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多發(fā)性硬化治療最新進(jìn)展，3 個病例全面掌握

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年04月22日 14:50

來自 Rush 大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的 Augusto Miravalle 教授就「多發(fā)性硬化的治療進(jìn)展」做了專題報告。通過展示三個病例，指出當(dāng)前臨床上常面臨的挑戰(zhàn)：何時啟動免疫修飾治療（DMT），何時更換 DMT 藥物及更換為何種 DMT 藥物。

病例 1

從第一個病例引出對「不伴有臨床癥狀的 MRI 新發(fā)病灶，是否應(yīng)視為復(fù)發(fā)，是否應(yīng)該更換 DMT 藥物」這一問題的思考。多發(fā)性硬化（MS）的殘疾累積可表現(xiàn)為兩種形式：復(fù)發(fā)相關(guān)惡化（RAW）或獨立于復(fù)發(fā)活動的進(jìn)展（PIRA）。兩種形式反映了 MS 的兩種病理機(jī)制，急性炎癥與「陰燃炎癥」。

目前已經(jīng)獲批的 DMT 藥物都能有效減少急性炎癥，但對慢性炎癥和神經(jīng)變性的作用有限，而且這些藥物在疾病早期療效最佳，若太晚使用這些藥物中的任何一種，獲益的可能性將大幅降低。

在過去十年里，常將無疾病活動證據(jù)（NEDA）作為 MS 治療目標(biāo)，近幾年 NEDA 治療目標(biāo)不斷演進(jìn)，為了捕捉炎癥反應(yīng)和神經(jīng)變性的細(xì)微變化，腦容量、生物標(biāo)記物（NFL、GFAP）以及認(rèn)知功能均被考慮納入 NEDA 治療目標(biāo)。目前臨床上有多種 DMT 藥物，包括單抗類、口服制劑和注射針劑，比較多個三期臨床試驗結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，單抗類藥物在抑制 MRI 活動（強(qiáng)化/新發(fā)病灶）和實現(xiàn) NEDA3 方面，較口服藥、注射針劑療效更佳。對于改善認(rèn)知功能，部分 DMT 藥物也顯示出輕微療效。

現(xiàn)在有大量的研究，大部分是真實世界研究，試圖回答「早期高效治療是否比進(jìn)階治療更有效」這一問題。研究表明越早啟動高效治療，患者越可能從中獲益。來自瑞典的一項研究證實，較晚啟動高效治療的患者出現(xiàn)殘疾進(jìn)展的可能性更高。同樣，在挪威的一項研究發(fā)現(xiàn)，首次用藥選擇高效治療的患者更容易實現(xiàn) NEDA，而等到第三種藥物才使用高效治療的患者 NEDA 達(dá)標(biāo)率顯著降低。因此，在考慮使用高效治療時，越早使用，尤其是將其作為一線治療，患者實現(xiàn) NEDA 的機(jī)會就更大。

對于不伴臨床癥狀的 MRI 新發(fā)病變是否應(yīng)被視為復(fù)發(fā)這一問題，Augusto 教授認(rèn)為不應(yīng)該視為復(fù)發(fā)，但它是急性炎癥的證據(jù)，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)地臨床評估。在《2018 年多發(fā)性硬化指南》中也指出，在使用 DMT 藥物 1 年后，若出現(xiàn) ≥ 1 次復(fù)發(fā)或 ≥ 2 個 MRI 新病灶應(yīng)考慮是否更換治療方案。

病例 2

第 2 個病例 患者自覺癥狀越來越嚴(yán)重，但臨床評估穩(wěn)定，MRI 穩(wěn)定無新發(fā)病灶，但有嚴(yán)重的皮層萎縮。目前有幾項研究試圖重新定義「MS 穩(wěn)定」這一概念。一項研究發(fā)現(xiàn) EDSS 0 分的 MS 患者 25 英尺步行時間在正常范圍，但與健康對照相比，上肢功能、平衡功能更差，而且功能受損程度與 T2 病灶體積增加和丘腦體積減少相關(guān)。腦萎縮是 MS 患者不可忽略的一個特征，MS 患者腦萎縮速率明顯快于正常人群，健康對照的腦萎縮率為每年 0.2%-0.4%，未接受 DMT 治療的 MS 患者腦萎縮率為每年 1.5%-2%。腦萎縮嚴(yán)重的患者更容易出現(xiàn)殘疾進(jìn)展，尤其是深部灰質(zhì)容積的丟失。既往研究表明，高效治療藥物不僅在減少復(fù)發(fā)和 MRI 活動方面更有效，在防止腦萎縮方面也有相似的趨勢。

病例 3

第三個病例也是臨床常遇到的場景，對于老年 MS 患者，應(yīng)如何選擇合適的 DMT 藥物？年齡是否會影響 DMT 的療效和安全性？一方面，隨著年齡增長，免疫系統(tǒng)抵抗感染的能力減弱，呼吸道感染的易感性增加，慢性感染的復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，疫苗接種效應(yīng)減弱，惡性腫瘤易感染增加，這些都是 DMT 藥物的潛在不良反應(yīng)。另一方面，隨著時間推移，急性炎癥反應(yīng)減少，DMT 藥物的療效相應(yīng)降低。衰老也會影響先天性和獲得性免疫系統(tǒng)，免疫細(xì)胞抗感染能力降低，產(chǎn)生有效吞噬作用和分泌細(xì)胞因子的能力降低，T、B 細(xì)胞數(shù)量和抗原提呈功能降低，受體多樣性減少，但促炎反應(yīng)、記憶細(xì)胞、自身抗體、與衰老相關(guān)的 B 細(xì)胞增加，這將進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。

既往一項研究探討了多種 MS 藥物療效與年齡的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物有效性均在年輕患者中更高。另一項研究則討論了嚴(yán)重感染風(fēng)險與 MS 病程和殘疾的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)殘疾評分較高的患者和年齡較大的患者感染的風(fēng)險更高。綜合來看，對于老年患者，是應(yīng)該適時停藥或降級治療，還是繼續(xù)高效治療，仍是一個沒有確切答案的問題，在這種情況下，仍需借助臨床判斷，討論風(fēng)險和獲益，與患者共同做出決定。

小結(jié)

Augusto Miravalle 教授通過三個病例，回顧了過去二十年 DMT 藥物的進(jìn)展，并引發(fā)了對目前臨床關(guān)注問題的思考。Augusto Miravalle 教授指出早期干預(yù)和高效治療會對 MS 病程產(chǎn)生重要影響。腦萎縮可以預(yù)測未來發(fā)生殘疾進(jìn)展的可能性，臨床不可忽視。最后從療效和安全性兩方面分析說明老年 MS 患者的 DMT 治療選擇仍是一個值得進(jìn)一步研究的問題。

本文整理｜譚紅梅

本文審核｜全超

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