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ESC 房顫指南，更新要點(diǎn)一文掌握！

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年08月01日 16:35

每年的 6 月 6 日為「中國(guó)房顫日」，我們一起來(lái)回顧下 2020 ESC 與 EACTA 協(xié)作共同發(fā)布的心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）診斷及管理指南的更新要點(diǎn)。

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更新要點(diǎn)

2016 年 ESC 房顫指南引入了五個(gè)領(lǐng)域綜合管理理念，2020 年新版指南延續(xù)其綜合管理理念，并更加強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)化（4S-AF）及「ABC」連續(xù)管理（The Atrial Fibrillation Better Care pathway，ABC pathway）的優(yōu)勢(shì)。

4S-AF

作為房顫結(jié)構(gòu)化特征方案，可使臨床醫(yī)生輕松地使用當(dāng)前與特定領(lǐng)域（中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、癥狀得分、臨床因素及影像學(xué)等）相關(guān)的評(píng)估工具進(jìn)行分類，有助于改善房顫患者的個(gè)性化管理和治療，另外，4S-AF 還可以提供患者預(yù)后信息。

圖片來(lái)源：2020 ESC 房顫指南

「ABC」整體管理途徑

A（Anticoagulation/Avoid stroke）：確定低風(fēng)險(xiǎn)及評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)并注意可控出血因素，選擇口服抗凝藥物；

B（Better symptom management）：據(jù)癥狀、生活質(zhì)量評(píng)分及患者偏好，選擇更好的藥物等措施控制心率和心律（包括電復(fù)律、藥物治療進(jìn)而消融）；

C（Cardiovascular and Comorbidity optimisation）：心血管合并癥優(yōu)化管理，加強(qiáng)對(duì)心血管危險(xiǎn)因素等其他并發(fā)癥和生活方式的管理，如戒煙、減肥、避免飲酒過(guò)量和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

圖片來(lái)源：2020 ESC 房顫指南

指南指出，「ABC」簡(jiǎn)化所有醫(yī)療保健水平和不同專業(yè)之間房顫患者的綜合管理，可降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng) / 大出血 / 心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)及首次住院、降低心血管事件發(fā)病率并降低與健康相關(guān)的費(fèi)用。

2020 年指南的更新主要集中在心房顫動(dòng)綜合管理部分，包括內(nèi)容更新及推薦級(jí)別的改變，需引起大家注意的是：
對(duì)于合并急性冠脈綜合征、冠脈 PCI 術(shù)后或者合并慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者，如患者可得到 NOAC，優(yōu)先選用 NOAC 聯(lián)合抗血小板治療（I A）；
不論使用何種支架，非復(fù)雜 PCI 術(shù)后，如果支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低或擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)阿司匹林推薦或?qū)Τ鲅L(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂超過(guò)對(duì)支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂，則建議盡早停用阿司匹林（≤ 1 周），并繼續(xù)使用 OAC 和 P2Y12 抑制劑（最好是氯吡格雷）雙重療法長(zhǎng)達(dá) 6～12 個(gè)月（I B）。

最后總結(jié)再次強(qiáng)調(diào)臨床中必做和不能做（「What to do」and「what not to do」），更具指導(dǎo)意義，現(xiàn)總結(jié)如下：

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1 What to do?

01. 關(guān)于診斷建議
體表心電圖確定診斷：標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄或 ≥ 30 s 單導(dǎo)聯(lián)心電圖描記，沒(méi)有明顯重復(fù) P 波出現(xiàn)和不規(guī)則整齊的 RR 間期（當(dāng)不損害房室傳導(dǎo)時(shí)）可診斷為臨床房顫（I B）。
02. 關(guān)于篩查和診斷建議
1）年齡 ≥ 65 歲患者，建議通過(guò)脈搏或心電圖節(jié)律檢查對(duì)房顫進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查（I B）。
2）對(duì)于器械植入患者，建議定期檢查起搏器和可植入心臟復(fù)律除顫器是否存在心房率高發(fā)作事件（I B）。
3）篩查房顫陽(yáng)性患者，組織結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步由專科醫(yī)師指導(dǎo)臨床評(píng)估、確診房顫并為確診房顫患者提供最佳管理方案（I B）。
4）對(duì)于通過(guò)植入器械或植入式心臟監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)到高心房率發(fā)作事件 / 亞臨床房顫患者，建議通過(guò)心電圖記錄、臨床危險(xiǎn)因素 / 合并癥評(píng)估和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)來(lái)完成心血管評(píng)估；
應(yīng)同樣使用 CHA2DS2-VASc 進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)（最好在遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)支持下）以檢測(cè)房顫是否進(jìn)展；
監(jiān)測(cè)到高心房率發(fā)作事件 / 亞臨床房顫負(fù)荷高患者（尤其是過(guò)渡到 ≥ 24 小時(shí)），尤其需注意觀察潛在的臨床病情變化。
03. 關(guān)于預(yù)防房顫血栓栓塞事件建議
依然使用 CHA2DS2-VASc 進(jìn)行臨床中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，確定「低卒中風(fēng)險(xiǎn)」患者（CHA2DS2-VASc 評(píng)分，男性 0，女性 1）；
對(duì)于男性 CHA2DS2-VASc 得分 ≥ 2 或女性 ≥ 3 房顫患者，建議使用口服抗凝藥物預(yù)防中風(fēng)（I A）；
對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建議進(jìn)行正式的基于結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定可控和不可控因素，并改善可控出血危險(xiǎn)因素，對(duì)于潛在高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，制定早期和更頻繁臨床檢查和隨訪（I B）。
04. 關(guān)于復(fù)律前中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理建議
早期心臟復(fù)律時(shí)，建議經(jīng)食道超聲檢查以排除心臟血栓替代 3 周術(shù)前抗凝治療（I B）；反復(fù)與患者溝通并強(qiáng)調(diào)復(fù)律前后 NOAC 治療的重要性（I C）。
05. AF 導(dǎo)管消融建議
與患者充分討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和房顫復(fù)發(fā)因素（I B）；
當(dāng) I 類或 III 類抗心律失常藥物治療失敗或患者不能耐受后，建議對(duì)陣發(fā)性房顫（I A）、持續(xù)性房顫 [無(wú)房顫復(fù)發(fā)主要危險(xiǎn)因素（I A）或持續(xù)性房顫（有房顫復(fù)發(fā)主要危險(xiǎn)因素，I B）] 進(jìn)行肺靜脈隔離以控制心臟節(jié)律，改善房顫復(fù)發(fā)癥狀；
當(dāng)房顫引起心動(dòng)過(guò)速心肌病時(shí)，可作為一線療法，建議房顫導(dǎo)管消融以逆轉(zhuǎn)房顫患者的左室功能障礙，而與患者臨床癥狀狀態(tài)無(wú)關(guān)（I B）；
消融后繼續(xù)使用華法林或 NOAC 進(jìn)行全身抗凝治療至少 2 月，并且消融后 2 月以上長(zhǎng)期持續(xù)進(jìn)行全身抗凝治療是基于患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)狀況而不是消融手術(shù)的明顯成功或失?。↖ A）。
06. 妊娠期房顫治療建議
妊娠階段用肝素或華法林進(jìn)行抗凝（I C）；使用 β- 選擇性阻滯劑控制房顫心率（I C）；如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或預(yù)激伴房顫，建議立即進(jìn)行電復(fù)律（I C）。
07. 心室率控制的建議
對(duì)于 LVEF ≥ 40%，建議使用 β 受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米作為控制房顫心室率的首選藥物（IB）；
LVEF ＜ 40%，建議使用 β 受體阻滯劑和 / 或地高辛來(lái)控制心室率（IB）。
08. 復(fù)律建議
新發(fā)房顫藥物復(fù)律，靜脈推注 Vernakalant（不包括近期有急性冠脈綜合征或重度心力衰竭）或氟卡尼或普羅帕酮（嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病患者除外）（I A）；
如果延遲復(fù)律，建議在 HF 或結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，靜脈使用胺碘酮進(jìn)行房顫復(fù)律，與臨床情況相符（I A）；
對(duì)于持續(xù)性或長(zhǎng)程癥狀性患者，建議電或藥物復(fù)律（I B）；
在考慮血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)后，僅在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行藥理復(fù)律（I B）。
09. 長(zhǎng)期維持竇性心律的建議
對(duì)于左室功能正常且無(wú)左室功能障礙結(jié)構(gòu)性心臟病（嚴(yán)重左室肥厚和心肌缺血）房顫患者，建議長(zhǎng)期服用氟卡尼或普羅帕酮（I A）；
推薦將決奈達(dá)隆用于正?；蜉p度（但穩(wěn)定）左室功能受損或射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭、局部缺血或左室肥厚患者（I A）；
推薦將胺碘酮用于所有房顫（包括 HFrEF）患者長(zhǎng)期心律控制，但是，由于其心外毒性，應(yīng)盡可能先考慮其他藥物（I A）；
接受索他洛爾治療患者中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè) QT 間期、血清鉀水平、CrCl 和其他心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。
10. 合并 ACS，PCI 或 CCS 患者的建議
對(duì)于可得到 NOAC 的房顫患者，優(yōu)先選用 NOAC 聯(lián)合抗血小板治療（I A）；
不論使用何種支架，非復(fù)雜 PCI 術(shù)后，如果支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低或擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)阿司匹林推薦，則建議盡早停用阿司匹林（≤ 1 周），并繼續(xù)使用 OAC 和 P2Y12 抑制劑（最好是氯吡格雷）雙重療法長(zhǎng)達(dá) 12 個(gè)月（I B）；
不論使用何種支架，非復(fù)雜 PCI 術(shù)后，如果支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較低或?qū)Τ鲅L(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂超過(guò)對(duì)支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂，則建議盡早停用阿司匹林（≤ 1 周）并繼續(xù)進(jìn)行 OAC 雙重療法長(zhǎng)達(dá) 6 個(gè)月，推薦使用氯吡格雷（I B）。

2 What not to do?

01. 不建議單用抗血小板療法（單一療法或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）預(yù)防房顫的卒中（III A）。
02. 在沒(méi)有絕對(duì) OAC 禁忌證情況下，估計(jì)的出血風(fēng)險(xiǎn)本身不應(yīng)指導(dǎo)治療決策的使用 OAC 預(yù)防中風(fēng)（III A）。
03. AF 的臨床模式（即首次發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性，持續(xù)性，長(zhǎng)期持續(xù)性，永久性）不應(yīng)限制血栓預(yù)防的適應(yīng)證（III A）。
04. 對(duì)于出現(xiàn)急性缺血性卒中房顫患者，不建議使用 UFH，LMWH 或 VKA 進(jìn)行早期抗凝（< 48 小時(shí)）（III B）。
05. 有人工機(jī)械瓣膜房顫患者禁用 NOAC（III B）。
06. 中重度二尖瓣狹窄房顫患者不建議使用 NOAC（III C）。
07. 對(duì)于患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)異?；?QTc 延長(zhǎng)（> 500 ms）患者，除非已考慮到心律失常和心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)，否則不應(yīng)嘗試進(jìn)行心臟復(fù)律（III C）。
08. 不建議在心率控制下的永久性房顫患者和嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙房顫患者進(jìn)行抗心律失常藥物治療，除非提供抗心動(dòng)過(guò)緩起搏。
09. 對(duì)于非心臟手術(shù)術(shù)后房顫，不應(yīng)常規(guī)使用 β 受體阻滯劑預(yù)防術(shù)后房顫（III B）。