血脂基礎(chǔ)知識及指南解讀
血脂,這一臨床醫(yī)生經(jīng)常要與之打交道的指標(biāo)。因其與眾多疾發(fā)病的風(fēng)險相關(guān),治療卻層層分級十分繁瑣,一直是臨床工作的一個重難點。
一、血脂的基礎(chǔ)知識回顧
血脂,是血清中的膽固醇、甘油三酯(TG)和類脂(如磷脂)等的總稱。它不溶于水,必須與載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液。 膽固醇: 可外源性來源于小腸對食物中膽固醇的吸收,也可內(nèi)源性來源于肝臟及小腸細(xì)胞的合成。 其去路為經(jīng)組織細(xì)胞的再利用和肝臟的代謝分解。它可以形成膽酸、構(gòu)成細(xì)胞膜、合成激素,過高可導(dǎo)致動脈粥樣硬化。 甘油三酯: 可外源性來源于小腸中吸收的油脂,也可內(nèi)源性來源于肝臟的合成。 其去路為組織細(xì)胞的利用和肝臟的代謝轉(zhuǎn)化。它可以貯存和提供能量、維持正常體溫,過高可能導(dǎo)致胰腺炎。 脂蛋白分為CM (乳糜微粒) 、VLDL (極低密度脂蛋白) 、IDL (中間密度脂蛋白) 、LDL (低密度脂蛋白) 、HDL (高密度脂蛋白) 、Lp (α)(脂蛋白α) ,其特性與功能見下表。表:脂蛋白的特性和功能二、血脂異常的危害
LDL-C、TG升高,HDL-C降低等血脂異常會增加動脈粥樣硬化、脂肪肝、急性胰腺炎等眾多疾病的發(fā)病風(fēng)險,其中最值得我們關(guān)注的就是動脈粥樣硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD) 。 ASCVD包括以下疾?。?/strong> ①心肌梗死或其他類型的急性冠脈綜合征; ②冠狀動脈其他動脈血運重建; ③短暫腦缺血發(fā)作; ④缺血性卒中; ⑤動脈粥樣硬化性外周血管疾病 (含踝臂指數(shù)<0.90) ; ⑥其它明確的動脈粥樣硬化病變,如冠狀動脈粥樣硬化、腎動脈粥樣硬化、繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊且管腔狹窄≥50%。三、血脂異常的診斷
為了更好地預(yù)防血脂異常造成的疾病風(fēng)險,并指導(dǎo)降脂治療的啟動時間與治療方式,臨床上評估血脂結(jié)果,需要先排除繼發(fā)因素,然后結(jié)合病人的基礎(chǔ)狀況進(jìn)行ASCVD危險分層,確定治療的目標(biāo)值,如果達(dá)標(biāo)則觀察為主,不達(dá)標(biāo)則啟動降脂治療。(想知道更多流程圖細(xì)節(jié),點擊上方圖片直達(dá)老師課堂)
表:中國ASCVD一級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)
血脂水平的分層標(biāo)準(zhǔn)及ASCVD危險分層見下表。
四、血脂異常的治療
1.治療原則 ①根據(jù)ASCVD的危險程度決定是否啟動藥物降脂治療。 ②LDL-C水平為首要干預(yù)靶點,非HDL-C可作為次要干預(yù)靶點。 ③治療首選他汀類藥物,起始劑量應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀,不能達(dá)標(biāo)則與其他降脂藥物聯(lián)合使用。 ④治療以達(dá)到目標(biāo)值為準(zhǔn),不能達(dá)到目標(biāo)值者,LDL-C至少降低50%。極高?;颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者,LDL-C仍應(yīng)降低30左右。 ⑤甘油三酯偏高時,TG>5.5mmol/L首選貝特類治療,TG<5.5mmol/L首選他汀類治療。 2.常見降脂藥及其作用機(jī)制 依折麥布:阻止膽酸或膽固醇的吸收。 他?。阂种颇懝檀嫉暮铣?。 PCSK9:促進(jìn)LDL受體表達(dá),加速脂蛋白分解。 貝特:激活脂蛋白代謝酶類,促進(jìn)甘油三酯水解。 樹脂類:阻止其他脂質(zhì)的合成,促進(jìn)其他脂質(zhì)的代謝。 3.臨床注意事項 ①看血脂不能單純關(guān)注血脂水平,一定要結(jié)合基礎(chǔ)疾病做危險分層,根據(jù)各層級的治療目標(biāo)值進(jìn)行評估。 ②LDL-C似乎越低越好,但這一臨床經(jīng)驗有悖于哲學(xué)直覺,準(zhǔn)確性有待驗證。 ③HDL-C似乎越高越好,但實際上有試驗證明男性HDL-C>1.9mmol/L,女性HDL-C>2.2mmol/L會增加心臟疾病風(fēng)險。 ④TG不能被忽略,尤其是在糖尿病患者中,高TG會增加ASCVD風(fēng)險。 ⑤聯(lián)合用藥成為趨勢,他汀效果不佳時應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。 ⑥長期降脂藥很有前途。文章來源:醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道,訂閱號若有侵權(quán)或轉(zhuǎn)載限制請聯(lián)系我們(或在公眾號下方留言),我們將第一時間聯(lián)系您并進(jìn)行刪除。
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