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01居民健康檔案新規(guī)解讀

? 健康檔案更新的判定

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，健康檔案的更新被定義為包含動態(tài)記錄。動態(tài)記錄具體指的是在過去一年內(nèi)與患者醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)的記錄，或是符合對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄。因此，只要檔案在最近一年內(nèi)增加了醫(yī)療記錄或公共衛(wèi)生服務(wù)記錄，便可認定為動態(tài)記錄，從而確認檔案已更新。

? 兒童建檔特殊規(guī)定

在為0-6歲兒童建立健康檔案時，不需要單獨填寫個人基本信息表。相反，這些兒童的“新生兒訪視記錄表”可以被視為健康檔案中的“個人基本信息表”。一旦這份記錄表被完善并納入檔案封面，即可確認建檔，從而將該兒童納入轄區(qū)內(nèi)居民的建檔統(tǒng)計之中。

? 基本信息表填寫細則

對于沒有工作經(jīng)歷的人，在填寫個人基本信息表的“工作單位”欄時，應(yīng)詳細填寫目前所在工作單位的全稱。對于離退休人員，需填寫最后工作單位的全稱；而對于下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者，則需在表格中明確注明這一情況。對于未成年人，可以選擇填寫“未成年”或“無工作”；若為務(wù)農(nóng)者，則可直接填寫“務(wù)農(nóng)”。

“殘疾情況”應(yīng)在依據(jù)殘疾證明或疾病診斷進行填寫。若存在腦卒中后遺癥（如半身不遂）、失明、言語障礙等情形，且能現(xiàn)場判斷但缺乏殘疾證明，可自行選擇相應(yīng)的殘疾類別，如肢體殘疾、視力殘疾或言語殘疾。

? 體檢表填寫指南

? 輔助檢查項目執(zhí)行

根據(jù)《規(guī)范》要求，老年人體檢的輔助檢查應(yīng)包括肝功能3項，具體為“谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素”，而表中列出的“白蛋白、結(jié)合膽紅素”并非國家規(guī)定的免費檢查項目。同樣，腎功能檢查需包含2項，即“血清肌酐和血尿素”，而“血鉀、血鈉濃度”也不在國家免費檢查之列。

? 用藥記錄和健康評估

健康體檢表中“主要用藥情況”專指“對長期服藥的慢性病患者，需了解其近一年來的主要用藥情況”。簡言之，填寫對象為那些“長期服藥的慢性病患者”；所填用藥時間范圍為“近一年內(nèi)”；而需要填寫的藥品信息則聚焦于“主要用藥”的情況。

? 血壓測量及健康評價

如何妥善記錄血壓測量值在正常范圍內(nèi)的高血壓患者的健康體檢情況？對于已確診并納入管理的原發(fā)性高血壓患者，即便其血壓目前處于正常范圍，仍應(yīng)視為高血壓患者，并需按照高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范進行管理。在填寫健康體檢表時，應(yīng)在“現(xiàn)存主要健康問題”欄中記錄患病情況，同時在“健康指導(dǎo)”欄中納入慢性病患者健康管理內(nèi)容。若體檢時血壓正常、病情穩(wěn)定且無其他異常檢查結(jié)果，則可在“健康評價”欄中評價為無異常。

當(dāng)體檢中血壓測量值超過正常范圍時，建議在不同日進行復(fù)查并注明血壓控制情況。在體檢時首次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常水平，應(yīng)初步填寫為“血壓高”，并建議在不同日進行復(fù)查，以進一步確認診斷。

? 聽力和體檢其他項目注意

在進行健康體檢時，需對老年人進行雙側(cè)血壓的測量。視力、口腔、聽力和運動功能檢查都是必不可少的初篩環(huán)節(jié)。如果在聽力檢查中發(fā)現(xiàn)一側(cè)耳朵有聽力下降或無法聽見的情況，體檢表上應(yīng)相應(yīng)地填寫“2聽不清或無法聽見”，并建議及時進行進一步的專業(yè)檢查。

? 新舊表單及終止日期記錄

居民健康檔案的終止日期（如死亡、遷出、失訪等），應(yīng)首先在“個人基本信息表”中進行記錄。該表中詳細規(guī)定了各種情況的填寫說明，例如，對于失訪的情況，應(yīng)在空白處注明失訪原因；若為死亡，則需明確填寫死亡日期和死因。基層人員需要協(xié)調(diào)解決2011年版與新版之間的編號差異，確保錄入信息的順利過渡。

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