【摘要】 目的 了解乙型肝炎病毒感染孕婦剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀并探討其社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的影響因素。 方法 于2012年6月至2017年5月,在湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心開展一項(xiàng)基于醫(yī)院的回顧性隊(duì)列研究,以此期間住院分娩的乙型肝炎病毒感染孕婦和同期正常孕婦為研究對(duì)象。采用問卷調(diào)查和病歷數(shù)據(jù)提取收集研究對(duì)象孕產(chǎn)史、分娩方式、乙型肝炎病毒標(biāo)志物、妊娠期并發(fā)癥等信息,采用多因素Logistic回歸模型分析探索乙肝孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 乙肝孕婦剖宮產(chǎn)率顯著高于正常孕婦(62.0% 比 47.8%,P<0.05)。多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示,分娩年齡高、產(chǎn)前BMI高、初產(chǎn)、有異常孕產(chǎn)史、HBeAg陽性的乙肝孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)均較高,OR(95%CI)值分別為1.07(1.02～1.12)、1.11(1.05～1.17)、4.18(2.51～6.96)、1.55(1.13～2.14)、1.98(1.01～3.87)。 結(jié)論 乙肝孕婦剖宮產(chǎn)率高于正常孕婦;分娩年齡高、產(chǎn)前BMI高、初產(chǎn)、有異常孕產(chǎn)史、HBeAg陽性是乙肝孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。婦幼醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確把握剖宮產(chǎn)指征,結(jié)合乙肝孕產(chǎn)婦個(gè)人情況,提供合適的個(gè)性化分娩醫(yī)學(xué)建議,同時(shí)積極開展分娩教育和乙肝母嬰傳播防治的藥物阻斷宣傳,提高孕產(chǎn)婦的健康素養(yǎng),降低乙肝孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率,改善母嬰結(jié)局。

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是一個(gè)全球性的重大公共衛(wèi)生問題[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織全球肝炎報(bào)告,2015年全世界約有2.57億人感染慢性HBV[2]。中國(guó)是HBV感染的中高度流行地區(qū),而母嬰傳播是HBV持續(xù)存在的重要原因[3]。因此,阻斷母嬰傳播是有效控制HBV感染的關(guān)鍵一環(huán)。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列和Meta分析相結(jié)合的研究提示,剖宮產(chǎn)是孕期未接受抗病毒治療的HBeAg陽性乙肝孕婦HBV宮內(nèi)傳播的保護(hù)因素[4]。但該研究提示的效果并不明顯,相對(duì)而言更值得擔(dān)憂的是陰道分娩益處的損失[5]。此外,也有臨床研究和Meta分析證據(jù)表明,剖宮產(chǎn)并不能降低HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。目前,關(guān)于分娩方式是否影響乙肝病毒母嬰傳播及相關(guān)機(jī)制尚不明確,中國(guó)《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南(2020)》強(qiáng)調(diào)乙肝孕婦通過抗病毒治療以及新生兒聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗來減少母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn),不推薦以預(yù)防HBV母嬰傳播為目的而行剖宮產(chǎn)術(shù)[8]。HBV感染并不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,缺乏明確剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的HBV感染孕婦仍建議陰道分娩以減少剖宮產(chǎn)引起的相關(guān)并發(fā)癥[9],保障母嬰安全。然而,在臨床實(shí)踐中HBV感染孕婦剖宮產(chǎn)率仍居高不下[10]。

目前已有充分證據(jù)表明剖宮產(chǎn)不利于母嬰健康,剖宮產(chǎn)易造成產(chǎn)后出血、術(shù)后切口感染等多種并發(fā)癥,不利于產(chǎn)后恢復(fù)[11],可能引起產(chǎn)婦焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng),嚴(yán)重者可導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁[12]。此外,相比于陰道分娩,經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的嬰兒腸道乳酸桿菌和雙歧桿菌的水平更低[13],以及嬰兒期發(fā)生粗大動(dòng)作發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)增高[14]。既往研究表明,經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的女嬰將來在成年期肥胖和發(fā)展為Ⅱ型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高[12,15]。在沒有權(quán)威可靠的證據(jù)證實(shí)剖宮產(chǎn)可降低乙肝母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)的情況下,本文強(qiáng)調(diào)應(yīng)關(guān)注到剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的不利影響[5],建議乙肝孕婦慎重考慮分娩方式,避免盲目選擇剖宮產(chǎn)?；诖?本研究采用回顧性隊(duì)列研究調(diào)查HBV感染孕婦的分娩方式現(xiàn)狀及其影響因素,分析社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的原因,為產(chǎn)前分娩教育提供指導(dǎo),加強(qiáng)孕婦對(duì)分娩方式的認(rèn)知,降低中國(guó)HBV感染孕婦的剖宮產(chǎn)率。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：2012年6月—2017年5月在湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心開展一項(xiàng)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的回顧性隊(duì)列研究,研究對(duì)象為入院監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備分娩且知情同意進(jìn)入本隊(duì)列的孕婦。按1：1的比例從醫(yī)院病歷系統(tǒng)中抽取與HBV感染孕婦(HBV感染組)同時(shí)期(入院時(shí)間間隔≤1 d)入院監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備分娩的正常孕婦作為正常組。本研究HBV感染組孕婦的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)陽性;(2)單胎妊娠。正常組孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：(2)同期的HBsAg陰性;(2)單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)陰道助產(chǎn)的孕婦;(2)(合并)丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus,HCV)、人類免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus,HIV)或梅毒(Treponema pallidum,TP)感染者。

2.資料來源：孕婦分娩后通過問卷調(diào)查和提取病歷數(shù)據(jù)收集信息并由調(diào)查員填寫 “圍產(chǎn)期健康調(diào)查表”。問卷內(nèi)容包括孕產(chǎn)婦一般人口學(xué)信息、孕產(chǎn)史、孕期情況、分娩方式及剖宮產(chǎn)原因等,病歷數(shù)據(jù)提取包括HBV標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果等臨床信息。2012年6月至2017年5月,本研究共獲得圍產(chǎn)期健康調(diào)查表3 142份,根據(jù)本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn),刪除合并有HCV/HIV/TP感染以及陰道助產(chǎn)孕婦和存在重要信息(HCV/HIV/TP感染、分娩方式)缺失的調(diào)查表,有效調(diào)查表2 959份,其中HBV感染組1 521份,正常組1 438份。

3.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：HCV、HIV和TP的抗體檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(科華生物技術(shù))。HBsAg檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法(雅培公司),HBsAg濃度>0.05 IU/mL定義為HBsAg陽性。HBV DNA測(cè)定采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法(中山大學(xué)達(dá)安基因有限公司),以慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[5]中建議HBV感染孕婦抗病毒治療的HBV DNA水平：2×105 IU/mL為標(biāo)準(zhǔn),HBV DNA水平> 2×105 IU/mL定義為高病毒載量,HBV DNA水平≤ 2×105 IU/mL定義為低病毒載量。所有檢測(cè)均由武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心檢驗(yàn)科的專業(yè)人員嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,所有檢測(cè)均在研究對(duì)象住院期間開展。該研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象均已簽訂知情同意書。

4.質(zhì)量控制：首先,自行設(shè)計(jì)的“圍產(chǎn)期健康調(diào)查表”通過專家咨詢和預(yù)調(diào)查進(jìn)行調(diào)整,確保調(diào)查表的內(nèi)容完整且形式合理;其次,參與調(diào)查的醫(yī)生和信息采集人員在調(diào)查開展之前均接受規(guī)范培訓(xùn),在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中嚴(yán)格按照培訓(xùn)要求填寫信息,保障收集信息的完整性和準(zhǔn)確性;最后,在數(shù)據(jù)錄入階段,運(yùn)用Epidata 3.1 軟件采用雙錄入形式對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行錄入并做邏輯檢查。

5.統(tǒng)計(jì)分析：運(yùn)用 SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。定量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,采用兩獨(dú)立樣本student t檢驗(yàn)進(jìn)行分析;定性資料用構(gòu)成比(%)表示,采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法進(jìn)行分析。采用多因素Logistic回歸模型分析HBV感染孕婦剖宮產(chǎn)的影響因素,估計(jì)優(yōu)勢(shì)比(OR)和95%置信區(qū)間(95%CI)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)都采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基本情況：最終納入分析的有效圍產(chǎn)期健康調(diào)查表共計(jì)2 959份,其中HBV感染組1 521份,正常組1 438份。兩組在在分娩年齡、產(chǎn)前BMI、工作情況、婚姻狀況、文化程度、分娩方式存在顯著差異。與正常組孕婦相比,HBV感染組孕婦分娩年齡(29.1±4.2 vs.28.3±3.7歲,P<0.001)和產(chǎn)前BMI(27.1±3.2 vs.26.8±3.2 kg/m2,P=0.01)更高;HBV感染組中有工作的孕婦占比低于正常組孕婦(49.0% vs.53.4%,P<0.05);HBV感染組孕婦在碩士及以上的占比低于正常組孕婦(33.6% vs.41.5%,P<0.001);此外,比較兩組剖宮產(chǎn)率發(fā)現(xiàn),HBV感染組剖宮產(chǎn)率顯著高于正常組(62.0% vs.47.8%,P<0.05),見表1。在調(diào)整其他協(xié)變量(包括分娩年齡、產(chǎn)前BMI、工作情況、婚姻狀況、文化程度)后,結(jié)果仍顯示HBV感染是孕婦剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素(OR =1.69,95%CI：1.39～2.1)。與正常組相比,HBV感染組胎兒窘迫、瘢痕子宮、胎位不正、巨大兒的比例較高(P<0.05),頭盆不稱和前置胎盤的比例較高,但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除以上剖宮產(chǎn)指征外,HBV感染組妊娠并發(fā)癥如妊娠高血壓、妊娠糖尿病的占比也高于正常組(P<0.05)。

表1 HBV感染組和正常組一般特征的比較[例(%)]

特征正常組(n=1 438)#HBV感染組(n=1 521)#分娩年齡(歲,x±s)?28.3±3.729.1±4.2產(chǎn)前BMI(kg/m2,x±s)?26.8±3.227.1±3.2民族△ 漢族1 431(99.8)1 513(99.8) 少數(shù)民族3(0.2)3(0.2)工作情況? 有764(53.4)746(49.0) 無666(46.6)769(50.6)婚姻狀況△? 未婚5(0.4)0(0) 已婚1 404(99.6)1 485(100.0)文化程度? 碩士及以上359(41.4)334(33.6) 本科/大專251(29.0)291(29.2) 高中/中專/技校155(17.9)197(19.8) 初中及以下101(11.7)173(17.4)分娩方式? 陰道分娩750(52.2)578(38.0) 剖宮產(chǎn)688(47.8)943(62.0)胎兒窘迫? 有82(5.7)115(7.6) 無1 356(94.3)1 406(92.4)頭盆不稱 有35(2.4)30(2.0) 無1 403(97.6)1 491(98.0)瘢痕子宮? 有161(11.2)105(6.9) 無1 277(88.8)1 416(93.1)胎位不正? 有61(4.2)34(2.2) 無1 377(95.8)1 487(97.8)前置胎盤 有20(1.4)33(2.2) 無1 418(98.6)1 488(97.8)巨大兒? 有13(0.9)82(5.5) 無1 425(99.1)1 421(94.5)妊娠高血壓? 有9(0.6)41(2.7) 無1 429(99.4)1 480(97.3)妊娠糖尿病? 有31(2.2)162(10.7) 無1 407(97.8)1 359(89.3)

注：兩組比較,*P<0.05;△表示采用Fisher精確概率法;#部分變量有缺失值

2.HBV感染孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)影響因素(一般特征)的單因素分析：考慮到HBV感染組中部分存在臨床必要剖宮產(chǎn)的情況,本研究將HBV感染組中剖宮產(chǎn)原因?yàn)樯鐣?huì)因素的孕婦定義為社會(huì)因素剖宮產(chǎn)組,將陰道分娩孕婦定義為陰道分娩組,進(jìn)一步探討HBV感染孕婦無臨床必要剖宮產(chǎn)的影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組在分娩年齡、產(chǎn)前BMI、工作情況、初產(chǎn)、異常孕產(chǎn)史的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與HBV感染陰道分娩組產(chǎn)婦相比,社會(huì)因素剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦分娩年齡(28.8±3.9 vs.28.2±3.9,P= 0.023)和產(chǎn)前BMI(27.2±3.0 vs.26.2±2.8,P<0.001)更高,無工作(55.1% vs.47.7%,P=0.027)、異常孕產(chǎn)史(43.2% vs.35.3%,P=0.015)、初產(chǎn)(88.9% vs.78.0%,P<0.001)占比也更高,見表2。

表2 HBV感染孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)影響因素(一般情況)的單因素分析[例(%)]

特征陰道分娩組(n=576)#社會(huì)因素剖宮產(chǎn)組(n=381)#分娩年齡(歲,x±s)?28.2±3.928.8±3.9產(chǎn)前BMI(kg/m2,x±s)?26.2±2.827.2±3.0民族 漢族576(100.0)379(100.0)工作情況? 有301(52.3)169(44.9) 無275(47.7)207(55.1)婚姻狀況 已婚565(100.0)363(100.0)文化程度 碩士及以上150(36.6)70(34.3) 本科/大專117(28.5)77(37.7) 高中/中專/技校75(18.3)26(12.7) 初中及以下68(16.6)31(15.2)妊娠糖尿病 有49(8.5)36(9.4) 無527(91.5)345(90.6)妊娠高血壓 有7(1.2)7(1.8) 無569(98.8)374(98.2)初孕 否258(45.1)178(46.8) 是314(54.9)202(53.2)初產(chǎn)? 否126(22.0)42(11.1) 是446(78.0)337(88.9)異常孕產(chǎn)史? 有202(35.3)164(43.2) 無370(64.7)216(56.8)

注：兩組比較,*P<0.05; #部分變量有缺失值

3.HBV感染孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)影響因素(HBV標(biāo)志物)的單因素分析：由于HBV感染孕婦生理狀況的特殊性,考慮HBV感染對(duì)孕婦分娩方式選擇的影響,采用卡方檢驗(yàn)對(duì)以下HBV標(biāo)志物進(jìn)行單因素分析：HBV血清標(biāo)志物(HBeAg、HBeAb、HBcAb)狀態(tài)、HBV DNA水平和ALT是否異常。結(jié)果顯示,HBV感染陰道分娩組產(chǎn)婦和社會(huì)因素剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦在以上方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表3。

表3 HBV感染孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)影響因素
(HBV血清學(xué)標(biāo)志物)的單因素分析 [例(%)]

HBV血清標(biāo)志物陰道分娩組(n=576)社會(huì)因素剖宮產(chǎn)組(n=381)HBV DNA水平高病毒載量78(14.9)57(17.0)低病毒載量444(85.1)279(83.0)ALT異常 是38(6.9)27(7.7) 否515(93.1)323(92.3)HBeAg 陽性99(17.6)82(21.9) 陰性463(82.4)293(78.1)HBeAb 陽性417(74.2)273(72.8) 陰性145(25.8)102(27.2)HBcAb 陽性539(96.2)364(97.1) 陰性21(3.8)11(2.9)

4.HBV感染孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)影響因素的多因素Logistic回歸模型分析：因變量定義：分娩方式(0=陰道分娩,1=社會(huì)因素剖宮產(chǎn)),將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(分娩年齡、產(chǎn)前BMI、初產(chǎn)、異常孕產(chǎn)史)納入多因素Logistic回歸分析中。此外,根據(jù)既往研究結(jié)果[16-18]將乙型肝炎血清標(biāo)志物(HBeAg、HBeAb、HBcAb)、HBV DNA水平以及ALT是否異常也作為自變量納入多因素Logistic回歸分析中。結(jié)果顯示,分娩年齡高、產(chǎn)前BMI高、初產(chǎn)、有異常孕產(chǎn)史、HBeAg陽性的乙肝感染孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)均較高(P均<0.05)(表4)。

表4 HBV感染孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

變量BSEOR(95% CI)P分娩年齡0.0640.0231.07(1.02～1.12) 0.005產(chǎn)前BMI0.1050.0271.11(1.05～1.17)<0.001初產(chǎn)1.4310.2604.18(2.51～6.96)<0.001異常孕產(chǎn)史0.4410.1641.55(1.13～2.14) 0.007HBeAg0.6810.3421.98(1.01～3.87) 0.047

討論

本研究發(fā)現(xiàn)HBV感染孕婦剖宮產(chǎn)率高達(dá)62.0%,遠(yuǎn)高于施楠等人的研究結(jié)果(44.49%)[19]。與正常孕婦比較結(jié)果顯示,HBV感染孕婦剖宮產(chǎn)率明顯高于正常組,這與另一項(xiàng)同時(shí)期的單中心研究結(jié)果一致[20]。陶文麗等研究發(fā)現(xiàn)乙肝感染孕婦在考慮分娩方式選擇時(shí)最關(guān)注的問題是母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn),擔(dān)心母嬰傳播是HBV感染孕婦在分娩方式選擇上傾向于剖宮產(chǎn)的首要原因[21]。目前仍沒有明確證據(jù)表明剖宮產(chǎn)能阻斷HBV母嬰傳播,臨床工作中不建議為阻斷HBV母嬰傳播而行剖宮產(chǎn)[8]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供科學(xué)的產(chǎn)前指導(dǎo),正確解釋分娩方式的利弊,尤其澄清乙肝感染孕婦對(duì)分娩方式與乙肝母嬰傳播關(guān)系的錯(cuò)誤認(rèn)知。

此外,本研究結(jié)果提示妊娠合并HBV感染會(huì)增加孕產(chǎn)婦和胎兒的健康風(fēng)險(xiǎn)。相比于正常孕婦,乙肝孕婦妊娠高血壓、妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高,此外胎兒窘迫、瘢痕子宮、胎位不正、巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)也更高,與既往研究結(jié)果一致,孕產(chǎn)婦HBsAg陽性與妊娠高血壓疾病、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[22-23]。HBV感染可能通過誘導(dǎo)促炎作用增加妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)[24]。另外,妊娠高血壓也是增加胎兒窘迫的危險(xiǎn)因素[25]。HBV感染會(huì)影響胎盤發(fā)生病理生理變化從而使胎盤的血液灌注量下降,導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫和胎兒缺血缺氧[25]。妊娠合并HBV感染作為一種高危妊娠,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)測(cè),有效干預(yù)控制病毒載量,降低剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和改善妊娠結(jié)局。本研究中HBV感染孕婦剖宮產(chǎn)率較高,可能是由于以上產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)生率較高。因此本研究將具有明確剖宮產(chǎn)指征的HBV感染孕產(chǎn)婦排除,以社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的HBV感染孕產(chǎn)婦為對(duì)象與HBV感染陰道分娩孕婦比較,進(jìn)一步探討HBV感染孕婦無臨床必要剖宮產(chǎn)的影響因素。HBV感染組陰道分娩與社會(huì)因素剖宮產(chǎn)兩組比較發(fā)現(xiàn),分娩年齡較高是乙肝感染孕婦剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素,在以一般孕婦為研究對(duì)象的既往研究中也發(fā)現(xiàn),高齡孕婦選擇剖宮產(chǎn)者居多[26]。高齡產(chǎn)婦軟產(chǎn)道組織彈性較差,妊娠并發(fā)癥發(fā)生率較高,醫(yī)護(hù)人員可能放寬剖宮產(chǎn)指征,導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率較高[21]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征并綜合考慮產(chǎn)婦具體情況,提供適合HBV感染孕婦的個(gè)性化分娩醫(yī)學(xué)建議。

本研究結(jié)果顯示,產(chǎn)前BMI較高是HBV感染孕婦的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素,這與一般人群的研究結(jié)果相似[26]。BMI較高(尤其超重、肥胖)的孕產(chǎn)婦產(chǎn)道內(nèi)軟組織肥厚,產(chǎn)道相對(duì)狹窄,分娩阻力大,同時(shí)腹肌及膈肌收縮力不足且新生兒出生體重偏大[27],綜合條件不利于產(chǎn)程順利進(jìn)展。此外,孕期增重過多導(dǎo)致孕婦妊娠高血壓、妊娠糖尿病高發(fā)加劇了分娩困難[28]。因此,應(yīng)建議HBV感染孕產(chǎn)婦孕期合理飲食,保持合理的孕期增重,降低妊娠并發(fā)癥和難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),避免不良妊娠結(jié)局。

初產(chǎn)婦和異常孕產(chǎn)史是乙肝感染孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。初產(chǎn)和異常孕產(chǎn)史會(huì)負(fù)面影響孕婦心理健康狀況,加劇孕婦緊張焦慮,增加孕婦產(chǎn)前分娩恐懼從而增加孕婦剖宮產(chǎn)傾向性[29-31]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注初產(chǎn)和有異常孕產(chǎn)史的HBV感染孕婦孕期心理狀況,適時(shí)給予合理的心理疏導(dǎo),緩解孕婦焦慮情緒,增強(qiáng)孕婦陰道分娩信心,提高孕婦分娩自我效能,有助于降低社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率。

與既往研究結(jié)果一致,HBsAg和HBeAg雙陽性孕婦增加了HBV感染孕婦剖宮產(chǎn)的幾率[16],本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果也顯示,孕期HBeAg陽性是HBV感染孕婦剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。在HBsAg和HBeAg雙陽性孕婦分娩方式研究中,剖宮產(chǎn)組嬰兒HBV感染率低于陰道分娩組[4]。盡管已有研究證據(jù)表明新生兒聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗對(duì)減少HBV母嬰傳播有顯著成效[32-33],但HBeAg雙陽性孕婦可能由于對(duì)母嬰傳播的擔(dān)憂在自主選擇分娩方式時(shí)依然傾向剖宮產(chǎn)。這提示需要加強(qiáng)婦幼醫(yī)護(hù)人員對(duì)乙肝母嬰傳播預(yù)防臨床指南的統(tǒng)一認(rèn)識(shí),對(duì)HBsAg和HBeAg雙陽性孕婦出于母嬰傳播顧慮的剖宮產(chǎn)要求,婦幼醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確宣教通過抗病毒治療提高母嬰阻斷成功率,減少無臨床必要剖宮產(chǎn)。

以乙肝孕婦為對(duì)象的既往研究多關(guān)注于不良妊娠結(jié)局(尤其是HBV母嬰傳播)研究[34-35],本文從一個(gè)新的角度考慮乙肝感染孕婦母嬰安全,分析乙肝感染孕婦剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及社會(huì)因素剖宮產(chǎn)影響因素,提示需重點(diǎn)關(guān)注的特征人群,以期為乙肝感染孕婦產(chǎn)前教育指導(dǎo)和有效心理干預(yù)提供參考。本研究樣本量大且為回顧性的隊(duì)列研究,研究結(jié)果具有一定的代表性和可靠性。但也存在一些局限性：首先,收集HBV感染組和正常組研究對(duì)象的圍產(chǎn)期健康調(diào)查表分別由醫(yī)生詢問填寫和調(diào)查人員依病歷信息填寫,可能存在信息偏倚;其次,影響乙肝感染孕產(chǎn)婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的可能因素眾多,有些因素如分娩方式意愿[21]等在研究中沒有收集,今后還需要科學(xué)設(shè)計(jì)的研究進(jìn)一步拓展乙肝孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)影響因素分析。

綜上所述,HBV感染孕婦剖宮產(chǎn)率高于正常孕婦,研究結(jié)果提示分娩年齡高、產(chǎn)前BMI高、初產(chǎn)、有異常孕產(chǎn)史和HBeAg陽性的乙肝孕婦無臨床必要剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)均較高。期待在將來的研究中加強(qiáng)HBV感染孕婦分娩方式和循證醫(yī)學(xué)的交流,為指導(dǎo)產(chǎn)科合理決策分娩方式提供循證指南,幫助婦幼醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確把握剖宮產(chǎn)指征,結(jié)合乙肝感染孕產(chǎn)婦個(gè)人情況,提供合適的個(gè)性化分娩醫(yī)學(xué)建議,另一方面應(yīng)積極開展分娩教育和乙肝母嬰傳播防治的藥物阻斷宣傳,糾正乙肝感染孕婦及其家屬的錯(cuò)誤認(rèn)知,提升健康素養(yǎng),減少乙肝孕婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn),改善母嬰結(jié)局。

參考文獻(xiàn)

1 Subic M,Zoulim F.How to improve access to therapy in hepatitis B patients.Liver Int,2018,38：115-121.

2 World Health Organization.Global hepatitis report 2017.World Health Organization,2017.

3 Brown RS Jr,McMahon BJ,Lok AS,et al.Antiviral therapy in chronic hepatitis B viral infection during pregnancy：A systematic review and meta-analysis.Hepatology,2016,63：319-333.

4 Pan YC,Jia ZF,Wang YQ,et al.The role of caesarean section and nonbreastfeeding in preventing mother-to-child transmission of hepatitis B virus in HBsAg-and HBeAg-positive mothers：results from a prospective cohort study and a meta-analysis.J Viral Hepat,2020,27：1032-1043.

5 Levy MT,Terrault NA.Caesarean section or non-breastfeeding for prevention of MTCT-beware of sending the wrong message.J Viral Hepat,2021,28：575-576.

6 Hu Y,Chen J,Wen J,et al.Effect of elective cesarean section on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis B virus.BMC Pregnancy Childbirth,2013,13：119.

7 Chen HL,Cai JY,Song YP,et al.Vaginal delivery and HBV mother to child transmission risk after immunoprophylaxis：A systematic review and a meta-analysis.Midwifery,2019,74：116-125.

8 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì).乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南(2020).臨床肝膽病雜志,2020,36：1474-1481.

9 徐陳瑜,徐娟.妊娠合并乙型肝炎病毒感染研究進(jìn)展.中國(guó)臨床研究,2021,34：1561-1564.

10 Tan J,Liu X,Mao X,et al.HBsAg positivity during pregnancy and adverse maternal outcomes：a retrospective cohort analysis.J Viral Hepat,2016,23：812-819.

11 王丹.剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的循證護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19：1163-1164.

12 Eckerdal P,Georgakis MK,Kollia N,et al.Delineating the association between mode of delivery and postpartum depression symptoms：a longitudinal study.Acta Obstet Gynecol Scand,2018,97：301-311.

13 劉偉,馮金秋,范愛琴,等.嬰兒腸道菌群的構(gòu)成及影響因素.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2017,51：453-456.

14 孫袁芳,黃錕,胡亞濱,等.選擇性剖宮產(chǎn)與嬰兒發(fā)育行為關(guān)聯(lián)的隊(duì)列研究.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2017,51：1069-1073.

15 Chavarro JE,Martín-Calvo N,Yuan C,et al.Association of birth by cesarean delivery with obesity and type 2 diabetes among adult women.JAMA Netw Open,2020,3：e202605.

16 陳紅燕,李秀,彭松緒,等.慢性乙型肝炎及 HBeAg 狀態(tài)對(duì)母嬰結(jié)局的影響研究.中華疾病控制雜志,2018,22：617-620.

17 伊諾,姜秀娟,梁東竹,等.乙型肝炎病毒感染對(duì)妊娠期糖尿病孕婦及新生兒的影響.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版),2015,9：249-252.

18 劉亞琳,盧穎,李杰.乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的新挑戰(zhàn)：隱匿性感染.中華肝臟病雜志,2016,24：157-160.

19 施楠,陶紅兵,黃亦恬,等.基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的三級(jí)綜合醫(yī)院剖宮產(chǎn)率評(píng)價(jià).中華醫(yī)院管理雜志,2018,34：1017-1021.

20 張怡慧,王坤,劉慶妍.妊娠合并HBV感染對(duì)母嬰結(jié)局的影響.傳染病信息,2019,32：530-532.

21 陶文麗,陶文靜.妊娠并乙肝病毒感染患者的分娩方式意愿調(diào)查.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2017,23：2805-2808.

22 Wan Z,Zhou A,Zhu H,et al.Maternal hepatitis B virus infection and pregnancy outcomes：A hospital-based case-control study in Wuhan,China.J Clin Gastroenterol,2018,52：73-78.

23 高匯波,代振英.妊娠合并乙型肝炎病毒感染對(duì)母兒結(jié)局的影響及相關(guān)因素分析.中國(guó)婦幼保健,2016,31：1841-1844.

24 Ridker PM,Cushman M,Stampfer MJ,et al.Inflammation,aspirin,and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men.N Engl J Med,1997,336：973-979.

25 于志雷,沈春明,姚鈺敏,等.胎兒大腦中動(dòng)脈/臍動(dòng)脈阻力比值聯(lián)合激活素A對(duì)妊娠期高血壓疾病胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測(cè)價(jià)值.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2022,14：65-68,后插1.

26 于蓮君,劉曉梅.不同年齡段的產(chǎn)婦對(duì)分娩方式的選擇與分析.實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2019,4：137,141.

27 王雅文,馮雅慧,吳散散,等.孕前體質(zhì)指數(shù)及孕期增重對(duì)新生兒出生體重影響的前瞻性隊(duì)列研究.中華疾病控制雜志,2020,24：314-318,364.

28 馮銀宏,錢晶晶,宋學(xué)軍.孕前體重指數(shù)、孕期體重增加與妊娠期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的關(guān)系.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2021,31：92-96.

29 趙尚梅,劉廷蘭,王燕萍.分析產(chǎn)前個(gè)性化心理護(hù)理干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦焦慮抑郁情緒與疼痛癥狀、剖宮產(chǎn)率的影響.心理月刊,2021：161-162.

30 李衛(wèi)芹,冷俊宏,王蕾棽,等.流產(chǎn)經(jīng)歷對(duì)再次妊娠時(shí)分娩結(jié)局的影響.中國(guó)婦幼保健,2017,32：103-106.

31 涂梅妹,李燕姬,黃麗顏.不良孕產(chǎn)史再次妊娠孕婦心理狀況及影響因素分析.齊魯護(hù)理雜志,2018,24：75-77.

32 曾妮,葉興,黃河浪.乙肝免疫球蛋白聯(lián)合乙肝疫苗阻斷乙型肝炎母嬰傳播的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中華疾病控制雜志,2017,21：48-51,60.

33 婁海琴,朱繼華,王志紅,等.以產(chǎn)婦人群為基礎(chǔ)的免疫預(yù)防乙型肝炎病毒母嬰傳播的現(xiàn)實(shí)世界效果.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2019,22：591-596.

34 Liu J,Chen T,Chen Y,et al.2019 Chinese clinical practice guidelines for the prevention of mother-to-child transmission of hepatitis B virus.J Clin Transl Hepatol,2020,8：397-406.

35 郭詠梅,馮濤,陳麗,等 HBV 高載量孕婦不同分娩方式對(duì)母嬰阻斷的影響.中國(guó)婦幼健康研究,2020,31：560-564.

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