鑒于睡眠的重要性，每年的3月21日被定為“世界睡眠日”，今年睡眠日的主題是“健康睡眠，益智護腦”，主題強調(diào)了睡眠在腦保護中的作用。適當?shù)乃摺⒕獾娘嬍?、合理的運動，是健康的基本保障，其中睡眠與健康的關系最為密切。睡眠出現(xiàn)問題時會導致一系列不良后果，如增加焦慮、抑郁、心血管病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生率，甚至會造成重大災難事故等。

數(shù)據(jù)顯示，2016—2017年間因睡眠問題在澳大利亞造成的直接和間接經(jīng)濟損失共達452.1億美元，約占其GDP的6.15％。目前各國已認識睡眠在大眾健康甚至社會發(fā)展中的重要作用，也出臺了相應政策以保障人民群眾的睡眠健康。如美國衛(wèi)生與公共服務部將睡眠健康納入健康規(guī)劃之一，用于指導全民健康和疾病預防；美國國立衛(wèi)生研究院設立美國國家睡眠障礙研究中心，定期發(fā)布國家睡眠障礙研究計劃。當前我國的睡眠醫(yī)學也處于蓬勃發(fā)展狀態(tài)，截至2016年，我國有大小不一的睡眠中心共1300余家，這對于加強睡眠相關疾病的防治、提高國民健康水平和社會生產(chǎn)力、促進經(jīng)濟和社會可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

老年人睡眠問題引起認知功能受損

隨著年齡增長，大腦處于逐步老化狀態(tài)，人們的睡眠結(jié)構(gòu)也往往發(fā)生改變，包括總睡眠時長和睡眠效率的下降、睡眠片段化以及快眼動（REM）睡眠和慢波睡眠的減少等，且睡眠障礙的發(fā)生率顯著增加。一項關于我國60歲以上老年人睡眠障礙的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，老年男性睡眠障礙的患病率為49.2％，女性為58.2％，表明睡眠問題已成為影響我國老年人生命質(zhì)量的重要方面。

老年人伴發(fā)睡眠問題會顯著增加腦疾病的發(fā)生率，其中以認知功能受損較為明顯。觀察性研究的結(jié)果提示睡眠障礙，尤其是失眠、睡眠片段化及睡眠呼吸障礙等對認知功能的損害最為嚴重。我們課題組前期的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙者罹患癡呆的風險顯著升高，其中失眠障礙會增加阿爾茨海默?。ˋD）的發(fā)生，而睡眠呼吸障礙則與所有類型的癡呆、AD及血管性癡呆的發(fā)生都相關。此外，REM睡眠行為障礙患者的表現(xiàn)與早期神經(jīng)退行性變類似。一項來自美國明尼蘇達大學的研究發(fā)現(xiàn)，約一半的REM睡眠行為障礙患者在十年內(nèi)將發(fā)展為帕金森病，而最終幾乎所有患者都將進展為神經(jīng)退行性疾病。

睡眠與認知功能相互影響

睡眠問題不僅會誘發(fā)認知功能減退，反過來，認知功能障礙者也常表現(xiàn)出明顯的睡眠紊亂。研究發(fā)現(xiàn)，AD患者睡眠結(jié)構(gòu)異常，并出現(xiàn)生物節(jié)律改變?nèi)绻?jié)律相位延遲、日落綜合征等，具體表現(xiàn)為在黃昏時分出現(xiàn)情緒紊亂、焦慮、亢奮和方向感消失等一系列情緒和認知功能的改變，持續(xù)幾個小時或者整個晚上；路易體癡呆患者則會出現(xiàn)REM睡眠行為障礙及周期性肢體運動障礙；血管性癡呆則多伴發(fā)睡眠呼吸障礙。這些研究提示睡眠疾病和認知功能障礙之間相互影響，了解其潛在機制，可幫助我們更好地認識睡眠和認知，此外，改善老年人的睡眠問題還有可能為相關腦疾病的預防奠定基礎。

睡眠與認知功能相互影響的機制尚未完全闡明，目前認為多個參與調(diào)節(jié)認知和睡眠-覺醒過程的共同腦區(qū)如皮層、下丘腦、小腦等，以及相關的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)如膽堿能系統(tǒng)等在其中發(fā)揮關鍵作用，此外，睡眠與腦內(nèi)的代謝廢物等可產(chǎn)生交互作用，這些因素綜合調(diào)節(jié)睡眠障礙與認知功能損害的雙向關系。研究發(fā)現(xiàn)，慢性睡眠剝奪可增加中老年人腦萎縮和白質(zhì)損傷，影響認知功能。同時，在睡眠期間大腦中的細胞“縮水”60％，為細胞間隙創(chuàng)造更多的空間，允許腦脊液自由地通過大腦組織以清除β淀粉樣蛋白（Aβ）等代謝廢物，而當人為剝奪睡眠后，正常中老年人腦脊液中的Aβ沉積顯著增加。此外，睡眠質(zhì)量較差會加速神經(jīng)炎癥反應，并破壞與學習與記憶密切相關的腦區(qū)——海馬的神經(jīng)元再生，降低學習記憶能力。不同于失眠障礙患者主要表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降和睡眠時間縮短，睡眠呼吸障礙患者以睡眠中呼吸暫停導致的間歇性缺氧為顯著特征，臨床研究發(fā)現(xiàn)睡眠中缺氧會增加腦脊液中tau蛋白、磷酸化tau蛋白和Aβ的沉積，而運用動物模型的機制研究顯示，睡眠時缺氧會增加神經(jīng)元凋亡和海馬腦區(qū)萎縮。Aβ沉積作為癡呆患者的主要病理機制之一，其在前額葉皮層的沉積會破壞非快眼動睡眠期的慢波活動，進而影響與之相關的海馬依賴的記憶鞏固。這些研究較為深入地揭示了睡眠與認知功能相互影響的腦機制，闡釋睡眠在促進老年人腦健康中的重要作用。

睡眠障礙的早期治療

鑒于目前尚缺乏對于認知功能障礙的有效治療方式，早期治療睡眠障礙可能對于癡呆等的預防至關重要。許多方式均被證實能用于改善老年人的睡眠，但不同干預方式的側(cè)重點有所區(qū)別。藥理學手段治療睡眠障礙是臨床上常見且重要的方式。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠藥如苯二氮？類藥物在治療失眠的同時，會對認知造成負面影響。一項高質(zhì)量的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，長期使用苯二氮？類藥物后，AD的發(fā)生風險明顯增加，且使用時間越長發(fā)生風險越高；相比于短半衰期的藥物，使用長半衰期的藥物，AD的發(fā)生風險更高。這就提示我們在治療老年失眠時，應考慮到藥物對于認知功能的影響，應盡可能選擇不良反應低的藥物。褪黑素也是常用于治療失眠的藥物之一，既往有研究認為該藥物在改善睡眠問題的同時能延緩癡呆的進程，不過也有學者指出短期使用并不能改善癡呆患者睡眠及激越癥狀，而在AD動物模型上發(fā)現(xiàn)，褪黑素可能是阻斷tau蛋白（微管相關蛋白）和Aβ形成的關鍵，但仍需要進一步的探索。在健康人群和AD患者中，應用膽堿酯酶抑制劑，可改善其睡眠質(zhì)量及認知功能，但該藥物是否能長期改善睡眠疾病患者的認知仍需進一步研究。近些年，雙向食欲素受體拮抗也開始用于治療癡呆患者的失眠癥狀，不過該藥物對于癡呆患者認知功能的影響尚不明確。

認知行為治療是治療失眠的一種重要的非藥理學手段，對老年失眠患者的睡眠具有一定的促進作用，被推薦為失眠的一線治療方式。在老年失眠群體中，認知行為治療也能在一定程度上改善認知、情緒和睡眠問題。此外，其他非藥物或心理治療手段也可用于治療老年人的睡眠問題。運動作為一種非藥理學治療方式，能夠改善健康老年人和睡眠疾病患者的睡眠質(zhì)量，進而改善患者的認知功能。一項針對65歲至85歲的老年失眠患者的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過8周的計算機認知訓練后，患者的睡眠潛伏期縮短，睡眠效率提高，認知功能得到改善。對于睡眠呼吸障礙患者，持續(xù)正壓通氣可顯著改善患者的注意能力，但對處理速度、警覺、工作記憶、語義流暢性等方面的影響還有待探索。長期正壓通氣治療可以增大海馬及前額葉灰質(zhì)體積，這提示持續(xù)正壓通氣在防治睡眠呼吸障礙患者認知功能損害方面的潛在價值。

小結(jié)

現(xiàn)有的觀察性調(diào)查或是基礎研究都證明，睡眠與認知功能之間具有雙向調(diào)節(jié)的關系，睡眠障礙在認知功能減退過程中起著至關重要的作用，這為在預防和治療相關疾病提供了新思路。但目前我們?nèi)圆磺宄吲c認知相互調(diào)節(jié)的作用機制，且針對不同睡眠問題和認知功能障礙的有效干預手段還有待研發(fā)。未來期望在睡眠醫(yī)學同仁們的不斷努力下，優(yōu)化睡眠，保障老年人的身心健康。

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