【摘要】 目的 分析特殊健康狀態(tài)兒童疫苗接種情況，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員對特殊健康狀態(tài)兒童疫苗接種的信心。 方法 收集2021年2月至5月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣東省特需人群接種門診就診的297例特殊健康狀態(tài)兒童資料，回顧性分析特殊健康狀態(tài)兒童的病歷資料、接種評估建議及不良反應(yīng)。 結(jié)果 神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管疾病是就診的主要原因,分別占45.5%、28.6%。經(jīng)評估83.5%可以按照國家免疫規(guī)劃程序進(jìn)行疫苗接種或補(bǔ)種，12.5%可接種部分疫苗，實(shí)施疫苗接種占96.0%，0.7%接種后出現(xiàn)不良反應(yīng)，均為一般反應(yīng)，無異常反應(yīng)。 結(jié)論 特殊健康狀態(tài)兒童接種疫苗后不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較高。增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員對這類兒童接種疫苗的信心，能更好地提高這類兒童疫苗的覆蓋率。

疫苗在人類與傳染病長期抗?fàn)幹邪l(fā)揮了積極的作用。疫苗接種后，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，達(dá)到預(yù)防傳染性疾病的目的。某些處于生理(如生理性黃疸)、病理(患病或疾病恢復(fù)期等)、心理或行為缺陷的人，稱為特殊健康狀態(tài)[1]。特殊健康狀態(tài)兒童多為存在疫苗說明書禁忌證或慎用證的兒童，他們常被游離在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之外，然而更需要疫苗保護(hù)。本文就廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣東省特需人群接種門診接診的297例特殊健康狀態(tài)兒童從疫苗接種前評估、實(shí)施接種到接種后不良反應(yīng)情況進(jìn)行分析總結(jié)，為特殊健康狀態(tài)兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行免疫接種提供參考，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員對特殊健康狀態(tài)兒童疫苗接種的信心。

對象與方法

一、研究對象

2021年2月至5月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心特需人群接種門診就診的297例特殊健康狀態(tài)兒童作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合特殊健康狀態(tài)；(2)有基礎(chǔ)疾病或疾病病史；(3)無法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行疫苗接種。

二、研究方法

1.研究內(nèi)容：采用回顧性分析，收集整理特殊健康狀態(tài)兒童的臨床病歷資料、接種評估建議、接種后的不良反應(yīng)。病歷資料：通過本中心電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)出特殊健康狀態(tài)兒童的基本信息、臨床特征資料。接種評估建議參考國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序(2021版)[2]、廣東省非免疫規(guī)劃疫苗接種方案(2021年版)[3]、《特殊狀態(tài)兒童預(yù)防接種(廣東)專家共識》[4]分為三種：可以按國家免疫規(guī)劃程序接種疫苗，可接種/不接種部分疫苗，暫緩疫苗接種。疫苗接種后的不良反應(yīng)：通過設(shè)立疫苗接種后的安全性觀察隨訪表，分別于接種后24 h、48 h、72 h、7 d、15 d、42 d、3個(gè)月進(jìn)行隨訪。

2.質(zhì)量控制：疫苗接種評估醫(yī)生為本中心兒童保健科醫(yī)生，職稱要求在副主任及以上，并經(jīng)廣州市預(yù)防醫(yī)學(xué)會培訓(xùn)、考試合格。涉及有多學(xué)科問題的特殊健康狀態(tài)兒童，組織多學(xué)科專家聯(lián)合會診。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)錄入用EPIDATA 3.1軟件，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示。

結(jié) 果

一、一般資料

297例特殊健康狀態(tài)兒童中，男童占51.9%(154/297)，女童48.1%(143/297)。年齡最小16 d，最大10歲9月。主要集中在1歲以內(nèi)，所占比例為58.9%(175/297)，其次為1～2歲占32.0%(95/297)，3～6歲、≥7歲所占比例較少，分別為7.7%(23/297)、1.3%(4/297)。56.9%(169/297)的兒童在第一次就診時(shí)給出接種評估建議，32.0%(95/297)在完善相關(guān)檢查復(fù)診時(shí)開具，僅11.1%(33/297)組織多學(xué)科專家聯(lián)合會診。

二、咨詢原因分布

特殊健康狀態(tài)兒童咨詢原因分布情況：297例特殊健康狀態(tài)兒童中存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者最多，占45.5%(135/297)，心血管疾病者次之，占28.6%(85/297)，遺傳代謝性疾病者占6.4%(19/297)，血液系統(tǒng)疾病者占6.1%(18/297)，免疫系統(tǒng)疾病者3.4%(10/297)，其它類型疾病占10.1%(30/297)，包括8.1%(24/297)黃疸嬰兒，2.0%(6/297)濕疹兒童。見表1。

表1 神經(jīng)系統(tǒng)和心血管疾病咨詢原因分布表

Table 1 Distribution of neurological and cardiovascular counseling causes

PathogenyExamplenumberConstituentratio(%)Neurological diseasesEpilepsia4936.3Febrile convulsion3223.7Cerebral palsy3022.2Cerebritis2417.8Subtotal135100.0Cardiovascular diseasesPreoperative congenital heart disease3136.5Postoperative congenital heart disease4552.9Cardiomyopathy910.6Subtotal85100.0

52.2%(155/297)的特殊健康兒童存在國家免疫規(guī)劃疫苗說明書(說明書修訂日期：2015年11月05日—2019年01月28日)接種禁忌證或慎用證。

三、接種評估建議和不良反應(yīng)

特殊健康狀態(tài)兒童經(jīng)醫(yī)學(xué)評估，83.5%(248/297)建議按國家免疫規(guī)劃程序接種或補(bǔ)種疫苗，12.5%(37/297)建議接種/不接種部分疫苗，僅4.0%(12/297)建議暫緩疫苗接種。8.8%(26/297)因免疫功能異常不建議接種減毒活疫苗，3.7%(11/297)因輸注血液制品不建議接種含麻成分疫苗和水痘減毒活疫苗。建議暫緩疫苗接種的特殊健康狀態(tài)兒童中，1.7%(5/297)為癲癇未控制，1.0%(3/297)為復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后不足3月，0.7%(2/297)為甲基丙二酸血癥未穩(wěn)定，0.3%(1/297)為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎停用生物制劑不足6月，0.3%(1/297)為骨髓移植術(shù)后不足6月。

特殊健康狀態(tài)兒童中，實(shí)施疫苗接種占96.0%(285/297)，接種不良反應(yīng)發(fā)生率為0.7%(2/285)，為一般反應(yīng)，無異常反應(yīng)。不良反應(yīng)包括高熱驚厥幼兒接種乙腦減毒活疫苗2 d出現(xiàn)發(fā)熱(38.9℃)持續(xù)2 d，動脈導(dǎo)管未閉嬰兒接種13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗1 d出現(xiàn)一過性低熱。詳見表2。

表2 特殊健康狀態(tài)兒童疫苗接種情況表

Table 2 Vaccination status of children in special health status

Basic disease or medical historyExamplenumberVaccination according to the procedures/ supplementedExamplenumberConstituentratio (%)Partially vaccination/ partial vaccine not recommendedExamplenumberConstituentratio (%)Postpone vaccinationExamplenumberConstituentratio (%)Adverse reactionsExamplenumberIncidencerate(%)Nervous system diseases13511887.4128.953.710.8Angiocardiopathy857385.9910.633.511.2Hereditary and Metabolic disease191263.2526.3210.500.0Hematological diseases181055.6738.915.600.0Immune system diseases10550.0440.0110.000.0Other (jaundice, eczema)3030100.000.000.000.0Total29724883.53712.5124.020.7

討 論

國內(nèi)外對于有基礎(chǔ)疾病的兒童如何開展預(yù)防接種的研究仍處在探索階段，有零散的共識或建議，缺乏對患有基礎(chǔ)疾病兒童接種后觀察、安全性和可行性評價(jià)。本組資料通過對297例特殊健康狀態(tài)兒童病歷資料、疫苗接種資料進(jìn)行總結(jié)，實(shí)施免疫接種占96.0%，跟蹤隨訪3月，接種不良反應(yīng)發(fā)生率為0.7%，接種疫苗后不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較高。特殊健康狀態(tài)兒童1歲以內(nèi)所占比例為58.9%，這與中國國家免疫規(guī)劃程序規(guī)定嬰兒期是接種疫苗最多時(shí)期相符，全程免疫規(guī)劃疫苗需接種22劑次，1歲內(nèi)應(yīng)接種免疫規(guī)劃疫苗14劑次?；加谢A(chǔ)疾病的兒童經(jīng)臨床治療，疾病在痊愈、好轉(zhuǎn)或長期服藥與隨診的情況下，多數(shù)都不是疫苗接種的絕對禁忌證。經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考試合格的本中心免疫接種評估醫(yī)師評估本組資料中有52.2%存在國家免疫規(guī)劃疫苗說明書接種禁忌證或慎用證，由于國內(nèi)疫苗說明書更新慢，說明書將嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病急性發(fā)作、未控制的癲癇和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病列為接種禁忌，將家族和個(gè)人有驚厥史、癲癇史、過敏體質(zhì)列為慎用情況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行疫苗接種前多由公衛(wèi)醫(yī)生進(jìn)行健康篩查，由于對臨床疾病認(rèn)識不足，不能明確哪些疾病屬于嚴(yán)重慢性疾病，既往雖然有專家共識可作為基層預(yù)防接種實(shí)施中的參考意見，然而無法律依據(jù)，接種后如果出現(xiàn)嚴(yán)重的疑似預(yù)防的接種異常反應(yīng)搶救措施不能保障，為了保障安全接種，將存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、先天性心臟病、過敏體質(zhì)、甚至濕疹、母乳性黃疸兒童視為不適宜接種對象，使其失去了免疫接種機(jī)會，疾病暴露風(fēng)險(xiǎn)增高。針對特殊健康狀態(tài)兒童疫苗接種困難的問題，國家衛(wèi)生健康委員會于2021年2月下發(fā)《國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說明》第三部分明確指出：生理性和母乳性黃疸，單純性熱性驚厥史、癲癇控制處于穩(wěn)定期，病情穩(wěn)定的腦疾病、肝臟疾病、先天性心臟病，不作為疫苗接種的禁忌。

判定疾病是否處于病情穩(wěn)定成為能否接種疫苗的關(guān)鍵。本組資料提示有45.5%因神經(jīng)系統(tǒng)疾病就診，其中癲癇兒童占36.3%(49/135)，參照特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識：無論是否服用藥物，6月內(nèi)未再發(fā)作的癲癇為癲癇控制穩(wěn)定期[5]。病情穩(wěn)定的腦病界定為臨床癥狀穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，無精神、運(yùn)動倒退，影像學(xué)檢查對比無加重。本組資料顯示28.6%的特殊健康狀態(tài)兒童因心血管疾病就診，其中先天性心臟病的占89.4%(76/85)，先天性心臟病兒童術(shù)后較術(shù)前疫苗咨詢及時(shí)。參照特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識，本中心的經(jīng)驗(yàn)是簡單性先天性心臟病，無心功能不全的臨床癥狀，術(shù)前或術(shù)后3月，左室射血分?jǐn)?shù)>60%可以實(shí)施疫苗接種。本組資料顯示有10.1%的嬰兒因黃疸或濕疹未按時(shí)接種疫苗，其中有部分母親是乙肝攜帶者，乙肝疫苗的及時(shí)接種對于這類兒童更為重要。2019年上海、蘇州、杭州三地的公共衛(wèi)生專家與臨床專家一起，對于黃疸嬰兒接種共識為：生理性黃疸、母乳性黃疸兒童身體健康狀況良好，可以按免疫程序接種疫苗，病理性黃疸兒童生命體征平穩(wěn)，可正常接種乙肝疫苗[6]。結(jié)合專家共識，本中心將經(jīng)皮測膽紅素?cái)?shù)值定義在5.0～12.0 mg/dL，一般情況良好，動態(tài)監(jiān)測皮測膽紅素有下降趨勢，可以按免疫規(guī)劃程序接種疫苗，暫未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。Kummeling等[7]在荷蘭開展的出生隊(duì)列研究顯示，按照免疫規(guī)劃程序接種脊髓灰質(zhì)炎、白喉、百日咳、破傷風(fēng)、b型流感嗜血桿菌疫苗的兒童與未按照程序接種部分或全部上述疫苗的兒童比較，在濕疹發(fā)病率上差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組資料顯示，濕疹嬰幼兒在外用激素類藥物期間，避開濕疹部位可以按免疫程序接種疫苗。

免疫功能是接種減毒活疫苗的直接影響因素，通過297例特殊狀態(tài)兒童總結(jié)：對于復(fù)雜型先天性心臟疾病、遺傳代謝性疾病等可能合并免疫缺陷的兒童，血液腫瘤疾病兒童以及反復(fù)感染、多部位感染、罕見細(xì)菌感染的兒童，免疫功能篩查是必要的。由于免疫球蛋白和血漿等血液制品含有來自供體的血液抗體，可能會抑制機(jī)體對麻腮風(fēng)、水痘減毒活疫苗的反應(yīng)[8]，需要根據(jù)輸注血液制品劑量和時(shí)間，決定暫緩麻腮風(fēng)、水痘減毒活疫苗接種的時(shí)間。

有研究表明，全細(xì)胞百白破疫苗及麻腮風(fēng)疫苗會增加熱性驚厥的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)作可能與疫苗接種引起的發(fā)熱相關(guān)，接種疫苗后出現(xiàn)的熱性驚厥預(yù)后與非疫苗相關(guān)熱性驚厥相似[9]。研究顯示遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥兒童，SCN1A基因突變陽性組比SCN1A基因突變陰性組更易發(fā)生疫苗接種后驚厥，而SCN1A基因突變陽性組驚厥的發(fā)生與發(fā)熱有關(guān)[10]。本組資料顯示單純性熱性驚厥兒童疫苗接種疫苗后，僅3.1%(1/32)出現(xiàn)發(fā)熱，對于有熱性驚厥病史的兒童，建議接種疫苗后密切關(guān)注體溫情況，積極處理發(fā)熱，接種后體溫超過38.0 ℃，及時(shí)服用退熱藥治療。

鑒于本中心特需人群接種門診開設(shè)時(shí)間比較短，一些因?qū)？萍膊∪邕z傳代謝病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等咨詢接種的兒童例數(shù)相對較少，本文重點(diǎn)就神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病展開分析。目前對于特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種方面的研究較少，本研究數(shù)據(jù)收集相對詳實(shí)，仍然有一定的價(jià)值。

通過增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員、家長對特殊健康狀態(tài)兒童，尤其是癲癇、熱性驚厥、先天性心臟病、黃疸和濕疹兒童接種疫苗的信心，能更好地提高這類兒童疫苗的覆蓋率，使他們更及時(shí)的得到疫苗的保護(hù)。

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