概述

胎兒死亡數(shù)天或數(shù)周滯留宮腔內(nèi)未能自然排出 病因包括胚胎、母體、父親和環(huán)境因素 可有早孕反應(yīng)消失、少量陰道流血，或無癥狀 治療以藥物引產(chǎn)（藥流）或刮宮術(shù)為主

疾病定義

稽留流產(chǎn)（missed abortion）又稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒死亡后數(shù)天或數(shù)周滯留在宮腔未能及時(shí)自然排出，是自然流產(chǎn)的一種特殊類型。

主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)消失，出現(xiàn)少量斷續(xù)的陰道流血、腹痛等，也可能沒有任何癥狀。如果稽留流產(chǎn)時(shí)間過長(zhǎng)，可能引起凝血功能障礙，造成嚴(yán)重出血，威脅母體生命。

病因

稽留流產(chǎn)是自然流產(chǎn)的一種特殊情況，主要病因包括胚胎因素、母體因素、父親因素和環(huán)境因素。

胚胎因素主要是染色體異常；母體因素包括全身性疾病、生殖器官異常、內(nèi)分泌異常、免疫因素等；父親因素如精子染色體異常；過多接觸環(huán)境中的有害化學(xué)物質(zhì)，也是導(dǎo)致稽留流產(chǎn)。

基本病因

胚胎因素

胚胎或胎兒染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常是早期流產(chǎn)最常見的原因，約占50%~60%。

母體因素

全身性疾病

孕婦患全身性疾病，如嚴(yán)重感染、高熱疾病、嚴(yán)重貧血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾?。ㄈ绺鞣N惡性腫瘤）、慢性肝腎疾病或高血壓等，均可能導(dǎo)致流產(chǎn)。TORCH感染（包括弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒的感染等）雖對(duì)孕婦本身的損傷不大，但可感染胎兒導(dǎo)致流產(chǎn)。

生殖器異常

子宮畸形（如子宮發(fā)育不良、雙子宮、雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮等）、子宮肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些肌壁間肌瘤）、子宮腺肌病、宮腔粘連等，均可影響胚胎著床發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。

宮頸重度裂傷、宮頸部分或全部切除術(shù)后、宮頸內(nèi)口松弛等所致的宮頸機(jī)能不全，可導(dǎo)致胎膜早破而發(fā)生晚期流產(chǎn)。

內(nèi)分泌異常

女性內(nèi)分泌功能異常（如黃體功能不全、高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征等）、甲狀腺功能減退、糖尿病血糖控制不良等，均可導(dǎo)致流產(chǎn)。

強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣

妊娠期無論嚴(yán)重的軀體刺激（如手術(shù)、直接撞擊腹部、性交過頻）還是心理上的不良刺激（過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等精神創(chuàng)傷）均可導(dǎo)致流產(chǎn)。孕婦過量吸煙、酗酒、過量飲咖啡、二醋嗎啡（海洛因）等毒品，也可能導(dǎo)致流產(chǎn)。

免疫功能異常

包括母體自身免疫功能異常和母胎雙方免疫不耐受。孕婦抗磷脂抗體產(chǎn)生過多可使胚胎或胎兒受到影響而發(fā)生流產(chǎn)。母胎血型不合，可導(dǎo)致雙方免疫不耐受，直接影響胚胎發(fā)育致使流產(chǎn)發(fā)生。

父親因素

有研究證實(shí)精子的染色體異?？蓪?dǎo)致自然流產(chǎn)。但臨床上精子畸形率異常增高是否與自然流產(chǎn)有關(guān)，尚無明確的證據(jù)。

環(huán)境因素

過多接觸放射線和砷、鉛、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化學(xué)物質(zhì)，均可能引起流產(chǎn)。

誘發(fā)因素

年齡

母體年齡≥35歲是引起稽留流產(chǎn)的高危因素之一。

流產(chǎn)史

既往發(fā)生過流產(chǎn)的孕婦更容易發(fā)生流產(chǎn)：有過兩次流產(chǎn)史的女性，再次發(fā)生流產(chǎn)的幾率為24%；有過三次流產(chǎn)的女性再發(fā)流產(chǎn)的幾率為30%；經(jīng)歷過四次流產(chǎn)者再出現(xiàn)流產(chǎn)的幾率較大，為40%~60%。

體重

母體體重過輕或超重。

藥物

持續(xù)而大量地使用孕激素治療先兆流產(chǎn)可能增加稽留流產(chǎn)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

癥狀

患者主要表現(xiàn)為早孕反應(yīng)消失，出現(xiàn)少量陰道出血，子宮收縮產(chǎn)生腹痛，但是部分患者也可沒有任何癥狀。

典型癥狀

孕婦乏力、厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等早孕反應(yīng)消失，有先兆流產(chǎn)癥狀，如出現(xiàn)少量陰道出血，常為暗紅色或血性白帶，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。

按妊娠時(shí)間計(jì)算已達(dá)到中期妊娠，但沒有感覺到腹部增大，或原有的胎動(dòng)消失。

就醫(yī)

該病對(duì)母體的危害性比較大，一旦出現(xiàn)下列情況，需要及時(shí)就醫(yī)：

孕婦早孕反應(yīng)突然消失，出現(xiàn)少量陰道流血，并伴有腹部疼痛。到妊娠中期，沒有感覺到腹部增大，孕20周后沒有感覺到胎動(dòng)或原有胎動(dòng)消失。如果死亡的胚胎或胎兒在宮內(nèi)稽留時(shí)間過長(zhǎng)，引起凝血功能障礙導(dǎo)致嚴(yán)重出血，需要緊急就醫(yī)。

醫(yī)生主要根據(jù)患者的病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲、hCG測(cè)定等檢查確認(rèn)。

醫(yī)生可能會(huì)問如下問題來了解病史，患者可提前準(zhǔn)備：

最后一次月經(jīng)的時(shí)間。有無惡心、晨起嘔吐等早孕反應(yīng)，近期早孕反應(yīng)是否減輕或消失。癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，是持續(xù)還是間歇出現(xiàn)。陰道是否流血，與之前月經(jīng)量最大的時(shí)候相比，出血量是更多、更少還是差不多，流血持續(xù)時(shí)間。有無陰道排液及妊娠組織排出。是否伴有腹痛，腹痛的部位、是哪種疼痛、疼痛的嚴(yán)重程度。是否有發(fā)燒，陰道分泌物是什么樣子的，有無臭味。既往是否有過流產(chǎn)。以前是否懷過孕，若是，懷孕期間是否有過并發(fā)癥。身體是否還存在其他基礎(chǔ)疾病。

就診科室

婦產(chǎn)科。

相關(guān)檢查

查體

包括測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者有無貧血及感染征象。

醫(yī)生還會(huì)建議患者進(jìn)行婦科檢查，以查看宮頸口是否擴(kuò)張、羊膜囊是否膨出、有無妊娠物堵塞宮頸口；檢查子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無壓痛；雙側(cè)附件有無壓痛、增厚或包塊。稽留流產(chǎn)患者宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，聽診不到胎心搏動(dòng)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

妊娠試驗(yàn)

臨床多采用試紙法，明確是否妊娠。

為了進(jìn)一步了解流產(chǎn)的預(yù)后，醫(yī)生會(huì)建議測(cè)定人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）。一般受精后8~9天在母體血中即可測(cè)出β-hCG，隨著妊娠的進(jìn)程，β-hCG逐漸升高，妊娠初期β-hCG成倍增長(zhǎng)的時(shí)間為48小時(shí)左右。若β-hCG值低或呈下降趨勢(shì)，提示可能發(fā)生流產(chǎn)或異位妊娠。

孕激素測(cè)定

妊娠后血清孕激素水平較孕7周前可略有下降，自孕7周開始持續(xù)升高，孕7周平均為76.4±23.7nmol/L，孕8周為 89.2±24.6nmol/L。若孕激素水平過低，流產(chǎn)或異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。

血常規(guī)檢查

可以幫助判斷出血的程度及是否有貧血。

其他

測(cè)定促甲狀腺激素TSH、游離T3和T4有助于甲狀腺功能的判斷；為了明確稽留流產(chǎn)的原因，醫(yī)生可能建議夫妻雙方做染色體檢查，以確定染色體是否存在異常。

影像學(xué)檢查

稽留流產(chǎn)可借助超聲檢查協(xié)助確診。超聲檢查可明確胎兒有無心跳，確定胚胎是否存活，指導(dǎo)醫(yī)生采取正確的治療方法。

治療

該病治療以藥物引產(chǎn)或刮宮術(shù)為主。但是由于胎盤組織機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，可使刮宮困難。因本病可引起凝血功能障礙，因此醫(yī)生在處理前會(huì)檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能，并做好輸血準(zhǔn)備。

在藥物誘導(dǎo)排出妊娠物或手術(shù)治療后，醫(yī)生通常會(huì)應(yīng)用超聲檢查評(píng)估宮腔內(nèi)是否有妊娠物殘留。

藥物治療

雌激素

可提高子宮肌層對(duì)縮宮素的敏感性。

米非司酮+米索前列醇或靜脈滴注縮宮素

適用于子宮>12孕周者，可誘導(dǎo)宮頸擴(kuò)張，增強(qiáng)子宮收縮，從而使胎兒、胎盤排出。

前列腺素或依沙吖啶

可進(jìn)行引產(chǎn)，促使胎兒、胎盤排出。

抗生素

稽留流產(chǎn)病程往往較長(zhǎng)，且多合并陰道流血，易繼發(fā)感染，醫(yī)生在治療過程中可能會(huì)給予患者抗生素治療。

手術(shù)治療

本病的手術(shù)方法主要是刮宮術(shù)，目的是使死亡的胚胎或胎兒排出子宮。

適應(yīng)證

凝血功能正常、子宮＜12孕周者可行刮宮術(shù)，一次不能刮凈，醫(yī)生會(huì)在5~7日后再次刮宮；凝血功能異常者，醫(yī)生會(huì)給患者輸注新鮮血、血漿、纖維蛋白原等，等到凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行刮宮。

并發(fā)癥

手術(shù)可能發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血、子宮穿孔、宮頸損傷、妊娠物殘留、感染，還可能發(fā)生宮腔粘連，導(dǎo)致將來不能懷孕等。

預(yù)后

該病通過及時(shí)、合理的治療可以使稽留的妊娠物排出，但也有殘留物滯于宮腔的可能。

治療后患者通常在6周內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)，經(jīng)手術(shù)治療者可能出現(xiàn)宮腔粘連，嚴(yán)重者可發(fā)生月經(jīng)不恢復(fù)或月經(jīng)過少。

稽留流產(chǎn)后大多數(shù)女性都能正常懷孕，但是相比于沒有發(fā)生過稽留流產(chǎn)的女性，其再次發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

并發(fā)癥

彌散性血管內(nèi)凝血

晚期流產(chǎn)妊娠物在宮腔內(nèi)稽留時(shí)間過長(zhǎng)，可能發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），導(dǎo)致凝血功能障礙（比如正常人的皮膚被劃了一個(gè)小傷口，在按壓傷口幾分鐘后出血會(huì)停止，但是凝血功能障礙的人在松開傷口仍會(huì)有出血），造成嚴(yán)重出血。

繼發(fā)感染

如果陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，有可能引起宮腔、盆腔感染，嚴(yán)重者可并發(fā)腹膜炎、敗血癥及感染性休克。

日常

該病的日常生活管理重在調(diào)整好患者情緒、健康飲食，促進(jìn)身體恢復(fù)。目前沒有方法可以確?；颊卟话l(fā)生流產(chǎn)，但是可以通過婚前檢查、定期產(chǎn)檢、避免接觸有毒化學(xué)物和治療基礎(chǔ)疾病等來降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

家庭護(hù)理

流產(chǎn)可能會(huì)讓患者感到悲傷、憤怒、孤獨(dú)，甚至自責(zé)，患者的配偶也一般會(huì)經(jīng)歷悲傷的過程，夫妻雙方可以向親朋好友傾訴或是采取一些減輕精神壓力的措施。

部分女性可能會(huì)出現(xiàn)抑郁癥狀，此時(shí)需要尋求心理醫(yī)生的幫助。

日常病情監(jiān)測(cè)

稽留流產(chǎn)治療后會(huì)有少量陰道流血，患者應(yīng)密切觀察出血量，如果出血量過多或出血時(shí)間長(zhǎng)超過2周，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

如果出現(xiàn)發(fā)燒、腹痛并逐漸加重，應(yīng)當(dāng)立即就醫(yī)，以免耽誤病情。

陰道排出有臭味的分泌物，提示有感染的可能，需要及時(shí)復(fù)診進(jìn)行診治。

特別注意事項(xiàng)

流產(chǎn)后不要在陰道內(nèi)放置包括衛(wèi)生棉條在內(nèi)的任何物品，產(chǎn)后復(fù)查前不要有性生活。

大多數(shù)稽留流產(chǎn)的女性都能再次順利懷孕，準(zhǔn)備懷孕時(shí)應(yīng)事先和醫(yī)生溝通，咨詢醫(yī)生再次懷孕的時(shí)間。有些醫(yī)生建議月經(jīng)恢復(fù)正常1~3個(gè)月，并且情感上也做好了再次懷孕的準(zhǔn)備時(shí)可嘗試受孕。

預(yù)防

由胎兒染色體異常引起的稽留流產(chǎn)目前沒有有效的預(yù)防措施，但是多次發(fā)生稽留流產(chǎn)的夫婦在孕前進(jìn)行染色體檢查可能降低其發(fā)生的可能性。此外，孕期保持健康的生活方式也可能會(huì)減少稽留流產(chǎn)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，具體措施如下：

進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，保持正常體重，攝入健康、富含營養(yǎng)的食物。保持平和的心態(tài)，減輕壓力。感染是導(dǎo)致本病的一個(gè)重要因素，日常生活中應(yīng)盡量避免致病菌的感染。避免接觸環(huán)境中有毒有害物質(zhì)，如砷，鉛，甲醛，苯和環(huán)氧乙烷。同時(shí)孕期要戒煙戒酒、禁止吸毒，禁止吸二手煙。避免輻射，盡量避免做X射線。謹(jǐn)慎服藥，在使用任何藥物（包括非處方藥）前最好咨詢醫(yī)生?；加谢A(chǔ)疾病者，需要積極治療以控制病情。遵醫(yī)囑定期到醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢。

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以上內(nèi)容由楊慧霞參與編審

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