1、第110章 分娩鎮(zhèn)痛分娩疼痛是一種正常的生理現(xiàn)象，是產(chǎn)婦在臨產(chǎn)時(shí)由于子宮收縮所引起的一種重要的生物學(xué)效應(yīng)，提示產(chǎn)程的開(kāi)始。但進(jìn)而出現(xiàn)持續(xù)性難以忍受的疼痛，不僅使產(chǎn)婦感到痛苦、煩躁或憂(yōu)郁，以此為應(yīng)激所產(chǎn)生的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，可引起一系列生理改變，最終對(duì)分娩過(guò)程和胎兒造成不利影響。一項(xiàng)對(duì)100例產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知程度的調(diào)查研究表明，分娩鎮(zhèn)痛前91%的產(chǎn)婦認(rèn)為產(chǎn)痛難以忍受，并表現(xiàn)緊張、恐懼，88%的產(chǎn)婦迫切要求分娩鎮(zhèn)痛，75%的產(chǎn)婦擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。分娩鎮(zhèn)痛后97%的產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛效果表示滿(mǎn)意，95%的產(chǎn)婦認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛是必要的。因此，在分娩時(shí)正確實(shí)施鎮(zhèn)痛，有助于提高圍產(chǎn)期質(zhì)量和產(chǎn)婦的身心健康，并正被越來(lái)越多的產(chǎn)婦所認(rèn)識(shí)和期待。第1節(jié) 分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制一、分娩疼痛的原因分娩過(guò)程中，由于子宮肌陣發(fā)性收縮，子宮下段和宮頸管擴(kuò)張以及盆底和會(huì)陰受壓可激惹其中的神經(jīng)末梢產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，沿內(nèi)臟神經(jīng)和腰骶叢神經(jīng)傳遞至脊髓，再上傳至大腦痛覺(jué)中樞，使產(chǎn)婦產(chǎn)生劇烈疼痛的感受，即分娩疼痛(或稱(chēng)產(chǎn)痛)。此外，分娩痛尚與產(chǎn)婦的心理因素有關(guān)。疼痛的強(qiáng)度可因個(gè)體的痛閾而異，也與分娩次數(shù)有關(guān)。大多數(shù)初產(chǎn)婦自子宮收縮

2、開(kāi)始即出現(xiàn)疼痛，且隨產(chǎn)程進(jìn)展而加劇。經(jīng)產(chǎn)婦則多數(shù)在第二產(chǎn)程開(kāi)始后方見(jiàn)疼痛加劇。二、子宮和產(chǎn)道的神經(jīng)支配1. 子宮的神經(jīng)支配 子宮受交感和副交感神經(jīng)支配，司理子宮體運(yùn)動(dòng)的交感神經(jīng)纖維來(lái)自脊髓胸510節(jié)段，子宮體感覺(jué)由胸11腰1脊神經(jīng)傳導(dǎo)；子宮頸的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)主要由骶24(屬骶神經(jīng)從)副交感神經(jīng)(子宮陰道叢)傳遞。2. 陰道的神經(jīng)支配 陰道上部的感覺(jué)由骶24發(fā)出的副交感神經(jīng)傳遞，陰道下部則由骶24脊神經(jīng)傳導(dǎo)。3. 外陰及會(huì)陰部的神經(jīng)支配 外陰及會(huì)陰部的疼痛刺激由骶神經(jīng)叢發(fā)出的陰部神經(jīng)(骶14)傳入中樞。三、分娩痛的神經(jīng)傳導(dǎo)徑路經(jīng)陰道自然分娩分為三個(gè)階段(產(chǎn)程)。分娩痛主要出現(xiàn)于第一和第二產(chǎn)程。不同產(chǎn)程疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)不同。1. 第一產(chǎn)程自規(guī)律子宮收縮開(kāi)始到宮口開(kāi)全，其間子宮體、子宮頸和陰道等組織出現(xiàn)巨大變化，胎頭下降促使子宮下段、宮頸管和宮口呈進(jìn)行性展寬、縮短、變薄和擴(kuò)大；子宮肌纖維伸長(zhǎng)和撕裂；圓韌帶受強(qiáng)烈牽拉而伸長(zhǎng)。這些解剖結(jié)構(gòu)的迅速變化構(gòu)成強(qiáng)烈刺激信號(hào)，刺激沖動(dòng)由盆腔內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維及相伴隨的交感神經(jīng)傳入胸10、11、12和腰1脊髓節(jié)段，然后再經(jīng)脊髓背側(cè)束迅速上傳至大腦，引起疼痛。疼痛部位

3、主要在下腹部、腰部及骶部。第一產(chǎn)程疼痛的特點(diǎn)是：腰背部緊縮感和酸脹痛，疼痛范圍彌散不定，周身不適。2. 第二產(chǎn)程自宮頸口開(kāi)全至胎兒娩出，此階段除了子宮體的收縮及子宮下段的擴(kuò)張外，胎兒先露部對(duì)盆腔組織的壓迫以及會(huì)陰的擴(kuò)張是引起疼痛的原因。疼痛沖動(dòng)經(jīng)陰部神經(jīng)傳入骶2、3、4脊髓節(jié)段，并上傳至大腦，構(gòu)成典型的軀體痛，其疼痛性質(zhì)與第一產(chǎn)程完全不同，表現(xiàn)為刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會(huì)陰部。3. 第三產(chǎn)程胎盤(pán)娩出，子宮體縮小，子宮內(nèi)壓力下降，痛覺(jué)顯著減輕。第2節(jié) 分娩鎮(zhèn)痛一個(gè)半世紀(jì)來(lái)，人們一直在尋找如何能使產(chǎn)婦在清醒、無(wú)痛苦狀態(tài)中分娩，誕生新的生命。雖然近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，對(duì)產(chǎn)科鎮(zhèn)痛進(jìn)行了更深入的研究和大量的臨床實(shí)踐，經(jīng)陰道分娩的鎮(zhèn)痛效果不斷提高，但迄今為止尚無(wú)一種絕對(duì)滿(mǎn)意、安全、簡(jiǎn)單且能普及的分娩鎮(zhèn)痛方法和藥物。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備以下條件：對(duì)母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過(guò)程；必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)的需要。常用的分娩鎮(zhèn)痛方法主要包括非藥物分娩鎮(zhèn)痛和藥物分娩鎮(zhèn)痛兩大類(lèi)。盡管每一方法

4、均有其特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，但目前公認(rèn)以腰段硬膜外鎮(zhèn)痛最為有效且副作用較少，可使產(chǎn)婦保持一定的活動(dòng)能力，主動(dòng)參與分娩過(guò)程，即使自然分娩失敗，仍可繼續(xù)用于剖宮產(chǎn)的麻醉，對(duì)胎盤(pán)功能不全的胎兒也有益處。最近對(duì)蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛的研究認(rèn)為，這是一種頗有前景的分娩鎮(zhèn)痛方法，但仍需反復(fù)的臨床實(shí)踐予以證明。一、非藥物分娩鎮(zhèn)痛(一)心理療法心理療法是消除產(chǎn)婦緊張情緒和減少子宮收縮疼痛的一種非藥物療法。通過(guò)減少大腦皮質(zhì)對(duì)疼痛傳入沖動(dòng)(或信號(hào))的感應(yīng)，很大程度地消除產(chǎn)痛。心理療法通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行解剖、生理、妊娠與分娩等知識(shí)教育，訓(xùn)練產(chǎn)婦采取特殊呼吸技術(shù)，轉(zhuǎn)移注意力，松弛肌肉，減少恐懼、緊張，使其在醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)(或暗示)和幫助下，順利度過(guò)分娩期。心理療法使產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中可不用或僅用很少量鎮(zhèn)痛藥物，在第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程中，可在局限鎮(zhèn)痛技術(shù)下，達(dá)到減輕產(chǎn)痛而完成分娩。其優(yōu)越性在于：能積極調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)參與分娩過(guò)程，保持良好產(chǎn)力，使產(chǎn)程縮短，避免不必要的難產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)以及藥物鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒和母體的影響，從而減少?lài)a(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率。1. 自然分娩法 1933年由英國(guó)學(xué)者Read提出。主要是對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)

5、行解剖與生理知識(shí)的教育，消除緊張和恐懼、，訓(xùn)練肌肉放松，在分娩期加強(qiáng)特殊呼吸及體操訓(xùn)練，減輕疼痛。2. 精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛法 50年代初蘇聯(lián)根據(jù)巴甫洛夫的條件反射學(xué)說(shuō)，結(jié)合按摩方法實(shí)行無(wú)痛分娩，主要是增強(qiáng)大腦皮層的功能，使皮層和皮層下中樞之間產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)，分娩在無(wú)痛感下進(jìn)行。此法我國(guó)亦曾廣泛應(yīng)用，并取得一定效果。精神預(yù)防性分娩應(yīng)首先從產(chǎn)前做好，成立孕婦學(xué)校，讓孕婦及其丈夫參加聽(tīng)課。在孕期給以生動(dòng)易理解的宣傳教育，介紹妊娠和分娩的知識(shí)，讓產(chǎn)婦了解分娩的機(jī)理，學(xué)會(huì)分娩時(shí)的助產(chǎn)動(dòng)作，建立家庭式病房，由其丈夫及家屬陪伴。3. 陪伴分娩 Daula陪伴分娩在70年代由美國(guó)醫(yī)生M.Klaus首先倡導(dǎo)，其內(nèi)容是由一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的婦女幫助另一個(gè)婦女。Daula陪伴分娩者，是由有過(guò)生育經(jīng)驗(yàn)，有分娩基本知識(shí)，并富有愛(ài)心、有樂(lè)于助人品德的助產(chǎn)士或受過(guò)培訓(xùn)的婦女，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后陪伴產(chǎn)婦，尤其在分娩過(guò)程中持續(xù)地給產(chǎn)婦生理上、心理上、感情上的支持。Daula陪伴分娩可消除產(chǎn)婦疑慮和恐懼情緒，增強(qiáng)自信心，從而提高痛閾，減輕產(chǎn)痛。這是目前心理療法分娩鎮(zhèn)痛的重要方法。(二)水針?lè)置滏?zhèn)痛是一種簡(jiǎn)單、易行且符合自然分娩規(guī)

6、律，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒無(wú)不良影響的分娩鎮(zhèn)痛方法。其可能的作用機(jī)制是：(1)誘使體內(nèi)釋放內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)如體內(nèi)-內(nèi)啡肽；(2)局部注射滲透性小且彌散慢的無(wú)菌用水，產(chǎn)生機(jī)械性強(qiáng)刺激及壓迫作用，阻斷了部分神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)體內(nèi)-內(nèi)啡肽水平的升高，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其操作方法是：根據(jù)疼痛涉及的神經(jīng)傳導(dǎo)部位，在第五腰椎棘突劃一中線，左右各旁開(kāi)2cm，由此再各向下2cm共4個(gè)點(diǎn)，皮內(nèi)注射0.5ml無(wú)菌注射用水，形成直徑1.5cm的皮丘。有研究顯示，水針?lè)置滏?zhèn)痛法在臨床應(yīng)用中其制止腰痛的效果極其顯著，顯效率為91.67%，有效率為8.33%，總有效率達(dá)100%。對(duì)腹痛緩解不明顯。對(duì)母嬰安全，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血。二、藥物分娩鎮(zhèn)痛(一)全身給藥與分娩鎮(zhèn)痛當(dāng)產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，對(duì)分娩疼痛難以忍受，影響宮口擴(kuò)張速度或血壓較高，需要鎮(zhèn)靜、降壓時(shí)，可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥或麻醉藥，以緩解產(chǎn)婦情緒緊張，減輕分娩疼痛但大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥都具有中樞抑制作用，而且或多或少能通過(guò)子宮胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒血循環(huán)，抑制新生兒呼吸、循環(huán)中樞。因此要嚴(yán)格掌握用藥時(shí)機(jī)和用量，尤其強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥，以避免或減少副作用的發(fā)生。1. 麻醉

7、性鎮(zhèn)痛藥與分娩鎮(zhèn)痛(1)哌替啶：適用于第一產(chǎn)程，用量50100mg，肌肉注射，1020分鐘后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，11.5小時(shí)達(dá)高峰，2小時(shí)后消退。靜脈注射時(shí)用量為2550mg/次。有的產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安等副反應(yīng)。連續(xù)用藥不宜超過(guò)兩次，最后一次應(yīng)在估計(jì)分娩前4小時(shí)用藥，以免發(fā)生新生兒呼吸抑制或窒息。約50%產(chǎn)婦可獲止痛效果。產(chǎn)婦應(yīng)用哌替啶可使胎兒對(duì)糖的利用和代謝下降，并改變胎兒的正常的腦電圖，使之呈現(xiàn)與窘迫胎兒相似的腦電圖波形。母體應(yīng)用哌替啶的劑量和給藥至胎兒娩出的時(shí)間間隔(DDI)是導(dǎo)致新生兒抑制的藥理學(xué)基礎(chǔ)。肌肉注射哌替啶DDI在1小時(shí)以?xún)?nèi)或4小時(shí)以上的新生兒和正常未用藥的新生兒相比無(wú)顯著性差別，而DDI為23小時(shí)的新生兒，出現(xiàn)呼吸抑制的幾率明顯增加。采用新生兒神經(jīng)行為評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦即使肌肉注射小劑量(2550mg)的哌替啶，也可影響新生兒的神經(jīng)精神行為，并可持續(xù)3天；產(chǎn)婦靜脈注射哌替啶50mg，90秒后可達(dá)胎兒血液循環(huán)，6分鐘后胎兒和母體的血藥濃度達(dá)到平衡。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦靜脈注射哌替啶1mg/kg，DDI在1小時(shí)內(nèi)，對(duì)新生兒的呼吸和神經(jīng)行為雖有一定影響，但無(wú)明

8、顯的臨床意義，且產(chǎn)后48小時(shí)可完全恢復(fù)。需指出的是，在母體的乳汁中可檢測(cè)出阿片類(lèi)及其代謝產(chǎn)物，應(yīng)用同等鎮(zhèn)痛效果的哌替啶，其代謝產(chǎn)物在對(duì)母體產(chǎn)生相當(dāng)強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，可在新生兒體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生明顯的中樞興奮作用，引起抽搐。因此哌替啶應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥時(shí)機(jī)、用量和給藥方式。由于哌替啶存在以上缺點(diǎn)，目前已少用。倘由于應(yīng)用不當(dāng)出現(xiàn)新生兒呼吸抑制時(shí)，可用納洛酮拮抗之。(2)芬太尼：用于分娩鎮(zhèn)痛的常用劑量為50100g肌肉注射或2550g靜脈注射。靜脈給藥后35分鐘達(dá)峰值效應(yīng)，維持3060分鐘。剖宮產(chǎn)時(shí)，在取出胎兒之前的15分鐘內(nèi)以1g/kg靜脈注射，不會(huì)導(dǎo)致新生兒Apgar評(píng)分或神經(jīng)行為評(píng)分以及臍帶血?dú)夥治龅漠惓?。因此，認(rèn)為芬太尼可用于剖宮產(chǎn)時(shí)區(qū)域阻滯或全身麻醉。芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛已進(jìn)行許多研究，給予芬太尼50100g肌肉注射后出現(xiàn)短暫的鎮(zhèn)痛和中度的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，并且于給藥即時(shí)可觀察到胎兒心率(FHR)有短暫的不同程度的減慢。但在對(duì)新生兒的檢查中，未發(fā)現(xiàn)芬太尼有致胎兒宮內(nèi)窘迫的不良影響。(3)丁啡喃(Butorphannol)和鹽酸納布啡(nalbuphine)：丁啡喃和鹽酸納布啡是兩

9、種阿片受體部分激動(dòng)劑。在非妊娠婦女，丁啡喃的鎮(zhèn)痛劑量(2mg)和鹽酸納布啡(10mg)產(chǎn)生的呼吸抑制與10mg嗎啡相等，大劑量嗎啡可產(chǎn)生明顯的呼吸抑制，而大劑量的丁啡喃和鹽酸納布啡則不然。然而，大劑量的丁啡喃和鹽酸納布啡可引起產(chǎn)婦眩暈、嗜睡以及新生兒神經(jīng)行為的不良影響。甚至在常用臨床劑量下，這兩種藥物也能迅速轉(zhuǎn)移到胎盤(pán)及產(chǎn)生室性FHR。有限的研究顯示，這些藥物在產(chǎn)科應(yīng)用與其他阿片類(lèi)藥物比較并無(wú)顯著優(yōu)點(diǎn)。2. 鎮(zhèn)靜藥或靜脈麻醉藥與分娩鎮(zhèn)痛分娩早期(第一產(chǎn)程早期)為了提供產(chǎn)婦休息，可以使用安定鎮(zhèn)靜藥，可單純應(yīng)用或聯(lián)合阿片類(lèi)藥物使用。短效或中效的巴比妥類(lèi)藥如司可巴比妥(戊巴比妥、利眠靈)應(yīng)用的主要問(wèn)題是對(duì)胎兒的抑制作用延長(zhǎng)，甚至使用較少量也會(huì)造成無(wú)臨床表現(xiàn)而通過(guò)新生兒Apgar評(píng)分可發(fā)現(xiàn)的抑制，新生兒的注意力不足可持續(xù)24天。因此，鎮(zhèn)靜藥只用于分娩早期，估計(jì)1224小時(shí)不會(huì)完成分娩時(shí)行催眠狀鎮(zhèn)靜?？蓱?yīng)用的鎮(zhèn)靜藥主要和靜脈麻醉藥主要有安定或咪唑安定、依托咪酯。(1)安定或咪唑安定：在分娩的很早期或剖宮產(chǎn)之前可用小劑量。對(duì)安定已進(jìn)行廣泛的研究，靜脈注射后數(shù)分鐘母體和胎兒的血藥濃度接近相等。當(dāng)母體在分娩全程總劑量不超過(guò)30mg時(shí)，雖然新生兒具有代謝小劑量安定的能力，但是藥物及其有效作用濃度仍可持續(xù)一周。超過(guò)此劑量可產(chǎn)生明顯的抑制作用，主要表現(xiàn)為新生兒Apgar評(píng)分肌張力降低、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、低血壓、低體溫和尿潴留。小劑量時(shí)，安定對(duì)胎兒和新生兒的心率可減慢，但咪唑安定更常用于剖宮產(chǎn)。快速靜脈注射可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜、催眠。不能完全達(dá)到無(wú)痛，主要用于有先兆子癇或子

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