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即刻剖宮產(chǎn)新生兒入重癥監(jiān)護(hù)病房的危險(xiǎn)因素

朱思穎1 魏大源2 張丹3 陳本禎1 張海萍1 高巖4 張健1

1四川省婦幼保健院 成都醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院麻醉手術(shù)中心

2成都醫(yī)學(xué)院研究生院

3四川省婦幼保健院 成都醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院婦女保健科

4四川省婦幼保健院 成都醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科

通信作者：張健

Email: anesthesiology@zju.edu.cn

【摘要】目的 探討自決定手術(shù)到新生兒剖出時(shí)間（DDI）＜15 min的即刻剖宮產(chǎn)新生兒入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的危險(xiǎn)因素。方法 選擇2019年3月至2021年3月行即刻剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦130例，ASA Ⅰ—Ⅲ級(jí)。根據(jù)新生兒結(jié)局分為兩組：新生兒入NICU（N組）和新生兒未入NICU（C組）。采用單因素和多因素Logistic回歸分析DDI＜15 min的即刻剖宮產(chǎn)新生兒入NICU的危險(xiǎn)因素，并采用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效能。結(jié)果 術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU的新生兒28例(21.5%)。多因素Logistic回歸分析顯示：產(chǎn)婦合并癥增加（OR=1.59，95%CI 1.04～2.43，P=0.03）、新生兒早產(chǎn)（OR=37.38， 95%CI 10.26～139.05， P＜0.01）、新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分＜8分（OR=11.90， 95%CI 2.81～50.47， P＜0.01）是DDI＜15 min的即刻剖宮產(chǎn)新生兒進(jìn)入NICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)多因素Logistic回歸模型得出ROC曲線，曲線下面積(AUC)為0.84（95%CI 0.77～0.97），敏感性82.1%，特異性93.1%。結(jié)論 在DDI＜15 min的即刻剖宮產(chǎn)中，產(chǎn)婦合并癥數(shù)量增加，新生兒早產(chǎn)、出生后1 min Apgar評(píng)分＜8分是新生兒進(jìn)入NICU的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】即刻剖宮產(chǎn)；新生兒結(jié)局；危險(xiǎn)因素

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American college of obstetricians and gynecologists， ACOG）提出即刻剖宮產(chǎn)的概念：自決定手術(shù)到新生兒剖出時(shí)間（decision to delivery interval， DDI）不能超過(guò)30 min。即刻剖宮產(chǎn)是有直接威脅產(chǎn)婦或胎兒生命的情況下進(jìn)行的手術(shù)［1-2］，是產(chǎn)科最緊急的手術(shù)，對(duì)麻醉科也是巨大挑戰(zhàn)。DDI時(shí)間越短越好，DDI<15 min可明顯改善新生兒的預(yù)后、提高存活率［3］，但仍然有部分新生兒出現(xiàn)不良結(jié)局，如入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房［4］（neonatal intensive care unit， NICU）。本研究回顧性分析DDI＜15 min的即刻剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉實(shí)施、手術(shù)過(guò)程及母嬰結(jié)局，探討新生兒入NICU的危險(xiǎn)因素，以期為臨床提供參考。

資料與方法

一般資料  本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20210109-02）。選擇2019年3月至2021年3月行即刻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，DDI＜15 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠，病例資料不完整。根據(jù)新生兒結(jié)局分為兩組：新生兒入NICU（N組）和新生兒未入NICU（C組）。

麻醉方法  根據(jù)2017年產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉實(shí)踐指南［5］規(guī)定：產(chǎn)婦按照飽胃處理，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，靜脈注射丙泊酚2～3 mg/kg、瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg行快速麻醉誘導(dǎo)，肌松起效后行明視下氣管插管機(jī)械通氣。靜脈泵注丙泊酚4～16 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中根據(jù)循環(huán)情況調(diào)整泵注速度，目標(biāo)血壓為產(chǎn)婦基礎(chǔ)血壓的±20%，若出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（HR <50 次 /分），則靜脈給予阿托品0.5 mg，若出現(xiàn)低血壓（MAP < 50 mmHg），且無(wú)不良反應(yīng)情況下則靜脈給予麻黃堿3 mg。新生兒斷臍后，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.10～0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg。新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)評(píng)估是否轉(zhuǎn)入NICU。手術(shù)結(jié)束后，拔除產(chǎn)婦氣管導(dǎo)管送入病房或送ICU。

數(shù)據(jù)收集  所有產(chǎn)婦及新生兒信息從麻醉信息系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取。收集產(chǎn)婦資料包括產(chǎn)婦BMI、合并癥、孕次、是否瘢痕子宮、術(shù)前是否采用分娩鎮(zhèn)痛試順產(chǎn)等，新生兒資料包括是否早產(chǎn)、Apgar評(píng)分等，手術(shù)以及麻醉相關(guān)資料包括是否發(fā)生麻醉不良事件、DDI、產(chǎn)婦手術(shù)原因等。

統(tǒng)計(jì)分析  采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（％）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.1的變量以及臨床可能因素納入多因素Logistic回歸分析。受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線評(píng)估整體模型準(zhǔn)確率及預(yù)測(cè)效果。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)    果

本研究初始納入DDI＜15 min的即刻剖宮產(chǎn)137例，其中排除雙胎妊娠5例，產(chǎn)婦病例資料不完整2例。本研究最終納入130例，N組28例，C組102例。

與C組比較，N組產(chǎn)婦年齡明顯增大（P＜0.05），ASA Ⅲ級(jí)、早產(chǎn)比例明顯升高（P＜0.05），N組新生兒輕度、重度窒息、出生后1 min Apgar評(píng)分<8分比例明顯升高（P＜0.05）（表1）。

多因素Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)婦合并癥數(shù)量增加、新生兒早產(chǎn)、出生后1 min Apgar評(píng)分＜8分是DDI<15 min的即刻剖宮產(chǎn)新生兒入NICU獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

根據(jù)多因素Logistic回歸結(jié)果構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，表達(dá)式為：Logit(P)=2.48×1 min Apgar評(píng)分<8分(是=1,否=0)+3.63×早產(chǎn)(是=1,否=0)+0.46×產(chǎn)婦合并癥數(shù)量-3.75。ROC曲線下面積（area under curve， AUC）為0.84（95%CI 0.77～0.97），敏感性82.1%，特異性93.1%（圖1）。

討    論

即刻剖宮產(chǎn)首要目的是快速終止妊娠、挽救產(chǎn)婦和胎兒生命，但同時(shí)會(huì)增加如周?chē)K器損傷、胎兒損傷、產(chǎn)后出血和麻醉并發(fā)癥等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［6］?？s短DDI是改善即刻剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局的關(guān)鍵，麻醉科醫(yī)師在其中起重要作用［4，7］。本研究結(jié)果顯示，在DDI＜15 min的即刻剖宮產(chǎn)中，產(chǎn)婦合并癥增加、新生兒早產(chǎn)、出生后1 min Apgar評(píng)分＜8分是新生兒轉(zhuǎn)入NICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)指征與麻醉因素對(duì)新生兒是否轉(zhuǎn)入NICU無(wú)明顯影響。

一般情況較差的產(chǎn)婦行緊急剖宮產(chǎn)時(shí)，剖出的新生兒更可能進(jìn)入NICU［8］。如前置胎盤(pán)、肝功能差、子癇等均能導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡或進(jìn)入ICU的主要原因［9-11］。同時(shí)孕產(chǎn)婦年齡增加也是新生兒不良結(jié)局的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［12］，并且年齡越大發(fā)生產(chǎn)科合并癥概率越高，致新生兒結(jié)局差［13］。在本研究中新生兒入NICU的產(chǎn)婦年齡明顯大于新生兒未入NICU的產(chǎn)婦，且新生兒入NICU的產(chǎn)婦患兩種以上合并癥的產(chǎn)婦比例明顯增高。既往研究［14-15］表明瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)發(fā)生嚴(yán)重不良新生兒結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)高于初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦或經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦。

早產(chǎn)兒與窒息的新生兒因?yàn)槠鞴傧到y(tǒng)發(fā)育不完全、生理機(jī)能差、心血管功能不良、不能維持自主呼吸導(dǎo)致腦氧輸送不足，比正常產(chǎn)兒更需要進(jìn)入NICU監(jiān)護(hù)及治療［16］。出生后1 min Apgar評(píng)分可判斷新生兒有無(wú)呼吸抑制及其輕重。本研究中出生后1 min Apgar評(píng)分＜8分的新生兒（即存在呼吸抑制）進(jìn)入NICU的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)更大。

當(dāng)即刻剖宮產(chǎn)啟動(dòng)時(shí)，快速誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉是很好的選擇，具有麻醉起效快，外科醫(yī)師滿(mǎn)意度高，產(chǎn)婦舒適度良好，圍術(shù)期安全性高等特點(diǎn)。因此快速誘導(dǎo)氣管插管全麻是即刻剖宮產(chǎn)的首選麻醉方式，為搶救母嬰生命提供了寶貴的時(shí)間［17］。除此之外，已進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，存在導(dǎo)管脫出、移位等風(fēng)險(xiǎn)，不建議直接使用硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行硬膜外麻醉［18-20］。因此推薦快速誘導(dǎo)氣管插管全麻作為即刻剖宮產(chǎn)的首選麻醉方式。

本研究的局限性在于本院為婦幼專(zhuān)科醫(yī)院，麻醉科、婦產(chǎn)科、兒科等科室的臨床醫(yī)師較一般綜合醫(yī)院的醫(yī)師更具方向性、專(zhuān)業(yè)性，處理此類(lèi)手術(shù)可能更具經(jīng)驗(yàn)，故DDI較短，母嬰結(jié)局較好，但欲以此作為臨床參考還需全面考慮。

綜上所述，在DDI＜15 min的即刻剖宮產(chǎn)中產(chǎn)婦合并癥增加，新生兒早產(chǎn)、1 min Apgar評(píng)分＜8分是新生兒進(jìn)入NICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2022.08.010

END

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