國家腫瘤質(zhì)控中心乳腺癌專家委員會, 北京乳腺病防治學(xué)會健康管理專業(yè)委員會. 中國乳腺癌隨診隨訪與健康管理指南（2022版）[J]. 中華腫瘤雜志, 2022, 44(1):1-28.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20211029-00798  

【摘要】近年來，隨著對乳腺癌篩查的重視與規(guī)范化診療技術(shù)的提升，中國乳腺癌患者治愈率顯著提高，患者生存時間顯著延長。伴隨乳腺癌患者隨診隨訪期的延長，患者面臨的腫瘤及相關(guān)其他健康問題也逐漸增加，需要制定更為精準(zhǔn)而長遠(yuǎn)的隨診隨訪計劃，關(guān)注更廣泛的健康風(fēng)險?？鼓[瘤治療、年齡、激素水平變化等因素導(dǎo)致的乳腺癌患者心血管、骨健康、心理健康等問題，已成為乳腺癌患者管理的新難題，其不僅影響患者的生活質(zhì)量，甚至轉(zhuǎn)化為疾病復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險。因此，除了落實規(guī)范化治療外，患者科學(xué)規(guī)范的隨診隨訪、伴隨疾病的全方位管理、跨學(xué)科協(xié)作、全面康復(fù)也是乳腺癌治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這對于提高患者的治療效果，提升患者健康水平和生活質(zhì)量均有重大意義。基于當(dāng)前中國乳腺癌患者的治療及隨診隨訪現(xiàn)狀，根據(jù)文獻(xiàn)及指南，結(jié)合跨學(xué)科專家診療建議，在2019版《乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南》基礎(chǔ)上進(jìn)行更新，修訂2021版《中國乳腺癌隨診隨訪與健康管理指南》，包括隨診隨訪路徑圖、隨診隨訪管理、全方位健康管理以及患者報告結(jié)局四大部分，旨在規(guī)范乳腺癌患者的長期隨診隨訪，指導(dǎo)臨床醫(yī)師積極開展乳腺癌患者全方位跨學(xué)科健康管理，從而進(jìn)一步提高中國乳腺癌患者預(yù)后與生活質(zhì)量。

近年來，在社會老齡化、環(huán)境污染等綜合因素影響下，惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率快速增加，已經(jīng)成為全球主要的疾病死亡因素和公共健康問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2020年全球最新惡性腫瘤負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌全球新發(fā)病例高達(dá)226萬例，已取代肺癌成為全球最常見的惡性腫瘤，其死亡人數(shù)亦居全球女性惡性腫瘤死亡人數(shù)首位。同期，中國乳腺癌新發(fā)病例數(shù)為42萬例，為中國女性惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)之首，占整體女性惡性腫瘤的19.9%。隨著精準(zhǔn)治療的不斷進(jìn)步及新藥研發(fā)，乳腺癌患者的5年生存率顯著提高。國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2015年中國乳腺癌患者的5年生存率超過83%，部分地區(qū)甚至更高，與發(fā)達(dá)國家診療水平相當(dāng)。   2006年，國際衛(wèi)生組織將惡性腫瘤列入慢性疾病管理。2015年，中國在“健康中國2030”規(guī)劃綱要中，也將惡性腫瘤列入慢性疾病管理范疇。乳腺癌作為發(fā)病率與治愈率均較高、生存時間較長的惡性腫瘤，是腫瘤慢病管理的典范。研究統(tǒng)計表明，在早期乳腺癌患者中，隨著年齡的增長，非腫瘤因素所致死亡占比逐漸增高，部分人群的非腫瘤因素所致死亡占比甚至超越乳腺癌本身所致的死亡風(fēng)險，其中，心血管疾病已成為乳腺癌人群最常見的非腫瘤死亡因素，尤其是接受化療、內(nèi)分泌治療或絕經(jīng)后的乳腺癌患者，雌激素水平大幅下降，導(dǎo)致血脂異常和心血管死亡風(fēng)險顯著增加。此外，雌激素水平的降低還可能導(dǎo)致骨密度（bone mineral density, BMD）下降。乳腺癌患者隨診隨訪過程中常伴隨骨代謝異常、骨質(zhì)疏松，顯著增加患者承重骨骨折風(fēng)險。發(fā)生髖骨骨折后1年之內(nèi)，20%的患者會死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘、生活質(zhì)量明顯下降。有研究顯示，高達(dá)50%的乳腺癌患者未能堅持完整的規(guī)范內(nèi)分泌治療，從而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。在乳腺癌患者隨診隨訪過程中，除密切監(jiān)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移外，更應(yīng)重視乳腺癌各階段治療帶來的不良反應(yīng)及伴隨疾病，理應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全生命周期的全方位健康管理。   為進(jìn)一步改善早期乳腺癌患者的預(yù)后，提高患者生存及生活質(zhì)量，除了落實規(guī)范化治療外，科學(xué)規(guī)范的患者隨診隨訪、伴隨疾病的全方位管理、跨學(xué)科協(xié)作、全面康復(fù)也是乳腺癌治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，中國乳腺癌診療領(lǐng)域?qū)＜以俅螖y手眾多心血管、內(nèi)分泌、精神健康等跨學(xué)科專家，結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更新制定2021版《中國乳腺癌隨診隨訪與健康管理指南》，以期更細(xì)化、具體地落實臨床實踐，幫助臨床醫(yī)師更好地管理患者。  

一、乳腺癌隨診隨訪路徑圖

對于早期乳腺癌患者，長期隨診隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、第二原發(fā)腫瘤、治療相關(guān)的并發(fā)癥和相關(guān)伴隨疾病，并給予規(guī)范的指導(dǎo)以促進(jìn)患者康復(fù)。本指南以路徑圖的形式分別闡述了不同分子分型乳腺癌患者的主要隨診隨訪項目（包括乳腺癌疾病隨診隨訪、伴隨疾病隨診隨訪及不良反應(yīng)隨診隨訪）及不同隨診隨訪結(jié)果的處理原則，以及攜帶乳腺癌易感基因1/2突變患者的隨診隨訪要點(diǎn)（圖1～4），從而協(xié)助臨床醫(yī)師明確掌握不同類型乳腺癌患者的長期隨診隨訪管理，以進(jìn)一步降低乳腺癌患者疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，減少伴隨疾病對患者生存和生活質(zhì)量的影響，及時發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)并進(jìn)行管理。   

對于有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)表現(xiàn)的晚期乳腺癌患者，在完善分期檢查的同時，應(yīng)將腫瘤轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶的活檢作為病情評估的一部分，明確轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的診斷，并再次評估乳腺癌分子分型，以制定針對性的治療方案。晚期乳腺癌治療過程中，應(yīng)同時結(jié)合患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查、實驗室檢查評估抗腫瘤治療效果，不推薦將單純的腫瘤標(biāo)志物升高作為更改治療方案的依據(jù)。推薦內(nèi)分泌治療的患者每2～3個月評估療效，化療的患者每2～3個周期評估療效。臨床醫(yī)師可以綜合考慮疾病進(jìn)展速度、轉(zhuǎn)移部位等因素，適當(dāng)縮短或延長評估療效的時間間隔。   

男性乳腺癌是一種少見疾病，目前有關(guān)男性乳腺癌的相關(guān)數(shù)據(jù)大多來自回顧性病例分析，缺乏高級別證據(jù)?？傮w而言，男性乳腺癌的隨診隨訪原則可參照女性乳腺癌，但是，乳腺X線檢查在男性中的價值仍有待商榷。  

二、乳腺癌隨診隨訪管理

1. 基本隨診隨訪項目的復(fù)查指標(biāo)和復(fù)發(fā)處理：目前尚無大型隨機(jī)研究以支持可平衡患者需求和成本效益的隨診隨訪方案，臨床多依據(jù)實際經(jīng)驗制定隨診隨訪頻率。國家衛(wèi)生健康委員會《乳腺癌診療規(guī)范（2021版）》建議的隨診隨訪內(nèi)容和頻率如下，供臨床結(jié)合患者實際情況個體化選擇。臨床體檢：最初2年每3～6個月1次，其后3年每6個月1次，5年后每年1次；乳腺超聲：每6個月1次；乳腺X線：每年1次；胸片或胸部CT：每年1次；腹部超聲：每6個月1次，3年后改為每年1次；存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4枚以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，必要時全身骨掃描每1～2年1次；血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測可每6個月1次，3年后每年1次；應(yīng)用他莫昔芬的患者建議每年進(jìn)行1次婦科檢查。同時結(jié)合其他臨床檢查項目，患者隨診隨訪評估指標(biāo)匯總見表1。

2. 加強(qiáng)隨診隨訪項目的復(fù)查指標(biāo)和復(fù)發(fā)處理：盡管多種治療方案有助于降低乳腺癌患者的復(fù)發(fā)率，但當(dāng)患者在隨診隨訪期間出現(xiàn)以下任何一種癥狀和體征時，如新發(fā)腫塊、骨痛、胸痛、持續(xù)性頭痛、呼吸困難或腹部疼痛等，仍提示可疑復(fù)發(fā)時，應(yīng)立即就診并進(jìn)行相關(guān)檢查；若懷疑局部復(fù)發(fā)，則應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞或病理學(xué)檢查（表2）。

三、 乳腺癌健康管理

隨著乳腺癌患者生存期的延長，心血管疾病、骨代謝異常、焦慮抑郁等伴隨疾病問題日益凸顯，治療期間的各類急性反應(yīng)在臨床上易于識別和及時干預(yù)，而遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的發(fā)展則較為隱匿和緩慢，需要在整體健康管理中給予更多重視。慢病管理時代，以患者為中心的全方位健康管理不僅有助于提高患者的治療依從性，降低其乳腺癌相關(guān)死亡率，還有助于提高患者的生活質(zhì)量，降低乳腺癌患者的非乳腺癌相關(guān)死亡率。  

（一）

循環(huán)系統(tǒng)

1. 血脂的管理

我國＞45歲女性乳腺癌占69.75%，因此，超過半數(shù)的乳腺癌患者處于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期。隨著雌激素水平下降，血脂異常的發(fā)生率明顯上升。除輔助內(nèi)分泌治療外，輔助化療亦會升高乳腺癌患者的血脂水平。有研究顯示，含紫杉類藥物的方案較僅以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的方案對血脂的影響更大，在制定化療決策時有必要考慮對脂代謝的影響，在化療期間關(guān)注血脂譜變化或必要時采取措施防治脂代謝紊亂也是不可或缺的。全程關(guān)注乳腺癌患者的血脂情況并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，有助于防治動脈粥樣硬化性心血管?。╝therosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）的發(fā)生，并可降低乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

血脂檢測可以將術(shù)前水平作為基線標(biāo)準(zhǔn)，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C）是乳腺癌患者防治的首要血脂觀察指標(biāo)?！?019年歐洲心臟病學(xué)會與歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會血脂異常管理指南》與《中國膽固醇教育計劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議（2019）》均較以往提出了更為嚴(yán)格的降脂目標(biāo)和更加積極的降脂策略，不同ASCVD風(fēng)險程度的患者需要達(dá)到不同的LDL-C目標(biāo)水平（表3）。

根據(jù)LDL-C管理目標(biāo)，針對不同患者給予個體化治療方案。

（1）所有患者：均應(yīng)接受生活方式干預(yù)，有助于預(yù)防血脂異常的發(fā)生，同時注意每年對血脂水平進(jìn)行檢測，包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C和高密度脂蛋白膽固醇。①戒煙：不吸煙、避免吸二手煙，可使用尼古丁替代或戒煙藥物。②調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：增加多種水果、蔬菜攝入，選擇全谷物或高纖維食物，每周至少吃2次魚，限制飽和脂肪酸、反式不飽和脂肪酸、膽固醇、酒精和糖的攝入。③保持理想體重或減重：通過運(yùn)動、控制飲食和行為訓(xùn)練維持或減輕體重，保持體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）≥20 kg/m2且≤24 kg/m2，且腰圍＜80 cm。④運(yùn)動：每周至少堅持150 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，如走路、慢跑、騎車、游泳、跳舞等，絕經(jīng)后女性應(yīng)每周至少進(jìn)行2次肌肉張力鍛煉。

（2）存在危險因素或出現(xiàn)血脂異常的患者：除上述生活方式干預(yù)外，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹委煷胧?strong>①結(jié)合臨床疾患和（或）危險因素決定是否開始降脂藥物治療。他汀類是臨床中最常用的降脂藥物，且他汀類藥物與內(nèi)分泌藥物間無相互作用，其他降脂藥物則多在必要時作為他汀類藥物聯(lián)合用藥的選擇。②選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一項前瞻性隊列研究顯示，對于絕經(jīng)后的激素受體陽性早期乳腺癌患者，與非甾體類芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor, AI）藥物比較，甾體類AI藥物降低了36%的血脂事件發(fā)生風(fēng)險（P =0.018）。因此，對于血脂異常的絕經(jīng)后乳腺癌患者，治療時可選擇對血脂影響較小的內(nèi)分泌治療藥物。對于AI使用前檢測出血脂異常的患者，建議AI藥物聯(lián)合他汀類藥物治療；針對已經(jīng)使用非甾體類AI治療、出現(xiàn)血脂異常的患者，建議換用甾體類AI藥物聯(lián)合或不聯(lián)合他汀類藥物。拒絕接受AI治療或不能耐受AI類藥物的絕經(jīng)后乳腺癌患者，可以服用他莫昔芬。③長期規(guī)律隨診隨訪血脂水平及降脂藥物不良反應(yīng)。對采取生活方式干預(yù)的患者，最初3～6個月應(yīng)復(fù)查血脂水平，如血脂控制達(dá)標(biāo)，則繼續(xù)生活方式干預(yù)，每6～12個月復(fù)查1次，長期達(dá)標(biāo)者亦需每年復(fù)查1次。首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥4～6周內(nèi)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶水平。如果血脂達(dá)標(biāo)且無轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶水平，可以逐步改為6～12個月復(fù)查1次；如治療1～3個月后，血脂仍未達(dá)標(biāo)，需及時調(diào)整降脂藥物劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的降脂藥物，并在調(diào)整后4～6周內(nèi)復(fù)查。患者血脂管理不理想時，建議與內(nèi)分泌科或心血管科專家共同制定適當(dāng)?shù)母深A(yù)方案，同時對療效和依從性進(jìn)行監(jiān)測（圖5）。

2. 心臟不良反應(yīng)的管理（圖6）

（1）化療相關(guān)心臟不良反應(yīng)的管理

化療相關(guān)不良反應(yīng)，通常會在患者化療終止后逐漸消失。但是，蒽環(huán)類藥物可能導(dǎo)致長期的心臟不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量。因此，應(yīng)通過定期的心電圖和超聲心動檢查評估患者的心功能狀態(tài)，以及時進(jìn)行管理和干預(yù)。

蒽環(huán)類藥物的心臟不良反應(yīng)可表現(xiàn)為急性、慢性和遲發(fā)性3種類型。急性心臟不良反應(yīng)常在蒽環(huán)類藥物使用幾小時或幾天內(nèi)發(fā)生，常表現(xiàn)為心內(nèi)傳導(dǎo)紊亂和心律失常，極少數(shù)患者表現(xiàn)為心包炎和急性左心衰，且在致病藥物停用后通?？梢曰謴?fù)。慢性心臟不良反應(yīng)通常在化療后的1年內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為左心室功能障礙，最終可導(dǎo)致心衰。蒽環(huán)類藥物還可在治療后數(shù)年至數(shù)十年內(nèi)，引發(fā)更加難以覺察的慢性心肌病，即遲發(fā)性心臟不良反應(yīng)，這種蒽環(huán)類藥物相關(guān)心肌病常常導(dǎo)致心室功能不全，隨后發(fā)生臨床心力衰竭和心律失常。因此，患者接受化療時應(yīng)定期隨診隨訪其心臟功能情況，一旦懷疑出現(xiàn)化療相關(guān)心臟不良反應(yīng)時，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓芾??；颊呋熃Y(jié)束后的隨診隨訪期間，主要關(guān)注蒽環(huán)類藥物的慢性和遲發(fā)性心臟不良反應(yīng)。

①心功能正?；颊?/strong>：每年定期進(jìn)行隨診隨訪，同時加強(qiáng)對乳腺癌患者心血管疾病的了解。

②心功能異?；颊?/strong>：除積極的生活干預(yù)外，在蒽環(huán)類藥物化療結(jié)束后仍應(yīng)繼續(xù)對患者心功能進(jìn)行隨診隨訪，高?；颊邉t應(yīng)提高隨診隨訪頻率，可通過超聲心動圖或血管造影術(shù)、肌鈣蛋白、腦鈉肽和心內(nèi)膜心肌活檢等進(jìn)行評估。若疑似存在心功能異常，則可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑和特定β受體阻滯劑，防止蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)的心肌病發(fā)生。如果患者使用蒽環(huán)類藥物期間發(fā)生有臨床癥狀的心臟不良反應(yīng)，或無癥狀但左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）＜45%亦或較基線下降幅度＞15%，可考慮檢測心肌肌鈣蛋白T，必要時應(yīng)先停藥并充分評估患者的心臟功能，后續(xù)治療應(yīng)慎重。

（2）抗人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2, HER-2）靶向藥物相關(guān)心臟不良反應(yīng)的管理

曲妥珠單抗誘導(dǎo)的心肌病大多表現(xiàn)為治療期間LVEF無癥狀性下降，有癥狀的顯性心力衰竭并不常見。有心力衰竭癥狀的患者LVEF較基線值下降＞5%且絕對值＜55%，或無心力衰竭癥狀的患者LVEF較基線值下降＞10%且絕對值＜55%，可判斷為心臟不良反應(yīng)。與蒽環(huán)類藥物相反，曲妥珠單抗誘導(dǎo)的心臟功能不全似乎并不具有劑量依賴性，停止治療后心臟不良反應(yīng)通?？赡孓D(zhuǎn)。帕妥珠單抗亦可能導(dǎo)致亞臨床和臨床心力衰竭，盡管臨床研究結(jié)果顯示，在曲妥珠單抗治療的基礎(chǔ)上增加帕妥珠單抗并未明顯增加心臟不良反應(yīng)發(fā)生率。

①心功能正?；颊?/strong>：采用曲妥珠單抗或帕妥珠單抗或恩美曲妥珠單抗治療時，推薦在基線以及治療過程中每隔3個月行超聲心動圖檢查，評估LVEF。

②心功能異?；颊?/strong>：若發(fā)現(xiàn)患者心功能出現(xiàn)異常，除積極的生活干預(yù)外，應(yīng)立即停用相關(guān)治療藥物，同時還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療管理，使不良反應(yīng)降到最小。如果LVEF較基線下降>15%或下降10%且低于50%，在重新評估LVEF前應(yīng)暫停使用相關(guān)治療藥物4周。若LVEF依然處于低水平或有癥狀性心力衰竭證據(jù)，則應(yīng)終止相關(guān)藥物治療。此外，還應(yīng)加強(qiáng)患者的隨診隨訪頻率，建議每個月進(jìn)行檢測。根據(jù)心功能檢查結(jié)果，同時還可邀請心內(nèi)科醫(yī)師會診，以便更有效地進(jìn)行管理。

（3）放療相關(guān)心臟不良反應(yīng)的管理

放療可能引起心包、心肌、冠狀動脈、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)等多種心臟組織結(jié)構(gòu)的損傷。放射性心臟損傷與心臟照射體積、照射劑量以及化療和靶向藥物的應(yīng)用有關(guān)，左側(cè)乳腺癌術(shù)后接受放療的患者心臟損傷發(fā)生率明顯增加。放療相關(guān)心臟不良反應(yīng)的潛伏期較長，早期缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，應(yīng)在放療后長時間內(nèi)隨診心肌酶、心電圖、超聲心動圖、冠脈CT血管成像技術(shù)、心肌核素等輔助檢查，以及時發(fā)現(xiàn)心包病變、心肌病、冠狀動脈病變、心律失常等。

目前尚缺乏放療相關(guān)心臟不良反應(yīng)的特異性治療方案。因此，在制定放療決策時，應(yīng)盡量降低正常心臟組織的照射體積和照射劑量，并減少放療相關(guān)心臟不良反應(yīng)的危險因素。對于已經(jīng)出現(xiàn)放療相關(guān)心臟不良反應(yīng)的患者，可嘗試應(yīng)用抗炎、抗血栓、營養(yǎng)心肌、他汀類藥物和ACEI等治療，其臨床應(yīng)用價值仍需進(jìn)一步探索。

3. 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）的管理

乳腺癌患者發(fā)生VTE的風(fēng)險是同年齡段非腫瘤患者的3.5倍。乳腺癌患者在化療期間和化療結(jié)束后1個月發(fā)生VTE的風(fēng)險明顯升高，分別高于未接受化療患者的10.8倍和8.4倍；接受他莫昔芬治療的患者，在前3個月治療期間，VTE的發(fā)生風(fēng)險增加了5.5倍，且風(fēng)險在治療3個月后仍持續(xù)升高；AI類藥物的應(yīng)用則與VTE的發(fā)生無明顯相關(guān)性。因此，對于接受化療或他莫昔芬治療的患者，需要特別警惕VTE事件發(fā)生。應(yīng)有選擇地針對風(fēng)險最高的患者進(jìn)行血栓預(yù)防，以避免低受益患者的過度治療和不良反應(yīng)。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞指南2021.V2推薦所有住院患者采取措施預(yù)防靜脈血栓栓塞，包括基礎(chǔ)預(yù)防策略：加強(qiáng)健康教育；足踝主動或被動運(yùn)動，被動擠壓小腿肌群；注意盡早下床活動；避免脫水。無抗凝藥物禁忌證的住院患者可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，如普通肝素、低分子肝素（表4），有抗凝藥物禁忌證的患者可采用機(jī)械預(yù)防，如間歇充氣壓迫裝置、分級加壓彈力襪（下肢動脈供血不足者慎用）、足底靜脈泵。對于門診化療患者，可根據(jù)Khorana評分評估靜脈血栓風(fēng)險，低風(fēng)險（0分）、中風(fēng)險（1～2分）、高風(fēng)險（≥3分）發(fā)生有癥狀VTE的風(fēng)險分別為0.3%～1.5%、1.8%～4.8%、6.7%～12.9%（表5），中高風(fēng)險者（≥2分）考慮6個月的口服抗凝藥預(yù)防（表6），低風(fēng)險者（＜2分）不建議常規(guī)預(yù)防性抗凝治療。

對于已經(jīng)發(fā)生VTE的腫瘤患者，抗凝治療至少進(jìn)行3個月或貫穿整個患癌和抗癌治療期間。首次抗凝治療后的前14 d至少每2～3 d檢測1次血紅蛋白、血細(xì)胞比容和血小板技術(shù)，此后每2周復(fù)查1次或根據(jù)臨床指征進(jìn)行檢測。對抗凝治療具有絕對禁忌證的患者，可行下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter, IVCF）置入術(shù)，以預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)血栓栓子脫落引起肺動脈栓塞，IVCF置入術(shù)和取出術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證見表7。

（二）

呼吸系統(tǒng)

1. 藥物治療相關(guān)肺炎：在乳腺癌患者的全程管理中，需關(guān)注患者的呼吸系統(tǒng)癥狀及體征，結(jié)合實驗室檢查及胸部CT表現(xiàn)，明確患者有無肺炎以及判斷是何種原因引起的肺炎，并排除肺部轉(zhuǎn)移?；煂?dǎo)致的骨髓抑制可能繼發(fā)肺部感染，抗HER-2靶向治療可能導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用增加了免疫相關(guān)肺炎的風(fēng)險。對于感染性肺炎，應(yīng)以抗感染治療為主。對于抗HER-2治療引起的間質(zhì)性肺炎，可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，并對相關(guān)靶向藥物進(jìn)行減量、暫停給藥或永久停用。對于免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎，基本用藥為糖皮質(zhì)激素，初始激素治療不敏感者可考慮沖擊量激素、丙種球蛋白、白細(xì)胞介素6受體抑制劑、腫瘤壞死因子α抗體或環(huán)磷酰胺等其他免疫抑制劑治療。

2. 放射性肺炎：放射性肺炎通常發(fā)生于放療后的1～6個月內(nèi)，臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性干咳、胸痛、呼吸困難等，多數(shù)患者只有影像學(xué)改變，缺乏臨床癥狀。放射性肺炎的發(fā)生與患者基礎(chǔ)肺部疾病與肺功能、肺部照射體積、肺部照射劑量以及同步化療有關(guān)。制定放療決策時，應(yīng)盡量降低正常肺組織的照射體積和照射劑量。對于已經(jīng)發(fā)生放射性肺炎的患者，應(yīng)根據(jù)患者個體情況，給予止咳、祛痰、抗感染、吸氧等對癥處理；對于重癥患者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以抑制免疫、減少滲出、抑制促纖維化因子產(chǎn)生，當(dāng)臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)后可逐漸減量至停用。目前尚缺乏對于糖皮質(zhì)激素初始劑量、維持時間和減量速度的標(biāo)準(zhǔn)，我國學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗推薦如下：（1）建議使用地塞米松或潑尼松等長效糖皮質(zhì)激素；（2）地塞米松可以5 mg的較低劑量起始，分2次口服或靜脈用藥，前2～3 d癥狀改善不明顯者，可每2.5 mg增加至10 mg，但更高劑量的改善是有限的；（3）可在用藥后的前2～3 d行療效評價，癥狀明顯緩解即可，如基本正?；蛎黠@改善，并作為維持劑量，否則可增加≤2.5 mg的劑量，再次評價效果，以得到較小而有效的劑量作為維持劑量；（4）維持劑量治療3～4周，之后緩慢減量，如2～3 d減量1片或2 d減半片直至全部停藥。

（三）

運(yùn)動系統(tǒng)

1. 術(shù)前及術(shù)后康復(fù)運(yùn)動量評估及標(biāo)準(zhǔn)

診斷乳腺癌后，患者應(yīng)避免靜坐的生活方式，盡快恢復(fù)患病以前的日常體力活動。在階段性抗腫瘤治療結(jié)束后，咨詢康復(fù)科醫(yī)師，獲得康復(fù)運(yùn)動的建議。每3～6個月咨詢?？漆t(yī)師或?qū)I(yè)體育指導(dǎo)人員，評估目前的體力活動情況并獲取改善建議。隨診隨訪時，應(yīng)關(guān)注患者是否有規(guī)律地進(jìn)行日常體力活動，以何種頻率進(jìn)行，每次進(jìn)行多長時間。中等強(qiáng)度活動包括：騎車（車速＜16 km/h）、步行（速度≤6.4 km/h）、跳舞（社交舞、廣場舞等）、家居活動（如整理床鋪、搬桌椅、拖地、手洗衣服、清掃地毯等）。高強(qiáng)度活動包括：競走或跑步（速度≥8 km/h）、騎車（車速≥16 km/h）、跳繩、游泳、籃球、足球、負(fù)重爬山（負(fù)重≥7.5 kg）。

18～64歲的成年乳腺癌患者，每周堅持至少150 min的中等強(qiáng)度運(yùn)動（大致為每周5次，每次30 min）或75 min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動，力量性訓(xùn)練（大肌群抗阻運(yùn)動）每周至少2次。鍛煉時以10 min為一組，最好保證每天都進(jìn)行鍛煉。年齡＞65周歲的老年乳腺癌患者應(yīng)盡量按照以上推薦進(jìn)行鍛煉，如果合并使行動受限的慢性疾病，則根據(jù)醫(yī)師指導(dǎo)適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動時間與運(yùn)動強(qiáng)度，但應(yīng)避免長時間處于不運(yùn)動狀態(tài)。

2. 骨丟失和骨質(zhì)疏松的管理

在絕經(jīng)后雌激素水平降低的影響下，自然絕經(jīng)的女性BMD每年下降1.9%，容易出現(xiàn)骨量減少和骨質(zhì)疏松及骨折。絕經(jīng)前乳腺癌患者如接受卵巢去勢，雌激素下降更為明顯，骨丟失和骨質(zhì)疏松及骨折的風(fēng)險亦明顯增加。此外，當(dāng)乳腺癌患者接受AI或化療等治療時，骨量丟失加速，導(dǎo)致骨折的風(fēng)險進(jìn)一步增加。所有接受AI、卵巢去勢、化療或絕經(jīng)后的乳腺癌患者都應(yīng)評估臨床風(fēng)險因素，并監(jiān)測BMD。推薦采用雙能X線吸收測量法（dual-energy X-ray absorptiometry, DXA）測量BMD，參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：中軸BMD T值≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為低骨量，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。胸腰椎X線側(cè)位像，有助于發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折，如椎體或髖部發(fā)生脆性骨折（指低能量或非暴力情況下發(fā)生的骨折），可診斷骨質(zhì)疏松癥；如脆性骨折部位發(fā)生在肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端，而DXA測定的BMD的T值顯示為低骨量，也可診斷骨質(zhì)疏松癥。根據(jù)BMD和臨床風(fēng)險因素，給予患者個體化治療方案（圖7）。

（1）所有患者：均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，建議每日≥30 min中等強(qiáng)度的運(yùn)動，如步行、跑步等，鼓勵負(fù)重運(yùn)動；提倡戶外活動，增加日光照射；進(jìn)食含鈣豐富的食物；戒煙戒酒；特別注意防止跌倒和身體猛烈撞擊，應(yīng)堅持每年進(jìn)行BMD檢測并對骨折風(fēng)險進(jìn)行評估。飲食中鈣攝入不足或光照不足者則應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

（2）低骨量、骨質(zhì)疏松或存在危險因素的患者：除需改善生活方式外，還應(yīng)及時給予適當(dāng)?shù)乃幬锕芾?，同時還應(yīng)加強(qiáng)BMD監(jiān)測頻率。①藥物干預(yù)：足夠的鈣劑和維生素D對于維持BMD極為重要；地舒單抗60 mg每6個月1次是預(yù)防骨折可選的治療；不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別較大，其對BMD和骨吸收的改善以及對骨折的預(yù)防力度均有不同，臨床研究顯示，雙膦酸鹽能夠減少高危乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險，但雙膦酸鹽治療前應(yīng)檢測腎功能，肌酐清除率（creatinine clearance， CrCl）＜35 ml/min者禁用；甲狀旁腺激素類似物特立帕肽刺激骨形成和骨吸收，是減少絕經(jīng)后婦女骨折發(fā)生率的可選方案。因此，乳腺癌患者應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膭┝考胺桨高M(jìn)行治療（表8），老年患者骨折風(fēng)險顯著增加，更需要藥物干預(yù)。②建議選擇對骨安全影響較小的內(nèi)分泌藥物，以降低骨安全問題的發(fā)生。甾體類AI藥物具有獨(dú)特的雄激素樣結(jié)構(gòu)，與非甾體類AI藥物比較，對骨安全的影響較小。有研究證實，甾體類AI和非甾體類AI藥物降低雌激素水平和增加骨吸收標(biāo)志物水平的程度相近，但24周甾體類AI治療可持續(xù)增加血清骨形成標(biāo)志物I型前膠原氨基端前肽（procollagen type I N-terminal propeptide, PINP）水平，基線校正的0～12周和0～24周PINP曲線下面積顯著大于非甾體類AI。因此，建議高?；颊呖蛇x擇甾體類AI藥物治療。③存在脊柱病變的患者應(yīng)至骨科或脊柱外科醫(yī)師處就診，尋求關(guān)于手術(shù)的建議。④酌情提高BMD監(jiān)測頻率，建議患者可每6～12個月進(jìn)行檢測。

3. 肌肉骨骼（關(guān)節(jié)）疼痛的管理

BMD降低、骨轉(zhuǎn)移和治療相關(guān)藥物等均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛癥狀。因此，有效地鑒別患者疼痛特別是骨痛誘因極為重要。當(dāng)懷疑患者為BMD降低而導(dǎo)致骨痛時，可通過BMD檢測進(jìn)行診斷，影像學(xué)檢查及骨髓檢測可診斷患者是否存在骨轉(zhuǎn)移，治療相關(guān)骨痛可在停止使用相應(yīng)藥物后癥狀消失。

（1）未出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛的患者：應(yīng)對患者常規(guī)進(jìn)行宣教，加強(qiáng)患者對可能出現(xiàn)的肌肉骨骼疼痛的解；鼓勵患者參加運(yùn)動，如有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、瑜伽等；肥胖患者需要進(jìn)行體重管理。

（2）出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛的患者：①非藥物治療：運(yùn)動（包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、瑜伽）、針灸均可以在一定程度上改善接受內(nèi)分泌治療乳腺癌患者肌肉骨骼疼痛的癥狀。此外，暫停AI治療2～4周，可以極大緩解患者的肌肉骨骼疼痛，癥狀改善后，可換用另一種AI治療或考慮他莫昔芬治療。對于AI引起的腕管綜合征和扳機(jī)指，通常癥狀較輕，必要時可采用夜間夾板或手術(shù)治療腕管綜合征，局部注射糖皮質(zhì)激素治療扳機(jī)指。②藥物治療：目前，針對由AI類藥物所致的疼痛，常選擇對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）治療。選擇NSAIDs時需參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素，以權(quán)衡療效和安全性后選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，同時還應(yīng)注意避免同時使用2種或2種以上NSAIDs。不推薦長期或大劑量應(yīng)用NSAIDs控制疼痛，亦不推薦阿片類藥物用于管理AI相關(guān)肌肉骨骼疼痛。有隨機(jī)對照研究顯示，度洛西汀可以改善AI類藥物導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛，并改善患者的生活質(zhì)量。Ω-3脂肪酸較安慰劑可以改善BMI≥30 kg/m2患者的AI相關(guān)肌肉骨骼疼痛，推薦應(yīng)用于肥胖患者。有少數(shù)維生素D治療AI相關(guān)肌肉骨骼疼痛的研究，其結(jié)論不盡相同，因此，目前不推薦以管理肌肉骨骼疼痛為目的進(jìn)行維生素D檢測和補(bǔ)充。有小型研究提示，呋塞米、葡萄糖胺聯(lián)合軟骨素、降鈣素、短療程低劑量口服潑尼松可以改善乳腺癌患者的肌肉骨骼疼痛，因證據(jù)級別較低，暫不推薦常規(guī)用于此類患者的管理。③應(yīng)提高患者肌肉疼痛的監(jiān)測頻率，建議每3～6個月進(jìn)行隨診隨訪。對于嘗試多種方法仍無法改善的AI相關(guān)肌肉骨骼疼痛，需重新評估內(nèi)分泌治療的絕對獲益，討論是否繼續(xù)內(nèi)分泌治療（圖8）。

（四）

消化系統(tǒng)

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury, DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。DILI是常見且嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡。

1. 肝功能檢測正?；颊?/strong>：注意患者的生活方式干預(yù)，如有規(guī)律地參加體力活動、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、戒煙戒酒等。依據(jù)隨診隨訪原則每年監(jiān)測，在DILI發(fā)生風(fēng)險相對高的治療中，應(yīng)在用藥期間，特別是用藥的前3個月加強(qiáng)生化監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)肝損傷并給予合理的治療。

2. 肝功能檢測異?；颊?/strong>：（1）停藥原則：若懷疑存在DILI時應(yīng)及時停藥，停藥標(biāo)準(zhǔn)可參考美國食品藥品監(jiān)督管理局藥物臨床試驗中出現(xiàn)DILI的停藥原則。①血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase， ALT）或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase， AST）＞8倍正常上限（upper limit of normal， ULN）；②ALT或AST＞5倍ULN，持續(xù)2周；③ALT或AST＞3 ULN，且總膽紅素＞2 ULN或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5；④ALT或AST＞3倍ULN，伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹和（或）嗜酸性粒細(xì)胞增多（＞5%）。（2）隨診隨訪原則：提高肝功能隨診頻率，建議每3～6個月復(fù)查。（3）藥物治療：應(yīng)充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進(jìn)展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險，同時根據(jù)DILI的臨床類型選用適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。主要包括：①藥物引起的急性肝衰竭患者?yīng)盡早選用N-乙酰半胱氨酸（N acetylcysteine， NAC），但NAC對中、重度DILI的療效有待進(jìn)一步研究，成人一般用法為50～150 mg/（kg·d），療程≥3 d；②異甘草酸鎂可用于治療ALT明顯升高的急性肝細(xì)胞型或混合型DILI；③輕中度肝細(xì)胞損傷型和混合型DILI、炎癥較重者可試用雙環(huán)醇和甘草酸制劑（甘草酸二銨腸溶膠囊或復(fù)方甘草酸苷等）；炎癥較輕者，可試用水飛薊素；膽汁淤積型DILI可選用熊去氧膽酸或腺苷蛋氨酸。目前不推薦2種或以上保肝抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用，也不推薦預(yù)防性用藥以減少DILI的發(fā)生。對于已進(jìn)展為肝硬化的患者，其預(yù)后需根據(jù)是否出現(xiàn)肝功能失代償情況而定，并且需通過影像學(xué)監(jiān)測是否會發(fā)生肝細(xì)胞癌。

（五）

生殖系統(tǒng)

1. 生育功能保護(hù)

目前，沒有明確證據(jù)提示生育影響乳腺癌患者預(yù)后，有生育要求的患者應(yīng)在診斷乳腺癌時就開始考慮生育功能保護(hù)，并在開始全身治療前實施。化療期間應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物（Gonadotropin-releasing hormone agonist， GnRHa）保護(hù)卵巢功能的效果和安全性已有相關(guān)研究支持，建議在化療前2周開始使用GnRHa，每個月1次，直至化療結(jié)束后2周給予最后一劑藥物。但是，即使在化療期間應(yīng)用GnRHa保護(hù)卵巢，仍然應(yīng)該向患者提供其他生育力保護(hù)的手段，可供選擇的方案有胚胎凍存、卵母細(xì)胞凍存、未成熟卵母細(xì)胞凍存、卵巢組織凍存等，這些方案需要在有經(jīng)驗的生殖中心進(jìn)行，并且必須在放化療之前完成，因此有延誤患者抗腫瘤治療的風(fēng)險，需要對患者進(jìn)行充分告知。

準(zhǔn)備實施生育計劃時，應(yīng)與患者充分討論其腫瘤相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險以及生育相關(guān)風(fēng)險，包括對后代的影響。以下情況可考慮生育：（1）乳腺原位癌患者手術(shù)和放療結(jié)束后；（2）淋巴結(jié)陰性的乳腺浸潤性癌患者手術(shù)后2年；（3）淋巴結(jié)陽性的乳腺浸潤性癌患者手術(shù)后5年；（4）需要輔助內(nèi)分泌治療的患者，在受孕前3個月停止內(nèi)分泌治療（如戈舍瑞林、亮丙瑞林、他莫昔芬等），直至生育后哺乳結(jié)束，再繼續(xù)內(nèi)分泌治療。

2. 子宮內(nèi)膜增厚的管理

針對使用內(nèi)分泌藥物（尤其是他莫昔芬）治療的患者應(yīng)關(guān)注子宮內(nèi)膜增厚的問題。針對絕經(jīng)前患者，子宮內(nèi)膜厚度在月經(jīng)周期的不同階段存在顯著差異，增殖期子宮內(nèi)膜厚度≥12 mm，判斷為子宮內(nèi)膜增厚。針對絕經(jīng)后患者，服用他莫昔芬的患者子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時，或服用AI或托瑞米芬的患者子宮內(nèi)膜厚度≥4 mm時，判斷為子宮內(nèi)膜增厚。需結(jié)合臨床癥狀及經(jīng)陰道超聲綜合判斷子宮內(nèi)膜增厚情況（圖9）。（1）子宮內(nèi)膜檢查結(jié)果正常時，仍需重視每6～12個月對子宮內(nèi)膜的隨診監(jiān)測；（2）子宮內(nèi)膜檢查結(jié)果異常時，首先應(yīng)判斷是否與內(nèi)分泌藥物（如他莫昔芬）相關(guān)，隨后依據(jù)評估結(jié)果給予適當(dāng)?shù)闹委煟▓D10）。此外，針對已出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚的患者，同時還應(yīng)提高隨診頻率，建議每3～6個月進(jìn)行檢測。

3. 萎縮性陰道炎的管理

主要針對接受AI類藥物治療的患者進(jìn)行監(jiān)測。依據(jù)患者年齡及臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，同時應(yīng)排除其他疾病時才能診斷為萎縮性陰道炎。（1）檢查結(jié)果正常時，應(yīng)重視每年的隨診監(jiān)測，并建議患者關(guān)注日常的生活方式；（2）若考慮患者為萎縮性陰道炎，可使用1%乳酸或0.1%～0.5%醋酸液沖洗、陰道用抗生素，嚴(yán)重者可使用陰道局部雌激素治療，選擇普羅雌烯陰道用軟膠囊或乳膏，其不吸收入血影響全身，只在陰道局部起作用，一般連續(xù)使用3周，癥狀完全改善后，每周使用2次維持。但有研究顯示，局部應(yīng)用雌激素制劑可以引起血漿雌激素水平的升高，盡管目前沒有此類療法增加乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險的明確證據(jù)，建議由婦科專科醫(yī)師指導(dǎo)，權(quán)衡療效與風(fēng)險后再給予相應(yīng)治療。此外，萎縮性陰道炎患者同時還應(yīng)提高隨診頻率，建議每3～6個月監(jiān)測。

4. 性健康的管理

乳腺癌患者接受乳房切除術(shù)會影響患者的自身形象，接受化療、內(nèi)分泌等綜合治療會降低患者的雌激素水平，心理和生理的雙重影響對女性患者的性健康造成了嚴(yán)重的打擊，影響性生活、夫妻關(guān)系，甚至威脅家庭完整性，降低了康復(fù)期的生活質(zhì)量。有研究顯示，性功能障礙在總體乳腺癌患者中的患病率高達(dá)73.4%，中國大陸乳腺癌患者中性功能障礙患病率顯著高于其他國家和地區(qū)。因此，在乳腺癌患者的康復(fù)期隨診隨訪中，有必要以問診、量表等形式評估其性健康水平，并給予其相應(yīng)的指導(dǎo)。

改善乳腺癌患者的性交困難應(yīng)首選非激素療法，局部應(yīng)用4%利多卡因溶液、水性潤滑劑、潤滑油、維生素D和維生素E栓劑均是經(jīng)臨床研究證實有效的療法。局部應(yīng)用雌激素藥物可以改善與雌激素剝奪有關(guān)的陰道癥狀進(jìn)而改善性交困難，但該療法目前仍存在一些爭議，尚需要長期和大樣本的研究進(jìn)一步評估，可以在極其嚴(yán)重的情況下短期應(yīng)用該療法。此外，認(rèn)知行為療法、心理咨詢也是有效的非藥物治療方式，建議患者與其伴侶共同參與。

健康及適度的性生活有利于乳腺癌患者的身心康復(fù)，但需要提醒患者注意避孕，推薦物理屏障避孕法，避免使用激素類藥物避孕法。

5. 更年期綜合征的管理

更年期綜合征是指婦女在絕經(jīng)及其前后的一段時間，由于雌激素水平降低或波動而出現(xiàn)的一系列軀體及精神心理癥狀，包括潮熱、多汗、失眠、情緒低落、激動易怒、肌肉骨骼疼痛等。絕經(jīng)前乳腺癌患者接受化療、內(nèi)分泌治療等可能會造成卵巢功能抑制、雌激素水平降低，提前發(fā)生更年期綜合征。此處著重介紹血管舒縮癥狀（潮熱、多汗）的治療，對于精神心理、肌肉骨骼疼痛的管理見前述章節(jié)。

（1）非藥物治療：對于AI類藥物或他莫昔芬治療的患者，體重增加與潮熱的發(fā)生風(fēng)險獨(dú)立相關(guān)，因此，控制體重和飲食可能是改善乳腺癌患者潮熱癥狀的重要策略。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)改善潮熱癥狀的效果與普瑞巴林和帕羅西汀相當(dāng)，但考慮其有創(chuàng)性，不應(yīng)作為首選的治療策略。認(rèn)知行為療法、催眠療法可以有效改善患者的血管舒縮癥狀，同時改善患者的精神心理狀態(tài)與睡眠問題。此外，針灸、瑜伽和放松訓(xùn)練均可以在一定程度上改善乳腺癌患者的血管舒縮癥狀，同時幫助患者樹立正確認(rèn)知，調(diào)整生活方式，必要時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

（2）藥物治療：患者癥狀較重，非藥物治療未能緩解，可予以適當(dāng)藥物治療。①激素替代治療：局部應(yīng)用雌激素對緩解泌尿生殖道萎縮癥狀或陰道干澀等癥狀療效確切，長期治療可獲得持續(xù)有效性，尚未發(fā)現(xiàn)局部低劑量雌激素有全身不良反應(yīng)。全身激素替代治療會增加乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此不推薦應(yīng)用于乳腺癌患者。②非激素類藥物：該類藥物主要為植物中提取的植物雌激素，不與雌激素受體結(jié)合，直接調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用。黑升麻提取物、莉芙敏和希明婷均為此類藥物。③其他輔助藥物：隨機(jī)對照研究證實，抗抑郁藥（如文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、舍曲林等）可以顯著改善乳腺癌患者的潮熱癥狀，對于他莫昔芬治療的患者，推薦選擇影響代謝小的藥物，如文拉法辛?？贵@厥藥物加吧噴丁和普瑞巴林是有效的替代治療，與文拉法辛的作用相當(dāng)。α受體阻滯劑可樂定、抗膽堿能藥物奧昔布寧也可以改善患者的潮熱癥狀，但在臨床上應(yīng)平衡其利弊，謹(jǐn)慎做出選擇。

（六）

皮膚和皮下組織

1. 上肢淋巴水腫的管理：上肢淋巴水腫是乳腺癌患者常見的不良反應(yīng)，多見于接受腋窩淋巴結(jié)清掃或放療的患者，主要與手術(shù)清掃范圍、淋巴引流區(qū)放療、放療劑量、患者體質(zhì)和年齡等因素有關(guān)，臨床上可表現(xiàn)為患側(cè)上肢腫脹、疼痛、周徑增粗、肢體變形、功能障礙，可繼發(fā)感染。

隨診隨訪期間可以通過詢問患者主觀感受、客觀測量患側(cè)上肢臂圍等方式評估上肢淋巴水腫的情況，一般認(rèn)定患側(cè)上肢周徑比對側(cè)上肢周徑長＜3 cm為輕度水腫，3～5 cm為中度水腫，＞5 cm為重度水腫。對患者進(jìn)行患教預(yù)防上肢淋巴水腫：（1）使患側(cè)上肢避免高溫環(huán)境，（2）避免負(fù)重，（3）避免上肢近端受壓，（4）睡眠時使患側(cè)上肢高過心臟平面，（5）患肢避免有創(chuàng)性操作、避免感染，（6）盡快恢復(fù)手臂功能，（7）乘坐飛機(jī)或長途旅行時戴彈力袖套，（8）適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉等。

上肢淋巴水腫的治療需要多學(xué)科共同參與，分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括人工淋巴引流、皮膚護(hù)理、多層繃帶壓迫、按摩理療、功能鍛煉等。手術(shù)治療適用于重度淋巴水腫患者，包括淋巴結(jié)移植、建立淋巴管-靜脈吻合等?；紓?cè)上肢紅腫熱痛或水腫突然加重者，應(yīng)及時排查繼發(fā)感染；確診繼發(fā)感染者，應(yīng)及時進(jìn)行抗炎處理。

2. 放射性皮膚損傷的管理：放射性皮膚損傷多在放療3～4周后出現(xiàn)，可表現(xiàn)為皮膚色素沉著、毛囊擴(kuò)張、汗毛脫落、紅斑、水腫，甚至水皰、破潰。放療期間可通過以下措施預(yù)防放射性皮膚損傷：穿著寬大柔軟的內(nèi)衣、避免皮膚摩擦、保持照射區(qū)域皮膚清潔干燥、避免陽光和紫外線照射等。輕度放射性皮膚損傷可自行恢復(fù)，無需治療。較為嚴(yán)重的放射性皮膚損傷可以局部涂抹激素類藥膏，或采用激素+抗生素聯(lián)合治療。

3. 乳腺纖維化的管理：乳腺纖維化表現(xiàn)為全乳腺或乳腺局部質(zhì)地變硬，同皮下組織纖維化相似，其發(fā)生與放療技術(shù)與放療劑量、遺傳因素、結(jié)締組織疾病、同步全身治療、糖尿病有關(guān)。有研究顯示，TGFB1基因伴有至少一個拷貝C-509T時，患者在保乳術(shù)后全乳放療后發(fā)生乳腺纖維化的風(fēng)險明顯增加。

保乳術(shù)后全乳放療可以提高保乳率和乳腺癌特異性生存，但同時也導(dǎo)致了乳腺纖維化的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致乳房美觀度降低、功能減退以及生活質(zhì)量降低。乳腺纖維化的管理應(yīng)以預(yù)防為主?，F(xiàn)代放療技術(shù)的發(fā)展和普及在一定程度上避免了乳腺纖維化的發(fā)生，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況權(quán)衡腫瘤控制和美容效果的利弊，為患者選擇個體化的放療技術(shù)與劑量。對于符合CALGB 9343與PRIME Ⅱ研究入組條件，同時結(jié)合患者個體情況，可以考慮豁免保乳術(shù)后放療；對于復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的患者，可以考慮不進(jìn)行瘤床補(bǔ)量；對于乳腺纖維化風(fēng)險高的患者，如有擔(dān)心可以在術(shù)后放療完成后再開始內(nèi)分泌治療。

（七）

神經(jīng)系統(tǒng)

1. 外周神經(jīng)病變的管理：外周神經(jīng)病變是紫杉醇的劑量限制相關(guān)不良反應(yīng)，包括急性暫時性神經(jīng)不良反應(yīng)和慢性長期性神經(jīng)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動和自主神經(jīng)功能紊亂?？梢岳脷W洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量量表-化療所致外周神經(jīng)病變（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Chemotherapy-induced Peripheral Neuropathy 20, EORTC QLQ-CIPN20）、總神經(jīng)病變評分、婦科腫瘤患者神經(jīng)不良反應(yīng)評估量表、患者神經(jīng)不良反應(yīng)問卷等工具對患者的周圍神經(jīng)功能情況進(jìn)行綜合評定。

穿戴加壓手套或冰手套可以顯著降低患者外周神經(jīng)病變的發(fā)生率，乙酰左旋肉堿、谷胱甘肽、維生素E等藥物的預(yù)防作用尚需要更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。對于已經(jīng)出現(xiàn)外周神經(jīng)病變的患者，可考慮降低化療藥物劑量、延長用藥間隔時間或停藥。神經(jīng)營養(yǎng)類藥物在臨床應(yīng)用中有一定的治療效果，神經(jīng)病理性疼痛者推薦應(yīng)用抗抑郁藥物、加巴噴丁或普瑞巴林。

2. 腦血管病變的管理：乳腺癌本身及長期治療藥物，均可能影響凝血功能，增加腦血管病風(fēng)險，在隨診隨訪過程中，應(yīng)密切監(jiān)測并積極控制血脂、血糖、血壓等危險因素，減少腦血管病變發(fā)生。

3. 臂叢神經(jīng)損傷：乳房切除術(shù)、腋窩淋巴結(jié)活檢及切除術(shù)、針對鎖骨上區(qū)和腋部放療，可能會導(dǎo)致臂叢神經(jīng)或上肢近端神經(jīng)的急性或遲發(fā)損傷，通常表現(xiàn)為手術(shù)側(cè)或放療側(cè)上肢持續(xù)加重的麻木疼痛和無力，隨診隨訪時應(yīng)給予關(guān)注。治療方面，以對癥支持為主，可使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物及鎮(zhèn)痛藥物，輔以物理功能鍛煉。

4. 乳腺癌神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移管理：乳腺癌是腦和脊髓轉(zhuǎn)移的常見腫瘤之一，當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、癲癇發(fā)作、精神癥狀、智力減退、偏側(cè)肢體麻木無力等腦病表現(xiàn)時，應(yīng)及時進(jìn)行腦MRI檢測，必要時進(jìn)行MRI增強(qiáng)檢查以及腰穿，以判斷是否有腦轉(zhuǎn)移發(fā)生；當(dāng)出現(xiàn)雙側(cè)下肢麻木無力、尿便障礙時，應(yīng)注意有無脊髓轉(zhuǎn)移的可能。當(dāng)存在其他系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤證據(jù)時，建議對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，并完善頭部MRI檢查。在無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生時，是否需要定期頭部MRI檢查，目前尚無循證依據(jù)支持或否定。

5. 醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀（medically unexplained symptom， MUS）：MUS常被醫(yī)師們稱為非特異癥狀、功能性癥狀、神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)功能紊亂等，既包括各種功能性疾病，又包括精神障礙中的軀體形式障礙，常見的癥狀有疲乏、頭暈、頭痛、失眠、呼吸困難和腹痛等。乳腺癌患者常面臨焦慮和抑郁等精神心理問題，由于腫瘤的診斷以及抗腫瘤治療的不良反應(yīng)，可能會對自身癥狀過度關(guān)注，從而加重和強(qiáng)化軀體癥狀，甚至導(dǎo)致新的癥狀出現(xiàn)，這些癥狀無法用器質(zhì)性疾病來解釋，患者往往因此反復(fù)就醫(yī)。

MUS的治療應(yīng)以減少或減輕癥狀、減少心理社會應(yīng)激、減少或減輕日常功能損害、減少不合理醫(yī)療資源使用為目標(biāo)，推薦社會心理干預(yù)聯(lián)合藥物的治療策略。與患者建立良好的治療關(guān)系是MUS治療成功的基礎(chǔ)，應(yīng)鼓勵患者心身并重，積極接受心理治療、進(jìn)行軀體活動和社交活動。目前尚無治療MUS的特異藥物，針對軀體癥狀的藥物治療是患者容易接受的治療方式，可以參考不同癥狀相關(guān)專業(yè)的指南或共識。臨床上，精神科藥物也被廣泛應(yīng)用于MUS的治療，并展現(xiàn)出了一定的療效。

6. 精神心理的管理：乳腺癌患者在治療過程中會經(jīng)歷身體多方面的變化，比如乳房切除術(shù)后身體形象的改變，化療藥物造成的脫發(fā)、疲乏感等，激素相關(guān)的失眠、潮熱等不適，性相關(guān)問題等，這些問題均會影響患者的心理狀態(tài)。有研究顯示，抑郁與焦慮是乳腺癌患者最常見的精神心理問題，患病率明顯高于普通人群，而且多數(shù)患者卻未得到及時診治。一方面，抑郁會降低患者的生活質(zhì)量，另一方面，有抑郁史的患者更容易早期停止輔助內(nèi)分泌治療，進(jìn)而影響預(yù)后。因此，有必要在治療中關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的監(jiān)測及治療，可以使用量表進(jìn)行評估，目前臨床常用檢測量表包括9條目病人健康問卷（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）和廣泛性焦慮自證量表，這兩種問卷均是由患者基于自己過去兩周的情況進(jìn)行自評，依據(jù)患者自評得分結(jié)果進(jìn)行評估患者精神心理狀態(tài)，得出相應(yīng)治療建議（表9～11）。（1）若患者評估結(jié)果未提示存在異常，保持正確的生活方式即可，如保持健康的體重、有規(guī)律地參加體力活動、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、戒煙戒酒等，同時應(yīng)每年對患者進(jìn)行1次精神狀態(tài)評估。（2）心理教育、支持性團(tuán)體、放松療法和體育鍛煉均是對抗焦慮抑郁的行為方式，這些心理社會方式的干預(yù)極為重要。（3）若患者自評得分結(jié)果提示可能存在心理問題時，應(yīng)及時給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以緩解患者情緒癥狀，達(dá)到臨床治愈、促進(jìn)乳腺癌康復(fù)、恢復(fù)社會功能。對于中重度患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診精神科或使用抗焦慮抑郁的藥物。

由于某些抗抑郁藥影響乳腺癌治療藥物他莫昔芬的代謝，所以藥物推薦選擇影響代謝小的藥物，如西酞普蘭、艾司西酞普蘭、米氮平和文拉法辛。（1）注意藥物間相互作用、權(quán)衡利弊，注意個體化和靈活性，重視心理治療。（2）關(guān)于監(jiān)測頻率并無明確要求，臨床研究中監(jiān)測頻率常較高（每3～6個月1次），在臨床治療中，可根據(jù)實際情況安排。如已明確診斷為焦慮和抑郁障礙者，可在診治早期安排較頻繁的監(jiān)測（每3～6個月），后期逐漸延長監(jiān)測間隔時間（每1～3年）。

四、患者報告結(jié)局

患者報告結(jié)局（patient reported outcome， PRO）是直接來自于患者對自身健康狀況、功能狀態(tài)以及治療感受的報告，其中不包括醫(yī)護(hù)人員及其他任何人員的解釋。PRO可用于對慢性疾病、精神類疾病以及缺乏客觀指標(biāo)的疾病評價，也可用于了解患者對治療的總體滿意度，為醫(yī)師的診斷治療提供更加全面的參考，對臨床治療實踐具有十分重要的意義。PRO數(shù)據(jù)是通過一系列標(biāo)準(zhǔn)化的問卷收集而來的，這些問卷作為測評工具，由明確的概念框架構(gòu)成，其中包括患者癥狀的報告（例如疼痛、疲勞等）、患者身體、心理和社會活動的功能狀態(tài)［如健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life， HRQoL)］、患者的健康行為（如對治療的依從、吸煙情況和參加體育鍛煉情況）、患者對于不同治療表達(dá)出的不同傾向性、患者表示希望（或不希望）參加某項治療的愿望、患者對治療的滿意度、患者對于醫(yī)患之間的溝通、合作治療方式以及治療獲得手段等方面信息的報告等各個層面的內(nèi)容。近年來，多項腫瘤藥物的注冊臨床試驗已將PRO指標(biāo)作為次要終點(diǎn)或探索性終點(diǎn)。

PRO量表分為普適性量表和特異性量表兩類。普適性量表沒有年齡限制，適用于多種疾病，亦不針對某種治療方式，試圖涉及更廣泛的患者群體和普通人群。但是，對于特殊疾病患者群體，普適性量表會包含一些與其疾病不相關(guān)的內(nèi)容，進(jìn)而給患者帶來疏離感，讓患者感覺不被重視，可能以應(yīng)付的心態(tài)填寫量表，或拒絕回答他們認(rèn)為不相關(guān)的問題，這也成為數(shù)據(jù)缺失的重要原因。特異性量表一般針對某種疾病（如乳腺癌）、特定人群（如老年患者）或特殊問題（如疼痛），也可以是表述功能狀況（如日常活動能力），特殊疾病量表因為其特定的內(nèi)容與患者的狀況更加貼近，在臨床上可以獲得更好的反響。可用于乳腺癌患者的普適性量表和特異性量表見表12～14。

PRO評價可以通過紙質(zhì)版量表和問卷、面對面訪談、電話訪談、電子PRO數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)（ePRO）等方式進(jìn)行。有研究顯示，ePRO與紙質(zhì)版PRO同樣可靠，通過電子設(shè)備進(jìn)行自我報告的患者有更好的依從性，可以減輕醫(yī)護(hù)人員和患者在隨訪評估中的負(fù)擔(dān)，是臨床隨訪的有力工具。但是，ePRO的實施需要多方面的配合，確?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員擁有填寫或查看結(jié)果的ePRO終端設(shè)備（如手機(jī)、平板電腦、筆記本等），開發(fā)相關(guān)的應(yīng)用程序和信息系統(tǒng)，并確保使用者具有良好的交互體驗，還需對相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員及患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，尤其是老年患者和電子設(shè)備使用水平較低的患者。

PRO評價亦有其局限性。由于患者報告的特性，PRO具有較強(qiáng)的主觀性，患者的知識結(jié)構(gòu)可能影響其準(zhǔn)確性。現(xiàn)有的PRO量表多為HRQoL或患者癥狀的評價量表，專門為PRO評價研發(fā)的量表仍在開發(fā)中。PRO的主觀性較強(qiáng)，在臨床應(yīng)用中應(yīng)隨著乳腺癌新藥研發(fā)和標(biāo)準(zhǔn)療法的改變而調(diào)整，患者的健康狀況、功能狀態(tài)和自身感受也會發(fā)生變化，PRO的開發(fā)亦需要與時俱進(jìn)。我國應(yīng)用的PRO量表多為國外版本漢化而來，有些量表缺少規(guī)范的漢化過程，國內(nèi)自主研發(fā)的PRO量表較少且缺乏大樣本的驗證。此外，國內(nèi)尚缺乏測量PRO的信息系統(tǒng)，在一定程度上限制了PRO在臨床研究和臨床實踐中的推廣和應(yīng)用。期待臨床醫(yī)師和研究人員進(jìn)一步開發(fā)和驗證適合中國乳腺癌患者的PRO量表，完善PRO信息系統(tǒng)，為乳腺癌的臨床研究、臨床隨訪與健康管理提供重要的決策依據(jù)。

五、總結(jié)

乳腺癌已進(jìn)入慢病管理時代，隨著乳腺癌患者生存時間的延長，在乳腺癌隨診隨訪期間除應(yīng)關(guān)注疾病本身外，更應(yīng)重視患者伴隨疾病與治療相關(guān)不良反應(yīng)的管理（表15），進(jìn)一步改善乳腺癌患者的預(yù)后，提高患者生存及生活質(zhì)量。在實際應(yīng)用中，應(yīng)充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在乳腺癌隨診隨訪和管理中的重要作用，上級醫(yī)院應(yīng)做好對乳腺癌隨診隨訪管理落地的指導(dǎo)和幫扶。本指南作為以路徑圖為模式的臨床管理指南，為乳腺癌患者伴隨疾病和長期隨診隨訪的管理提供參考依據(jù)。但目前針對乳腺癌患者伴隨疾病的研究十分有限，因此，臨床實際應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合患者自身情況給予個體化的規(guī)范管理。

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網(wǎng)址: 中國乳腺癌隨診隨訪與健康管理指南（2022版） http://www.u1s5d6.cn/newsview159569.html