在 2024 年 4 月 25 日 ~ 28 日召開的中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會 2024 年重癥腎臟病與血液凈化大會上，來自中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的周巧玲教授就「 慢性腎臟病合并急性代謝性酸中毒機(jī)制與處理 」這一主題展開了精彩分享?，F(xiàn)整理主要要點(diǎn)，以饗讀者。

1

代謝性酸中毒的定義和病因

01

定義

代謝性酸中毒是指血漿中 HCO3? 原發(fā)性減少（<21 mmol/L），而導(dǎo)致動脈血 pH ＜7.35，PaCO2 代償性下降的酸堿平衡紊亂。

在代謝性酸中毒的臨床判斷中，陰離子間隙（AG）有重要的臨床價(jià)值。AG 是反映血漿中固定酸根含量的指標(biāo)。AG 大于 16 mmol/L 作為判斷是否有 AG 增高型代謝性酸中毒的標(biāo)準(zhǔn)。

02

病因

（1）酸負(fù)荷增多（乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒、酸性物質(zhì)排出減少、外源性固定酸攝入過多）。

（2）血漿 HCO3? 直接減少（消化道大量丟失 HCO3? 、腎回收 HCO3? 減少、大量應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑、高鉀時細(xì)胞內(nèi) H＋ 外溢）。

2

CKD 合并代謝性酸中毒的流行病學(xué)

慢性腎臟?。–KD）的發(fā)病率和檢出率正逐年增高。來自美國國家衛(wèi)生和營養(yǎng)調(diào)查的流行病學(xué)研究顯示，CKD 的患病率已從 10% 上升至 13%，但 CKD 合并代謝性酸中毒的流行病學(xué)數(shù)據(jù)相對匱乏。CKD 合并急性代謝性酸中毒發(fā)病率目前無文獻(xiàn)報(bào)道，CKD合并慢性代謝性酸中毒發(fā)病率約為 6.7%~38.3%。

3

代謝性酸中毒對 CKD 患者的影響

01

加重腎臟損害

（1）腎小管功能受損

酸中毒會加重腎小管對酸的排泄負(fù)擔(dān)，長期以來可能導(dǎo)致腎小管功能障礙，加重腎臟負(fù)擔(dān)。

（2）腎小球損傷

長期的代謝性酸中毒可能導(dǎo)致腎小球的結(jié)構(gòu)和功能損傷，進(jìn)而影響腎小球的濾過功能，加速腎功能下降。

（3）尿酸排泄減少

代謝性酸中毒可能導(dǎo)致尿酸排泄減少，增加尿酸在體內(nèi)的積聚，進(jìn)而增加痛風(fēng)和尿酸性腎病的風(fēng)險(xiǎn)。

（4）血管病變

長期的酸中毒可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常，增加腎臟微循環(huán)障礙和血管病變的發(fā)生。

02

對心血管系統(tǒng)的影響

代謝性酸中毒可導(dǎo)致心臟肌肉功能異常，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如心律失常和心力衰竭。

03

對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

代謝性酸中毒可導(dǎo)致神經(jīng)元的酸中毒和電解質(zhì)紊亂，引起頭痛、乏力、注意力不集中、意識模糊等癥狀，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致昏迷。

04

對骨骼肌的影響

酸中毒會影響骨骼肌的代謝和功能，導(dǎo)致肌肉疼痛、乏力、運(yùn)動能力下降等癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)肌肉震顫和痙攣。

4

CKD 合并代謝性酸中毒的治療原則

01

積極治療原發(fā)病，處理急性并發(fā)癥

CKD 患者常常伴隨著其他疾病，如高血壓、糖尿病等。積極治療這些原發(fā)病，有效控制并發(fā)癥的發(fā)展。同時，對于 CKD 患者，可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥，如高血壓危象、肺水腫等，也需要及時處理。

02

糾正酸中毒

通過補(bǔ)堿治療糾正血液中的酸中毒。碳酸氫鈉是常用的堿劑，但在 CKD 患者中使用時需謹(jǐn)慎，因?yàn)閴A劑的使用可能會導(dǎo)致碳酸氫鈉中毒，增加心血管和水電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

03

防治低血鉀和低血鈣

CKD 患者常伴隨低血鉀和低血鈣的情況，這可能是由于腎臟功能減退、尿液中鈣磷代謝失調(diào)等因素引起的。因此，需要監(jiān)測血鉀和血鈣水平，并根據(jù)情況補(bǔ)充。

04

血液凈化

對于嚴(yán)重的 CKD 合并急性代謝性酸中毒的患者，可能需要進(jìn)行血液凈化治療，如血液透析或腹膜透析。這可以幫助清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和過多的酸性物質(zhì)，從而糾正酸中毒和維持酸堿平衡。

05

綜合治療

針對 CKD 患者合并急性代謝性酸中毒的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，制定個體化的治療方案，以改善患者的癥狀，延緩疾病進(jìn)展，并盡可能提高生活質(zhì)量。

5

CKD 合并代謝性酸中毒的臨床處理

01

糾正酸中毒（補(bǔ)堿）

補(bǔ)堿量 (mmol)= (24-實(shí)際血漿 HCO3? 濃度）×0.6× 體重（公斤）。一般先補(bǔ)充計(jì)算值的 1/2 ~ 2/3 量，然后根據(jù)血?dú)夥治鰪?fù)查的結(jié)果及臨床表現(xiàn)決定第二次補(bǔ)給量。

對于有機(jī)酸增多、AG 增高型代謝性酸中毒，主要是積極治療引起代謝障礙的原發(fā)病，僅在 pH<7.2 的情況下才予以補(bǔ)堿。

對于 AG 正?；?AG 升高，但非有機(jī)酸增多引起的代謝性酸中毒，應(yīng)積極處理酸中毒，盡量使 pH 恢復(fù)正常。

當(dāng)慢性代謝性酸中毒者 pH>7.2 時，可給予碳酸氫鈉片 1.0~3.0 g/天，分 3 次口服。

急性代謝性酸中毒或慢性代謝性酸中毒 pH<7.2 時，首選靜脈滴注碳酸氫鈉，盡快使血漿 HCO3? 提高至 16 mmol/L 以上。

02

血液凈化治療（用于病情危重，補(bǔ)堿效果不明顯的情況）

（1）無法控制的高鉀血癥，血鉀 >6.0 mmol/L 以上，可予血液凈化治療。

（2）重度代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）<13 mmol/L，可予血液凈化治療。

6

全文小結(jié)

（1）慢性腎臟病常有許多并發(fā)癥，酸堿平衡紊亂常見。

（2）慢性腎臟病合并急性代謝性酸中毒病情重，危害較大，預(yù)后不良。

（3）尋找病因，積極治療原發(fā)病，預(yù)防急性代謝性酸中毒重要。

（4）根據(jù)病情需要，積極采取相應(yīng)治療措施及時糾正代謝性酸中毒。

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整理 | 一一

講者 | 周巧玲教授

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