鑒于睡眠的重要性，每年的3月21日被定為“世界睡眠日”，今年睡眠日的主題是“健康睡眠，益智護(hù)腦”，主題強(qiáng)調(diào)了睡眠在腦保護(hù)中的作用。適當(dāng)?shù)乃?、均衡的飲食、合理的運(yùn)動(dòng)，是健康的基本保障，其中睡眠與健康的關(guān)系最為密切。睡眠出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)會(huì)導(dǎo)致一系列不良后果，如增加焦慮、抑郁、心血管病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生率，甚至?xí)斐芍卮鬄?zāi)難事故等。

數(shù)據(jù)顯示，2016—2017年間因睡眠問(wèn)題在澳大利亞造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失共達(dá)452.1億美元，約占其GDP的6.15％。目前各國(guó)已認(rèn)識(shí)睡眠在大眾健康甚至社會(huì)發(fā)展中的重要作用，也出臺(tái)了相應(yīng)政策以保障人民群眾的睡眠健康。如美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部將睡眠健康納入健康規(guī)劃之一，用于指導(dǎo)全民健康和疾病預(yù)防；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院設(shè)立美國(guó)國(guó)家睡眠障礙研究中心，定期發(fā)布國(guó)家睡眠障礙研究計(jì)劃。當(dāng)前我國(guó)的睡眠醫(yī)學(xué)也處于蓬勃發(fā)展?fàn)顟B(tài)，截至2016年，我國(guó)有大小不一的睡眠中心共1300余家，這對(duì)于加強(qiáng)睡眠相關(guān)疾病的防治、提高國(guó)民健康水平和社會(huì)生產(chǎn)力、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

老年人睡眠問(wèn)題引起認(rèn)知功能受損

隨著年齡增長(zhǎng)，大腦處于逐步老化狀態(tài)，人們的睡眠結(jié)構(gòu)也往往發(fā)生改變，包括總睡眠時(shí)長(zhǎng)和睡眠效率的下降、睡眠片段化以及快眼動(dòng)（REM）睡眠和慢波睡眠的減少等，且睡眠障礙的發(fā)生率顯著增加。一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)60歲以上老年人睡眠障礙的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，老年男性睡眠障礙的患病率為49.2％，女性為58.2％，表明睡眠問(wèn)題已成為影響我國(guó)老年人生命質(zhì)量的重要方面。

老年人伴發(fā)睡眠問(wèn)題會(huì)顯著增加腦疾病的發(fā)生率，其中以認(rèn)知功能受損較為明顯。觀察性研究的結(jié)果提示睡眠障礙，尤其是失眠、睡眠片段化及睡眠呼吸障礙等對(duì)認(rèn)知功能的損害最為嚴(yán)重。我們課題組前期的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙者罹患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，其中失眠障礙會(huì)增加阿爾茨海默?。ˋD）的發(fā)生，而睡眠呼吸障礙則與所有類型的癡呆、AD及血管性癡呆的發(fā)生都相關(guān)。此外，REM睡眠行為障礙患者的表現(xiàn)與早期神經(jīng)退行性變類似。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，約一半的REM睡眠行為障礙患者在十年內(nèi)將發(fā)展為帕金森病，而最終幾乎所有患者都將進(jìn)展為神經(jīng)退行性疾病。

睡眠與認(rèn)知功能相互影響

睡眠問(wèn)題不僅會(huì)誘發(fā)認(rèn)知功能減退，反過(guò)來(lái)，認(rèn)知功能障礙者也常表現(xiàn)出明顯的睡眠紊亂。研究發(fā)現(xiàn)，AD患者睡眠結(jié)構(gòu)異常，并出現(xiàn)生物節(jié)律改變?nèi)绻?jié)律相位延遲、日落綜合征等，具體表現(xiàn)為在黃昏時(shí)分出現(xiàn)情緒紊亂、焦慮、亢奮和方向感消失等一系列情緒和認(rèn)知功能的改變，持續(xù)幾個(gè)小時(shí)或者整個(gè)晚上；路易體癡呆患者則會(huì)出現(xiàn)REM睡眠行為障礙及周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙；血管性癡呆則多伴發(fā)睡眠呼吸障礙。這些研究提示睡眠疾病和認(rèn)知功能障礙之間相互影響，了解其潛在機(jī)制，可幫助我們更好地認(rèn)識(shí)睡眠和認(rèn)知，此外，改善老年人的睡眠問(wèn)題還有可能為相關(guān)腦疾病的預(yù)防奠定基礎(chǔ)。

睡眠與認(rèn)知功能相互影響的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為多個(gè)參與調(diào)節(jié)認(rèn)知和睡眠-覺(jué)醒過(guò)程的共同腦區(qū)如皮層、下丘腦、小腦等，以及相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)如膽堿能系統(tǒng)等在其中發(fā)揮關(guān)鍵作用，此外，睡眠與腦內(nèi)的代謝廢物等可產(chǎn)生交互作用，這些因素綜合調(diào)節(jié)睡眠障礙與認(rèn)知功能損害的雙向關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，慢性睡眠剝奪可增加中老年人腦萎縮和白質(zhì)損傷，影響認(rèn)知功能。同時(shí)，在睡眠期間大腦中的細(xì)胞“縮水”60％，為細(xì)胞間隙創(chuàng)造更多的空間，允許腦脊液自由地通過(guò)大腦組織以清除β淀粉樣蛋白（Aβ）等代謝廢物，而當(dāng)人為剝奪睡眠后，正常中老年人腦脊液中的Aβ沉積顯著增加。此外，睡眠質(zhì)量較差會(huì)加速神經(jīng)炎癥反應(yīng)，并破壞與學(xué)習(xí)與記憶密切相關(guān)的腦區(qū)——海馬的神經(jīng)元再生，降低學(xué)習(xí)記憶能力。不同于失眠障礙患者主要表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降和睡眠時(shí)間縮短，睡眠呼吸障礙患者以睡眠中呼吸暫停導(dǎo)致的間歇性缺氧為顯著特征，臨床研究發(fā)現(xiàn)睡眠中缺氧會(huì)增加腦脊液中tau蛋白、磷酸化tau蛋白和Aβ的沉積，而運(yùn)用動(dòng)物模型的機(jī)制研究顯示，睡眠時(shí)缺氧會(huì)增加神經(jīng)元凋亡和海馬腦區(qū)萎縮。Aβ沉積作為癡呆患者的主要病理機(jī)制之一，其在前額葉皮層的沉積會(huì)破壞非快眼動(dòng)睡眠期的慢波活動(dòng)，進(jìn)而影響與之相關(guān)的海馬依賴的記憶鞏固。這些研究較為深入地揭示了睡眠與認(rèn)知功能相互影響的腦機(jī)制，闡釋睡眠在促進(jìn)老年人腦健康中的重要作用。

睡眠障礙的早期治療

鑒于目前尚缺乏對(duì)于認(rèn)知功能障礙的有效治療方式，早期治療睡眠障礙可能對(duì)于癡呆等的預(yù)防至關(guān)重要。許多方式均被證實(shí)能用于改善老年人的睡眠，但不同干預(yù)方式的側(cè)重點(diǎn)有所區(qū)別。藥理學(xué)手段治療睡眠障礙是臨床上常見(jiàn)且重要的方式。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠藥如苯二氮？類藥物在治療失眠的同時(shí)，會(huì)對(duì)認(rèn)知造成負(fù)面影響。一項(xiàng)高質(zhì)量的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用苯二氮？類藥物后，AD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且使用時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高；相比于短半衰期的藥物，使用長(zhǎng)半衰期的藥物，AD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。這就提示我們?cè)谥委熇夏晔邥r(shí)，應(yīng)考慮到藥物對(duì)于認(rèn)知功能的影響，應(yīng)盡可能選擇不良反應(yīng)低的藥物。褪黑素也是常用于治療失眠的藥物之一，既往有研究認(rèn)為該藥物在改善睡眠問(wèn)題的同時(shí)能延緩癡呆的進(jìn)程，不過(guò)也有學(xué)者指出短期使用并不能改善癡呆患者睡眠及激越癥狀，而在AD動(dòng)物模型上發(fā)現(xiàn)，褪黑素可能是阻斷tau蛋白（微管相關(guān)蛋白）和Aβ形成的關(guān)鍵，但仍需要進(jìn)一步的探索。在健康人群和AD患者中，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，可改善其睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能，但該藥物是否能長(zhǎng)期改善睡眠疾病患者的認(rèn)知仍需進(jìn)一步研究。近些年，雙向食欲素受體拮抗也開(kāi)始用于治療癡呆患者的失眠癥狀，不過(guò)該藥物對(duì)于癡呆患者認(rèn)知功能的影響尚不明確。

認(rèn)知行為治療是治療失眠的一種重要的非藥理學(xué)手段，對(duì)老年失眠患者的睡眠具有一定的促進(jìn)作用，被推薦為失眠的一線治療方式。在老年失眠群體中，認(rèn)知行為治療也能在一定程度上改善認(rèn)知、情緒和睡眠問(wèn)題。此外，其他非藥物或心理治療手段也可用于治療老年人的睡眠問(wèn)題。運(yùn)動(dòng)作為一種非藥理學(xué)治療方式，能夠改善健康老年人和睡眠疾病患者的睡眠質(zhì)量，進(jìn)而改善患者的認(rèn)知功能。一項(xiàng)針對(duì)65歲至85歲的老年失眠患者的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)8周的計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練后，患者的睡眠潛伏期縮短，睡眠效率提高，認(rèn)知功能得到改善。對(duì)于睡眠呼吸障礙患者，持續(xù)正壓通氣可顯著改善患者的注意能力，但對(duì)處理速度、警覺(jué)、工作記憶、語(yǔ)義流暢性等方面的影響還有待探索。長(zhǎng)期正壓通氣治療可以增大海馬及前額葉灰質(zhì)體積，這提示持續(xù)正壓通氣在防治睡眠呼吸障礙患者認(rèn)知功能損害方面的潛在價(jià)值。

小結(jié)

現(xiàn)有的觀察性調(diào)查或是基礎(chǔ)研究都證明，睡眠與認(rèn)知功能之間具有雙向調(diào)節(jié)的關(guān)系，睡眠障礙在認(rèn)知功能減退過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，這為在預(yù)防和治療相關(guān)疾病提供了新思路。但目前我們?nèi)圆磺宄吲c認(rèn)知相互調(diào)節(jié)的作用機(jī)制，且針對(duì)不同睡眠問(wèn)題和認(rèn)知功能障礙的有效干預(yù)手段還有待研發(fā)。未來(lái)期望在睡眠醫(yī)學(xué)同仁們的不斷努力下，優(yōu)化睡眠，保障老年人的身心健康。

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