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社會變遷與健康不平等

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月28日 20:23

提要：本文使用疾病轉型理論來刻畫中國城市居民的健康乃至社會變遷過程?；诳缭?2年的9期調查數(shù)據(jù)和年齡—時期—隊列分析，我們認為中國的城市正在經(jīng)歷第五次疾病轉型。改革開放以來中國城市居民的超重和不動率變化表現(xiàn)出顯著的年齡、時期和隊列效應，城市居民的超重率逐年上升；而隨著年齡的增長，人們的超重風險更高，運動時間更少；三年困難時期出生的隊列在超重和步行時長兩個指標上顯著高于其他出生隊列。在此轉型過程中，基于超重和不動的健康不平等不僅僅與收入相關，還來源于教育和政治的分層。進一步研究發(fā)現(xiàn)，在我國社會轉型過程中，不同階層城鎮(zhèn)居民的超重率發(fā)生了逆轉：高社會經(jīng)濟地位群體的超重率先是高于隨后開始低于低社會經(jīng)濟地位群體。

關鍵詞：社會變遷健康不平等不動超重年齡—時期—隊列分析

文章來源：石智雷,顧嘉欣,傅強.社會變遷與健康不平等——對第五次疾病轉型的年齡—時期—隊列分析[J].社會學研究,2020,35(06):160-185+245.

一、問題的提出

宏觀社會變遷與社會分層之間的聯(lián)系是轉型社會研究的重要內(nèi)容之一。20世紀80年代以來，中國的快速經(jīng)濟增長使得億萬人民遠離了貧困、延長了壽命、生活變得更為富足，同時也使得人們更為關注健康、疾病風險以及與其相關的社會不平等問題。現(xiàn)在學界和社會大眾關注的新議題是：隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，國民的健康分布格局發(fā)生了怎樣的深刻變化？健康在不同社會群體間的分布形態(tài)，在多大程度上反映了社會分層和社會不平等的基本特征？顯然，在對這些問題的探究中，我們無法忽視中國健康（疾病）轉型過程中重要的歷史連續(xù)性。它不僅從長時間跨度中揭示了健康的決定因素，而且反映了社會轉型對國民生活質量的根本影響。

對健康不平等的研究其實早在涂爾干、齊美爾等理論大師的著作中就有所涉及。其中較為系統(tǒng)的論述可以追溯到芝加哥學派社會學家法里斯和鄧納姆在社會經(jīng)濟地位和心理健康方面的研究(Faris et al.1939)，后續(xù)的大量研究往往證實了社會經(jīng)濟地位和健康之間的直接聯(lián)系：社會經(jīng)濟地位高的人通常擁有更好的健康狀況，身體素質和活動能力，以及更低的殘疾率和死亡率(Marmot,1999)。然而，已有研究主要從結構主義的視角在靜態(tài)時點上論證不同社會經(jīng)濟地位人群的健康差異，而對差異的演變以及造成這種演變的機制知之甚少。更為重要的是，當我們把研究對象置于社會變遷和生命歷程背景下時，社會經(jīng)濟地位和健康不平等之間的關系就變得模糊了。其原因就在于不同年齡組、不同生命歷程（出生隊列）以及在不同社會發(fā)展階段（時期效應）這三個時間維度上，各個階層群體之間的健康差異會有明顯不同甚至截然相反的變化趨勢(Reither et al.,2009；Chen et al.,2010；石智雷、吳志明，2018)。

在中國研究健康不平等問題，尤其需要考慮時期效應和出生隊列效應(Chen et al.,2010)。20世紀中期以來，中國劇烈的社會變遷與日漸凸顯的健康不平等為研究不同階層健康不平等的演變過程提供了難得的契機。新中國成立至今，國人不僅經(jīng)歷了從計劃經(jīng)濟到市場經(jīng)濟、從農(nóng)業(yè)社會向工業(yè)社會的轉型，而且經(jīng)歷了一系列激烈的政治、經(jīng)濟和文化動蕩，包括新中國成立初期的社會主義改造、50年代的大躍進和饑荒、60年代中期到70年代的文化大革命，以及70年代末至今的改革開放和快速經(jīng)濟增長。這些歷史事件或者社會變遷過程，一方面在不同時間點上影響了人口健康狀況的不平等，另一方面對同一時點上不同出生隊列人群的影響也會有明顯差異。以往學者在研究中國社會經(jīng)濟轉型過程中的社會分層問題時，主要關注經(jīng)濟福利分配的不平等，諸如工資、收入、單位類型和財產(chǎn)等(Bian,2003;Wu & Xie,2003)，卻在很大程度上忽視了探討中國劇烈的社會變遷如何在不同時間維度上影響人們的健康狀況。

世界衛(wèi)生組織將肥胖界定為一種重大健康風險，它會直接影響高血壓、冠心病、糖尿病、癌癥等一系列疾病，并進而影響人群的死亡率(Ng et al.,2014)。過去幾十年，超重和肥胖人群在中國快速上升，有學者提出，中國不同群體的學齡（前）兒童其實目前面臨的是營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩的“雙重負擔”(Piernas et al., 2015)，而后者對未來中國人口健康的巨大影響尚未得到學界的充分重視。在本文中我們使用疾病轉型理論來刻畫中國城鎮(zhèn)居民健康水平的變遷與分化過程?；诳缭?2年的9期調查數(shù)據(jù)（中國健康與營養(yǎng)調查，1989-2011年），本文對不同社會經(jīng)濟群體的超重和不動狀況進行縱向研究，重點考察在中國城市中可能正在發(fā)生的第五次疾病轉型及其人口學特征。

二、社會變遷與疾病轉型：理論背景

（一）疾病轉型的理論與現(xiàn)實

在過去的幾十年中，疾病轉型理論（Epidemiologic-transition Theory）已成為了解人類健康/疾病模式與社會經(jīng)濟發(fā)展之間關系的重要分析框架。該理論認為，伴隨著現(xiàn)代化的進程，作為主要死因的營養(yǎng)不良和傳染病逐漸被退行性疾病和人為疾病所取代。心臟病、癌癥和精神疾患等疾病正成為人口死亡的主要原因(Omran,1971)。后來經(jīng)過諸多學者的拓展與深化，將疾病研究領域“向上”擴展至生物、行為、心理、社會和環(huán)境系統(tǒng)及宏觀因素(如政策和經(jīng)濟環(huán)境)，“向下”擴展到分子和遺傳水平(Santosa et al.,2014)。同時，該理論也與其它理論如生命歷程視角等結合，進一步深化了人們對健康疾病模式隨時間變化趨勢的理解。

疾病轉型主要經(jīng)歷了五個時期，也稱為五次疾病轉型。第一階段是人類歷史早期的傳染病大流行和饑荒期。其特點是伴隨著瘟疫和饑荒的經(jīng)常發(fā)生，傳染病和營養(yǎng)不良使人口預期壽命壓縮在30歲左右。第二階段為傳染病大流行的衰退期，最早發(fā)生在19世紀末20世紀初的歐美國家。表現(xiàn)為傳染病和營養(yǎng)不良對死亡率的貢獻減弱，嬰兒和兒童死亡率下降，以及人口預期壽命增加。第三個階段是退行性和人為疾病期，以心血管疾病和癌癥的發(fā)生率增加為特征。第四個階段是遲發(fā)性退行性疾病期，特征為與心血管疾病有關的死亡率下降和死亡向更高年齡推遲(Santosa et al., 2014)。

2010年，一篇發(fā)表于美國醫(yī)學學會會刊（JAMA）的主編社論將疾病轉型的第五個階段（超重和不動期）帶入了學者和公眾的視野。該文談到盡管預防醫(yī)學和治療技術的進步減少了吸煙、高血壓和血脂異常等危險因素對人們健康和壽命的影響，但是越來越高的超重肥胖發(fā)生率和運動量的減少會增加高血壓、糖尿病、心血管疾病和某些癌癥的發(fā)病風險，從而對全球疾病風險帶來新的壓力(Gaziano, 2010)。后續(xù)，有大量的實證研究進一步佐證了這一觀點(Ng et al., 2014; Broyles et al., 2015)。和前面四個階段主要關注具體疾病不同，疾病轉型的第五個階段關注的是導致疾病和死亡的風險因素：超重（肥胖）和不動（久坐或缺乏鍛煉）。過去四十年間，超重肥胖正在逐漸取代營養(yǎng)不良成為一個全球性的公共衛(wèi)生負擔，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，超重和肥胖的人口比例都在穩(wěn)步上升。相比較而言，發(fā)展中國家的肥胖率上升速度更快，而全球近三分之二的肥胖者生活在包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家(Ng et al., 2014)。有學者發(fā)現(xiàn)，在中國城市中已經(jīng)開始初步顯現(xiàn)出第五次疾病轉型的特征(Fu & Land,2017)。

（二）中國的第五次疾病轉型

計劃經(jīng)濟時期，我國人口曾一直以低體重為特點。尤其是在20世紀70年代之前，受生活水平和物質匱乏的影響，我國居民的肥胖率一直處于較低水平。直到1985年前后都未出現(xiàn)肥胖流行，大城市中青少年兒童群體的超重率為1%-2%，肥胖率僅為0.1%-0.2%。改革開放后，到1991年時我國7-9歲的男生超重肥胖率分別激增到了4.7%和3.2%，肥胖的高發(fā)人群也初見規(guī)模(季成葉等，2004)。之后，隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的提升，我國各年齡組的超重和肥胖率快速上升。從1992年到2002年10年間我國居民的超重率和肥胖率分別上升了38.6%和80.6%，其中18-60歲之間的成年男性肥胖率的上升最為明顯(馬冠生等，2005)。一項對1980-2013年間全球超重肥胖的研究顯示，三十多年間中國超重肥胖率的增長幅度遠遠高出全球平均水平，并保持持續(xù)上升的態(tài)勢(Ng et al., 2014)。與1990年相比，2013年我國15-49歲、50-69和70歲及以上人群超重或肥胖所致死亡例數(shù)的增長率分別為63.37％、89.11％和183.64％(曾新穎等，2016)。

第五次疾病轉型所討論的另一個重要維度是不動（或久坐行為）。改革開放四十年來，隨著消費水平的提升和生活方式的轉變，我國居民的運動時間快速下降，而久坐的時間逐漸增加。伴隨著城鎮(zhèn)化、現(xiàn)代化、信息化的步伐，人們在辦公桌前久坐的時間越來越長。私家車、電腦、智能手機以及其它各種使人們生活便利的設備的大量普及恰恰極大地降低了人們?nèi)粘５捏w力活動量。有線電視、網(wǎng)絡娛樂、短視頻直播、手機游戲、電子競技等多樣的娛樂方式同樣讓人們久坐的時間不斷延長。調查結果顯示，從1997年到2009年我國18-49歲男、女居民的每周身體活動量分別下降了28.7%和38.2%；以步行和騎自行車為主要出行方式的人群比例從1997年的70.0%下降至2009年的47.1%(蘇暢等，2013)。過去幾十年，流行病學研究在確定超重和不動的統(tǒng)計特征以及影響因素方面取得了巨大的進步。然而，這些研究大多關注的是與肥胖直接相關的風險因素，如飲食、膽固醇水平、鍛煉等，而忽視了是何種社會經(jīng)濟或環(huán)境因素讓人們面臨不同的健康風險。

三、社會變遷中健康不平等的年齡、時期和隊列效應：

理論與假設

（一）健康不平等的時期效應

時期效應是由社會、文化、經(jīng)濟等宏觀因素的變化而產(chǎn)生的，而這些變化是某個時期所特有的，會對那個時期所有出生隊列的人群發(fā)生影響(Yang, 2008)。時期效應可以包括一系列復雜歷史事件和環(huán)境變遷的影響，如世界大戰(zhàn)、經(jīng)濟危機、饑荒、傳染病大流行、宏觀層面的公共衛(wèi)生干預項目和醫(yī)學技術突破等等。這些宏觀因素的變化可能在某一特定時間內(nèi)對所有人的生活發(fā)生影響。

疾病根本致因理論認為，個人生命歷程中的社會條件諸如地位、階層和社會關系，才是造成疾病發(fā)生以及健康不平等的根本原因(Phelan et al., 2010)。隨著時間推移和社會變遷，社會經(jīng)濟地位與健康/死亡率之間的聯(lián)系可以通過干預機制的不斷更替得以維持。干預機制更替發(fā)生的前提是舊的機制隨著時間的推移逐漸失去重要性(Link & Phelan, 1995)。值得注意的是，可以造成健康不平等的疾病種類有很多，而社會條件對不同疾病的影響存在著差異。對于糖尿病、高血壓、肺癌等可預防性疾病，基于社會條件的健康不平等更為明顯；而社會條件對腦癌、意外傷害等不可（或難以）預防疾病的影響則相對較弱。相關的研究顯示，在社會發(fā)展或者生命歷程的任何時點，更多的資源將帶來更好的健康狀況(Lantz et al.1998)。僅從該理論出發(fā)，我們很難理解社會變遷過程中疾病風險因素（如超重和不動）是如何在不同群體間變化的；也難以解釋在不同的社會變遷階段，社會經(jīng)濟地位和健康不平等之間有怎樣的互動關系。

那么，何種社會條件或經(jīng)濟要素對轉型期的中國社會健康不平等發(fā)生巨大影響呢？研究中國和其他（后）社會主義社會的學者們十分重視在社會變遷過程中市場和政治因素之間的相互關系及其對社會分層的影響，并闡述了不同的作用機制。如在轉型中完善的市場和法律機制尚未建立，政治精英們可以利用自己所掌握的權力、社會資源和政策漏洞為自己的利益服務，從而在市場競爭中獲勝 (Wu & Xie, 2003)。同時，再分配體制內(nèi)部的干部選拔標準也發(fā)生了變化，政治忠誠不再是唯一的要求，教育水平成為了重要的條件。也就是說，在市場轉型中，教育程度較高的人相對計劃經(jīng)濟時期更容易獲得市場上的競爭優(yōu)勢。他們通過享有更多、更好的醫(yī)療服務資源從而擁有更好的健康狀況。但是超重肥胖的對立面并不一定是健康，也有可能是饑餓和體重不足 (Bray, 1987:14-28)。在計劃經(jīng)濟時期，人們基于教育程度的回報差距相對較小，而基于政治地位的回報差距相對較大（宋時歌，1998）。在市場經(jīng)濟時期，隨著市場機制的分配作用逐漸增大，擁有政治資源和較高受教育水平的人在健康狀況上的優(yōu)勢會逐漸體現(xiàn)(Wu & Xie, 2003)。在改革開放之初，物質條件尚相對比較匱乏，只有那些社會經(jīng)濟地位較高的人負擔得起高熱量食品，并可以遠離繁重的體力勞動(李路路等，2018)。此外，世界各國的經(jīng)驗也表明，肥胖和超重在落后國家經(jīng)濟發(fā)展的初期往往被認為是健康和富裕的標志，而人們對肥胖和超重的認知會隨著經(jīng)濟發(fā)展逐漸發(fā)生改變(Pampel et al., 2012)?；谶@些研究，我們認為隨著市場轉型的不斷深入社會經(jīng)濟地位與肥胖（超重）之間的關系有可能會由正相關逐步變?yōu)樨撓嚓P。在轉型初期，高受教育程度和政府部門群體的超重率會更高一些；而當生活水平達到一定程度后，他們會更為重視體型和健康，也更有經(jīng)濟條件進行體育運動和健康飲食。

由此，我們提出市場轉型過程中的超重逆轉假設。

假設1a:在市場轉型過程中，高社會經(jīng)濟地位的城鎮(zhèn)居民的超重發(fā)生概率先是高于隨后開始低于收入水平較低的群體；無論是基于收入、受教育程度還是單位的社會分層，都呈現(xiàn)該規(guī)律。

假設1b:在市場轉型過程中，和低社會經(jīng)濟地位群體相比，高社會經(jīng)濟地位的城鎮(zhèn)居民步行時間更短，體育運動時間更長。

（二）健康不平等的年齡和隊列效應

健康不平等會隨著年齡的增長發(fā)生改變嗎？這個過程是如何被不斷變化的社會背景所塑造的？我們通過年齡和隊列效應兩個維度來試圖回答這些問題。年齡效應主要體現(xiàn)于生命過程中與發(fā)育和衰老相關的變化，這些變化主要體現(xiàn)在生理、認知能力和心理等方面(Yang, 2008)。隊列效應則體現(xiàn)于以某一生命歷程事件（如出生、結婚、入學等）所劃分的不同隊列其經(jīng)歷被宏觀歷史事件不斷分化塑造的過程。這一效應集中體現(xiàn)了生命歷程與社會變遷的交互影響。社會變遷如何影響個體生活經(jīng)歷及其后果是生命歷程框架的核心議題。艾爾德在《大蕭條的孩子們》一書中詳盡考察了大蕭條如何影響不同出生隊列的童年時期以及他們成年以后的經(jīng)歷 (Elder, 2018: 35-75)。如果說同一歷史事件（如文化大革命、三年困難時期）會對當時處在不同年齡組的所有人群的當下生活產(chǎn)生影響，隊列效應則刻畫了在生命歷程（初期）的不同階段暴露于同一歷史事件的不同隊列在較長時間跨度上的差異。

隊列效應對健康的影響可能部分源于早期生活條件的差異，這也是疾病研究中經(jīng)常引用的對疾病易感性和死亡率的解釋 (Currie & Rossin-Slater, 2013)。一般來說，生命歷程早期有不幸經(jīng)歷的群體，成年后健康狀況會更差(石智雷、吳志明，2018)。已有研究顯示，在孕期經(jīng)歷營養(yǎng)剝奪的孕婦身體特別脆弱，她們生下的孩子往往其一生的體質狀況都會受到母親孕期饑餓經(jīng)歷的影響。這些孩子成年后，其甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平會相對較高，罹患肥胖癥、糖尿病等疾病的概率也會更高(Lumey & van Poppel, 2013)。同樣，由于超重和不動容易受到城市建成環(huán)境和生活方式的影響，我們預期最近出生的隊列會在其生命歷程中更早暴露于導致肥胖的環(huán)境，從而使他們在幼年或青少年時期體重就開始迅速增加并影響其以后一生的體重軌跡。

社會變遷對處于生命歷程不同階段群體的影響會有所不同。比如，長期社會制度和技術創(chuàng)新的變化通常會同時影響多個出生隊列，健康不平等也會隨年齡而變化(Ryder, 1965)。從青年到中年，人們對能量攝入和消耗以及身體狀況，會隨著初入職場以及為人父母等社會角色的轉變而發(fā)生變化，具體表現(xiàn)為身體活動水平下降和體重增加 (Sarling, 2001)。相對來說，年輕人對社會變遷所帶來的變化更為敏感，他們比老年群體更容易接受新的技術、產(chǎn)品和工作方式。因此，隨著社會的發(fā)展，年輕人更容易選擇（新出現(xiàn)的）高熱量的食品和久坐的生活方式 (Allman-Farinelliet et al., 2008)。此外，在國有部門上班的群體社交應酬的場合可能更多，但是他們也更為重視身材和健康。這部分群體進入中年后身體超重的概率可能會更高，但體育運動的時間也會更長。由此，我們提出健康不平等的年齡和隊列效應假設。

假設2：和較早出生隊列相比，較近出生隊列的人群的超重率更高，運動時間更短。

假設2a：在母親孕期經(jīng)歷過饑荒的胎兒出生后，成年期超重的概率更高。

假設2b：相對于高社會經(jīng)濟地位群體，低社會經(jīng)濟地位城鎮(zhèn)居民的新近出生隊列運動時間下降幅度更大。

假設3：隨著年齡的增長，城鎮(zhèn)居民的超重概率呈現(xiàn)倒U型變動，運動時間呈現(xiàn)正U型變動趨勢。

假設3a：青年時期，高社會經(jīng)濟地位的城鎮(zhèn)居民超重概率低于低社會經(jīng)濟地位，進入中年后，高社會經(jīng)濟地位的城鎮(zhèn)居民超重概率會高于低社會經(jīng)濟地位群體。

假設3b：在整個生命周期，高社會經(jīng)濟地位城鎮(zhèn)居民體育運動時間都會高于低社會經(jīng)濟地位群體。

四、研究設計與數(shù)據(jù)

（一）實證策略

在本研究中我們使用楊洋等人提出的多層年齡—時期—隊列模型(Hierarchical APC，簡稱 HAPC)(Yang & Land, 2006)來識別社會變遷過程中不同群體超重和不動的變化狀況。具體操作中，我們采用了交叉分類隨機效應模型(cross-classified random effects modeling，CCREM)估計了時期和出生隊列的隨機效應，以及年齡和其他個體水平變量的固定效應。該方法將年齡、時期和出生隊列設置在不同的分析層面，以回避年齡—時期—隊列效應之間的完全線性關系。由于我們使用多期調查數(shù)據(jù)，使得不同出生隊列可以在多期調查中被重復覆蓋，而任何一期調查都會涉及多個出生隊列。同時，在相同的時間點抽取的被訪者或者處于相同出生隊列的被訪者，他們可能具有某種相同的特征。我們因此試圖通過構造多層次的分析模型來來捕捉同一個時期或者同一個隊列的人群所共有的特征。本文模型具體構建方法如下：

當因變量為是否超重這一二分變量時，我們使用HAPC Logistic模型進行估計，此時第一層次的模型為：

其中代表出生隊列 j 和時期 k 的被訪者的超重的概率；和表示被訪者的年齡和年齡平方；是被訪者的性別；是婚姻狀況；是被訪者個人收入狀況；是被訪者的受教育程度；表示被訪者是否在政府部門工作。

第二層次的組間隨機截距模型為：

第二層次表示時期或隊列的隨機效應，其中為第二層次的截距，表示時期k所對應的隨機效應，表示世代j所對應的隨機效應。

當因變量為走路時長、體育運動時長等計數(shù)變量時，我們使用HAPC泊松（Poisson）回歸模型進行估計，模型第一和第二層次設定方法和前面基本相同。以上模型均使用SAS PROC GLIMMIX進行估計(Littell & Milliken, 2006)。

（二）數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)處理

本研究使用的數(shù)據(jù)來自“中國健康與營養(yǎng)調查”（簡稱CHNS），包括了跨越22年的9期調查數(shù)據(jù)（調查時點為1989、1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011年）。本調查采用多階段分層隨機抽樣方法，調查范圍涉及遼寧﹑黑龍江﹑江蘇﹑山東﹑河南﹑湖北﹑湖南﹑廣西和貴州等省份。

我們對數(shù)據(jù)的處理遵循以下幾點原則：（1）樣本限制在城鎮(zhèn)地區(qū)。CHNS不同年份的初級抽樣單位有所變化，1989-1991年期間每年190個初級抽樣單位，其中32個城市市區(qū)、30個城市郊區(qū)、32個鎮(zhèn)（縣城鎮(zhèn)）和96個農(nóng)村村落。2000年增加至216個初級抽樣單位，36個城市、36個城市郊區(qū)、36個鎮(zhèn)和108個農(nóng)村村落。本研究所選用的城鎮(zhèn)地區(qū)是除了農(nóng)村村落之外的調查單位。（2）樣本的年齡限定在18-60歲，分析對象皆為成年人。（3）身高和體重的信息是CHNS常規(guī)調查內(nèi)容，而之后的調查才開始包括成年人步行時長和運動時長情況。我們因此在分析時對三個因變量所涉及的不同期調查數(shù)據(jù)進行了調整。

（三）變量設置

1.因變量

肥胖：國際上通常用身體質量指數(shù)，或體質指數(shù)(body mass index，簡稱BMI)來劃分超重和肥胖，BMI 等于體重(以千克為單位)除以身高(以米為單位)的平方。在對成年人體重的研究中，這是一種并不依賴于年齡和性別的評價指標。中國（原）衛(wèi)生部考慮到亞洲人在BMI較低時就增加了有關疾病的危險(Deurenberg-Yap et al., 2010)，于2010年確定了中國的超重/肥胖標準：BMI≥24為超重，BMI≥28為肥胖。，在本文中我們選取超重（BMI≥24）作為健康風險發(fā)生的分類指標。

不動：由于CHNS問卷對居民不動或久坐的時間沒有完整的調查，在本文中我們利用被訪者日常生活的運動時間來從側面了解中國城市居民不動或久坐狀況的變化情況。日常生活中的身體活動又分兩種：一是有由生活、工作環(huán)境和經(jīng)濟水平等外在因素所共同決定的較為固定的身體活動，包括上學和上班通勤的步行活動等。這一問題的回答包括步行、自行車、公共交通、小汽車、出租車和摩托車等多類交通方式。我們選取平均每天上下學或上下班所需步行的時間（單位為分鐘）作為步行時長。二是相對比較靈活、由興趣或習慣所決定的運動方式，包括武術、體操、舞蹈、雜技、田徑（跑步等）、游泳、足球、籃球、網(wǎng)球、羽毛球、排球以及其他運動。我們將各類體育運動平均每天運動時間（單位為分鐘）的總和作為運動時長。

2.自變量

我們將年齡、年齡的平方項同時納入模型。時期也即9次調查時期的年份。我們的分析共包括9期跨時22年的調查數(shù)據(jù)?？紤]到新中國成立后經(jīng)歷后波瀾壯闊的社會變遷，出生隊列相應的劃分為9個隊列：20世紀50年代以前出生以及70年代以后出生劃分為兩個單獨的對列，其余年份每三年劃分一個隊列。

收入為家庭人均收入。由于調查所覆蓋的時期內(nèi)我國人均收入快速增長，不同調查時期城鎮(zhèn)居民收入水平差異較大。我們將收入水平在不同調查時期進行排序，家庭人均收入水平在該調查時期前25%為高收入群體，收入在25% -75%之間為中等收入群體，收入在最后25%為低收入群體。受教育程度為被訪人所完成的正規(guī)學校教育。由于城鄉(xiāng)實施統(tǒng)一的九年義務教育，我們將初中及以下視為為低受教育程度，高中及以上視為高受教育程度。在中國的社會轉型期，政府依然是資源和福利分配的重要決定者。對于單位類型這一變量，我們將在政府部門就業(yè)的受訪者編碼為1，在任何其他部門就業(yè)的受訪者編碼為0。另外模型中還控制了被訪者的性別、婚姻狀況和所在地區(qū)。已婚（包括喪偶、離異等有婚姻經(jīng)歷的受訪者）的設為1，未婚的受訪者設為0。受訪者所在地區(qū)按照東中西部劃分：遼寧﹑黑龍江﹑江蘇﹑山東四省為東部，河南﹑湖北﹑湖南為中部，廣西和貴州為西部。

五、疾病轉型過程中的健康不平等：

年齡、時期和隊列分析

表1中為HAPC模型分析的結果，其中第一層固定效應主要報告性別等控制變量的回歸系數(shù)和年齡效應，第二層報告時期和隊列的隨機效應。其回歸系數(shù)解釋方式與一般線性模型類似，如正向顯著的回歸系數(shù)意味著相比其它世代有更高的超重概率。在本部分我們首先分析中國在22年間中超重和運動/步行時長的總體變遷趨勢。隨后考察這些因變量隨時間變化的趨勢在不同人群中的差異。

（一）中國第五次疾病轉型：超重和不動的變動趨勢

從表1的HAPC估計結果可以發(fā)現(xiàn)，男性人群有較高的超重風險和較長的運動時長，而他們的每日平均步行時間少于女性。已婚人士有較高的超重風險和較長的步行時間，但他們的每日平均運動時間少于未婚人士。就區(qū)域差異而言，西部人口的超重風險最低，步行時長最長；而東部人口的超重風險最高，步行時長最短。東部人口的運動時間最長，中部人口的運動時間最短。

在控制時期和隊列效應后，超重概率會隨著年齡的增大而提高；步行時長的年齡效應并不顯著。年齡和每天體育運動時間呈現(xiàn)U型關系。HAPC估計結果顯示，無論是超重還是運動的時期效應都是十分顯著的，1989年、1991年、1993年三個較早時期對超重的發(fā)生有顯著的負向影響，之后從2000年到2011年的較晚時期都有著顯著的正向影響，且影響系數(shù)在逐漸變大。城鎮(zhèn)居民每日步行時間呈現(xiàn)倒L型變化趨勢：每日平均步行時間在2006年下降后就維持在較低的水平。從1997年到2011年城鎮(zhèn)居民運動時間一直在增加。

就隊列效應而言，出生隊列有三個超重的峰值，分別發(fā)生在1952年之前、1959-1961年和1971年之后。特別值得指出的是，1959-1961年出生隊列對超重概率有著顯著的正向影響，而1953-1955年出生隊列有顯著的負向影響，也就是說在我國三年困難時期出生的人群會有更高的超重風險，而在此之前4年出生的，即大約在三年困難時期經(jīng)歷了兒童脂肪重聚期這個階段的人群，他們成年后超重的概率明顯低于平均水平。1971年后出生的城鎮(zhèn)居民超重率開始攀升。一個可能的解釋是，1971年后出生人群在童年就趕上中國的改革開放和經(jīng)濟的快速發(fā)展，生活水平的提升是其超重率上升的主要原因。同時，經(jīng)歷過三年困難時期的長輩很可能也在鼓勵或縱容“70后”晚輩的營養(yǎng)過度攝入。

每日平均步行時間在1962-1964年出生隊列達到峰值，之后出生隊列的步行時間顯著降低。當控制住模型的時期和年齡效應后，越是近年的出生隊列，其運動時間越少。雖然1965-1967年出生隊列的運動時間有小幅上升，但是70年代之后出生隊列的運動時間快速下降。

（二）基于超重和不動的健康不平等：收入、教育和單位差異

表1的HAPC估計結果顯示，收入、教育程度以及是否在政府部門工作對超重都有著顯著的影響，但是估計系數(shù)的方向并不一致。收入較高、教育程度低或在政府部門上班的群體，其超重的風險更高。也就是說從固定效應模型部分的分析來看，在政府部門就業(yè)和收入較高的城鎮(zhèn)居民其超重率會顯著高于非政府部門和低收入群體。但是在社會變遷的過程中，超重和收入水平、單位類型以及受教育程度之間的關系還是這樣的嗎？以上發(fā)現(xiàn)是在不考慮社會變遷、年齡差異和生命歷程的估計結果。這一結果只有在不同社會經(jīng)濟地位人群的超重和不動狀況在任何時期、任何年齡和任何隊列都恒定不變的情況下才會成立。為了更好地刻畫社會變遷過程中健康不平等演進趨勢，我們將繼續(xù)在不同社會經(jīng)濟地位人群中研究超重和不動狀況的變化情況。

1.健康不平等的時期趨勢

圖2描述了在控制其他變量以及年齡和隊列效應后不同社會經(jīng)濟地位的城鎮(zhèn)居民超重發(fā)生率的時期效應。以不同收入人群為例，結果具體生成過程如下。我們基于收入將每一期調查樣本分為高收入組和低收入組，然后分別用2個HAPC模型進行分析來預測高收入組和低收入組在不同時期和不同世代的超重概率?；诓煌逃潭纫约安煌瑔挝活愋腿巳耗Ｐ偷姆治鲞^程類似。本文之所以先分組然后分別進行HAPC模型分析，一方面是考慮到分組進行HAPC模型分析可以更靈活地對性別、年齡等變量的影響進行建模，另一方面有助于避免變量間可能存在的共線性問題。由圖2可以發(fā)現(xiàn)，無論是用收入水平還是用單位類型來反映社會經(jīng)濟地位，在社會變遷過程中社會經(jīng)濟地位和城鎮(zhèn)居民超重的關系都呈現(xiàn)出非常一致的規(guī)律：隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，高社會經(jīng)濟地位的城鎮(zhèn)居民超重率先是高于低社會經(jīng)濟地位群體，而不同群體在超重率上的差距隨后開始出現(xiàn)收斂的趨勢甚至出現(xiàn)逆轉。（如政府工作人員和非政府工作人員的超重率）。

基于收入水平的健康分層較為顯著。從1989年到2004年高收入城鎮(zhèn)居民的超重率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，而在此期間低收入群體的超重率也在波動中不斷攀升。在2009年，不同收入群體的超重率出現(xiàn)逆轉現(xiàn)象。比較來看，政府部門的城鎮(zhèn)居民超重率下降的拐點發(fā)生稍晚。而受教育程度較高的城鎮(zhèn)居民其超重率一直低于低受教育程度群體。另外，從隊列效應來看，高收入和政府部門群體的超重概率，一直是高于低收入和非政府部門群體。除了在三年困難時期的出生隊列，超重概率趨于一致之外，高收入群體的超重概率一直高于低收入群體。而隨著時間的推移，臨近出生隊列的高受教育群體的超重概率，先是高于隨后開始低于低受教育群體。逆轉的時間發(fā)生在1956-1958年年出生隊列前后?？梢?，在我國，高收入群體一直有著高超重風險，而政府部門和受教育程度較高的群體更早地意識到健康和節(jié)食的重要性。

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圖3給出了不同收入水平、教育程度和單位特征的城鎮(zhèn)居民步行和運動時長的時期效應。首先，我們無論通過收入、教育還是單位類型來測度社會經(jīng)濟地位，發(fā)現(xiàn)社會經(jīng)濟地位都對城鎮(zhèn)居民體育運動時間有著顯著的影響?？傮w來看，高社會經(jīng)濟地位（高收入、高受教育水平和政府工作人員）的城鎮(zhèn)居民體育運動時間更長。2000年后，高社會經(jīng)濟地位群體其運動時間一直是遠遠高于低社會經(jīng)濟地位群體，并且該差距呈現(xiàn)擴大趨勢。到2011年，高收入水平的城鎮(zhèn)居民平均每天體育運動時間是低收入群體的2倍以上。步行時長的隊列效應較不明顯。除基于單位類型的差異外，較高社會經(jīng)濟地位人群（高收入，搞受教育程度）通常步行時長較短，雖然這些差距在近年來有收斂的趨勢。

2.健康不平等的年齡和隊列效應

表1的HAPC估計結果顯示超重和運動時長都有著顯著的年齡效應?？傮w來看，城鎮(zhèn)居民的超重率在早年以較快速度上升，隨后上升速度開始放緩，在50歲后開始步入下降趨勢；體育運動時間隨著年齡的增長呈現(xiàn)正U型變動趨勢（見圖4）。圖4進一步表明，不同社會經(jīng)濟地位城鎮(zhèn)居民的超重狀況隨著年齡增長的變動趨勢存在著一定差異。在較高年齡組中，高收入人群超重率的增長要快于低收入人群，而高受教育程度人群的超重率反而低于低受教育程度人群。政府與非政府部門工作人員在超重率上的差異隨著年齡增長在逐漸收斂。

在年齡變動軸線上，不同社會經(jīng)濟地位的城鎮(zhèn)居民體育運動時間變動趨勢表現(xiàn)出明顯的差異。高社會經(jīng)濟地位的城鎮(zhèn)居民的體育運動時間隨著年齡的增長呈現(xiàn)明顯的U型變動趨勢，體育運動時間從18歲開始持續(xù)下降，到40歲左右達到最低點，之后開始上升。而低社會經(jīng)濟地位群體的體育運動時間隨著年齡的增長呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢。在40歲之后，以收入或受教育程度定義的高社會經(jīng)濟地位群體和低社會經(jīng)濟地位群體在體育運動時間上的差距在慢慢擴大；而不同單位類型群體間的運動時長差異在縮小。

另外，不同社會經(jīng)濟地位城鎮(zhèn)居民的超重和不動變動趨勢，存在顯著的出生隊列差異（圖略）。在圖1中我們發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民超重率在1952年之前、1959-1961年和1971年及之后三個出生隊列形成峰值。但是當區(qū)分受教育水平之后，我們發(fā)現(xiàn)較早出生的高受教育群體的超重概率明顯高于低受教育群體；而之后高受教育群體的超重概率呈現(xiàn)下降趨勢，而低受教育群體的超重概率呈現(xiàn)一定的上升趨勢。在較晚出生的人群中，高受教育群體的超重概率已經(jīng)低于低受教育群體。相對于超重，不同社會經(jīng)濟地位城鎮(zhèn)居民運動時間的出生隊列差異更為明顯。以收入和教育定義的高社會經(jīng)濟地位城鎮(zhèn)居民的體育運動時間明顯高于低社會經(jīng)濟地位群體。同時，低社會經(jīng)濟地位群體的體育運動時間在近年的出生隊列中呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢。可見，在圖1中我們所觀察到的在運動時間上不斷下降的隊列效應，主要是受到低社會經(jīng)濟地位群體的影響。

六、結論與討論

改革開放四十年來，我國經(jīng)歷了包括市場轉型、人口轉型和疾病轉型等多個層面的重大社會變遷。處于社會變遷過程中的個體，由于其年齡、時期和出生隊列的不同而面臨著不同的社會條件、經(jīng)濟環(huán)境和生活機遇。以往研究通常靜態(tài)地去研究某一橫截面的健康不平等狀況，而忽視了健康不平等在不同時間維度上的變化過程。在本研究中，疾病轉型理論與年齡—時期—隊列分析的結合恰恰為我們梳理社會變遷與健康不平等之間的動態(tài)關系提供了難得的契機。本文基于中國營養(yǎng)與健康調查的多期調查數(shù)據(jù)，從第五次疾病轉型這一視角切入來刻畫中國城市居民健康水平在22年間的變化狀況。具體來說，我們從年齡、時期和隊列三個維度對不同社會經(jīng)濟地位人群超重和不動狀況的演變進行了縱向研究。通過對三個因變量（超重、步行時長、運動時長）的年齡、時期和隊列效應分解，我們認為中國的城市已經(jīng)開始經(jīng)歷第五次疾病轉型。我們進一步發(fā)現(xiàn)社會分層和人口健康之間的關系在社會變遷過程中并不是一成不變的或線性的，而是一個復雜的動態(tài)過程。單一維度或靜態(tài)的研究很可能會掩蓋影響深遠的研究發(fā)現(xiàn)，甚至會得到相互矛盾或與事實截然相反的結論。具體來說，我們有以下結論。

首先，中國第五次疾病轉型總體特征表現(xiàn)為：城鎮(zhèn)居民的超重率和運動時間存在顯著的年齡、時期和隊列效應。從1989年到2011年，城鎮(zhèn)居民的超重率在快速上升。尤其是高年齡組的超重率更高，該趨勢在50歲以后才開始有所緩解。受三年困難時期的影響，1959-1961年的出生隊列有著更高的超重率；而由于社會經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的改善，1971年之后出生群體的超重率也在快速上升。也就是說，近年出生人群面臨著超重增長的時期效應和隊列效應的雙重影響，從而更容易超重和肥胖。這一發(fā)現(xiàn)和基于美國和澳大利亞居民的研究結論基本一致(Allman-Farinelli et al.,2008;Reither et al.,2009)。所不同的是，中國城鎮(zhèn)居民的平均BMI值水平相對較低，但是近年來上升速度更快(Ng et al.,2014)。與此同時，新近出生隊列的體育運動時間呈明顯下降趨勢。

其次，在疾病轉型的過程中，不同社會經(jīng)濟地位群體的超重率發(fā)生了逆轉：高社會經(jīng)濟地位的城鎮(zhèn)居民超重率先是高于，隨后開始低于低社會經(jīng)濟地位群體的超重率。該發(fā)現(xiàn)不光有力支持了本文所提出的中國社會分層和超重之間關系的逆轉假說，也與多個國家的經(jīng)驗研究發(fā)現(xiàn)相互印證。潘佩爾等利用全世界67個國家有代表性的調查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，在低收入國家較高社會經(jīng)濟地位的人群更容易超重；而在高收入國家，較低社會經(jīng)濟地位的人群更容易超重(Pampel et al., 2012)。我們可以試圖從以下幾個方面來理解社會經(jīng)濟地位和超重之間關系的逆轉變化。其一是中國快速的社會變遷和經(jīng)濟增長。在我國改革開放初期，面對逐漸開始充裕的商品供給，社會經(jīng)濟上占優(yōu)勢的人反而會傾向于攝入高熱量的飲食或對飲食不加節(jié)制。這是因為他們當時仍然把對這些食品的獲取和消費視為特權(Du et al.,2002)。而隨著社會經(jīng)濟的進一步發(fā)展，人們會逐漸認識到超重肥胖的危害。尤其是高受教育群體可以更多地獲取健康相關的知識，也更有能力實現(xiàn)健康的生活方式(Fu & Land, 2017)。其二，在市場轉型早期和中期釋放了大量的就業(yè)機會，行業(yè)競爭也并不十分激烈，低社會經(jīng)濟地位群體可能不必選擇久坐的工作方式。但近年來隨著就業(yè)市場的飽和以及行業(yè)競爭的加劇，長時間（如工作時長為“996”）久坐的工作方式已經(jīng)成為低社會經(jīng)濟地位群體不得不面對的選擇。在本研究中，我們確實發(fā)現(xiàn)高社會經(jīng)濟地位的城鎮(zhèn)居民每日運動時間遠高于低社會經(jīng)濟地位群體。其三中國人的生活方式和飲食習慣也不同于發(fā)達國家。在中國改革開放之初健康飲食的生活成本并不高，尤其是蔬菜價格低于肉類；反而是去麥當勞肯德基等快餐店，才是中國相對富裕階層可以享受的生活。近些年來，蔬菜水果的相對價格越來越高，而高熱量高糖食品則越來越便宜。綜上所述，在我國城鎮(zhèn)中相對于高社會經(jīng)濟地位群體，低社會經(jīng)濟地位群體的超重風險不斷升高，而運動時間越來越少。隨著時間的推移，我們預計基于超重和不動的健康不平等呈現(xiàn)持續(xù)擴大的趨勢。

最后，不同社會經(jīng)濟地位群體的超重狀況在年齡和隊列效應上的變化也值得關注。值得注意的是，不同收入群體間超重率的差異在隨著年齡增長而逐漸拉大，而在較早或較晚的出生隊列中這種不同收入群體間超重率的差距也沒有收斂的趨勢。一個可能的解釋是，在中國的社會轉型期，社會階層還未完全固化，大部分社會地位較高的人都是年輕時經(jīng)過個人的努力拼搏獲得的，要以付出時間和犧牲健康為代價。而那些經(jīng)過個人努力走上較高社會經(jīng)濟地位的人，往往年輕時也更為忙碌辛苦。進入老年階段后，超重率在不同社會經(jīng)濟地位群體間的差距在持續(xù)擴大。從這個角度來看，老年人的健康不平等比年輕人更大。而在美國等發(fā)達國家，隨著年齡的增長，不同社會經(jīng)濟地位群體的超重概率呈現(xiàn)收斂的趨勢(Reither et al., 2009)。特別是中國城市50年代60年代出生的這個群體，人生中經(jīng)歷了很多激蕩的歷史事件，如出生時的三年困難時期，成長中的文化大革命和上山下鄉(xiāng)，成年后的改革開放。他們早年的經(jīng)歷會對成年后的身體狀況帶來持久的影響。中年時面對富足的生活狀況，他們原本習慣了饑餓，體力勞作和物質匱乏的身體，往往難以適應營養(yǎng)過剩的社會環(huán)境以及久坐的工作方式，從而極大推升了肥胖率的上升。這是由歷史事件和社會環(huán)境所共同塑造的特殊生命歷程模式在健康狀況上的體現(xiàn)。

本研究不僅首次揭示了全球第五次疾病轉型在中國城市的具體實踐，也為我國開展新時代疾病預防控制工作提供了理論和實證依據(jù)。健康狀況在不同時間維度的分布形態(tài)和變化在相當程度上反映了社會變遷的根本影響。過去四十年來，我國在人口總體健康狀況上取得了巨大的成就，如預期壽命的大幅延長，嬰兒死亡率的急劇下降等等。然而，近年來中國人口尤其是城鎮(zhèn)居民面臨一系列新疾病的壓力，比如，高血壓、冠心病、糖尿病等等，這些疾病雖然傳統(tǒng)上被描述為“富貴病”，但實際上卻反映了種種健康風險因素在不同人群中的分布和隨時間變化的狀況。由于第五次疾病轉型已經(jīng)對西方發(fā)達國家的疾病負擔和人口健康狀況產(chǎn)生深遠的影響，中國城市疾病轉型的這一重要趨勢值得政策制定者、學術界和民眾的高度重視。

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