醫(yī)療安全不良)事件記錄本

事件編號:MS-0001

事件日期:2024年2月15日

事件地點(diǎn):XX醫(yī)院急診科

事件描述:患者王先生因突發(fā)胸痛，被送到急診科就診。醫(yī)生沒有及

時(shí)進(jìn)行必要的心電圖檢查，導(dǎo)致漏診了患者的心肌梗死?；颊咴诘却渌?/p>

檢查的過程中情況惡化，最終不治身亡。

事件原因分析:

1.醫(yī)生對患者的病情沒有進(jìn)行全面的評估，只依靠患者描述的癥狀進(jìn)

行初步判斷，并未及時(shí)做出正確的診斷。

2.急診科的工作負(fù)荷過大，醫(yī)生可能在應(yīng)對其他緊急病例的同時(shí)沒有

給予王先生足夠的關(guān)注。

3.醫(yī)生對心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，沒有意識到患者的胸痛可能是心

臟相關(guān)疾病導(dǎo)致的。

預(yù)防措施:

1.提高醫(yī)生的專業(yè)知識和技能，加強(qiáng)對疾病的風(fēng)險(xiǎn)評估和診斷能力的

培訓(xùn)。

2.加大急診科的投入，增加醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量，緩解工作壓力，確保每

個(gè)病例都能夠得到適當(dāng)?shù)年P(guān)注和處理。

3.建立完善的工作流程，確保每個(gè)患者的病情都能夠得到全面評估和

及時(shí)診斷。

事件編號:MS-0002

事件日期:2024年3月3日

事件地點(diǎn):XX醫(yī)院手術(shù)室

事件描述:患者李女士接受腹部手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)手術(shù)刀遺忘在

患者腹腔內(nèi)，需要進(jìn)行再次手術(shù)取出。

事件原因分析:

1.手術(shù)室的工作流程不夠規(guī)范，導(dǎo)致手術(shù)器械的清點(diǎn)和核對環(huán)節(jié)出現(xiàn)

疏漏。

2.醫(yī)護(hù)人員的疲勞和粗心，可能在手術(shù)結(jié)束后沒有進(jìn)行仔細(xì)檢查。

3.系統(tǒng)缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤。

預(yù)防措施:

1.加強(qiáng)手術(shù)室的質(zhì)量管理，確保工作流程的規(guī)范執(zhí)行，包括手術(shù)器械

的清點(diǎn)和核對。

2.提高醫(yī)護(hù)人員的工作質(zhì)量和專業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)結(jié)束后的檢查

程序，確保手術(shù)區(qū)域內(nèi)沒有遺留物。

3.引入科技手段，如手術(shù)器械追蹤系統(tǒng)，提高手術(shù)器械管理的準(zhǔn)確性

和效率。

事件編號:MS-0003

事件日期:2024年4月10日

事件地點(diǎn):XX醫(yī)院藥房

事件描述:患者張先生因誤服藥物導(dǎo)致過敏反應(yīng)，需要緊急搶救。藥

房人員錯(cuò)發(fā)了錯(cuò)誤的藥物給患者，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。

事件原因分析:

1.藥房的工作環(huán)境混亂，藥品儲存和管理不規(guī)范。

2.藥房人員對藥品的認(rèn)知不足，沒有進(jìn)行詳細(xì)的核對工作。

3.系統(tǒng)缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤。

預(yù)防措施:

1.加強(qiáng)藥房管理，確保藥品的儲存和管理符合規(guī)范要求，減少人為錯(cuò)

誤的發(fā)生。

2.加強(qiáng)藥品核對工作，建立清晰的流程和標(biāo)準(zhǔn)，確保每個(gè)患者得到正

確的藥物。

3.強(qiáng)化藥品知識的培訓(xùn)，提高藥房人員對藥品的認(rèn)知和專業(yè)能力。

事件編號:MS-0004

事件日期:2024年5月18日

事件地點(diǎn):XX醫(yī)院護(hù)理樓

事件描述:患者趙先生因護(hù)士工作疏忽，導(dǎo)致輸液管沒有固定好，滑

出導(dǎo)致局部浸潤。

事件原因分析:

1.護(hù)士工作疏忽，沒有認(rèn)真檢查和固定輸液管。

2.護(hù)士對輸液操作的標(biāo)準(zhǔn)要求不清楚，沒有進(jìn)行規(guī)范操作。

預(yù)防措施:

1.加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)培訓(xùn)，提高其對護(hù)理操作的重視和細(xì)致程度。

2.增加護(hù)士人員的數(shù)量，減少工作負(fù)荷，確保病患得到足夠的護(hù)理和

監(jiān)測。

3.建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制機(jī)制，對護(hù)理操作進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督。

以上事件記錄本是對醫(yī)療安全不良事件的記錄和分析，以及提出相應(yīng)

的預(yù)防措施，以期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供借鑒，提高醫(yī)療安全水平，

保障患者生命安全和健康。

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