隨著人口老齡化增多，主動(dòng)脈狹窄的患病數(shù)量日益漸增，而主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是該病的有效治療方法。目前的歐美及國內(nèi)指南均建議，當(dāng)主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者出現(xiàn)臨床癥狀（氣急、胸痛、黑矇、暈厥等）或出現(xiàn)左心室不良結(jié)構(gòu)改變（LVEF＜50%）時(shí)，有明確的指征（Ⅰ類推薦）進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。

但是，未出現(xiàn)典型臨床癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者，應(yīng)該選擇藥物保守治療還是早期手術(shù)干預(yù)治療，目前仍存在較大爭議。一方面，無癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者存在較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，早期積極手術(shù)也可能出現(xiàn)手術(shù)及人工瓣膜置換相關(guān)的并發(fā)癥和死亡。因此，如何給這類患者選擇最佳治療策略，是值得我們探索和研究的臨床問題，而近期公布的RECOVERY研究結(jié)果似乎給我們治療決策提供了參考。

研究簡介

RECOVERY研究是由韓國4家大型心臟中心發(fā)起的一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)。該研究共納入145例無癥狀的極重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者（定義為主動(dòng)脈瓣口面積≤0.75 cm2，并且峰值跨主動(dòng)脈瓣流速≥4.5 m/s或平均跨主動(dòng)脈瓣壓差≥50 mmHg），隨機(jī)分為早期手術(shù)組（n=73例，隨機(jī)分組后2月內(nèi)接受外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)）和保守治療組（n=72例，根據(jù)ACC-AHA指南接受治療）。

主要終點(diǎn)：由手術(shù)期間或術(shù)后30日內(nèi)死亡（通常稱為手術(shù)死亡）或隨訪期間的心血管原因死亡所構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)。

次要終點(diǎn)：包括隨訪期間的全因死亡、再次行主動(dòng)脈瓣手術(shù)、臨床血栓栓塞事件以及因心力衰竭住院。

研究結(jié)果

研究結(jié)果顯示，在早期手術(shù)組73例患者中（4例患者跨組接受了保守治療；其中有3例在后來出現(xiàn)癥狀之后接受了外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，1例患者未嘗試手術(shù)），各有36例（50%）接受了機(jī)械瓣和生物瓣。在保守治療組72例患者中，53例患者（74%）在隨訪期間接受了外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（52例患者）或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）（1例），接受手術(shù)的主要原因是出現(xiàn)癥狀（43例）。

表1.患者基線特征

在主要終點(diǎn)方面，早期手術(shù)組73例患者中的1例（1%）和保守治療組72例患者中的11例（15%）因心血管原因死亡（RR=0.09；95%CI 0.01～0.67）（早期手術(shù)組未發(fā)生患者手術(shù)死亡的情況）（表2）。應(yīng)用Kaplan-Meier分析方法計(jì)算出的主要終點(diǎn)（手術(shù)死亡或隨訪期間的心血管原因死亡）的累積發(fā)生率如下：早期手術(shù)組在4年和8年時(shí)均為1%；而保守治療組分別為6%和26%（P=0.003）（圖1A）。

圖1 主要復(fù)合終點(diǎn)和全因死亡事件發(fā)生時(shí)間曲線

在次要終點(diǎn)方面，早期手術(shù)組和保守治療組分別有5例（7%）和15例（21%）死亡（RR=0.33；95%CI 0.12～0.90）；早期手術(shù)組的累積全因死亡率低于保守治療組（4年時(shí)為4% vs. 10%，8年時(shí)為10% vs. 32%）（圖1B）；4年和8年時(shí)，保守治療組的累積猝死率分別為4%和14%。早期手術(shù)組的心力衰竭住院率低于保守治療組（0 vs. 11%）；4年和8年時(shí)，保守治療組中由任何次要終點(diǎn)或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)的累積發(fā)生率分別為62%和92%（表2）。

表2. 主要和次要終點(diǎn)

結(jié) 論

研究結(jié)果表明，在無癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者中，早期外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)與保守治療相比顯著降低了手術(shù)死亡或隨訪期間因心血管原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究存在樣本量少且結(jié)果不適用于早期TAVR等局限性，還需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以指導(dǎo)無癥狀主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者治療策略的選擇。

參考文獻(xiàn)：Duk-Hyun Kang,Sung-Ji Park,Seung-Ah Lee,etal.Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis[J].N Engl J Med.2020 Jan 9;382(2):111-119.

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