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姓名身份證號(hào)出生地既往病史健康體檢表性別出生日期民族婚否近期二寸免冠正面半身彩色照片裸眼視力醫(yī)師意見(jiàn)：矯正視力左右眼耳眼疾色覺(jué)聽(tīng)力簽名：醫(yī)師意見(jiàn)：鼻耳疾左右喉鼻及鼻竇簽名：內(nèi)呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見(jiàn)：科發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)心肺功能肝、脾、雙腎腹部查體簽名多普勒醫(yī)師簽名：輔助檢查結(jié)果心電圖肝腎功能乙肝兩對(duì)半醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：血常規(guī)血型醫(yī)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日

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