作為醫(yī)生在圍術(shù)期當(dāng)遇到心房顫動(dòng)（AF）最主要的管理方式就是控制好速率與心律，同時(shí)要積極抗凝，防止血栓的形成，預(yù)防卒中。

那么對于房顫患者如何做好心率或心律控制及抗凝管理呢？

速率或節(jié)律控制

為了減少 AF對血流動(dòng)力學(xué)影響，存在 2 種可能的策略，即速率或節(jié)律控制。具有快速心室反應(yīng) (RVR) 的 AF 導(dǎo)致心房充盈無效，因此左心室充盈減少。這些不利的因素會(huì)導(dǎo)致心輸出量減少，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致心力衰竭或心源性休克。降低心率會(huì)增加舒張時(shí)間，從而改善左心室充盈。恢復(fù)竇性心律可使心房收縮同步，從而改善心輸出量。兩種策略都能改善循環(huán)，但節(jié)律控制與癥狀改善和 AF 復(fù)發(fā)傾向降低有關(guān)。AF 的心率控制可以通過結(jié)節(jié)阻滯劑實(shí)現(xiàn)，例如地高辛、β 受體阻滯劑、非二氫吡啶鈣通道等，給予阻滯劑和胺碘酮以達(dá)到 心臟 (HR)低于110 次/分鐘 (bpm) 的目標(biāo)。這種策略可能會(huì)增加低血壓，因?yàn)檫@類藥物會(huì)引起血管舒張，從而降低平均動(dòng)脈壓 (MAP）。因此，對于需要手術(shù)的急性 AF 低血壓患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用降速率藥物。

歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南對不同種情況心率建議

對于需要手術(shù)的急性 AF 低血壓患者，謹(jǐn)慎使用控制心率藥物，可以通過藥物或電復(fù)律來恢復(fù)竇性心律。那么電復(fù)律和藥物復(fù)律，選哪種？

心臟復(fù)律并發(fā)癥

已知房顫發(fā)作<48 小時(shí)且有房顫癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響的患者可考慮心臟復(fù)律或節(jié)律轉(zhuǎn)換。癥狀和血流動(dòng)力學(xué)改善的益處勝過復(fù)律的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。對于 HR > 150 bpm 或灌注減少跡象（如低血壓、胸痛、心力衰竭或精神狀態(tài)改變）的患者， 建議直流 (DC) 電復(fù)律立即恢復(fù)竇性心律。對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，在心臟轉(zhuǎn)向前考慮房顫的發(fā)作是必要的，因?yàn)闆]有抗凝的持續(xù)性或陣發(fā)性房顫與左心耳血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。心臟復(fù)律具有左心房血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，這可能導(dǎo)致血栓栓塞事件。心臟復(fù)律后 72 小時(shí)內(nèi)發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)最高，并在復(fù)律后持續(xù) 4 周。因此，如果由于血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)而 AF 發(fā)病時(shí)間未知或已知 > 48 小時(shí)，則不建議進(jìn)行復(fù)律事件?？梢赃M(jìn)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 (TEE) 以評估復(fù)律前是否存在心房內(nèi)血栓。如果復(fù)律后未達(dá)到或維持竇性心律，則可能需要重復(fù)復(fù)律。調(diào)整電極片位置或增加輸送電流是可以提高直流電復(fù)律成功率以恢復(fù)竇性心律的策略。直流電復(fù)律的可能并發(fā)癥包括惡性心律失常，如室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)、肌痛、鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥、皮膚刺激或燒傷 ，以及對留置的心內(nèi)或脊髓刺激器裝置的損壞。

藥物節(jié)律控制也可以通過胺碘酮和伊布利特等抗心律失常藥物來實(shí)現(xiàn)。然而，使用這兩種藥物會(huì)增加因 QT 延長而導(dǎo)致惡性心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）的風(fēng)險(xiǎn)。胺碘酮與肺、甲狀腺和肝臟毒性有關(guān)，并可通過抑制肝代謝酶引起多種藥物相互作用。與其他抗心律失常藥物相比，胺碘酮在節(jié)律轉(zhuǎn)換方面更有效。如果發(fā)現(xiàn) AF 持續(xù)存在或永久性，可以探索控制心率或節(jié)律的策略，并建議心臟病醫(yī)生會(huì)診。由于這兩種策略都沒有被證明哪一種更有益，因此管理方法是根據(jù)抗心律失常藥物的可能副作用和每位患者的風(fēng)險(xiǎn)狀況來確定的。為避免長期使用抗心律失常藥物或心率控制藥物，考慮 TEE 評估心內(nèi)血栓和 DC 心臟傳導(dǎo)過度是合理的。成功的心率或節(jié)律控制治療應(yīng)持續(xù)到手術(shù)當(dāng)天，以維持圍手術(shù)期足夠的心輸出量。

歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南對不同種情況心臟節(jié)律控制建議

抗凝管理

鑒于已知的房顫與血栓栓塞事件顯著發(fā)病率和死亡率相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，使用抗凝劑降低形成血栓是一個(gè)重要的優(yōu)化目標(biāo)。

使用 CHADS2評估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，兩項(xiàng)指標(biāo)得分為 2 分或更高與年卒中風(fēng)險(xiǎn) > 2% 相關(guān)，建議使用維生素 K 拮抗劑 (VKA) 或新型口服抗凝劑 (NOAC) 進(jìn)行抗凝治療。對于除 AF 以外的瓣膜病患者，推薦使用 VKA 而非 NOAC 進(jìn)行抗凝治療。對于非瓣膜病AF患者可以使用 VKA 或 NOAC?？鼓齽┑倪x擇可以根據(jù)患者情況以及可能影響藥物清除率的腎功能和肝功能等臨床因素。已知有房顫病史且心率和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定而進(jìn)行術(shù)前評估的患者不需要改變他們的治療方案。相反，重點(diǎn)是通過比較血栓形成風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)來確定抗血栓形成管理，因?yàn)檫@將決定是否繼續(xù)、中斷或橋接抗凝劑。存在根據(jù)患者特定因素和計(jì)劃的特定手術(shù)確定圍手術(shù)期抗血栓治療管理的指南。繼續(xù)或中斷抗血栓治療的決定取決于手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)和患者特定出血風(fēng)險(xiǎn)因素，以估計(jì)手術(shù)中出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期HAS-BLED 評分系統(tǒng)是評估高血壓、肝或腎功能異常、中風(fēng)、出血史、不穩(wěn)定的 INR 值、老年人（年齡超過 65 歲）以及影響凝血或飲酒的藥物等因素的客觀工具。 

如果繼續(xù)使用抗凝劑或術(shù)前使用橋接，考慮患者的類似手術(shù)或之前橋接期間的出血史很重要，以識別更容易出血的患者。鑒于手術(shù)種類繁多，確定手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)有些爭議，但各種認(rèn)可的外科學(xué)會(huì)都有將手術(shù)分類為低、中或高出血風(fēng)險(xiǎn)的指南。使用這些分類系統(tǒng)，由 HAS-BLED 評分 <3 確定的患者特異性出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者在接受低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)可以在圍手術(shù)期繼續(xù)使用 VKA 和 NOAC。 在由 HAS-BLED 評分 >3 確定的高出血風(fēng)險(xiǎn)或正在接受高或中等出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者中，應(yīng)中斷 VKA 和 NOAC?？鼓齽┲袛嗟某掷m(xù)時(shí)間取決于每種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和可能延長影響的因素，例如腎或肝功能異常和年齡。VKA 中斷的時(shí)間由評估時(shí)的 INR 值決定，但通常需要中斷 5 至7 天才能恢復(fù)正常凝血。NOAC 中斷的時(shí)間因每種藥物而異，但通常根據(jù)估計(jì)抗凝作用持續(xù)時(shí)間的每種藥物和肌酐清除率。對于出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)，NOAC 應(yīng)保持 2 至 3 個(gè)半衰期（24 至 48 小時(shí)），對于出血風(fēng)險(xiǎn)中等或高的手術(shù)，應(yīng)保持 4 至 5 個(gè)半衰期（72 小時(shí)）。NOAC 中斷時(shí)機(jī)的建議在表 2 中進(jìn)行了概述。

抗凝劑和建議的中斷時(shí)間

如何進(jìn)行橋接？

在手術(shù)當(dāng)天存在殘留抗凝作用的情況下，考慮逆轉(zhuǎn)劑的可用性也很重要。是否需要橋接取決于抗凝劑類型和患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者的 CHA2DS2VASc 評分，不建議對 NOAC 藥物進(jìn)行橋接，而對某些接受 VKA 治療的患者考慮使用普通肝素或低分子肝素進(jìn)行橋接。對于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的患者，由 CHA2DS2VASc 評分確定 >4，除非有患者特定的出血風(fēng)險(xiǎn)因素或最近 3 個(gè)月內(nèi)有近期顱內(nèi)出血或其他大出血病史，否則通常建議使用橋接劑。通常根據(jù)腎功能和任何肝素誘發(fā)的血小板減少綜合征或肝素過敏。對于腎功能正常且無肝素不良反應(yīng)史的患者，低分子肝素是一種合理的橋接策略。當(dāng) INR值 >2 時(shí)可以開始治療，如果使用每日一次給藥，則在手術(shù)前 12 小時(shí)停止治療，或在手術(shù)前 24 小時(shí)使用每日兩次給藥。對于腎功能異常的患者（肌酐清除率 <30 mL/s  )，當(dāng) INR <2 時(shí)開始使用普通肝素進(jìn)行橋接，并持續(xù)到手術(shù)前 4 小時(shí)或激活的部分促凝血酶原激酶時(shí)間在正常范圍內(nèi)。對于對肝素過敏或有肝素誘導(dǎo)的血小板減少綜合征病史的患者，建議咨詢藥劑師以獲得合適的橋接劑。

歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南對房顫患者卒中預(yù)防建議

心率/律控制及抗凝管理是保證房顫患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期的關(guān)鍵。麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的身體情況做出合適處理，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理，避免出現(xiàn)不良事件的發(fā)生。

文獻(xiàn)來源：Adeleke Ibukun,Kersh Jay S,Sweitzer BobbieJean,Perioperative management and optimization of atrial fibrillation for noncardiac surgery.[J] .Int Anesthesiol Clin, 2022, 60: 16-23.楊新春.《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》解讀[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(11):623-628。

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