本文作者：緹娜

今天又是一個平常的夜班，然而，病房里的爭吵聲打斷了我正在寫病歷的思路。

急忙趕到護士站才得知，17～23 床的病房又吵起來了。護士說，17 床住著的一位姓黃的大爺，十分「難纏」。每天半夜十二點大聲咳嗽，還總在走廊轉悠，搞得同病房其他病人都睡不著覺，難免發(fā)生沖突。

「咳嗽也是忍不住啊?！乖谧o士站講理的黃大爺也很委屈。「我這老鼻炎，躺下根本上不來氣，只能起來走走?！?/strong>

安撫完病人，我回到辦公室，點開了黃大爺?shù)牟v。

「難纏」的病人與難纏的咳嗽

在黃大爺?shù)牟v中，我逐漸了解了他「難纏」的原因。

5 年前，黃大爺就時不時地開始咳嗽、胸悶，還間斷性地咳黃痰。黃大爺不堪其擾，去過不少家醫(yī)院看診，一度被診斷為「上氣道咳嗽綜合征」（upper airway cough syndrome, UACS）。

上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome, UACS）是一種與上氣道異常有關的、以慢性咳嗽（即存在 ≥8 周）為特征的綜合征。[5]

確診的關鍵在于咽喉是否有異物感（例如，患者可能訴有物體卡于咽喉）。也有研究認為，UACS 是指干咳持續(xù)至少 8 周，并伴有咽喉黏液附著感。[6]

早幾年，UACS 曾被稱為鼻后滴流綜合征。但如今，醫(yī)生會給出 UACS 這一診斷，主要原因還是在于，搞不清楚到底是分泌物從鼻腔或副鼻竇流入咽部導致咳嗽，還是上氣道的咳嗽感受器直接發(fā)炎/刺激所致。

不過，多次就醫(yī)、吃藥，黃大爺?shù)牟∏閰s始終沒有好轉，甚至逐漸加重了起來。這次，黃大爺來到我們醫(yī)院，也是因為體檢顯示肺部異常，準備進一步檢查。

根據(jù)胸部 X 光片顯示，黃大爺右中肺野有一個 8mm 結節(jié)，雙側肺門充盈。進一步的胸部 CT 平掃證實，右肺下葉上級段有一圓形非鈣化結節(jié)，有脂肪密度；雙側肺下葉、右中葉和舌葉也存在支氣管血管周圍陰影。

患者治療前肺部 CT（圖源：參考資料 4）

考慮到黃大爺以前在貨運火車上工作過，有一定機會接觸到石棉等有害礦物和氣體，加上他左下肺的病灶在影像上不太好區(qū)分性質(zhì)，我們決定給黃大爺安排支氣管鏡檢查。

不過，這位大爺也有一些叛逆，第一次約好的支氣管鏡檢查，因未按規(guī)定禁食被迫取消。明早是第二次預約的支氣管鏡檢查，這大半夜的，大爺又餓又咳嗽，還鼻炎，可不是睡不著覺只能溜達么。

哪里來的油脂？

好在，這次黃大爺?shù)闹夤茜R順利進行了。

肺泡灌洗液病理結果顯示，雖然沒有發(fā)現(xiàn)癌變或者其他嚴重疾病的跡象，但卻出現(xiàn)了大量含有脂質(zhì)的巨噬細胞，這是類脂性肺炎的表現(xiàn)。

類脂性肺炎是一種較為少見的非感染性肺炎[1]，在類脂性肺炎中，肺對某些脂性物質(zhì)產(chǎn)生了強烈的炎癥反應，進而引起潛在不可逆的肺泡破壞和各種呼吸道癥狀。絕大多數(shù)情況下，引起類脂性肺炎的都是偶然進入肺泡的外源性物質(zhì)，例如各種通便用的礦油、食物中的油脂或者是雜技演員使用的道具（例如汽油）。

但無論怎么問，黃大爺都不記得自己有任何吸入油脂的經(jīng)歷，甚至連類脂性肺炎的一些隱性病因——如胃食管反流病——也從沒得過。

對于類脂性肺炎來說，治療最重要的手段就是停止脂性物質(zhì)的進一步攝入，但在找不到脂性物質(zhì)來源的情況下，我們也束手無策。

而一周后報告的肺泡灌洗液培養(yǎng)結果更是雪上加霜：肺泡灌洗液中培養(yǎng)出了龜分枝桿菌，這是一種可以快速生長、逐漸破壞肺部組織，且治療困難的細菌。

不僅如此，有資料也表明[2]龜分枝桿菌感染屬于類脂性肺炎的并發(fā)癥，如果不能成功治療類脂性肺炎，抗生素治療也很可能是無用功。

找到元兇

又是一天深夜，我正在處理沒做完的工作，辦公室門口突然探頭進來一個身影，把我嚇了一跳。

定睛一看，原來又是 17 床的黃大爺。

「醫(yī)生，我這老鼻炎還是難受的睡不著，之前的藥吃完了，能不能再給我開一點?！裹S大爺說。

我接過黃大爺手中的藥盒，是熟悉的氯雷他定綠色小人沒錯。我一邊下醫(yī)囑一邊跟大爺聊：「也可以讓家屬去買點布地奈德噴霧，噴到鼻子里面那種，效果蠻好的，我過敏性鼻炎的時候也用。」

不料，大爺卻從口袋里掏出了一罐膏狀物，說：「那個噴的我用過，效果不好。我現(xiàn)在都用這個東西，涂在鼻子里，稍微能不那么難受?！?/p>

我定睛一看，這居然是一罐凡士林，里面已經(jīng)被用掉了大半，應該是大爺住院就從家里帶來的。

一場「懸案」，突然說破就破了。

凡士林的主要成分是多種長鏈烷烴，也屬于脂肪酸的一種，黃大爺每天睡前把它涂在鼻腔后，鼻腔中的部分凡士林就會流入肺部，長此以往，會使肺部大量蓄積凡士林，從而產(chǎn)生類脂性肺炎。

雖然對于不少鼻炎患者來說，凡士林確實有緩解癥狀的作用，但它同樣也有帶來副作用的風險。

好在，這下我們終于弄明白了大爺肺部脂質(zhì)的來源。在停用凡士林并進行克拉霉素聯(lián)合厄他培南治療后，黃大爺?shù)陌Y狀得到明顯改善，肺部影像也基本吸收了。（策劃：z_popeye｜監(jiān)制：carollero）

患者治療后肺部 CT（圖源：參考資料 4）

本文根據(jù)真實病例改編 [4]

致謝：本文經(jīng) 西湖大學附屬杭州市第一人民醫(yī)院呼吸與危重科主任醫(yī)師 沈凌 專業(yè)審核

【注】

西湖大學附屬杭州市第一人民醫(yī)院呼吸與危重科主任醫(yī)師 沈凌 審核意見：

類脂性肺炎是一種少見的非感染性肺炎，原因是肺對脂性物質(zhì)的炎癥反應。最常見的原因是吸入或誤吸油脂引起的外源性脂性肺炎。

在成年人中，外源性脂性肺炎通常是長期少量的油脂為基礎的緩瀉藥（如橄欖油、石臘油、鱈魚油）、鼻腔使用油脂類物質(zhì)（如凡士林）以治療鼻咽部干燥，或者誤吸食物，或者有職業(yè)接觸史（如某些民間藝人玩噴火雜技）。

在慢性誤吸下，部分患者可以沒有任何癥狀，僅是常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)異常。有的患者表現(xiàn)出慢性咳嗽或進行性加重的呼吸困難。

有報道表明類脂性肺炎和某些食管和咽喉部疾?。ㄈ珉躔?、賁門失弛緩癥、胃食管反流）有關。由于油脂所具有的疏水性和低密度的特征，導致它們會在胃內(nèi)容物處于上層，因此在發(fā)生誤吸時更容易誤吸進行肺部。

類脂性肺炎的診斷應基于相關的暴露史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查。高分辨率 CT（HRCT）是首選的成像方式，最常見的影像改變包括磨玻璃影和肺實質(zhì)實變影，通常分布在支氣管血管周圍，并且容易發(fā)生在下肺野。少見的病變有孤立性結節(jié)、小葉間隔增厚、瘋狂鋪路石征、腫塊樣病變和支氣管擴張。

最具特征性的改變是病變的密度通常為負衰減范圍（從 -150 到 -30 個亨氏單位），這正是脂質(zhì)物質(zhì)的密度值。這特別有幫助將類脂性肺炎和其他吸入非脂質(zhì)物質(zhì)或其他物質(zhì)引起的陰影區(qū)分開來。

本案例中患者還合并感染了快速生長的非結核分枝桿菌（NTM），這是一種罕見但被公認的類脂性肺炎并發(fā)癥。類脂性肺炎伴 NTM 重疊感染會導致咳嗽加重，痰液增多，以及間歇性發(fā)燒，體重減輕和食欲下降。影像檢查會發(fā)現(xiàn)陰影面積增大和樹芽征的出現(xiàn)（意味著細支氣管炎）。

臨床醫(yī)生應對所有類脂性肺炎的患者，都要考慮到可能存在NTM感染的可能，都應該進行抗酸染色和分枝桿菌的培養(yǎng)。另外，細胞和真菌培養(yǎng)的檢查也要進行，注意排除克雷伯菌、葡萄球菌、諾卡菌和曲霉的混合感染。

題圖來源：圖蟲創(chuàng)意、參考資料 4

參考資料：

[1]Marchiori E, Zanetti G, Mano CM, et al. Exogenous lipoid pneumonia. Clinical and radiological manifestations. Respir Med. 2011;105(5):659-66. doi: 10.1016/j.rmed.2010.12.001

[2]Hutchins GM, Boitnott JK. Atypical mycobacterial infection complicating mineral oil pneumonia. JAMA. 1978;240(6):539-541.

[3]Li Y, Wang D, Liu Q, et al. Randomized double-blind placebo-controlled crossover study of efficacy of pollen blocker cream for perennial allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2013;27(4):299-303. doi: 10.2500/ajra.2013.27.3923

[4]Pidcock W, Chau-Etchapare F, Murin S. A 65-Year-Old Man with Pulmonary Opacities and Worsening Cough. Chest. 2019;156(6):e117-e120. doi: 10.1016/j.chest.2019.05.041

[5]American College of Chest Physicians. Diagnosis and Management of Cough. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Jan 2006 [internet publication].

[6]Macedo P, Saleh H, Torrego A, et al. Postnasal drip and chronic cough: an open interventional study. Respir Med. 2009 Nov;103(11):1700-5.

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