三級醫(yī)院電子病歷管理制度

第一章總則

為規(guī)范三級醫(yī)院電子病歷的管理，確保電子病歷的安全、完整和有效使用，依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《電子病歷管理規(guī)范》和相關法律法規(guī)，制定本制度。電子病歷作為患者醫(yī)療信息的重要載體，是醫(yī)院提供醫(yī)療服務、保障患者權益和提升醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。

第二章目標

本制度旨在：

1.保障患者的醫(yī)療信息安全，維護患者隱私；

2.提高醫(yī)院電子病歷的管理水平和使用效率；

3.確保電子病歷信息的準確性和完整性；

4.促進醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和利用。

第三章適用范圍

本制度適用于本醫(yī)院所有科室、醫(yī)務人員、信息管理部門和其他相關人員在電子病歷管理中的活動與行為。

第四章管理規(guī)范

第一節(jié)電子病歷的定義

電子病歷是指用電子形式記錄的患者就醫(yī)信息，包括但不限于病史、檢查、檢驗結果、診斷、治療方案及隨訪記錄等。

第二節(jié)電子病歷的采集

1.醫(yī)務人員必須在患者就診過程中，及時、準確地記錄電子病歷信息。

2.電子病歷的錄入應遵循“誰記錄、誰負責”的原則，確保信息的真實性和完整性。

第三節(jié)電子病歷的存儲

1.所有電子病歷信息必須存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

2.電子病歷存儲系統(tǒng)應具備防火、防盜、防病毒等安全措施，并定期進行安全檢查與風險評估。

第四節(jié)電子病歷的使用

1.電子病歷的使用應遵循“最小權限原則”，僅允許相關醫(yī)務人員在必要時訪問與其工作相關的電子病歷信息。

第五節(jié)電子病歷的共享

1.醫(yī)院應建立電子病歷信息共享平臺，促進各科室之間的信息交流與共享。

2.共享電子病歷信息時，必須獲得患者的知情同意，并遵循相關法律法規(guī)。

第五章操作流程

第一節(jié)電子病歷的錄入流程

1.患者就診時，醫(yī)務人員需通過醫(yī)院信息系統(tǒng)錄入患者的基本信息和病歷記錄。

2.錄入后，系統(tǒng)自動保存，并生成唯一的電子病歷編號。

3.錄入信息需經(jīng)過醫(yī)務人員自檢，確保內(nèi)容的準確性。

第二節(jié)電子病歷的審核流程

1.各科室應指定專人對電子病歷進行審核，確保信息的完整性和規(guī)范性。

2.審核人員應在48小時內(nèi)完成審核，并對審核結果進行記錄。

第三節(jié)電子病歷的查詢流程

1.醫(yī)務人員需通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢電子病歷時，需進行身份驗證。

2.查詢記錄應完整留存，確?？勺匪菪?。

第五節(jié)電子病歷的歸檔流程

1.患者出院后，電子病歷信息應在一個月內(nèi)歸檔至醫(yī)院信息系統(tǒng)的檔案庫。

2.歸檔后，電子病歷不得隨意更改，確保其作為法律證據(jù)的有效性。

第六章監(jiān)督機制

第一節(jié)監(jiān)督責任

1.醫(yī)院信息管理部門負責對電子病歷的管理進行監(jiān)督，定期檢查各科室的電子病歷記錄情況。

2.各科室應指定專人負責電子病歷的日常管理與維護。

第二節(jié)監(jiān)督方式

1.定期組織電子病歷管理培訓，提升醫(yī)務人員的管理意識與技能。

2.通過內(nèi)部審計與外部評估相結合的方式，檢查電子病歷的管理效果。

第三節(jié)違規(guī)處理

1.對于違反電子病歷管理制度的行為，醫(yī)院將依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，情節(jié)嚴重的將移交相關部門處理。

2.處理結果應記錄在案，并及時向相關人員反饋。

第七章附則

本制度由醫(yī)院信息管理部門解釋，自頒布之日起實施。制度的修訂與更新需在每年度進行一次評估，并根據(jù)實際情況進行調(diào)整。

總結

三級醫(yī)院電子病歷管理制度的制定，不僅是醫(yī)院管理科學化的重要一步，也是提升醫(yī)療服務質(zhì)量、保障患者安全的必要措施。通過明確的操作流程和監(jiān)督機制，確保電子病歷的安全、準確和有效使用，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展奠定堅實基礎。

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