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什么是手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄、術(shù)后病程記錄?應如何書寫?

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年07月15日 19:18

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[主觀題]

什么是手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄、術(shù)后病程記錄？應如何書寫？

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第1題

手術(shù)后病程書寫要求（）

A.手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應簽名

B.術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成

C.術(shù)后連記三天病程

D.術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄

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第2題

手術(shù)輸血患者，（）、（）、（）、（）中清楚的記錄出血量、輸血量，并與病程記錄一致，與發(fā)血量一致

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第3題

輸血治療病程記錄的主要內(nèi)容建議包括以下內(nèi)容。請判斷那一項不是最佳選項：（)

A.輸血治療病程記錄完整詳細

B.不同輸血方式的選擇與記錄

C.輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述

D.患者或代理人簽署的知情同意書

E.手術(shù)輸血患者手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致，輸血量與發(fā)血量一致

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第4題

關(guān)于住院病歷排序，正確的是（）

A.體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄

B.病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書

C.麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄

D.會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料

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第5題

護理交接班時正確的是（）分值

A.只要護理記錄上寫清楚了就可以交接班

B.交班時及交班以后發(fā)現(xiàn)的問題，由接班者負責

C.新入院患者手術(shù)患者和病情發(fā)生變化的患者均需書面交班，書寫交接班記錄

D.交班時還應報告危重病人、術(shù)后病人、老年病人等特殊病人的心理狀態(tài)及前三天的相關(guān)情況

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第6題

對輸血病歷要求有（）

A．輸血治療醫(yī)囑需與病程記錄相符

B．手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉記錄、護理記錄中失血量及輸血量的描述要一致、相符

C．輸血治療后，醫(yī)師應對輸血效果進行評估描述

D．各種輸血治療記錄單齊全，主要包括：北京懷柔醫(yī)院輸血治療知情同意書、發(fā)血單、輸血前九項檢測報告單、輸血前、后血常規(guī)檢測報告單以及輸血病程記錄等，全部歸檔入病歷中，不可缺失

E．對發(fā)生輸血不良反應者，在病歷中詳細記錄輸血反應發(fā)生的時間、癥狀、體征、相關(guān)處理及結(jié)果

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第7題

會診當天、輸血當天、手術(shù)前（）天、術(shù)后連續(xù)（）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

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第8題

非手術(shù)病人自入院后72小時內(nèi)，管床醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知談話，并以書面的形式記錄在病程記錄中（）

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第9題

手術(shù)記錄應當由（）或（）負責在術(shù)后（）小時內(nèi)完成書寫，詳細記述（）、術(shù)中病理大體所見、（）、病理標本的采集與送檢等情況；術(shù)后首次病程記錄應當由（）或（）負責在術(shù)后（）完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應當記錄（）、（）等項內(nèi)容。

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第10題

護士在護理活動中，通過使用醫(yī)院信息系統(tǒng)來記錄護理的文書不包括（）

A.體溫單

B.醫(yī)囑單

C.手術(shù)病程

D.病危（病重）患者護理記錄單

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