第二篇：神經(jīng)外科表格式住院病歷及病程記錄

姓  名：                     出生地：

性  別：                     職  業(yè)：

年  齡：                     入院日期：20##-08-21，08：09

民  族：                     采史日期：20##-08-21，08：35

婚  姻：                     病史陳述者：             關(guān)系：

工作單位或住址：                                電話：

主    訴  （本次患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間）

現(xiàn) 病 史  （包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料、一般情況等內(nèi)容。）

既 往 史  （包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史和藥物過敏史等）

個 人 史  （記錄出生地及居留地、生活習(xí)慣及嗜好、職業(yè)和工作條件、冶游史）

婚 姻 史  （記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、家庭關(guān)系是否和諧等）

月 經(jīng) 史  （女性患者必須記錄，男性患者刪除此項內(nèi)容。月經(jīng)史記錄格式：初潮年齡，行經(jīng)期日數(shù)/月經(jīng)周期日數(shù)，末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡或絕經(jīng)日期，并記錄經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶情況等）

生 育 史  （記錄成年女性妊娠次數(shù)，分娩次數(shù)，格式：G0P0，并記錄早產(chǎn)數(shù)、流產(chǎn)或人流數(shù)、死產(chǎn)數(shù)，難產(chǎn)及病情等內(nèi)容）

家 族 史  （包括父母、兄弟、姊妹、配偶和子女的健康情況，有無傳染病、遺傳病或與患者類似的疾病，如死亡者，應(yīng)說明死因和日期。對家族遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況。）

病史真實性確認(rèn)：                   患方簽名：            與患者關(guān)系：

體格檢查

T:      ℃    P:     次/分     R:     次/分     Bp:    /    mmHg

一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、面容與表情），皮膚、黏膜，淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝臟、膽囊、腎臟、脾臟、膀胱），肛門直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

神經(jīng)系統(tǒng)查體

            （-）意識：清楚                      查體：合作

             精神狀態(tài)：萎靡          

           語言：

            （二）顱神經(jīng)：

I 嗅覺：左側(cè)：存在          右側(cè)：存在

             II視力：近視力：左側(cè):        右側(cè)：              視野：

             眼底：乳頭 ：未窺入     血管：     視網(wǎng)膜：         黃斑：

             III，IV，VI：瞼下垂：無       眼球位置：居中    同向偏斜：無                     

           眼球運(yùn)動：

           眼球震顫：、

           V、感覺：                     顳肌，咀嚼萎縮：

           運(yùn)動：  咀嚼動作：有力         張口時候下頜歪斜：無

           角膜反射：直接： 左側(cè)：存在  ；右側(cè)：存在。間接：左：存在 ，右：存在

           VII、運(yùn)動：眼裂左側(cè)>=< 右側(cè)；鼻唇溝左>=<右 ；口角左高于，等于，低于右

           額紋左>=<右 閉眼左>=< 右，鼓氣、露齒，吹口哨左>=<右，舌前2/3味覺：

輔助檢查

20##-08-21  腹部B超（檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱） 結(jié)果

初步診斷：1、幽門梗阻

             胃癌？

             胃多發(fā)性潰瘍？

          2、直腸包塊性質(zhì)待查

醫(yī)師簽名：        /         

20××年××月××日

書寫說明

1、    書寫資格：在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含本院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、研究生）和進(jìn)修醫(yī)師均可書寫入院記錄。實習(xí)醫(yī)師（含七年制研究生實習(xí)醫(yī)師）不得書寫入記錄。

2、    單擊“視圖”，選擇“頁眉和頁腳”，修改頁眉欄中的“姓名”和“住院號”；然后單擊“關(guān)閉”退出頁眉欄的修改；

3、    頁腳“第幾頁共幾頁”自動生成，書寫者不必修改；

4、    正文字體：宋體，字號：小四號，行距：24.8磅。

5、    黑色內(nèi)容部分為格式內(nèi)容，紅色內(nèi)容部分為說明內(nèi)容。書寫時刪除紅色內(nèi)容部分的說明內(nèi)容，輸入正確的書寫內(nèi)容。輸入內(nèi)容一律為黑色字體。

6、    一般項目：依次輸入一般項目內(nèi)容，輸入完畢，調(diào)整“出生地”、“職業(yè)”、“入院日期”、“采史日期”、“病史陳述者”的位置，保持左邊對齊。

7、    病史真實性確認(rèn)部分由患者或家屬手工填寫并簽名，簽名者非患者本人時應(yīng)注明簽名者與患者的關(guān)系，如“夫妻”、“父子”。

8、    醫(yī)師簽名：凡未在本院注冊的規(guī)培醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員和來我院進(jìn)修的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的入院記錄均需本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名（簽名時應(yīng)簽在“/”的左側(cè)。

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