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規(guī)培醫(yī)生必備病程記錄模板大集合

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年07月15日 11:18

規(guī)培醫(yī)生必備病程記錄模板大集合！
病程記錄是醫(yī)療文書中至關(guān)重要的一環(huán)，它詳細(xì)記錄了患者的診療過程。作為規(guī)培醫(yī)生，掌握如何書寫病程記錄是必不可少的。以下是一些常用的病程記錄模板，希望能幫助到大家。

病情好轉(zhuǎn)記錄
患者經(jīng)治療后，不適癥狀較前減輕，復(fù)查結(jié)果顯示異常指標(biāo)下降，考慮治療有效。
繼續(xù)當(dāng)前治療方案，或根據(jù)病情調(diào)整治療方案。
囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥，密切觀察病情變化。

病情平穩(wěn)記錄
患者目前病情平穩(wěn)，治療上暫無特殊變化，繼續(xù)觀察病情。
囑患者完善相關(guān)檢查，待結(jié)果回報(bào)后制定治療方案。
密切監(jiān)測患者生命體征，遵醫(yī)囑執(zhí)行。

病情惡化記錄
患者病情較前明顯惡化，需及時(shí)調(diào)整治療方案。
考慮是否需要請會(huì)診，或更改治療方案。
注意維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

出院前記錄
患者一般情況可，無特殊不適，查體顯示生命體征平穩(wěn)。
輔助檢查結(jié)果正常，經(jīng)上級醫(yī)師同意后同意出院。
囑患者出院后繼續(xù)治療，不適隨診。

特殊情況記錄
患者年紀(jì)較大，存在記憶力下降等認(rèn)知功能障礙。
反復(fù)告知患者家屬病情及風(fēng)險(xiǎn)，建議陪人陪護(hù)。
注意患者病情變化，及時(shí)對癥處理，預(yù)防并發(fā)癥。

常用話術(shù)
今日復(fù)查相關(guān)檢查，注意追蹤檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案。
向患者及家屬交代病情，囑配合治療，不擅自外出。
改級護(hù)理為級護(hù)理，停心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，改為遙測心電監(jiān)測、指脈氧測定。

希望這些模板能幫助大家更好地書寫病程記錄，提升醫(yī)療文書的質(zhì)量！