概述

椎管狹窄，壓迫了脊髓或神經(jīng) 發(fā)病率隨年齡增長而增加 腰椎管狹窄最常見，其次為頸椎、胸椎 保守治療無效且癥狀加重，可考慮手術(shù)

疾病定義

脊柱是支撐頸部和軀干的中軸骨，主要作用是容納并保護(hù)脊髓和神經(jīng)根，其中脊髓位于脊柱椎管內(nèi)，神經(jīng)根從脊髓發(fā)出，經(jīng)椎間孔穿出脊柱，形成神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)。

椎管位于脊柱內(nèi)，由椎骨的椎孔、椎間盤和韌帶環(huán)形圍成，包含及保護(hù)脊髓、馬尾神經(jīng)及相關(guān)供應(yīng)營養(yǎng)的動(dòng)靜脈。

任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管和椎間孔等的任何形式的狹窄，導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓迫，繼而引發(fā)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，都可稱為椎管狹窄癥。其中頸椎和腰椎椎管狹窄癥最常見，胸椎相對少見，可是胸椎椎管狹窄一旦出現(xiàn)，極容易致殘。

流行病學(xué)

腰椎管狹窄的發(fā)病率，隨年齡增長而增加，40～49歲人群約為1.7%～2.2%，到了70～79歲約為10.3%～11.2%。它還是65歲以上患者接受脊柱手術(shù)的最常見原因。頸椎管的狹窄最常見于男性，有研究報(bào)道顯示，男女發(fā)病比例為2.7：1，發(fā)病年齡平均為63.8歲。發(fā)病時(shí)，往往累及多個(gè)節(jié)段的頸椎椎管，其中頸椎第5和6節(jié)段最容易受累。

疾病類型

根據(jù)發(fā)病的部位可分為：頸椎管狹窄癥、胸椎管狹窄癥、腰椎管狹窄癥。

患者常見問題

什么是椎管狹窄癥？

脊柱是支撐頸部和軀干的中軸骨，椎管位于脊柱內(nèi)，由椎骨、椎間盤和韌帶環(huán)形圍成，包含及保護(hù)脊髓、馬尾神經(jīng)及相關(guān)供血的動(dòng)靜脈。任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管、椎間孔狹窄，導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓迫，繼而引發(fā)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，都可稱為椎管狹窄癥。其中頸椎和腰椎椎管狹窄癥最常見，胸椎相對少見，可是胸椎椎管狹窄一旦出現(xiàn)，極容易致殘。

椎管狹窄都有什么表現(xiàn)?

椎管狹窄的患者，主要表現(xiàn)為局部疼痛，以及相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域感覺或運(yùn)動(dòng)障礙。頸椎管狹窄癥的患者，頸枕部、背肩部可出現(xiàn)疼痛不適感，上肢有放射性疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻木或感覺減退，以及患者手精細(xì)動(dòng)作障礙、肌力減退、肌肉萎縮、病理征陽性。

胸椎管狹窄癥的患者，胸腹部可有束帶感，一側(cè)或雙側(cè)下肢可有沉、僵、無力、麻木和（或）疼痛，且行走不穩(wěn)，還可出現(xiàn)脊髓源性間歇性跛行。

而腰椎管狹窄癥的患者，可有下腰痛及坐骨神經(jīng)痛，以及神經(jīng)源性間歇性跛行，嚴(yán)重者可有肢體麻木、肌力減退、肌肉萎縮。

病因

椎管狹窄的常見原因是退行性變，所以，很多椎管狹窄癥患者，都是大約60歲時(shí)發(fā)病。另外，先天性發(fā)育異常、脊柱損傷或脊柱側(cè)凸等，也會(huì)導(dǎo)致或誘發(fā)椎管狹窄。

基本病因

先天發(fā)育異常

椎孔是由椎體/椎間盤、椎弓根、椎板圍繞，形成一個(gè)近似“圓”的孔狀。由于先天發(fā)育異常，導(dǎo)致椎管矢狀徑變小，脊髓、脊神經(jīng)根受到壓迫、刺激，引發(fā)一系列神經(jīng)癥狀。

一般在青少年時(shí)期無癥狀，成年后在其他因素影響下或有退行性變，會(huì)誘發(fā)椎管狹窄癥狀。

退行性變化

這種病因比較多見，退變發(fā)生的時(shí)間、程度，因年齡、職業(yè)、勞動(dòng)強(qiáng)度、生活習(xí)慣等因素，存在個(gè)體差異。中年后因勞損易發(fā)生椎間盤退行性變化，再加之骨質(zhì)增生等一系列變化，會(huì)導(dǎo)致椎管內(nèi)有效容積減少，引起相應(yīng)節(jié)段脊髓或神經(jīng)受壓。

外傷

遭遇外傷時(shí)，破壞了椎管的骨性、纖維性結(jié)構(gòu)，使得骨折塊凸向椎管，從而引發(fā)脊髓神經(jīng)受壓迫的臨床表現(xiàn)。

醫(yī)源性損傷

主要因手術(shù)引起，如手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)瘢痕、粘連壓迫脊髓，椎板切除范圍過大，造成椎體不穩(wěn)，引起繼發(fā)性、創(chuàng)傷性結(jié)構(gòu)改變等。

其他病變

如感染、腫瘤、脊柱側(cè)后凸畸形等，也可導(dǎo)致椎管狹窄。

癥狀

患者主要表現(xiàn)為局部疼痛，以及四肢、軀干感覺障礙，可有運(yùn)動(dòng)障礙。頸椎和胸椎椎管狹窄患者，主要表現(xiàn)為脊髓功能障礙，包括四肢及軀干麻木感，手精細(xì)動(dòng)作障礙，肌肉萎縮，行走不穩(wěn)、踩棉花感，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)大小便功能障礙。腰椎狹窄的患者，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根功能障礙，包括間歇性跛行、坐骨神經(jīng)痛等，嚴(yán)重者出現(xiàn)馬尾綜合征。

典型癥狀

頸椎管狹窄癥

患者頸部、枕部、背部、肩部、肩胛骨區(qū)出現(xiàn)疼痛不適感，疼痛可引起頸椎活動(dòng)度受限，且后伸活動(dòng)最明顯；患者可有一側(cè)或雙側(cè)上肢放射性疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻木或感覺減退，上肢、手部肌肉無力或萎縮；患者多訴手臂甚至軀干及下肢麻木感，手精細(xì)動(dòng)作不能完成，行走不穩(wěn)，有踩棉花感，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)大小便功能障礙。

胸椎管狹窄癥

患者一側(cè)或雙側(cè)下肢沉、僵、無力，有廣泛性麻木和（或）疼痛，且行走不穩(wěn)；胸腹部有束帶感；可出現(xiàn)脊髓源性間歇性跛行；嚴(yán)重者可有大小便功能障礙或性功能障礙。

腰椎管狹窄癥

腰痛

是大多數(shù)患者所具有的癥狀，多數(shù)患者先有反復(fù)的腰痛，此后出現(xiàn)腿痛。

坐骨神經(jīng)痛

多數(shù)椎管狹窄患者，疼痛多為逐漸發(fā)生，具有放射性，疼痛由臀部向足背部放射。

馬尾綜合征

椎管狹窄可壓迫馬尾神經(jīng)（馬尾神經(jīng)是指在脊髓圓錐以下的馬尾神經(jīng)），出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常，急性發(fā)病時(shí)應(yīng)作為急癥手術(shù)的指征。

神經(jīng)源性間歇性跛行

為腰椎管狹窄最典型的臨床表現(xiàn)，患者行走一段路程后，出現(xiàn)一側(cè)下肢或者雙側(cè)下肢麻木、疼痛、酸脹、無力等感覺，常迫使患者坐下，在休息后可繼續(xù)行走，騎自行車運(yùn)動(dòng)不受影響。

就醫(yī)

當(dāng)患者出現(xiàn)明顯脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀時(shí)，需要及時(shí)就診，醫(yī)生根據(jù)患者病史、體格檢查結(jié)果以及影像學(xué)資料，做出相應(yīng)診斷，并提供合適的治療方式。醫(yī)生可能會(huì)問如下問題：

詢問患者起病的時(shí)間；最先出現(xiàn)的癥狀；癥狀最先出現(xiàn)的部位；四肢的感覺有無異常；走路有無異常。

就診科室

骨科或骨科亞專業(yè)的脊柱外科。

相關(guān)檢查

醫(yī)生查體

醫(yī)生會(huì)檢查患者步態(tài)、四肢感覺、四肢肌力、腱反射等。

X線片

椎管狹窄患者，X線片常表現(xiàn)為脊柱退行性改變，包括骨贅形成、椎間隙變窄、終板下硬化等，也可能伴隨出現(xiàn)脊柱節(jié)段性不穩(wěn)定、滑脫、側(cè)彎等。

CT檢查

CT可清晰顯示椎管狹窄的程度、椎管各個(gè)壁的改變。發(fā)育性的椎管狹窄，椎管各徑線均小于正常。比如在頸部，脊髓前后直徑<4mm（正常人6～8mm），椎管正中矢狀徑<10mm。

脊髓造影

用來確定椎管狹窄的部位及涉及的范圍，為手術(shù)治療提供依據(jù)。應(yīng)同時(shí)觀察頸椎、胸椎、腰椎段，避免遺漏多節(jié)段病變。

MRI檢查

因?yàn)镸RI是無創(chuàng)檢查，該檢查已經(jīng)取代脊髓造影。其顯示脊髓內(nèi)部病變清晰，可觀察脊髓受壓情況，有無內(nèi)部改變，以便與其他脊髓疾病相鑒別。但在顯示韌帶骨化、關(guān)節(jié)突增生肥大方面，不如CT清晰。

電生理檢查

電生理檢查可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。

鑒別診斷

脊柱結(jié)核

X線片上也可以見到椎體破壞、椎間隙變窄，不過患者會(huì)有結(jié)核病史，以及原發(fā)結(jié)核病灶。

脊柱腫瘤

X線片上也可以顯示椎體破壞，但是可以沒有退行性改變，一般可以找到原發(fā)的腫瘤，磁共振檢查可以在椎管內(nèi)見到腫瘤征象。患者全身情況比較差，腦脊液蛋白量增高。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病

頸胸椎的椎管狹窄需要與這類疾病鑒別，雖然也以肢體神經(jīng)功能障礙為主要的臨床癥狀，但是較少伴有感覺障礙和膀胱癥狀，椎管矢狀徑多正常。

單純椎間盤突出

以神經(jīng)根刺激癥狀為主，患者表現(xiàn)為肢體放射性疼痛或無力。通過脊髓造影、CT、磁共振等特殊檢查，才能區(qū)別。

治療

椎管狹窄癥患者早期以非手術(shù)治療為主，包括休息、制動(dòng)、佩戴支具限制脊柱過度活動(dòng)、物理治療、藥物治療等。如患者存在明確手術(shù)適應(yīng)征，且除外手術(shù)禁忌證，可選擇手術(shù)治療。

急性期治療

主要是對癥治療，如止痛、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)。

一般治療

生活方式改變：如體重減輕、戒煙可能會(huì)降低椎管狹窄患者的疼痛和不適，提高步行能力和生活質(zhì)量；物理治療：如牽引、按摩、平衡鍛練、穿支具背帶或緊身束腰、熱敷、運(yùn)動(dòng)鍛煉等。

藥物治療

藥物治療起到癥狀緩解的作用，包括以下幾類：

非甾體抗炎藥

可以減輕疼痛和炎癥，在無禁忌證情況下，首先考慮非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，如：布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等。

肌肉松弛劑

可單獨(dú)使用，或配合非甾體藥物共同使用，可有效改善肌肉緊張狀態(tài)，如氯唑沙宗、乙哌立松等。

神經(jīng)營養(yǎng)藥物

促進(jìn)周圍神經(jīng)修復(fù)，改善神經(jīng)功能，如甲鈷胺、神經(jīng)生長因子。

其他藥物

消腫藥、鎮(zhèn)靜藥、中成藥等。

手術(shù)治療

頸椎管狹窄癥手術(shù)治療

該手術(shù)適應(yīng)證為：患者診斷明確，或反復(fù)發(fā)作，或脊髓癥狀進(jìn)行性加重。

前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）或椎體次全切除融合術(shù)（ACCF）

為最常用手術(shù)術(shù)式，一般情況下，對于壓迫位于椎管前方的患者，應(yīng)選擇頸椎前入路手術(shù)。前入路手術(shù)的主要特點(diǎn)是：該入路創(chuàng)傷小、出血少，顯露方便；操作直接，效果好；利于恢復(fù)頸椎椎間隙高度、頸椎生理曲度及椎管內(nèi)徑；頸椎手術(shù)節(jié)段可獲得良好的穩(wěn)定性。

后路椎管擴(kuò)大成形手術(shù)

后入路擴(kuò)大成形手術(shù)可以在盡可能減少頸椎后部結(jié)構(gòu)損傷的前提下，直接擴(kuò)大椎管，直接解除脊髓后方的壓迫，并通過脊髓向后漂移實(shí)現(xiàn)脊髓前方的間接減壓。后入路手術(shù)主要用于多節(jié)段脊髓型頸椎?。òò橛卸喙?jié)段后縱韌帶骨化）或合并椎管狹窄的頸椎病患者，主要手術(shù)類型包括單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)加arch鋼板內(nèi)固定術(shù)，雙開門擴(kuò)大成形術(shù)。

后路全椎板切除減壓術(shù)

可以直接解除椎管后壁的壓迫，減壓后頸脊髓后移可以間接緩解前方的壓迫，但由于術(shù)后瘢痕形成和攣縮，可能導(dǎo)致早期功能恢復(fù)滿意，而遠(yuǎn)期?？砂Y狀加重，手術(shù)包括后路全椎板切除加側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。

胸椎管狹窄癥手術(shù)治療

椎管背側(cè)減壓手術(shù)

主要是椎板完全切除，適用于以椎管背側(cè)黃韌帶鈣化增生，造成壓迫為主的胸椎管狹窄患者。

椎管腹側(cè)或椎管環(huán)形減壓手術(shù)

適用于胸椎后縱韌帶骨化癥患者。

腰椎管狹窄癥手術(shù)治療

該手術(shù)適應(yīng)證包括：保守治療無效或效果欠佳，間歇性跛行距離小于300～500米，雙下肢肌力障礙，大小便功能障礙，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量。

腰椎后路椎板開窗減壓、椎管擴(kuò)大成形術(shù)

可最大程度保留脊柱骨性結(jié)構(gòu)，避免了穩(wěn)定性破壞，但是手術(shù)操作相對困難。

腰椎后路全椎板切除減壓術(shù)

通過切除棘突、棘間韌帶和棘上韌帶，讓手術(shù)減壓更加徹底，但其破壞了脊柱穩(wěn)定性，因此常需要聯(lián)合脊柱內(nèi)固定和融合術(shù)。

脊柱融合手術(shù)

術(shù)前或術(shù)中出現(xiàn)明顯腰椎不穩(wěn)定或腰椎力線不連續(xù)情況的患者，應(yīng)行脊柱融合手術(shù)。包括脊柱后外側(cè)融合術(shù)、后方椎間融合術(shù)、經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)、側(cè)方椎間融合術(shù)、斜入路椎間融合術(shù)、前方椎間融合術(shù)等。

中醫(yī)治療

中醫(yī)針灸推拿雖然不能消除椎管的骨與纖維結(jié)構(gòu)增生，但有可能緩解癥狀。

其他治療

對于腰椎管狹窄，骶管封閉可以將藥液注入硬膜外腔隙，神經(jīng)根局部藥物濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于口服藥物，有助于癥狀緩解且減少口服藥物的胃腸道反應(yīng)。對于多節(jié)段的腰椎管狹窄癥，選擇性神經(jīng)根阻滯有助于判斷責(zé)任節(jié)段，做到精準(zhǔn)手術(shù)治療，同時(shí)神經(jīng)根阻滯有助于緩解癥狀。

預(yù)后

大部分腰椎管狹窄患者預(yù)后良好，前期保守治療可明顯緩解患者癥狀。但由于椎管狹窄常會(huì)伴有明顯神經(jīng)壓迫，保守治療常不能根治，因此患者常會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)。

患者在經(jīng)過減壓術(shù)等手術(shù)治療后，癥狀可以得到緩解，預(yù)后則取決于患者患病時(shí)間長短、神經(jīng)受壓程度、手術(shù)類型等。術(shù)后可能需要3個(gè)月或更長的時(shí)間才能完全恢復(fù)。大多數(shù)人術(shù)后效果都比較好，并且在痊愈后，能夠恢復(fù)正常的生活方式。

并發(fā)癥

并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、血管損傷、硬脊膜損傷、蛛網(wǎng)膜囊腫，術(shù)后血腫壓迫、感染，內(nèi)固定失敗，脊柱不穩(wěn)定，鄰近節(jié)段退變。

日常

應(yīng)當(dāng)重視平時(shí)的理療和適合的運(yùn)動(dòng)，這不僅有助于身體調(diào)節(jié)，而且還可以改善核心肌肉力量，增進(jìn)心血管健康，這都有助于控制椎管狹窄的癥狀。生活中還應(yīng)當(dāng)減肥、使用拐杖、佩戴緊身束腰，以減少脊柱壓力，緩解疼痛癥狀。

家庭護(hù)理

使用熱敷或冷敷，緩解椎管狹窄的一些癥狀；保持健康的體重，減輕背部、腰部的壓力，從而減輕疼痛；使用拐杖或助行器等輔助設(shè)備，幫助患者在行走時(shí)向前彎腰，從而緩解疼痛；緊身束腰可以幫助減少脊柱前凸，加強(qiáng)腹部肌肉訓(xùn)練。

日常生活管理

運(yùn)動(dòng)

應(yīng)加強(qiáng)頸、腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長期使用頸、腰圍者，尤其需要注意頸、腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。

站或坐姿要正確

脊柱不正，會(huì)造成椎體受力不均勻，造成脊椎退行性變。正確的姿勢應(yīng)該“站如松，坐如鐘”，胸部挺起，腰部平直。同一姿勢不應(yīng)保持太久，適當(dāng)進(jìn)行原地活動(dòng)或腰背部活動(dòng)，可以解除頸部及腰背肌肉疲勞。

日常病情監(jiān)測

未出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的人群，應(yīng)關(guān)注新發(fā)癥狀的表現(xiàn)，是否與椎管狹窄癥相似。對于已診斷椎管狹窄癥的患者，應(yīng)監(jiān)測神經(jīng)功能情況，包括四肢感覺、運(yùn)動(dòng)能力、手靈活性以及下肢行走是否穩(wěn)，大小便功能情況等，如出現(xiàn)明顯病情發(fā)展，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，積極治療。

特殊注意事項(xiàng)

病情發(fā)展快，全身情況差的患者，一定需除外其他疾病，如腫瘤、非特異性感染、自身免疫病等。椎管狹窄癥病情復(fù)雜，建議就診專業(yè)醫(yī)生，制定安全有效的治療方案。

預(yù)防

保持良好生活習(xí)慣，減少脊柱疲勞，增強(qiáng)核心肌肉力量；保持合理體重，減少脊柱應(yīng)力負(fù)荷；穿平底鞋，避免穿高跟鞋，減少摔傷風(fēng)險(xiǎn)；定期就診醫(yī)生，評估病情進(jìn)展情況。

參考資料

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以上內(nèi)容由董健教授參與編審

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