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病歷書寫與教學查房

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年07月15日 11:18

病歷書寫與教學查房病歷書寫

一、病歷的重要性

2、病歷是醫(yī)療、教學、科研極為重要的原始資料

3、病歷是健康保健和醫(yī)療保險的依據(jù)。

4、病歷也是法律性文件。

二、病案書寫的要求和注意事項

1、客觀真實反映病情

2、格式要規(guī)范

3、簡明扼要，重點突出，文字簡潔，標點符號正確

4、書寫要全面病案書寫的內(nèi)容及格式入院記錄、入院病歷、門診病歷、病程記錄、交接班記錄、會診記錄、各種輔助檢查及治療的記錄(如化驗記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等)，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄，出院記錄或死亡記錄等。入院病歷(大寫占二行)姓名性別年齡職業(yè)(工種)住址婚姻籍貫(省、市、縣民族入院日期記錄日期病史敘述者主訴:-現(xiàn)病史:-.過去史:-個人史:-.家族史:-.體格檢查體溫脈搏呼吸血壓一般狀況皮膚、粘膜淋巴結(jié)頭顱眼耳鼻口頸部胸部肺臟視診觸診叩診聽診心臟視診心前區(qū)隆起，心尖搏動(位置、范圍、強度)，異常的搏動。觸診心尖搏動，心前區(qū)搏動，細震顫及心包磨擦感。叩診濁音界聽診右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)左鎖骨中線距前正中線厘米腹部視診觸診叩診聽診外生殖器脊柱與四肢神經(jīng)系統(tǒng)實驗室檢查摘要擬診討論診療計劃初步診斷1.1.主要疾病2.2.次要疾病3.3.他科疾病住院醫(yī)師簽名住院病歷是醫(yī)院診療工作的科學記錄，是臨床科研的基本資料，病歷書寫必須及時規(guī)整，內(nèi)容要充實準確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。病歷是永久性的記錄，要用不褪色的筆墨正楷書寫，不許空格或出行。文詞要簡練，字跡要清晰，禁用非正規(guī)的簡化字或簡用語及非通用的外文略字。每頁病歷紙上均寫病人姓名及住院號，每次記錄均以阿拉伯字碼寫好年月日，病志不能刪改，如有刪改必須由刪改人簽名并注明日期。病志上必須有病人的永久通訊處，以便隨訪?；疽髢?nèi)容真實格式用語規(guī)范項目全面字跡清晰主訴：為患者最主要和最明顯的癥狀或體征，并要求交待時間?，F(xiàn)病史：記述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。包括及起病主要癥狀的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇因素病情發(fā)展及演變：主癥的狀的出現(xiàn)既往診治經(jīng)過：伴隨癥狀提示程度、縮小范圍、排除其他病程中一般狀況住院病歷記錄一般項目：輔助檢查：主訴：病歷小結(jié)：現(xiàn)病史：初步診斷：既往史：治療原則：個人史：確定診斷：家族史：確診日期：體格檢查：確診醫(yī)師：：病例姓名：王某性別：男年齡：54民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：司機籍貫：遼寧省沈陽市工作單位：沈陽市安裝公司汽車隊現(xiàn)住所：沈陽市和平區(qū)XX入院日期：1999年12月3日10時20分記錄日期：1999年12月3日12時10分病史敘述者：本人可靠程度：可靠過敏史：否認食物及藥物過敏史主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。每次持續(xù)半小時或數(shù)小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進餐后可緩解。于當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個月(用量不詳)癥狀好轉(zhuǎn)。此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1天前飲白酒4兩，3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房?；颊卟頍o反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。住院病歷一般項目：主訴：主要癥狀(體征)+持續(xù)時間(要求文字精練)現(xiàn)病史：起病情況與患病時間，可能病因和誘因。主要癥狀的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度。病情的發(fā)展與演變。伴隨癥狀及必要的鑒別診斷。簡要記錄入院前診療經(jīng)過。病程中的一般情況。既往史：按系統(tǒng)詢問過去患者健康情況，有無已診斷的疾病如肝炎、結(jié)核病史、外傷史或因某病的手術(shù)史等(尤與本次疾病有關(guān)疾病)，并寫明年月分個人史：出生地，個人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，婚姻，個人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標明量。女性要寫明月經(jīng)及生育史。家族史：詢問有無家族遺傳病、傳染病及與患者相關(guān)的疾病，(包括雙親兩系家族親屬及配偶)體格檢查要以嚴格的科學態(tài)度對病人進行全面、系統(tǒng)、仔細、客觀地體格檢查并記錄，對陽性體征和有關(guān)的陰性體征要詳細重點記錄。病歷小結(jié)是能提示診斷和鑒別診斷的主要資料，包括病史，體格檢查、實驗室及具他特殊檢查的重要陽性和陰性發(fā)現(xiàn)。初步診斷：寫在病歷小結(jié)下面中線左側(cè)(起始前空四格)，每行寫一種疾病，例如：初步診斷：.消化性潰瘍.肝硬化病歷小結(jié)舉例王某，男，54歲，4年前，出現(xiàn)上腹偏右饑餓樣痛，時有夜間痛，進餐后可緩解。曾于當?shù)蒯t(yī)院診為“十二指腸球部潰瘍”此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)。3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院就診。查體：BpmmHg,P11貧血貌,雙肺呼吸音清,心率11腹平軟,無壓痛,肝脾未觸及。輔助檢查：WBC4.8_1RBC2.08_1HB:7血型“A”。內(nèi)鏡：DUA1。初步診斷：1.上消化道出血2.十二指腸潰瘍(A1)治療原則:1.輸血,補液,止血。XXX及胃粘膜保護劑抗?jié)冎委煛Ｗ≡横t(yī)師：王某首次病程記錄格式：日期單列一行，居于正中，每組數(shù)字占一格，橫線占兩格。例：200016；“首次病程記錄”另起一行，居于正中，位干時間正下方；記載時間另起一行,空二格,(時、分)內(nèi)容：)時間、姓名、性別、年齡、主訴內(nèi)容和入院情況(步入、扶入、抬入病房)。)現(xiàn)病史內(nèi)容與住院病歷要求相同，但要精練。)既往史、個人史、家族史內(nèi)容，摘要寫出有關(guān)陽性及有意義的陰性資料。)體檢：、按順序記述，主要摘記陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。)主要的實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。)初步診斷、治療原則、簽名同住院病歷。日常病程記錄：1.病人自覺癥狀，心理活動、睡眠、飲食情況的變化，原有癥狀、體征的變化和新癥狀的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生并分析其臨床意義。2.診斷的探討及診斷依據(jù)和修正診斷的探討。3.治療計劃、治療效果和改變治療計劃、措施和討論意見。4.有價值的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義。重要醫(yī)囑更及理由。5.特殊情況記錄：包括病人思想變化(如悲觀失望、自殺念頭等)；家屬要求與希望；預(yù)后不良的高低；手術(shù)麻醉外和手術(shù)意外的高低；特殊處置等由負責醫(yī)師交代書寫，屬閱后，明確簽署意見并簽名。6.對住院一個月以上的病例，應(yīng)書寫階段小結(jié)。7.上級醫(yī)師(主任，主治醫(yī))查房記錄；應(yīng)包括主要史、體征及輔助檢查，應(yīng)有診斷分析及鑒別診斷意見及處理原則。8.病歷中的術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、交班小結(jié)和接記錄等內(nèi)容詳見各項具體內(nèi)容。9.每次記錄開始要注明日期及時間，記錄結(jié)束要簽寫記錄人姓名及職稱。上級醫(yī)師查房記錄須由查房者親自校核蓋章，住院醫(yī)師查房，由指導(dǎo)醫(yī)師或上級醫(yī)師修改補充后蓋章。10.如實記錄傳染病的疫情報告情況。11.術(shù)后病情記錄：記錄術(shù)后手術(shù)室、復(fù)蘇室觀察的情況或回轉(zhuǎn)病室后的一般狀態(tài)和術(shù)后處理及注意事項。12.搶救病程記錄：時間；病情變化；搶救措施；用藥名稱、劑量及效果。上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況。13.出院之前記錄：出院前應(yīng)寫最后一次記錄，內(nèi)容包括：決定出院醫(yī)生、出院指征、轉(zhuǎn)歸結(jié)論、出院醫(yī)囑(包與生活指導(dǎo)、需繼續(xù)服用的藥物及用法、復(fù)查、隨訪等)。交班小結(jié)和接班記錄：(經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時書寫)1.交班小結(jié)：于交班之前完成，接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成。2.交班小給緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班小結(jié)書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班小結(jié)”或“接班記錄”。3.交班小結(jié)扼要記述病人主要病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進行而尚未能及時施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見，解決方法和其他注意事項。4.接班記錄在復(fù)習病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上再次詢問病史和體格檢查，力求簡明，避免過多重復(fù)，著重今后診斷及治療的具體計劃和注意事項。會診記錄1.小型會診(一人)：由會診醫(yī)生書寫會診記錄，標明會診科室，如“消化內(nèi)科會診”；會診內(nèi)容包、括簡要病史、體征、有關(guān)輔助檢查資料、初步診斷和處理意見并分項逐條書寫；會診醫(yī)生簽名、蓋章。2.集體會診：由經(jīng)治醫(yī)生書寫，在橫行適中位置標明“會診記錄”，標明日期、時間；參加人員，會診醫(yī)師對病史及體征的補充和診治意見(按發(fā)言順序記錄)轉(zhuǎn)科小結(jié)及接收記錄轉(zhuǎn)科小結(jié)：經(jīng)治醫(yī)生書寫；在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)科小結(jié)”，內(nèi)容包括一般項目(姓名、性別、年齡)、病歷摘要，診斷、目前治療情況、轉(zhuǎn)科理由及會診意見，并經(jīng)上級醫(yī)師審閱蓋章。接收記錄：轉(zhuǎn)入科經(jīng)治醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后小時內(nèi)書寫，并在橫行適中位置標明“接收記錄”，內(nèi)容包括一般項目(姓名、性別、年齡)、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入本科后的問診和體檢結(jié)果，今后的診療計劃。術(shù)前討論記錄1.一般項目(姓名、性別、年齡、床號、住院病歷號)。2.簡要病史、主要體征及重要輔助檢查資料，臨床確定診斷。3.手術(shù)指征。4.手術(shù)前討論(按發(fā)言先后順序詳細記載)。5.術(shù)前準備情況。6.擬施手術(shù)名稱、麻醉方式及手術(shù)時間。7.麻醉和手術(shù)中可能發(fā)生的危險、意外及處理措施。8.由副高職以上人員向患者、家屬交待，并簽定手術(shù)同意書。9.特殊患者、特殊手術(shù)須根據(jù)情況報醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。10.交待醫(yī)生簽名或蓋章手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手使用“手術(shù)記錄”用紙書寫，于術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：1.一般項目：手術(shù)日期、起止時間、手術(shù)名稱、手術(shù)人員等基本項目。2.手術(shù)經(jīng)過：術(shù)時病人體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度；解剖層次及止血方式。3.主要病變部位、大小、于鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤有無轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等。與臨床診斷不符時，須詳細記錄。并在術(shù)中向家屬交待。出院小結(jié)姓名、性別、年齡、病歷號、入院及出院日期、入院及出院診斷、住院天數(shù)。入院及出院時情況：主要病史、陽性體征、有診斷意義的檢查結(jié)果住院期間診治經(jīng)過，出院時情況(癥狀、體征)出院后醫(yī)囑死亡病例討論記錄一般于死亡1周后進行。應(yīng)由?？浦魅沃鞒?，內(nèi)容主要包括：討論時間，地點，主持人和參加人的姓名、職務(wù)。病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后診斷。參加人發(fā)言記錄(重點為診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結(jié)國內(nèi)外對該病在診治上的方法。主持人總結(jié)診斷步驟疾病診斷的步驟1.資料的搜集2.分析綜合、得出初步診斷3.驗證或修正診斷臨床思維方法概要現(xiàn)象與本質(zhì)局部與整體共性與個性主要與次要動態(tài)的觀點建立診斷思維的基本原則

1、實事求是的原則

2、最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象

3、診斷疾病時應(yīng)首先考慮常見病、多發(fā)病或流行病，但亦不能忽略少見病。

4、當器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，應(yīng)首先考慮器質(zhì)性疾病，

5、首先考慮可治的疾病

6、簡化思維程序的原則完整診斷的內(nèi)容包括：

1、病因診斷；

2、病理解剖診斷(部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變)；

3、病理生理診斷；

4、并發(fā)癥診斷，在發(fā)病機理上與主病有關(guān)的病

5、伴發(fā)病診斷，與主病無關(guān)而同時存在的病例一：1.風濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫心力衰竭度(心功能不全級)2.慢性扁桃體炎(雙側(cè))例二：1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫3.慢性肺原性心臟病4.肺性腦病5.齲齒

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