轉(zhuǎn)自：中國銀行保險報網(wǎng)

□本報記者 蘇潔

人工智能（AI）正在革新各個行業(yè)，健康保險領(lǐng)域也不例外。關(guān)于人工智能對于健康保險的價值，行業(yè)人士這樣認(rèn)為：“一個系統(tǒng)的感知點(diǎn)越多、決策越精準(zhǔn)、執(zhí)行越自動化，人工智能的作用就越顯著。”

隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，健康保險行業(yè)正經(jīng)歷一場深刻的變革。傳統(tǒng)的保險模式依賴于人工核保、理賠和服務(wù)，效率低、成本高且難以滿足個性化需求。大模型作為AI技術(shù)的關(guān)鍵驅(qū)動力，正在智能健康保險領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，從智能核保、保險服務(wù)優(yōu)化到個性化保險設(shè)計，顯著提升了保險行業(yè)的效率和服務(wù)質(zhì)量，同時為投保人提供了更加精準(zhǔn)和個性化的保障方案。

首先，擴(kuò)大保險覆蓋人群。智能核保與理賠大模型可以快速分析投保人提交的健康信息，包括既往病史、體檢報告等，并與保險產(chǎn)品的核保規(guī)則進(jìn)行匹配，快速判斷投保人是否符合承保條件。對于非標(biāo)體人群覆蓋，通過龐大的醫(yī)學(xué)知識庫和核保規(guī)則庫，大模型能夠處理復(fù)雜的健康數(shù)據(jù)，擴(kuò)大對非標(biāo)體人群的承保范圍。接下來通過自動化決策，大模型能夠自動生成核保結(jié)論（如標(biāo)準(zhǔn)承保、除外承保、拒保），減少人工干預(yù)，提高核保效率。例如，眾安保險升級后的“尊享e生2025版”全面放開外購藥械限制，覆蓋312種特藥及高端治療場景，并通過智能核保允許結(jié)節(jié)、乙肝等帶病體投保；泰康在線推出的智能核保機(jī)器人2.0，依托影像OCR、大語言模型等前沿AI技術(shù)，構(gòu)建覆蓋898種常見疾病、564種常見手術(shù)名稱及50余條產(chǎn)品線的知識庫，可出具3種核保結(jié)論，實(shí)現(xiàn)自動核保率99%。

其次，優(yōu)化保險服務(wù)。通過聊天機(jī)器人，大模型能夠以自然語言與客戶進(jìn)行交互，解答關(guān)于保險福利、理賠流程、運(yùn)營成本等問題，提升客戶服務(wù)體驗(yàn)；通過流程簡化與效率提升，大模型可以簡化保險購買流程，幫助消費(fèi)者快速找到適合的保險產(chǎn)品，降低選擇成本；個性化服務(wù)推薦，基于用戶的歷史數(shù)據(jù)和行為分析，大模型能夠推薦個性化的保險產(chǎn)品和服務(wù)，提高客戶滿意度。例如，泰康之家通過部署物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備采集數(shù)據(jù)、構(gòu)建知識圖譜智能決策、自研泰樂OS系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)多端協(xié)同與閉環(huán)執(zhí)行，打造一套“感知—決策—執(zhí)行”三位一體的智慧醫(yī)養(yǎng)體系；平安健康險將AI技術(shù)與健康管理相結(jié)合，通過AI賦能智能穿戴設(shè)備，形成多模態(tài)大數(shù)據(jù)模型，對用戶的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、監(jiān)測和預(yù)警，從而提供更精準(zhǔn)、更智能的健康保障服務(wù)。

最后，個性化保險設(shè)計?；谟脩舢嬒窈徒】翟u估，大模型可以幫助保險公司設(shè)計個性化的保險產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價、保障責(zé)任界定和健康管理計劃的動態(tài)優(yōu)化。例如，通過對歷史數(shù)據(jù)的分析，人工智能可以發(fā)現(xiàn)某些保險公司的賠付率，從而建議保險公司調(diào)整這些產(chǎn)品的條款，以降低賠付風(fēng)險。同時，還可以根據(jù)用戶喜好來定制適合的產(chǎn)品，提升客戶滿意度和購買體驗(yàn)。

在科技飛速發(fā)展與醫(yī)療需求持續(xù)增長的雙重驅(qū)動下，人工智能與醫(yī)療健康領(lǐng)域的融合正不斷深化，催生出一系列具有廣闊前景的應(yīng)用趨勢，引領(lǐng)醫(yī)療健康行業(yè)走向智能化、個性化和服務(wù)高效化。