新華網(wǎng)寧波7月8日電（邐琛）基層是健康中國建設(shè)的“神經(jīng)末梢”，也是全民健康素養(yǎng)提升的前沿陣地。7月3日下午，作為2025年全民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動基層動員會——浙江站的重要組成部分，基層醫(yī)聯(lián)體共管與慢病管理創(chuàng)新圓桌討論在寧波市第二醫(yī)院鎮(zhèn)海分院舉行。多位來自寧波一線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人與慢病管理專家齊聚一堂，圍繞醫(yī)聯(lián)體協(xié)作、慢病共管、居民健康素養(yǎng)提升等話題展開深入探討，分享基層實踐經(jīng)驗，探索破解慢病管理難題的新路徑。

近年來，糖尿病、高血壓、心腎代謝疾病等慢性病多病共存形勢嚴(yán)峻，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理體系、技術(shù)能力與服務(wù)模式方面面臨多重挑戰(zhàn)。為此，寧波各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托醫(yī)聯(lián)體平臺，創(chuàng)新管理理念、整合優(yōu)質(zhì)資源、引入信息化手段，逐步探索出一批具有推廣價值的本土經(jīng)驗。

寧波市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師夏金盈

“基層是健康素養(yǎng)提升的主戰(zhàn)場，也是慢性病管理破局的關(guān)鍵?！?寧波市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師夏金盈在主持環(huán)節(jié)表示，國家正在推進(jìn)的《全民健康素養(yǎng)提升三年行動（2024—2027年）》提出，要實現(xiàn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，推動健康理念深入人心，基層醫(yī)療正是實現(xiàn)這一目標(biāo)的重要依托。

會上，來自寧波市鎮(zhèn)海區(qū)招寶山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與寧波市鎮(zhèn)海區(qū)蛟川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的多位負(fù)責(zé)人、專家圍繞醫(yī)聯(lián)體協(xié)作、服務(wù)模式創(chuàng)新、數(shù)字賦能、早篩早診等內(nèi)容，分享了基層一線的具體做法與創(chuàng)新探索。

 寧波市鎮(zhèn)海區(qū)招寶山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長王瑛

“醫(yī)聯(lián)體的‘直通車’模式，讓專家沉得下、技術(shù)帶得進(jìn)、病人留得住?！睂幉ㄊ墟?zhèn)海區(qū)招寶山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長王瑛表示，作為寧波鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)療集團(tuán)的重要成員，招寶山院區(qū)依托“1+1+1+N”醫(yī)療直通車模式，推動三級醫(yī)院專家、二級醫(yī)院資源與基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心深度聯(lián)動。通過資源整合、專家下沉、藥品供應(yīng)鏈打通、慢病一體化門診、一站式健康服務(wù)，基層醫(yī)生能力得到提升，老百姓看病更方便，健康管理效果更加突出。

同時，針對“兩慢病”用藥不便、藥品供應(yīng)鏈不暢等問題，招寶山社區(qū)通過省級慢性病管理政策落地，推動藥品目錄放寬，基層可直接供應(yīng)200余種慢病藥物，大幅提高了患者用藥的可及性和便利度。同時，通過績效管理、基層培訓(xùn)與分級診療體系建設(shè)，基層醫(yī)療隊伍實現(xiàn)從“被動診療”向“主動健康管理”轉(zhuǎn)變，助力慢病防控關(guān)口前移。

 寧波市鎮(zhèn)海區(qū)蛟川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副院長金琰

“打通慢病管理全流程，技術(shù)裝備與信息系統(tǒng)雙提升?！?寧波市鎮(zhèn)海區(qū)蛟川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副院長金琰表示，針對流動人口多、健康意識薄弱、管理難度大的現(xiàn)狀，蛟川社區(qū)通過打造“慢病一號門診”，整合診區(qū)布局與信息系統(tǒng)建設(shè)，配備智能健康小站、眼底篩查儀、外周血管超聲檢測儀、人體成分分析儀等設(shè)備，提供便捷、系統(tǒng)、連續(xù)的慢病管理服務(wù)。門診啟用智能分診系統(tǒng)與專職慢病管理護(hù)士，患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)實時傳輸，醫(yī)生專注健康指導(dǎo)與用藥管理，極大提高了就診效率與患者獲得感。

同時，蛟川社區(qū)創(chuàng)新推出“兩門診三處方”模式，將慢病管理與預(yù)防接種有機(jī)融合，慢病患者除常規(guī)處方外，還可同步獲得個性化健康教育處方與疫苗接種處方，推動健康管理關(guān)口前移。依托集團(tuán)支持，二級醫(yī)院腎病、內(nèi)分泌專家每周下沉坐診，基層與?？坡?lián)動更加順暢，慢病患者實現(xiàn)分級診療、精準(zhǔn)管理。

 寧波市鎮(zhèn)海區(qū)蛟川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病專家楊繼紅

“數(shù)字家醫(yī)讓慢病管理走進(jìn)居民家門口?！?蛟川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病專家楊繼紅介紹，今年，蛟川上線“鎮(zhèn)醫(yī)云管家”項目，首創(chuàng)寧波市內(nèi)基層醫(yī)療數(shù)字家醫(yī)服務(wù)，醫(yī)生攜帶便攜設(shè)備入戶，居民通過掃臉、醫(yī)保電子憑證或社保卡快速身份識別，移動建檔、遠(yuǎn)程隨訪、健康管理一體完成，大幅提高了隨訪效率與簽約服務(wù)覆蓋率。

“基層管理必須重視并發(fā)癥篩查，把健康風(fēng)險前移?！?楊繼紅介紹，針對糖尿病、慢性腎臟病高風(fēng)險人群，蛟川社區(qū)通過眼底篩查、尿常規(guī)推送、腎功能監(jiān)測等再篩查工作，依托分級管理與雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，構(gòu)建早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療的慢病防控體系。

 寧波市鎮(zhèn)海區(qū)蛟川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病專家王成杰

“篩查前移、服務(wù)前置，患者獲益，生命被守護(hù)?！彬源ㄉ鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病專家王成杰結(jié)合實際案例指出，通過慢病門診的建設(shè)，蛟川基層已配備眼底檢查、神經(jīng)系統(tǒng)篩查、尿微量白蛋白檢測、心臟彩超、動態(tài)血壓等多項早篩手段，推動慢病共管體系建設(shè)，實現(xiàn)了多病共管、資源整合、上下協(xié)同，真正把健康管理落到實處。

 寧波市鎮(zhèn)海區(qū)招寶山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病專家朱云龍

基層隨訪與轉(zhuǎn)診體系高效運(yùn)行，也切實挽救了居民生命。招寶山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病專家朱云龍分享道，依托慢病隨訪系統(tǒng)與高效轉(zhuǎn)診機(jī)制，成功幫助一名70歲男性居民早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌，及時轉(zhuǎn)診手術(shù)治療，避免了疾病惡化，“慢病管理不僅是控糖控壓，更是拯救家庭、守護(hù)健康?！?/p>

 寧波市鎮(zhèn)海區(qū)招寶山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病專家王維維

“借鑒國際經(jīng)驗，創(chuàng)新本土模式，推動多學(xué)科協(xié)同落地。” 招寶山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病專家王維維結(jié)合澳洲GP（全科醫(yī)生）主導(dǎo)MDT（多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作）管理模式，分享社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多病共管創(chuàng)新成果。依托寧波鎮(zhèn)海龍賽集團(tuán)資源，聯(lián)合中西醫(yī)、專科、康復(fù)、心理、安寧療護(hù)力量，構(gòu)建以全科醫(yī)生為核心的多學(xué)科協(xié)同服務(wù)體系，推動“醫(yī)+N”個性化點單巡診、“離世不出院”安寧療護(hù)等人文關(guān)懷服務(wù)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)落地，實現(xiàn)老年人共病管理與生命質(zhì)量雙提升。

“推動適宜技術(shù)下沉，創(chuàng)新基層管理模式，讓健康服務(wù)真正惠及百姓?！?夏金盈總結(jié)指出，基層慢病管理已從單兵作戰(zhàn)邁向集團(tuán)協(xié)同、醫(yī)聯(lián)體共管，理念創(chuàng)新、技術(shù)下沉、模式融合正不斷重塑基層健康服務(wù)新格局。

2025年全民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動基層動員會浙江站由國家衛(wèi)生健康委中國健康教育中心指導(dǎo)，新華網(wǎng)主辦，中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)工作委員會協(xié)辦，中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會、寧波市第二醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院鎮(zhèn)海分院、寧波市鎮(zhèn)海區(qū)龍賽醫(yī)療集團(tuán)共同支持，旨在通過典型案例分享、專家交流與基層動員，推動健康知識普及、慢病管理創(chuàng)新與醫(yī)聯(lián)體協(xié)作，助力全民健康素養(yǎng)水平提升，推動健康中國建設(shè)走深走實。

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