嚴(yán)重過敏反應(yīng)（anaphylaxis）一種嚴(yán)重的、危及生命的全身性過敏反應(yīng)，其特征為迅速出現(xiàn)的潛在致死性的氣道（A）、呼吸（B）或循環(huán)（C）疾病，常伴也可不伴皮膚粘膜改變 [1]。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床癥狀各異，其中以皮膚粘膜癥狀最為常見（＞ 90%），其次為呼吸與循環(huán)系統(tǒng)癥狀（＞ 50%）。食物、藥物與膜翅目昆蟲（如胡蜂等）毒液是最常見的過敏原 [2]。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)屬于臨床急癥，診斷不及時(shí)，救治不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，所以每一位臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)都應(yīng)具備早期識(shí)別與正確管理的能力。

近年各國(guó)相關(guān)的指南更新較多，主要有以下 3 個(gè)指南：

1. WAO（世界過敏組織）2020 年嚴(yán)重過敏反應(yīng)指引 [3]

2. 歐洲過敏及臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）2021 年嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南更新 [2]

3. 英國(guó)復(fù)蘇學(xué)會(huì)（RCUK）2022 年急診管理嚴(yán)重過敏反應(yīng)：簡(jiǎn)明臨床指引 [4]

本文對(duì)以上三篇指南進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀，復(fù)習(xí)更新嚴(yán)重過敏反應(yīng)的救治理念。

診斷

? EAACI 2021 的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍維持不變（表 1）：

表 1 嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

需要強(qiáng)調(diào)的是，以上是臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，是基于臨床判斷，而指南指出：類胰蛋白酶（tryptase）或可用于嚴(yán)重反應(yīng)的診斷，建議在癥狀出現(xiàn)后半小時(shí) ~ 2 小時(shí)后檢測(cè)類胰蛋白酶水平，并在完全緩解后至少 24 小時(shí)再測(cè)一次，以回顧性診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

雖然類胰蛋白酶檢測(cè)無助于緊急診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)，但與基線值對(duì)比動(dòng)態(tài)觀察有利于明確診斷。

? WAO 2020 則對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了簡(jiǎn)化（表 2）：

表 2 嚴(yán)重過敏反應(yīng)的 WAO 2020 診斷標(biāo)準(zhǔn)

? RCUK 2022 提出了嚴(yán)重過敏反應(yīng)嚴(yán)重程度譜（圖 1）

圖 1 過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度譜

圖中指出僅有皮膚粘膜癥狀而無氣道呼吸循環(huán)（ABC）表現(xiàn)的，不屬于嚴(yán)重過敏反應(yīng)！不是嚴(yán)重過敏反應(yīng)，那么就無需常規(guī)肌注腎上腺素。

治療

腎上腺素肌注是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療，諸多指南無差異。

? EAACI 2021：

推薦腎上腺素大腿中部肌注作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療；

建議腎上腺素自動(dòng)注射裝置作為社區(qū)（院外）嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療

與上一版 2014 年指南相比，腎上腺素自動(dòng)注射裝置（腎上腺素筆）的地位進(jìn)一步提高，腎上腺素筆可由患者自行注射，簡(jiǎn)單方便迅速，主要用于社區(qū)（院外），用于緊急處理食物或接觸性嚴(yán)重過敏反應(yīng)。我國(guó)腎上腺素筆還沒有上市，本文不作深入討論。

EAACI 2021 的亮點(diǎn)主要是一表和一圖（如下表 3 和圖 2）。

表 3：急性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的管理清單（checklist）

圖 2 嚴(yán)重過敏反應(yīng)的初始管理流程圖

? WAO 2020 推薦成人腎上腺素肌注 0.5 mg，1:1000 濃度，我國(guó)大部分腎上腺素制劑是 1 mg/1 mL 規(guī)格的，那么肌注就可使用原液而無需稀釋。

? RCUK 2022 同樣推薦在大腿前外 1/3 處肌注腎上腺素。

激素的地位

激素的地位總體不高，但臨床常用。有研究收集了國(guó)內(nèi) 819 個(gè)過敏反應(yīng)病例，移除致敏原（57.3%）與吸氧（42.1%）是兩大最常見的初始干預(yù)措施，緊隨其后的是激素（19.8%）與靜脈輸液（14.9%），接受了腎上腺素一線干預(yù)的患者僅有 14.2% [5]。

? WAO 2020 指出，越來越多的證據(jù)認(rèn)為激素?zé)o益，或有害的，常規(guī)使用激素存在爭(zhēng)議。

? EAACI 2021 指出激素臨床常用，被認(rèn)為可縮短病程并預(yù)防雙相反應(yīng)（雙相反應(yīng)是指嚴(yán)重過敏反應(yīng)經(jīng)救治緩解后數(shù)小時(shí)又再次出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀），但證據(jù)有限，而加拿大的研究發(fā)現(xiàn)激素甚至對(duì)兒童是有害的，院前使用激素可增加住院/入 ICU 風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)比 2.84） [6] 。

? RCUK 2022：不再建議（advise against）激素（如氫化可的松）作為常規(guī)治療，除非用于難治性過敏反應(yīng)、進(jìn)行性加重的哮喘、休克。（難治性過敏反應(yīng)定義：第 2 劑腎上腺素后 ABC 問題持續(xù)存在。）

總結(jié)

1. 早期識(shí)別嚴(yán)重過敏反應(yīng)是關(guān)鍵；

2. 腎上腺素 fast（快上），腎上腺素 first（一線），大腿中部肌注；

3. 激素不是首選一線治療。

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