國家法規(guī)和JC1標準。

2.范圍：醫(yī)院科室/部門、員工、醫(yī)學學員、患者、來訪者。

3.定義
3.1醫(yī)療文書：醫(yī)院工作人員記錄并存入患者病案的各類文書，包括醫(yī)生、護士書寫的各種記錄、輔助檢查科室人員發(fā)出的檢查報告、各種知情同意書、麻醉師及其他治療人員書寫的各種記錄。

3.2電子病歷：使用計算機技術建立、儲存、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療文書。

電子病歷包括傳統(tǒng)病案的所有信息，并能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病案的全部功能。

電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。

4.權責：無。

5.制度內(nèi)容
5.1電子病歷管理應用范圍：本制度包括對門診、急診和住院患者的醫(yī)療、護理及其他相關電子病歷的管理規(guī)定。

員工在進行系統(tǒng)登錄、醫(yī)療電子文件撰寫、保存、修改、審核、打印、歸檔、調(diào)閱時必須遵守。

5.2電子病歷使用培訓
5.2.1由醫(yī)學工程與信息部負責員工使用電子病歷的培訓。

5.2.2員工培訓考核合格后方可使用電子病歷。

5.3電子病歷系統(tǒng)
5.3.1系統(tǒng)登錄
5.3.1.1電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份識別（工號），并設置相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

5.3.1.2醫(yī)護人員采用身份標識（工號）登錄電子病歷系統(tǒng)，完成各項記錄等操作并子以確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名。

5.3.1.3系統(tǒng)賬號管理按照《信息安全制度》中用戶權限及密碼管理的規(guī)定執(zhí)行。

5.3.2錄入：為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。

5.3.2.1電子病歷內(nèi)容應當按照國家衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用國家衛(wèi)計委統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

5.3.2.2電子病歷錄入必須使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間應當采用24小時制。

5.3.3時間
5.3.3.1在電子病歷中書寫的所有記錄必須記錄真實時間，時間記錄必須準確記錄到分。

5.3.3.2醫(yī)療護理記錄及其他記錄必須按要求在醫(yī)院規(guī)定的時間內(nèi)完成，不允許提前書寫或過期補寫。

5.3.3.3醫(yī)囑的下達時間系統(tǒng)生成后不準修改。

5.3.4 打印
5.3.4.1醫(yī)療文件都必須打印，按照手寫病歷的管理要求打印并歸檔保存。

5.3.4.2需要患者家屬簽名的醫(yī)療文件都要及時打印出來讓患者家屬簽名。

5.3.4.3打印出來的知情同意書如果內(nèi)容需要增加時，可在電子病歷中增加內(nèi)容重新打印后再簽名。

如果用手寫增加了知情同意條款的，手寫條款必須有患者家屬和醫(yī)護人員的簽名。

5.3.4.4出現(xiàn)并發(fā)癥或醫(yī)療意外的患者、發(fā)生醫(yī)療投訴患者、其電子病歷必須立即打印并簽名。

5.3.4.5打印電子病歷必須與醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)的電子病歷內(nèi)容一致。

5.3.4.6嚴禁任何人對電子病歷進行違規(guī)復制修改后打印。

5.3.5簽名
5.3.5.1電子病歷打印出來后必須簽名。

5.3.5.2各級醫(yī)務人員要嚴把電子病歷質量關，按照醫(yī)院相關規(guī)定要求，對電子病歷進行審核并簽名。

5.3.6歸檔：電子打印的病歷在患者出院后7天內(nèi)歸檔。

5.3.7調(diào)閱
5.3.1電子病歷的調(diào)閱僅限于為患者提供直接服務的醫(yī)護人員和醫(yī)療質量的管理人員。

5.3.7.2電子病歷僅供我院內(nèi)部人員使用，對
外提供的病歷只能是打印的紙質病歷，并且要按要求簽名。

5.3.7.3打印的電子病歷歸檔、借閱、復印按《病歷管理制度》執(zhí)行。

5.3.7.4輔助科室為患者出具檢查報告時根據(jù)授權獲得患者電子病歷的調(diào)閱權。

5.3.8保存規(guī)定
5.3.8.1門（急）診電子病歷由我院保管，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

5.3.8.2數(shù)據(jù)保存和備份方式按照《信息安全制度》執(zhí)行。

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