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顛覆認知！這項實行 40 年臨床建議被推翻

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年05月22日 12:49

本文作者：卡爾

最近，美國兒科學(xué)會表示，只要美國的艾滋病毒感染者服用有效抑制導(dǎo)致艾滋病的病毒的藥物，將病毒持續(xù)抑制在每毫升 50 拷貝以下，就可以母乳喂養(yǎng)嬰兒[1]。

圖源：參考資料 1

這推翻了自 20 世紀(jì) 80 年代艾滋病毒流行以來，美國 CDC 所提出的建議，即「艾滋病毒感染者不要進行母乳喂養(yǎng)」。[2]

為什么修改「母乳喂養(yǎng)」建議？

此前，關(guān)于艾滋病毒感染者喂養(yǎng)嬰兒的建議，各地存在較大差異。

在資源有限地區(qū)（resource-limited settings）進行的研究表明，接受替代喂養(yǎng)（包括配方奶和其他非母乳替代品）的艾滋病毒暴露嬰兒的發(fā)病率和死亡率增加，促使 WHO 建議：在無法獲得安全飲用水和可及且負擔(dān)得起的配方奶的環(huán)境中，艾滋病毒感染者應(yīng)該母乳喂養(yǎng)他們的嬰兒。

而在美國等資源豐富地區(qū)（resource-rich settings），因普遍可以獲得安全且可負擔(dān)的配方奶粉和安全飲用水，營養(yǎng)不良罕見，因呼吸道和胃腸道感染導(dǎo)致的死亡率低，一直以來，人們認為 HIV 傳播的風(fēng)險超過了母乳喂養(yǎng)的好處。

然而，在 2023 年，美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部關(guān)于孕期 HIV 治療和圍產(chǎn)期傳播預(yù)防的專家小組（HHS 小組）更新了其建議，為有母乳喂養(yǎng)意愿的 HIV 感染者提供指導(dǎo)。

促成這一決定的核心變化，在于 HIV 感染者早期和更有效的 ART 廣泛使用，以及在病毒抑制情況下，母乳喂養(yǎng)的 HIV 傳播風(fēng)險有了更清晰的理解。

在艾滋病防治中，有一個重要的概念叫做「持續(xù)檢測不出」=「不具有傳染性」（Undetectable = Untransmittable，「U=U」），即當(dāng)艾滋病病毒感染者堅持接受抗病毒治療后，體內(nèi)的病毒載量連續(xù) 6 個月以上持續(xù)處于檢測不出的水平時，艾滋病病毒就不會通過性接觸傳播方式傳播[3,4]。

然而這一概念并不適用于母乳傳播[5,6]，接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 (ART) 且病毒得到抑制的艾滋病毒父母通過母乳喂養(yǎng)，仍然存在傳播艾滋病毒的風(fēng)險。但近期的臨床試驗表明，這一風(fēng)險低于 1%[6–10]。

圖源：NIH

與此同時，在資源豐富地區(qū)，艾滋病毒感染者希望母乳喂養(yǎng)的意愿日益強烈，其動機包括希望與嬰兒建立親密聯(lián)系、為嬰兒提供最佳的營養(yǎng)和健康益處、履行作為父母的角色以及滿足文化期望。

更重要的是，一些 HIV 感染者擔(dān)心在她們的社區(qū)中，不進行母乳喂養(yǎng)可能會暴露自己的 HIV 感染狀態(tài)。

對于美國這一移民國家而言，移民和難民群體也是該國的重要組成部分。美國的嬰兒喂養(yǎng)指南與她們出生國的指南不一致，可能會造成困惑，尤其是那些之前給嬰兒母乳喂養(yǎng)的父母。這些父母中的一些人計劃在產(chǎn)后返回她們的祖國，回國后很難遵守美國的指南。

此外，避免母乳喂養(yǎng)可能導(dǎo)致健康差異。在高收入國家，HIV 感染者更可能是黑人和其他有色人種，而這些群體已經(jīng)面臨更高的與肥胖、哮喘和糖尿病等疾病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。避免母乳喂養(yǎng)，可能會增加這些脆弱群體出現(xiàn)不良健康結(jié)果的風(fēng)險。

除此外的顧慮是，希望母乳喂養(yǎng)但未得到醫(yī)療支持的 HIV 感染者，可能在未向醫(yī)療團隊透露的情況下進行母乳喂養(yǎng)。這種做法可能會導(dǎo)致醫(yī)療團隊無法提供支持和監(jiān)測，從而降低母乳喂養(yǎng)傳播的風(fēng)險，并增加脫離醫(yī)療照護的風(fēng)險。

考慮到所有這些因素，高收入國家越來越注重將 HIV 感染父母納入嬰兒喂養(yǎng)選擇的討論，并在決定母乳喂養(yǎng)的家庭中采用風(fēng)險降低的方法。在 HIV 感染者接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療并抑制病毒載量的情況下，美國臨床試驗中觀察到的 HIV 傳播率可能同樣較低。

提供指導(dǎo) ≠ 鼓勵喂養(yǎng)

「為有母乳喂養(yǎng)意愿的 HIV 感染者提供指導(dǎo)」并不能被簡單地等同于「鼓勵進行母乳喂養(yǎng)」。在提供具體指導(dǎo)意見時，衛(wèi)生保健專業(yè)人員應(yīng)考慮到以下幾個關(guān)鍵方面：

? 衛(wèi)生保健專業(yè)人員應(yīng)建議感染艾滋病毒的父母，消除產(chǎn)后艾滋病毒傳播給嬰兒的風(fēng)險的唯一嬰兒喂養(yǎng)方法是完全避免母乳喂養(yǎng)。

? 衛(wèi)生保健專業(yè)人員應(yīng)探索并解決替代喂養(yǎng)（使用嬰兒配方奶粉或經(jīng)認證、儲存的捐贈母乳）的障礙，包括財政支持的需求。

? 衛(wèi)生保健專業(yè)人員應(yīng)準(zhǔn)備好向表達了母乳喂養(yǎng)嬰兒愿望的艾滋病毒感染者提供咨詢。咨詢應(yīng)包括以下內(nèi)容：

1）探索想要母乳喂養(yǎng)的原因，并盡可能提供指導(dǎo)以實現(xiàn)父母的目標(biāo)（例如，與嬰兒建立聯(lián)系的替代方式、避免披露艾滋病毒感染狀況的方法、無論嬰兒喂養(yǎng)方法如何，驗證父母的角色）；

2）教育父母了解整個母乳喂養(yǎng)期間艾滋病毒傳播的潛在風(fēng)險，并告知父母抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法和嬰兒抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物預(yù)防可顯著降低但不能消除這種風(fēng)險。

? 對于在綜合咨詢后強烈希望母乳喂養(yǎng)的艾滋病病毒感染者，如果滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)支持母乳喂養(yǎng)

1）ART 在懷孕早期或懷孕前開始；

2）有證據(jù)表明父母體內(nèi)存在持續(xù)的病毒抑制（HIV 病毒載量 <50 拷貝/毫升）；

3）父母承諾持續(xù)采取自己的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療并給予嬰兒抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物預(yù)防；

4）家長可以持續(xù)使用 ART。

? 建議多學(xué)科團隊參與對感染艾滋病毒的母乳喂養(yǎng)父母的咨詢和管理。例如，該團隊可能包括照顧嬰兒的兒科提供者、母乳喂養(yǎng)父母的艾滋病毒護理和產(chǎn)科提供者、哺乳顧問和兒科艾滋病毒專家。

? 提供者應(yīng)建議以下策略，來降低通過母乳喂養(yǎng)傳播艾滋病毒的風(fēng)險

1）前 6 個月純母乳喂養(yǎng)（不含配方奶或其他食物）；

2）在整個母乳喂養(yǎng)期間，對病毒載量持續(xù)檢測不到的母乳喂養(yǎng)父母進行持續(xù)的抗病毒治療；

3）定期評估母乳喂養(yǎng)父母的病毒載量（例如每 1～2 個月一次）；

4）在兒科艾滋病毒專家的咨詢下進行嬰兒抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療預(yù)防；

5）在 2 至 4 周內(nèi)逐漸斷奶，而不是突然斷奶。

? 母乳喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)在出生后 14 至 21 天、1 至 2 個月和 4 至 6 個月時使用核酸檢測（例如血漿 HIV RNA 或 DNA 聚合酶鏈反應(yīng)）進行 HIV 篩查，然后在整個哺乳期和哺乳期每 2 個月進行一次。斷奶后 4 至 6 周以及 3 和 6 個月。

? 母乳喂養(yǎng)的嬰兒在出生后 4 至 6 周后接受延長的 ARV 預(yù)防治療時，應(yīng)定期篩查血常規(guī)（全血細胞分析）和肝功能，因為這些并發(fā)癥可能與常用于嬰兒預(yù)防的 ARV 藥物有關(guān)（例如，基線全血細胞計數(shù)和肝臟毒性）?？梢栽趮雰侯A(yù)防開始時進行檢測，并在 2 至 4 周后重復(fù)，然后僅在異?；蛴信R床指征時重復(fù)。

? 接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療且病毒受到抑制的艾滋病毒感染者決定進行母乳喂養(yǎng)不應(yīng)構(gòu)成將其轉(zhuǎn)介至兒童保護服務(wù)機構(gòu)的理由。

? 不建議未接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療或未持續(xù)接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的艾滋病毒感染者、未持續(xù)檢測不到艾滋病毒載量的人或在懷孕或產(chǎn)后新診斷出艾滋病毒感染的人進行母乳喂養(yǎng)。仍選擇母乳喂養(yǎng)的人應(yīng)接受專家團隊（例如兒科艾滋病毒專家、社會工作者、倫理學(xué)家等）的持續(xù)密集咨詢和咨詢，以文化上有效的方式與艾滋病毒感染者接觸，力求解決這兩個問題。他們以及孩子的健康。

因地制宜，兼顧成本和風(fēng)險

總而言之，從資源有限地區(qū)的推薦母乳喂養(yǎng)，到資源豐富地區(qū)的不建議母乳喂養(yǎng)，體現(xiàn)的是不安全喂養(yǎng)措施造成營養(yǎng)不良和嚴(yán)重感染的風(fēng)險與母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致的艾滋病傳播的風(fēng)險之間的權(quán)衡——在資源有限地區(qū)，前者的風(fēng)險大于后者，在資源豐富地區(qū)，后者的風(fēng)險大于前者。

而就中國而言，鑒于替代喂養(yǎng)的成本相對較低，目前我國建議 HIV 感染者采用替代喂養(yǎng)。

圖源：艾防中心病毒及免疫研究室

具體來說，中國的母嬰健康服務(wù)普及率和覆蓋面仍有提升空間，尤其是在農(nóng)村和偏遠地區(qū)。如果 HIV 感染者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，可能會面臨較高的母嬰傳播風(fēng)險，因為 ART 藥物的常規(guī)獲取和病毒載量的長期監(jiān)測可能難以持續(xù)。

在這樣的背景下，采用安全、可負擔(dān)的配方奶粉等替代喂養(yǎng)方式，不僅能夠降低 HIV 傳播的風(fēng)險，還可以確保嬰兒獲得必要的營養(yǎng)，減少對醫(yī)療系統(tǒng)的壓力，這也是基于國情出發(fā)的最佳選擇。

致謝：本文經(jīng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院呼吸與感染性疾病科主任醫(yī)師李侗曾專業(yè)審核

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院呼吸與感染性疾病科主任醫(yī)師李侗曾審核意見

HIV 母嬰傳播可以發(fā)生在懷孕階段，也可以發(fā)生在分娩過程中以及產(chǎn)后哺乳階段， 2001 年我國啟動預(yù)防艾滋病母嬰傳播的工作后，HIV 的母嬰傳播率由干預(yù)前的 34.8%降至 2021 年的 3.3%，并計劃到 2025 年降至 2.0% 以下，從而在國家層面實現(xiàn)消除母嬰傳播的目標(biāo)。

HIV 陽性的女性在妊娠期間和分娩后都需要持續(xù)抗病毒治療，不應(yīng)停藥，鼓勵對 HIV 陽性孕婦的新生兒避免母乳喂養(yǎng)，采取人工喂養(yǎng)來替代，如果家長知曉母乳喂養(yǎng)有傳播 HIV 風(fēng)險，但是有特殊原因仍需要母乳喂養(yǎng)的，要更加強調(diào)媽媽母乳喂養(yǎng)期間持續(xù)接受抗病毒治療并做好監(jiān)測，并由專業(yè)給予 HIV 陽性家庭母乳喂養(yǎng)的詳細指導(dǎo)。

目前資料認為女性在抗病毒治療達到病毒完全抑制后母嬰垂直傳播風(fēng)險在 1%以下，但仍然不是零風(fēng)險。母乳喂養(yǎng)的嬰兒，在母乳喂養(yǎng)期間嬰兒每 3 個月檢測一次病原學(xué)指標(biāo)，在停止母乳喂養(yǎng)后 4～6 周、3 個月和 6 個月復(fù)查病原學(xué)指標(biāo)。如果確診 HIV 感染，應(yīng)盡快啟動抗病毒治療。