目前，非心臟手術(shù)后心肌損傷是通過術(shù)后心肌肌鈣蛋白濃度超過第99百分位數(shù)值的參考范圍上限來定義的，將其歸因于假定的缺血機(jī)制，伴或不伴缺血癥狀或體征。接受大手術(shù)的住院患者中，非心臟手術(shù)后心肌損傷的發(fā)生率約為20%，大多表現(xiàn)為無癥狀。非心臟手術(shù)后心肌損傷同患者近期和遠(yuǎn)期死亡均有關(guān)聯(lián)，即便患者缺乏臨床癥狀、心電圖改變或同心肌梗死相一致的心肌缺血的影像學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)有研究也提示，在接受非心臟手術(shù)后，對(duì)圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)施心肌損傷監(jiān)測(cè)是必要的。    2  021  年  1  1  月  9  日，  Circulation雜志刊發(fā)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)聲明，對(duì)非心臟手術(shù)后心肌損傷  提供了診斷標(biāo)準(zhǔn)且系統(tǒng)回顧了非心臟手術(shù)后心肌損傷的流行病學(xué)、病理生理學(xué)以及預(yù)后  ，該聲明也對(duì)  監(jiān)測(cè)和治療  策略予以了總結(jié)  。  該文為網(wǎng)絡(luò)開源全文，麻海新知對(duì)該聲明進(jìn)行了編譯，以期與國(guó)內(nèi)同道一起學(xué)習(xí)。

一、概述   在年齡≥45歲的患者中，非心臟手術(shù)后的圍手術(shù)期病死率約為1%~2%。死亡患者中近一半可歸因于手術(shù)導(dǎo)致的心血管并發(fā)癥。肌鈣蛋白（cTn）等提示心肌損傷的生物標(biāo)志物，在非心臟手術(shù)后通常會(huì)升高。以歷史眼光來看，這些生物標(biāo)志物的異常往往會(huì)被忽視，原因是相關(guān)臨床癥狀（胸痛、呼吸急促）在術(shù)后較罕見。然而，即便沒有臨床癥狀，單純表現(xiàn)為心肌生物標(biāo)志物升高，也與非心臟手術(shù)患者術(shù)后病死率和主要心血管并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。因此，基于術(shù)后心臟生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)非心臟手術(shù)后心肌損傷（MINS）的重要性日漸凸顯。MINS包括心肌梗死和缺血性心肌損傷。缺血性心肌損傷尚未滿足心肌梗死的普遍定義（cTn值升高或降低超過第99百分位數(shù)值的參考范圍上限的心肌損傷，且至少滿足下列1項(xiàng)：缺血癥狀、新發(fā)缺血性心電圖改變、心電圖出現(xiàn)新病理性Q波，心肌缺血的影像學(xué)證據(jù)或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管造影或尸檢結(jié)果）。  

1：在基線肌鈣蛋白值異常的患者中，若在非心臟手術(shù)后，cTnI或cTnT升高20%，高敏cTnT絕對(duì)值較術(shù)前值升高≥14ng/L，或高敏cTnT較先前的濃度增加≥5ng/L，伴高敏cTnT峰值＞20ng/L，可判定為急性心肌損傷。預(yù)后的重要閾值應(yīng)被考慮，而不是特定cTn分析的第99百分位數(shù)值的URL：非高敏第四代肌鈣蛋白T≥30ng/L（Roche 第四代Elecsys TnT分析），高敏肌鈣蛋白T值從20至＜65ng/L，絕對(duì)值變化≥5ng/L，或高敏肌鈣蛋白T濃度≥65ng/L（Roche Elecsys 高敏肌鈣蛋白T分析）

二、MINS的定義   MINS的定義是，在缺乏明顯的非缺血性證據(jù)時(shí)（如肺栓塞），由于一項(xiàng)假定的缺血機(jī)制（如供需不匹配或動(dòng)脈粥樣硬化），術(shù)后至少1項(xiàng)cTn濃度超過cTn分析的第99百分位數(shù)值參考范圍的上限。cTn數(shù)值升高須在術(shù)后首個(gè)30d內(nèi)識(shí)別，但數(shù)值升高幾乎總是出現(xiàn)于術(shù)后首個(gè)2d內(nèi)。臨床癥狀和心電圖變化并非是診斷MINS的必要條件，MINS包括心肌梗死和缺血性心肌損傷。     一系列的cTn濃度對(duì)識(shí)別急慢性心肌損傷是有必要的，術(shù)前cTn濃度是術(shù)后測(cè)量比較的依據(jù)。對(duì)臨床心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)患者，如年齡≥65歲或年齡≥45歲但已證實(shí)患有冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病，若測(cè)量結(jié)果將改變臨床治療策略，推薦納入術(shù)前cTn基線測(cè)量，且在術(shù)后48h至72h重復(fù)測(cè)量1次。當(dāng)術(shù)后cTn濃度升高，但無近期（術(shù)前或術(shù)后）cTn測(cè)量值時(shí)，應(yīng)納入第二次cTn測(cè)量，以確定是否存在通過升高或降低模型表明急性心肌損傷的存在。在術(shù)前或術(shù)后最初測(cè)定的cTn值超過第99百分位數(shù)值的患者中，若隨后cTn濃度有＞20%的升高或降低，則心肌損傷被判定為急性的。該＞20%閾值最初是在心肌梗死的普遍定義中提出的，用來在非手術(shù)隊(duì)列中，識(shí)別cTn發(fā)生的變化大于預(yù)期的分析變異率，以評(píng)估非手術(shù)隊(duì)列中的再梗阻。盡管同其他心肌梗死亞型的指南一致，但＞20%閾值是基于專家共識(shí)，尚未在手術(shù)背景下被證實(shí)。  

在一項(xiàng)大型國(guó)際研究中，當(dāng)使用一系列高敏cTnT（hsTnT）測(cè)量時(shí)，絕對(duì)值升高高于先前數(shù)值＞5ng/L，同術(shù)后30d病死率風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。該研究也表明，術(shù)后hsTnT峰值＞20ng/L同術(shù)后30d病死率＞3.0%有關(guān)。因此，一項(xiàng)在術(shù)后2次hsTnT濃度的絕對(duì)變化＞5ng/L，峰值＞20ng/L，可識(shí)別患者術(shù)后病死率風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)后hsTnT峰值＞65ng/L也與術(shù)后30d病死率有關(guān)，與hsTnT的絕對(duì)值改變無關(guān)。在一項(xiàng)單獨(dú)的單中心前瞻性研究中。MINS被事先定義為hsTnT絕對(duì)值變化＞14ng/L，MINS的診斷同術(shù)后30d病死率有關(guān)。在該項(xiàng)研究中，在未經(jīng)調(diào)整的分析中，即使絕對(duì)值增加＞5ng/L似乎同術(shù)后30d病死率近線性增加有關(guān)。盡管尚缺乏高敏cTnI的數(shù)據(jù)分析，但推測(cè)表明對(duì)于高敏cTnI分析，使用一項(xiàng)類似的診斷閾值（類似于在cTn分析中，一項(xiàng)數(shù)值絕對(duì)值增加＞第99百分位數(shù)值的參考范圍）可能是合理的，尚待進(jìn)一步研究。在一項(xiàng)大型前瞻性研究中，第四代cTnT（TnT）閾值＞30ng/L也同不良預(yù)后有關(guān)。當(dāng)這些特定的高敏和傳統(tǒng)的cTn分析被用來檢測(cè)心肌損傷時(shí)，來源于MINS大型前瞻性隊(duì)列研究的閾值對(duì)解釋cTn升高的臨床相關(guān)性和預(yù)后影響提供了指導(dǎo)。然而，類似數(shù)據(jù)還未存在于所有的cTn分析中。  被記錄的由于非缺血性原因引起的圍手術(shù)期心肌損傷不應(yīng)歸類于MINS。圍手術(shù)期心肌損傷可能歸因于非缺血性原因，例如急性失代償性心力衰竭、膿毒癥和肺栓塞。在大型前瞻性隊(duì)列研究中，對(duì)具有代表性的接受非心臟手術(shù)的患者進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)后cTn值測(cè)量，術(shù)后cTn測(cè)量值升高11%~14%被判定為非缺血性或心外原因?qū)е碌男募p傷，例如膿毒癥或肺栓塞，慢性非缺血性cTn升高或心肌供需不匹配的非動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成機(jī)制（例如快速性房顫或嚴(yán)重的貧血）。然而，仍有86%~89%圍手術(shù)期hsTnT升高歸因于一種缺血機(jī)制，并將其歸類為MINS。  三、MINS的流行病學(xué)

   非心臟手術(shù)后發(fā)生心肌損傷很常見。在一項(xiàng)納入了21842例年齡≥45歲且住院期間接受非心臟手術(shù)患者的國(guó)際性的多中心研究（VISION研究，在非心臟手術(shù)患者隊(duì)列評(píng)估的血管事件）顯示，18%的患者會(huì)進(jìn)展為MINS。當(dāng)使用傳統(tǒng)第四代TnT分析時(shí)，MINS發(fā)生率為8%。在一項(xiàng)納入2018例年齡≥65歲或年齡≥45歲且有血管疾病病史患者的單中心研究中，16%的患者會(huì)進(jìn)展為MINS?？偠灾?，一項(xiàng)納入530867例手術(shù)預(yù)后結(jié)果的169篇已發(fā)布的近期系統(tǒng)性回顧中，MINS綜合發(fā)生率為18%。在一項(xiàng)使用系統(tǒng)性cTn測(cè)量的大型前瞻性系列分析中，20%的手術(shù)人群會(huì)并發(fā)MINS。

   有幾項(xiàng)因素影響已報(bào)道的MINS發(fā)生率。第一，MINS的定義隨研究不同而發(fā)生改變。一些評(píng)估MINS的研究會(huì)排除假定的由非缺血性原因?qū)е滦g(shù)后心肌損傷的患者，然而其他研究包括所有患心肌損傷的患者。第二，MINS的發(fā)生率也取決于是否進(jìn)行系統(tǒng)性術(shù)后cTn監(jiān)測(cè)，84%~93%的MINS患者并不表現(xiàn)出可識(shí)別的缺血癥狀。進(jìn)行或不進(jìn)行系統(tǒng)性cTn監(jiān)測(cè)的研究，所報(bào)道的MINS的發(fā)生率分別為20%和10%。監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)也會(huì)影響MINS的發(fā)生頻率。來自VISION的數(shù)據(jù)顯示，78%的MINS發(fā)生于手術(shù)日或術(shù)后首日，94%的MINS發(fā)生于術(shù)后第二天，僅有0.6%的MINS發(fā)生于術(shù)后第三天。第三，所使用的cTn分析方法也會(huì)影響MINS的發(fā)生率。相較于傳統(tǒng)的分析方法，使用高敏cTn分析方法檢測(cè)出的MINS發(fā)生率更高。在一項(xiàng)常規(guī)使用術(shù)后cTn檢測(cè)的系統(tǒng)性回顧研究中，使用hsTnT分析時(shí)MINS的發(fā)生率為25%；使用傳統(tǒng)的第三或第四代cTnI分析，MINS發(fā)生率為20%；使用傳統(tǒng)的TnT分析，MINS的發(fā)生率為17%。最后，手術(shù)人群也會(huì)影響MINS的發(fā)生率，其發(fā)生率可能會(huì)隨年齡、性別、腎功能和接受手術(shù)的緊急情況而發(fā)生改變。

四、MINS的特定病因   通過MINS的定義可以得知，導(dǎo)致MINS發(fā)生的原因有缺血原因（例如，血液供需不匹配或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化）。許多因素可導(dǎo)致非心臟手術(shù)后cTn值升高。麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和炎癥細(xì)胞因子的增加。圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)紊亂可引起心肌氧供需不平衡發(fā)生缺血從而導(dǎo)致心肌損傷。心動(dòng)過速會(huì)降低心臟舒張期的持續(xù)時(shí)間，增加心室壁壓力和氧需。高血壓會(huì)增加左心室后負(fù)荷和心肌氧需。冠狀動(dòng)脈剪切應(yīng)力的增加會(huì)破壞原先存在的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，引起斑塊破裂（侵蝕或破碎）。在冠狀動(dòng)脈穩(wěn)固狹窄的情況下，由低血壓和心動(dòng)過緩引起的冠狀動(dòng)脈灌注壓的降低也會(huì)導(dǎo)致心肌氧供需的嚴(yán)重不匹配。血小板激活增加和高凝狀態(tài)有助于血栓形成的環(huán)境。血管炎癥、內(nèi)皮功能紊亂和冠狀微血管疾病也可能會(huì)引起心肌損傷。綜合來看，這些巨大的病理生理改變促進(jìn)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加。  

在大部分病例中，MINS與冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）有關(guān)。MINS可能是由斑塊破裂引起，無論是否有血栓形成，導(dǎo)致Ⅰ型心肌梗死或心肌損傷；或在無不穩(wěn)定斑塊存在的情況下，冠狀動(dòng)脈灌注和心肌氧需不匹配導(dǎo)致Ⅱ型心肌梗死。心肌損傷可能出現(xiàn)于穩(wěn)定型梗阻性CAD或非梗阻性斑塊中，伴或不伴有內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈微血管疾病。一項(xiàng)患者接受非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠脈CT造影的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生心肌梗死的患者中，72%的患者患有梗阻型冠心病，而這些患者中僅有4%無CAD。在接受非心臟手術(shù)后，發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死或MINS而進(jìn)行冠脈造影的患者中，77%~94%的患者存在梗阻型CAD。其他血管造影系列的研究也表明，MINS通常與原先存在的梗阻型CAD或不穩(wěn)定斑塊有關(guān)。在尸檢結(jié)果中，46%的接受非心臟手術(shù)后發(fā)生致命性心肌梗死的患者，有冠狀動(dòng)脈斑塊破裂的證據(jù)。

其他幾項(xiàng)普遍存在于患有MINS的手術(shù)隊(duì)列中的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，可能構(gòu)成了圍手術(shù)期cTn值升高的發(fā)病機(jī)制。患有阻塞性睡眠呼吸驟停的患者易發(fā)生心血管事件，可能是由內(nèi)皮功能紊亂、高血壓、血管效應(yīng)激素的濃度升高以及偶發(fā)性低氧血癥介導(dǎo)的。在1218例阻塞性睡眠呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)的患者中，在接受重大非心臟手術(shù)后隨訪30d內(nèi)，嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停與MINS有關(guān)。其他與MINS有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病、充血性心力衰竭和已經(jīng)存在的冠心病。貧血在心肌氧供需不匹配的情況中也起到重要作用。腎功能衰竭是MINS的一項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，使用一項(xiàng)傳統(tǒng)的非hsTnT分析評(píng)估，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期預(yù)估的腎小球?yàn)V過率和MINS發(fā)生率存在階梯式關(guān)聯(lián)。相較于預(yù)估的腎小球?yàn)V過率為≥60ml?min-1?1.73m-2的患者，預(yù)估腎小球?yàn)V過率為45~59、30~44和＜30ml?min-1?1.73m-2的患者，其MINS的風(fēng)險(xiǎn)因素分別增加1.7(95%CI 1.4~2.0)、2.4(95%CI 2.0~2.9)和7.9(95%CI 6.7~9.3)。

部分情況可能通過非缺血性心肌損傷混淆MINS的診斷。圍手術(shù)期膿毒癥能直接介導(dǎo)心肌損傷和心肌病?？偠灾诨加心摱景Y的患者中，不應(yīng)貿(mào)然下MINS的診斷。此外，右心室心肌損傷可能發(fā)生于后負(fù)荷突然升高，例如患有急性肺栓塞。心肌損傷也在患有急性失代償性心力衰竭患者中廣泛存在。

非心臟手術(shù)后心肌損傷的潛在機(jī)制  五、MINS的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估   術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能識(shí)別MINS發(fā)生可能性增加的患者。圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能指導(dǎo)圍手術(shù)期治療策略，且提供定量數(shù)據(jù)以指導(dǎo)手術(shù)麻醉知情同意。MINS風(fēng)險(xiǎn)增加的患者可能需要修改術(shù)中監(jiān)護(hù)及管理策略，包括有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，避免低血壓策略，術(shù)前或術(shù)后實(shí)施cTn監(jiān)測(cè)。男性和高齡（尤其年齡≥75歲）都與MINS風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。在特定患者人群中，MINS風(fēng)險(xiǎn)增加的部分原因可能是hsTnT濃度的參考范圍上限的年齡與性別差異。  

在術(shù)前訪視時(shí)，麻醉科醫(yī)師進(jìn)行主觀評(píng)估時(shí)，為預(yù)測(cè)MINS會(huì)評(píng)估患者功能狀態(tài)等。類似的，通過標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)測(cè)試的最大化運(yùn)動(dòng)能力并不與術(shù)后MINS風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。然而，自我報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)問卷同MINS的發(fā)生有關(guān)。盡管有必要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究證實(shí)，但杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)≤34似乎可識(shí)別出處于更高風(fēng)險(xiǎn)MINS的手術(shù)患者。

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，包括CAD、腦血管疾病或外周動(dòng)脈疾病以及相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素（如，高血壓、糖尿病）是MINS很強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。其他幾項(xiàng)心血管（心力衰竭、房顫）和非心血管（未經(jīng)治療的嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停、術(shù)前腎功能受損）并發(fā)癥也是MINS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

考慮到個(gè)體心血管并發(fā)癥的預(yù)后重要性，包含這些相似并發(fā)癥的綜合預(yù)測(cè)指標(biāo)也能預(yù)測(cè)MINS。例如，修訂版的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，包括CAD、心力衰竭、腦血管疾病、糖尿病和腎功能受損，都與MINS的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。值得注意的是，基于鼾聲、勞累和可觀察到的呼吸暫停、高血壓、體重指數(shù)、年齡、頸圍、STOP-BANG分?jǐn)?shù)和男性性別風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)分類，最初是為篩查未診斷的阻塞性睡眠呼吸暫停，且包含一些MINS的個(gè)體預(yù)測(cè)指標(biāo)（如高齡、男性、高血壓），在一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究中，該分類也與MINS的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。

除在術(shù)前訪視時(shí)能容易識(shí)別的臨床特點(diǎn)外，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查可以提供MINS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息。預(yù)測(cè)MINS的最有力的生物標(biāo)志物是鈉尿肽——BNP（腦鈉肽）或NT-proBNP（N-末端-proBNP）。在一項(xiàng)納入10402例接受非心臟手術(shù)且進(jìn)行術(shù)前NT-proBNP測(cè)量的前瞻性隊(duì)列研究中，有378例發(fā)生MINS。多變量分析顯示，相較于術(shù)前NT-proBNP水平＜100ng/L（參考組，MINS發(fā)生率為5%），NT-proBNP水平較高的患者，其MINS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高：NT-proBNP為100~200ng/L時(shí)，MINS發(fā)生率為12%；NT-proBNP200~＜1500ng/L時(shí)，MINS發(fā)生率為20%；NT-proBNP≥1500ng/L時(shí)，MINS發(fā)生率為36%。此外，一項(xiàng)納入619例在術(shù)前實(shí)施BNP檢測(cè)的手術(shù)患者的系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，BNP＜92ng/L同較低的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)， BNP值更高的患者圍手術(shù)期死亡和非致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

在個(gè)別大型隊(duì)列研究中，用于預(yù)測(cè)MINS的其他幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室測(cè)試，包括血糖升高、網(wǎng)狀血小板濃度升高（血小板轉(zhuǎn)變的標(biāo)志）以及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞的比率＞4（全身炎癥的標(biāo)志）。在接受血管手術(shù)的患者中，通過負(fù)荷心肌灌注影像識(shí)別的可逆性缺陷也同MINS發(fā)生有關(guān)。此外，在術(shù)前接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者中，運(yùn)動(dòng)后第1min內(nèi)心率恢復(fù)受損（降低≤12bpm），（副交感神經(jīng)功能紊亂的標(biāo)志）也與MINS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。

除患者特定的風(fēng)險(xiǎn)因素外，計(jì)劃手術(shù)的緊急性和類型，對(duì)MINS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而言也是重要的決定因素。接受緊急手術(shù)或急診手術(shù)的患者，發(fā)生MINS的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高2~3倍。幾項(xiàng)手術(shù)類型也同MINS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，包括血管手術(shù)（尤其是開放性主動(dòng)脈或腹股溝下手術(shù)）和普外科腹部手術(shù)。在VISION研究中，心肌損傷發(fā)生率最高的為血管手術(shù)（19%）、骨科手術(shù)（12%）、胸科手術(shù)（9%）和普外科手術(shù)（9%）。

六、圍手術(shù)期和由手術(shù)導(dǎo)致心肌損傷的治療策略   1、使用藥物預(yù)防心肌損傷  

盡管有三項(xiàng)大型旨在評(píng)估可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的4種圍手術(shù)期干預(yù)措施（β受體阻滯劑、α2受體激動(dòng)劑、阿司匹林和笑氣）的隨機(jī)試驗(yàn)，但目前尚無已知的可用來預(yù)防圍手術(shù)期心肌梗死的安全有效方法。這些試驗(yàn)所采用的標(biāo)準(zhǔn)是類似的，都包括年齡≥45歲伴已知或疑似心血管疾病的患者且已被安排住院期間接受非心臟手術(shù)。在每一項(xiàng)試驗(yàn)中，由《第3版心肌梗死通用定義》所定義的心肌梗死是主要心血管綜合征30d終點(diǎn)的主要組成部分。心肌損傷是一較新的概念，到目前為止，尚未發(fā)表的大型多中心隨機(jī)試驗(yàn)采用MINS作為主要終點(diǎn)。然而，正在進(jìn)行的大型圍手術(shù)期試驗(yàn)將MINS納入到主要結(jié)局中。盡管MINS包括心肌梗死，但有關(guān)心肌梗死干預(yù)措施的效果可能無法對(duì)MINS更廣泛的預(yù)后產(chǎn)生影響。

圍手術(shù)期缺血評(píng)估研究（POISE）隨機(jī)納入8351例在其接受非心臟手術(shù)前2~4h使用美托洛爾100mg或安慰劑的患者進(jìn)行研究。圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑可降低30%非致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)使罹患卒中的風(fēng)險(xiǎn)的幾率提高2倍且會(huì)增加所有原因?qū)е碌牟∷缆?。POISE試驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)同研究所有相關(guān)圍手術(shù)期β受體阻滯劑隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧相一致。β受體阻滯劑使用不同的給藥方案（例如，種類、劑量、滴定策略）來安全有效的預(yù)防心肌梗死仍是可能的，但這些假設(shè)仍推測(cè)需要更正式的試驗(yàn)來證明。因此，目前證據(jù)表明，不應(yīng)該一開始使用β受體阻滯劑來預(yù)防圍手術(shù)期心肌梗死。然而，長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑的患者應(yīng)繼續(xù)服藥治療，或待手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再次開始服藥。仍需注意的是，可能需要調(diào)整劑量來緩解術(shù)后低血壓的發(fā)生。目前尚無使用β受體阻滯劑預(yù)防MINS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但相關(guān)的觀察性研究的綜合結(jié)果并未表明有臨床獲益。

POISE-2試驗(yàn)將10010例患者隨機(jī)分配接受阿司匹林或安慰劑，同時(shí)在2×2影響因素試驗(yàn)中分配接受α2受體激動(dòng)劑（可樂定）和安慰劑。阿司匹林和可樂定兩種藥物都不降低心肌梗死和死亡的發(fā)生率。然而，可樂定會(huì)引起心動(dòng)過緩和低血壓，阿司匹林會(huì)增加出血。POISE-2試驗(yàn)結(jié)果也同系統(tǒng)綜述一致，這些綜述包括所有使用α2受體激動(dòng)劑和阿司匹林的相關(guān)圍手術(shù)期隨機(jī)試驗(yàn)，以及有關(guān)阿司匹林預(yù)防MINS的有限參考文獻(xiàn)。因此，這兩種藥物都不應(yīng)一開始使用，以減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。先前置入冠脈支架的患者應(yīng)持續(xù)使用阿司匹林。

ENIGMAⅡ（對(duì)使用笑氣混合氣體進(jìn)行麻醉的評(píng)估）試驗(yàn)隨機(jī)納入了7112例患者。在幾項(xiàng)包含術(shù)后心肌梗死以心血管為結(jié)局的試驗(yàn)中，笑氣既無好處也無明顯壞處。在預(yù)防MINS方面，幾項(xiàng)試驗(yàn)也比較了靜脈全身麻醉（如丙泊酚）和七氟烷吸入麻醉，未發(fā)現(xiàn)顯著的受益證據(jù)。

在其他預(yù)防MINS的干預(yù)措施中，有關(guān)他汀類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的數(shù)據(jù)有限。觀察性數(shù)據(jù)表明，降脂治療可能會(huì)降低圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)VISION研究的傾向性匹配的亞分析中，術(shù)前使用他汀類藥物同MINS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。然而，在使用阿托伐他汀降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的試驗(yàn)中，隨機(jī)納入648例一直使用他汀藥物的患者，這些患者有心血管疾病或有風(fēng)險(xiǎn)因素，他們?cè)诮邮芊切呐K手術(shù)前18h被隨機(jī)分配接受高劑量阿托伐他汀或安慰劑，試驗(yàn)表明他汀藥物治療并未降低MINS發(fā)生率。因此，尚不清楚使用他汀類藥物預(yù)防MINS的好處。術(shù)前暫時(shí)停用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑也可能會(huì)降低MINS的發(fā)生，但因數(shù)據(jù)僅來自于觀察性研究，現(xiàn)有證據(jù)的說服力有限。

術(shù)前遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理，即在下肢或前臂使用血壓袖帶充氣膨脹超過收縮壓的情況下進(jìn)行短暫的循環(huán)缺血，已被探索作為降低MINS發(fā)生率的潛在策略。在一項(xiàng)隨機(jī)納入82例接受血管手術(shù)患者，比較患者使用遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理和常規(guī)處理的研究中，可觀察到使用遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理可降低MINS發(fā)生率。相反，在更大的假手術(shù)對(duì)照CRIPES（在擇期血管手術(shù)之前進(jìn)行心臟遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理）研究中，缺血預(yù)處理并未降低MINS發(fā)生率。因此，當(dāng)前證據(jù)未能支持缺血預(yù)處理具有預(yù)防MINS的益處。

2、由手術(shù)導(dǎo)致的低血壓

考慮到血流動(dòng)力學(xué)控制是麻醉管理的關(guān)鍵，但術(shù)中恰當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)目標(biāo)以及損傷閾值的了解知之甚少。評(píng)估由手術(shù)導(dǎo)致低血壓的有力試驗(yàn)仍很少。近期大型電子數(shù)據(jù)集的分析表明，即使是短暫的術(shù)中低血壓（其閾值直到最近才被普遍認(rèn)可），同心肌損傷、急性腎功能損傷和病死率有關(guān)。

在一項(xiàng)研究中，當(dāng)絕對(duì)平均動(dòng)脈壓≤65mmHg以及相對(duì)于基線降低30%與心肌損傷有關(guān)。對(duì)急性腎損傷，其閾值也類似。低血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間是決定心肌損傷和病死率的關(guān)鍵因素。例如，一旦平均動(dòng)脈壓降低至55mmHg，僅僅幾分鐘的低血壓持續(xù)時(shí)間就與病死率升高有關(guān)。收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓對(duì)MINS有類似的預(yù)測(cè)作用。

圍手術(shù)期心肌損傷并非隨機(jī)發(fā)生，主要僅發(fā)生于原先存在心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者。因此，相較于由手術(shù)導(dǎo)致的低血壓，基線風(fēng)險(xiǎn)因素能更好的預(yù)測(cè)心血管結(jié)局。然而，低血壓和MINS之間的關(guān)聯(lián)是重要的。不同于患者的基線特征，血壓在很大程度上是可控的。例如，大約1/3的低血壓是由在麻醉誘導(dǎo)和麻醉結(jié)束之間的麻醉藥物造成的。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)（包括動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓）可降低低血壓的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。在兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)檢測(cè)到了更多的低血壓，這能使臨床醫(yī)師較早進(jìn)行干預(yù)，從而降低低血壓和總低血壓暴露的發(fā)生次數(shù)。各種無創(chuàng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)都能可靠的連續(xù)估計(jì)血壓，因此可以被認(rèn)為是有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的有價(jià)值的替代方法。

盡管術(shù)中低血壓和MINS有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，但為證實(shí)低血壓和不良預(yù)后之間的因果關(guān)系，對(duì)降低低血壓的干預(yù)措施進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)是有必要的。例如，一些通常會(huì)導(dǎo)致低血壓的圍手術(shù)期干預(yù)措施（如硬膜外麻醉）并未顯示會(huì)增加圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)。此外，由手術(shù)導(dǎo)致的低血壓治療并不總是簡(jiǎn)單明了。在臨床實(shí)踐中，緩解低血壓的最佳方法仍存在不確定性，包括靜脈輸液的液體選擇或數(shù)量、升壓藥的使用或選擇，以及麻醉深度的管理。

目前尚未有關(guān)于血壓管理策略對(duì)心肌損傷或梗死影響的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。一項(xiàng)納入298例高危手術(shù)患者比較嚴(yán)格控制和最低控制術(shù)中低血壓的隨機(jī)試驗(yàn)，在隨機(jī)分配的實(shí)施嚴(yán)格血壓控制組中，試驗(yàn)的主要結(jié)局（即全身炎癥反應(yīng)綜合癥或至少一個(gè)器官衰竭）發(fā)生率減少25%。這些發(fā)現(xiàn)通過一項(xiàng)納入450例參與者參加的隨機(jī)試驗(yàn)得到印證，該試驗(yàn)比較了常規(guī)臨床治療和血流動(dòng)力學(xué)管理算法，血流動(dòng)力學(xué)管理算法包括最低目標(biāo)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg和指導(dǎo)液體管理。血液動(dòng)力學(xué)管理算法使中至重度心臟和非心臟并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低48%，但該試驗(yàn)未報(bào)道術(shù)中血壓，且僅發(fā)生了1例心肌梗死，故無法推斷該算法對(duì)MINS發(fā)生率的影響。

3、由手術(shù)導(dǎo)致的心動(dòng)過速

心動(dòng)過速是指心率≥100次/分，其增加心肌氧需，限制冠狀舒張期冠狀動(dòng)脈的灌注時(shí)間，并可能導(dǎo)致心肌損傷。鑒于心動(dòng)過速對(duì)非手術(shù)性心肌梗死的影響，臨床醫(yī)師有理由認(rèn)為由手術(shù)導(dǎo)致的心動(dòng)過速對(duì)MINS的發(fā)生有影響，而MINS也被認(rèn)為是心肌供需不匹配的結(jié)果。與該理論相一致的是，一些研究已報(bào)道了術(shù)前動(dòng)態(tài)心動(dòng)過速和術(shù)后MINS之間的關(guān)系。在VISION研究的二級(jí)分析中，心肌損傷與心動(dòng)過速有關(guān)，當(dāng)心率長(zhǎng)期超過100次/分時(shí)心肌損傷最為明顯。然而，在一項(xiàng)納入近3000例非心臟手術(shù)患者的單獨(dú)研究中，研究表明心率＞90和＞100次/分同心肌損傷沒有關(guān)聯(lián)。

七、MINS的術(shù)后監(jiān)測(cè)   未接受手術(shù)且患有心肌梗死的患者通常具備符合一項(xiàng)關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血癥狀。然而，圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜或術(shù)后鎮(zhèn)痛可能掩蓋缺血的臨床癥狀（如胸痛），其限制了內(nèi)科醫(yī)師術(shù)后診斷與患者預(yù)后密切相關(guān)的心肌梗死的能力。一項(xiàng)納入2018例接受非心臟手術(shù)且處于心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者的單中心前瞻性研究表明，僅6%術(shù)后表現(xiàn)cTn升高的患者有典型的胸痛癥狀，僅18%患者有缺血癥狀。類似的是，VISION研究中僅7%患有心肌損傷的手術(shù)患者表現(xiàn)出缺血癥狀，僅25%的手術(shù)患者有缺血性心電圖表現(xiàn)。在患有MINS的患者中，術(shù)后T波倒置（17%）以及ST段壓低（10%）是最常見的心電圖表現(xiàn)，然而ST抬高（1.5%）和新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（0.4%）并非常見的心電圖表現(xiàn)。因此，當(dāng)使用hsTnT分析時(shí)，僅有22%患有MINS的患者滿足心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)的普遍定義。  當(dāng)使用傳統(tǒng)的第四代（非高敏）cTn分析進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，42%患MINS的患者符合心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)的普遍定義。一項(xiàng)納入1627例使用cTn評(píng)估的中或高風(fēng)險(xiǎn)且接受非心臟手術(shù)患者的CHASE（術(shù)后心臟健康）研究表明，315例患者患有MINS，但其中僅10例患者（3.2%）有典型的胸痛癥狀且僅30例患者（9.5%）術(shù)后心電圖呈現(xiàn)缺血表現(xiàn)。在圍手術(shù)期階段患者大多無臨床癥狀，且心電圖異常表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間短暫，因此對(duì)有效識(shí)別術(shù)后心肌損傷，進(jìn)行cTn檢測(cè)是有必要的。  接受非心臟手術(shù)后，使用cTn對(duì)MINS實(shí)施監(jiān)測(cè)符合上述原則中的大部分。全球每年實(shí)施非心臟手術(shù)量超過3億例，MINS的發(fā)生很常見，大約20%的外科患者會(huì)發(fā)生MINS，這取決于所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究人群的特征。在大型前瞻性隊(duì)列研究中，MINS與預(yù)后不良有顯著關(guān)聯(lián)，故MINS在醫(yī)學(xué)上具有重要意義。心肌肌鈣蛋白分析對(duì)心肌損傷有很好的敏感性和特異性。一些cTn分析方法已經(jīng)產(chǎn)生了可供選擇的預(yù)后評(píng)估閾值，在考慮篩查建議時(shí)有用。為預(yù)防MINS發(fā)生，目前尚不清楚何種干預(yù)措施安全有效，僅一項(xiàng)強(qiáng)有力的隨機(jī)試驗(yàn)研究了可改善MINS預(yù)后的治療策略。  鑒于絕大多數(shù)對(duì)預(yù)后有影響的MINS在沒有cTn監(jiān)測(cè)的情況下不會(huì)被發(fā)現(xiàn)，我們鼓勵(lì)對(duì)特定的高?；颊?，在接受非心臟手術(shù)后住首個(gè)2d~3d內(nèi)進(jìn)行一系列cTn監(jiān)測(cè)。對(duì)存在心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在術(shù)前進(jìn)行cTn基線測(cè)量也是合理的。根據(jù)加拿大VISION研究的成本結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，為檢測(cè)年齡≥65歲或有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病史的高?；颊叩腗INS而進(jìn)行的TnT監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的相關(guān)成本不高。     加拿大心臟病學(xué)會(huì)2017年最新指南中，基于中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)烈建議對(duì)有高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在接受非心臟手術(shù)后48h~72h內(nèi)每日進(jìn)行cTn測(cè)量。這些指南將高風(fēng)險(xiǎn)的患者定義為術(shù)前BNP值升高、修訂的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分≥1分、年齡≥65歲或年齡45~64歲且患有重大心血管疾病。歐洲心臟病學(xué)會(huì)2014年指南指出，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者可能應(yīng)考慮重大手術(shù)后48h~72h進(jìn)行cTn評(píng)估。歐洲麻醉學(xué)會(huì)最新指南建議，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮在重大手術(shù)前和手術(shù)后48h~72h進(jìn)行cTn評(píng)估。然而，2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南推薦在有缺血性體征或癥狀的情況下進(jìn)行cTn測(cè)量，但不推薦對(duì)未經(jīng)選擇的患者常規(guī)進(jìn)行術(shù)后cTn監(jiān)測(cè)。2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南指出，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者是否應(yīng)進(jìn)行術(shù)后cTn監(jiān)測(cè)尚不確定。  八、MINS的預(yù)后

   如前所述，MINS與患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后不良密切相關(guān)。在一項(xiàng)納入了1784項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧中，5項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告了MINS與預(yù)后之間的關(guān)系。每項(xiàng)研究都表明，MINS與短期、中期和長(zhǎng)期預(yù)后不良有關(guān)。其中幾項(xiàng)研究還表明圍手術(shù)期心肌梗死的預(yù)后相關(guān)性。例如，VISION研究中術(shù)后hsTnT濃度峰值與術(shù)后30d病死率相關(guān)。值得注意的是，在考慮術(shù)前和手術(shù)協(xié)變量后，不符合心肌梗死普遍定義的MINS和圍手術(shù)期心肌梗死，與術(shù)后30d病死率獨(dú)立相關(guān)。hsTnT、預(yù)估的腎小球?yàn)V過率和術(shù)后30d病死率之間無相互作用。

一項(xiàng)納入2018例連續(xù)接受非心臟手術(shù)且年齡≥65歲或≥45歲有血管疾?。–AD、外周動(dòng)脈疾病或既往腦卒中）患者的瑞士研究中，在術(shù)前和術(shù)后使用系統(tǒng)的hsTnT測(cè)量，發(fā)現(xiàn)有397例患者發(fā)生MINS。其中，86%被判定為與MINS一致的缺血性病因?；加蠱INS的患者中，術(shù)后30d的病死率為6.1%（無心肌損傷的患者病死率為1.6%），60%的死亡原因被判定為心臟方面的原因。在調(diào)整年齡、非擇期手術(shù)、改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分以及住院期間的膿毒癥、腦卒中或肺炎后，MINS與術(shù)后30d和1年的病死率風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。  人們普遍認(rèn)為，原先曾患非手術(shù)原因?qū)е滦募」Ｋ赖幕颊咴诔鲈汉笮杳芮须S訪?；糓INS的患者在術(shù)后1至2年內(nèi)也處于復(fù)發(fā)重大心血管事件和病死率的高風(fēng)險(xiǎn)中。事實(shí)上，在COMPASS試驗(yàn)（使用抗凝策略患者的心血管預(yù)后研究）中，參加大型隨機(jī)試驗(yàn)患有MINS的患者比患有CAD、外周動(dòng)脈疾病或兩者疾病共存的穩(wěn)定型的非手術(shù)患者的預(yù)后更差（91%患有CAD，63%原先有心肌梗死）。這種比較強(qiáng)調(diào)了出院后對(duì)MINS患者進(jìn)行密切隨訪的重要性，以確保最佳風(fēng)險(xiǎn)分層和二級(jí)預(yù)防措施的優(yōu)化。  九、MINS的術(shù)后治療策略   MINS的術(shù)后管理仍是一個(gè)需積極進(jìn)行研究的領(lǐng)域。雖然已確定MINS的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，但幾乎沒有對(duì)這一類高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行治療策略評(píng)估的前瞻性研究。因此，有關(guān)MINS患者的最佳治療策略有很大的不確定性。  MINS患者的治療策略應(yīng)根據(jù)心肌損傷的可疑原因而定。盡管大多數(shù)情況下，心肌損傷同動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病有關(guān)，但必須考慮導(dǎo)致心肌損傷的其他原因。與肺栓塞、瓣膜性心臟病和急性失代償性心力衰竭有關(guān)的心肌損傷，不應(yīng)作為MINS進(jìn)行處理，因?yàn)檫@些診斷會(huì)大大改變治療策略。生命體征、心血管體格檢查是否有雜音、頸靜脈擴(kuò)張和下肢水腫必須與臨床風(fēng)險(xiǎn)因素相結(jié)合，以確定MINS的非缺血性原因的可能性。當(dāng)對(duì)機(jī)制有疑問時(shí)，可能需要進(jìn)行額外的心血管測(cè)試以進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。例如，當(dāng)懷疑深靜脈血栓或肺栓塞診斷時(shí)，可考慮用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查右心室功能障礙、下肢靜脈雙光子超聲、胸部CT靜脈造影或核醫(yī)學(xué)通氣灌注掃描來證實(shí)診斷。  患有MINS后進(jìn)行何種藥物治療方案仍不確定，但抗血栓治療似乎是有益的。在一項(xiàng)納入了415例參加POISE試驗(yàn)且病情進(jìn)展為圍手術(shù)期心肌梗死患者的事后分析中發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)服用阿司匹林與術(shù)后30d病死率風(fēng)險(xiǎn)降低獨(dú)立相關(guān)。這些數(shù)據(jù)與眾所周知的阿司匹林作為自發(fā)性心肌梗死二級(jí)預(yù)防中的益處是一致的。  已對(duì)患有MINS的患者采取術(shù)后口服抗凝藥物治療進(jìn)行分析。在MANAGE試驗(yàn)（接受非心臟手術(shù)后發(fā)生心肌損傷的患者服用達(dá)比加群酯）中，1754例年齡≥45歲因原先存在的缺血病因而患有MINS的患者，在事件發(fā)生后35d內(nèi)被隨機(jī)分配接受一日兩次給予達(dá)比加群酯110mg口服，并與給予安慰劑進(jìn)行比較。所有受試者術(shù)后cTn升高，并符合心肌梗死的普遍定義，或僅表現(xiàn)為cTn升高而無其他解釋，如膿毒癥、快速型房顫、肺栓塞或cTn慢性升高。阿司匹林和其他抗血小板藥物由臨床醫(yī)師決定是否繼續(xù)使用；在這兩組患者中，約有2/3患者除服用研究藥物外還服用阿司匹林。  在平均16個(gè)月的隨訪中，與安慰劑組患者相比，在主要結(jié)局（即主要血管事件綜合征，包括死亡、心肌梗死、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈栓塞、截肢和癥狀性靜脈血栓栓塞癥）方面，接受達(dá)比加群酯治療的患者發(fā)生主要血管事件綜合征的幾率低。雖然威脅生命的、重大的和重要器官出血的綜合情況在各組之間無顯著差異，但達(dá)比加群酯增加了輕微出血和下消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。MANAGE試驗(yàn)的證據(jù)表明，MINS后加強(qiáng)抗血栓治療可降低長(zhǎng)期不良心血管事件的發(fā)生率，而不會(huì)顯著增加大出血的發(fā)生。盡管MANAGE的數(shù)據(jù)令人高興，但該試驗(yàn)仍存在重大局限，包括患者治療中止率高。最后，美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)使用每天兩次達(dá)比加群酯110mg的劑量，僅用于預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓和肺栓塞。  目前尚無關(guān)于在MINS中運(yùn)用他汀類藥物的隨機(jī)試驗(yàn)。因此，關(guān)于他汀類藥物的使用建議是基于觀察性數(shù)據(jù)和專家共識(shí)。在對(duì)來自POISE的圍手術(shù)期心肌梗死患者的事后分析中，出院時(shí)使用他汀類藥物與術(shù)后30d病死率降低有關(guān)。另外，已證明他汀類藥物對(duì)非手術(shù)且已確診患有心血管疾病包括自發(fā)性心肌梗死患者的二級(jí)預(yù)防有益處。鑒于動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病在患有MINS和圍手術(shù)期心肌梗死的患者中很常見，且已知他汀類藥物對(duì)患有血管疾病且處于高風(fēng)險(xiǎn)的患者有益，但不能確定益處大小。  不幸的是，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的藥物治療似乎在MINS患者中未得到充分使用。在一項(xiàng)單中心回顧性觀察研究中，236例患有MINS的患者中僅48%接受了阿司匹林和他汀類藥物的聯(lián)合治療。在一項(xiàng)前瞻性單中心研究中，僅一半MINS患者接受了心臟病學(xué)顧問的治療，幾乎沒有患者進(jìn)行額外的心臟檢查，只有29%的患者加強(qiáng)了指南推薦的心血管疾病的藥物治療。有必要努力提高臨床醫(yī)師對(duì)心血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的治療指南教育以及與MINS有關(guān)的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)。在缺乏有關(guān)MINS最佳藥物治療策略的額外前瞻性數(shù)據(jù)的情況下，應(yīng)強(qiáng)烈考慮啟動(dòng)或加強(qiáng)對(duì)假定的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防治療。在一項(xiàng)納入66例患有MINS患者的回顧性觀察性研究中，43例接受了心血管藥物強(qiáng)化治療，定義為出院時(shí)開始使用或增加抗血小板、他汀類藥物、β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的劑量。接受強(qiáng)化藥物治療的MINS患者1年內(nèi)無重大心血管事件的存活率與未患有MINS的匹配手術(shù)患者的存活率相似。相反，相較于未患有MINS的手術(shù)患者，23例未接受心血管藥物強(qiáng)化治療的MINS患者，其死亡或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。  在符合心肌梗死普遍定義標(biāo)準(zhǔn)的MINS患者中，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前臨床實(shí)踐指南對(duì)自發(fā)性心肌梗死患者進(jìn)行指南指導(dǎo)的藥物治療。此外，對(duì)患有MINS和圍手術(shù)期心肌梗死的患者，在其可耐受的情況下，應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。  對(duì)患由MINS和CAD的患者進(jìn)行心血管檢查的作用仍不確定。MINS患者應(yīng)咨詢心血管病專家，是否進(jìn)行心血管檢測(cè)應(yīng)個(gè)體化。應(yīng)考慮用超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)，識(shí)別區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)異常，并排除存在重大瓣膜性心臟病。若對(duì)術(shù)后cTn升高缺乏其他解釋，MINS患者可能需要進(jìn)一步行有創(chuàng)或無創(chuàng)缺血評(píng)估，以進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，并確定可能受益于冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者。無創(chuàng)性心臟成像方式包括運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的功能測(cè)試，單光子發(fā)射CT或正電子發(fā)射斷層掃描的核圖像，或負(fù)荷磁共振成像。也可以考慮用冠狀動(dòng)脈CT血管造影進(jìn)行非侵入性測(cè)試，以確定MINS患者CAD范圍和嚴(yán)重程度。  對(duì)具有高風(fēng)險(xiǎn)特征的MINS患者，包括cTn水平明顯升高，或符合心肌梗死通用定義的缺血癥狀、持續(xù)的心電圖變化或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者，可以考慮術(shù)后進(jìn)行侵入性冠狀動(dòng)脈造影，因此類患者的病死率和因心血管疾病再入院的風(fēng)險(xiǎn)很高。在一項(xiàng)納入1093例接受非心臟手術(shù)后因圍手術(shù)期心肌梗死而進(jìn)行有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影的患者的單中心10年回顧性觀察性研究中，有589例（54%）有非限流性的狹窄，281例（26%）接受了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，73例（7%）被轉(zhuǎn)為冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。美國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)納入34650例圍手術(shù)期心肌梗死患者的傾向性匹配隊(duì)列的研究發(fā)現(xiàn)，相較于保守治療，圍手術(shù)期心肌梗死的侵入性治療同住院期間較低的病死率有關(guān)，盡管在這項(xiàng)回顧性研究中不能排除殘留的混淆因素。在患有MINS的患者中，常規(guī)進(jìn)行侵入性檢查不太可能有顯著益處，但高?；颊呖赡苄枰M(jìn)行侵入性血管造影。MINS后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的最佳時(shí)機(jī)尚不確定，可能需根據(jù)臨床情況、cTn峰值升高、是否存在持續(xù)缺血以及術(shù)后侵入性血管造影的出血風(fēng)險(xiǎn)來確定。遺憾的是，針對(duì)MINS患者的心血管檢測(cè)策略尚未在臨床試驗(yàn)中得到前瞻性評(píng)估。  盡管尚無專門針對(duì)MINS患者的證據(jù)，但戒煙、提供飲食和營(yíng)養(yǎng)咨詢、鼓勵(lì)減壓、心臟康復(fù)和中等強(qiáng)度的體育活動(dòng)的推薦是合理的，并優(yōu)化心血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓和糖尿病的管理。這符合目前對(duì)患有心肌梗死的非手術(shù)患者進(jìn)行治療的臨床實(shí)踐指南。然而，還需另外的研究來確定MINS患者二級(jí)預(yù)防的最佳方法。  

MINS管理的概念性流程  十、未來的研究方向

   MINS于2014年首次被描述，是一個(gè)相對(duì)較新的臨床診斷。有關(guān)MINS病理生理學(xué)、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層和術(shù)后管理的許多臨床相關(guān)問題，尚待解決。進(jìn)行可確定MINS機(jī)制的轉(zhuǎn)化研究是有必要的。同MINS相關(guān)的轉(zhuǎn)錄組學(xué)數(shù)據(jù)可能提供機(jī)制通路等方面的的洞察，使用與MINS相關(guān)的新型生物標(biāo)志物可能被用于識(shí)別處于術(shù)后缺血事件風(fēng)險(xiǎn)的患者。血小板激活、高凝狀態(tài)、內(nèi)皮功能紊亂和MINS病情發(fā)展之間的關(guān)系，也需更進(jìn)一步的研究。因此，跨學(xué)科合作的強(qiáng)有力的轉(zhuǎn)化工作對(duì)促進(jìn)我們對(duì)MINS病理生理學(xué)的理解是非常重要的。

計(jì)劃或當(dāng)前正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為預(yù)防MINS提供了新見解。例如，POISE-3是一項(xiàng)2×2因子隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在探討圍手術(shù)期避免低血壓與高血壓的血壓管理策略以及氨甲環(huán)酸與安慰劑對(duì)心血管事件（包括MINS）和出血的影響。POISE-3計(jì)劃招募10000例≥45歲且患有心血管疾病或危險(xiǎn)因素的成年患者，接受需要隔夜住院的重大非心臟手術(shù)。COP-AF（使用秋水仙素預(yù)防胸外科患者圍手術(shù)期心房顫動(dòng)）和COPMAN（使用秋水仙素預(yù)防非心臟手術(shù)后心肌損傷試驗(yàn)研究）正研究秋水仙素對(duì)非心臟手術(shù)患者在抗炎治療中的潛在益處。COP-AF的主要結(jié)局是房顫，MINS是預(yù)先指定的次要結(jié)局。COPMAN是一項(xiàng)試點(diǎn)試驗(yàn)，主要結(jié)局是招募的可行性，次要結(jié)局是MINS。PROTECT試驗(yàn)（圍手術(shù)期低體溫和非心臟手術(shù)后心肌損傷）正在評(píng)估圍手術(shù)期溫度管理對(duì)隨機(jī)分配到輕度低溫（核心溫度＞35.5℃）或積極加溫（37~37.5℃）的5052例成人發(fā)生MINS幾率所產(chǎn)生的影響，  確定MINS機(jī)制的前瞻性觀察性研究也正在進(jìn)行。正在進(jìn)行的研究將對(duì)MINS患者進(jìn)行系統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈CT血管造影，以確定顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄（＞50%）發(fā)生率和其他發(fā)現(xiàn)，如隱匿性肺栓塞。盡管如此，為建立有效和安全的預(yù)防和治療策略仍需進(jìn)行其他臨床試驗(yàn)。需行進(jìn)一步的研究來確定非心臟手術(shù)后肌鈣蛋白升高，是否是潛在冠狀動(dòng)脈疾病和供需不匹配或血栓形成的結(jié)果，并使用肌鈣蛋白升高建立MINS的診斷。  十一、結(jié)論   MINS是一重要臨床診斷，是通過患者接受非心臟手術(shù)后cTn值升高排除其他引起cTn值升高的非缺血性原因后，伴或不伴缺血癥狀或心電圖異常來進(jìn)行定義的。應(yīng)使用本科學(xué)聲明提出的MINS定義來規(guī)范臨床實(shí)踐和未來臨床試驗(yàn)中對(duì)缺血事件的評(píng)估和報(bào)告。另外進(jìn)行的有關(guān)確定MINS特定機(jī)制的研究對(duì)研發(fā)靶向治療是有必要的。接受非心臟手術(shù)的高?；颊邞?yīng)在住院期間術(shù)后48h~72h內(nèi)實(shí)施一系列cTn測(cè)量。實(shí)施肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)可避免MINS漏診，且為啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防措施和指導(dǎo)恰當(dāng)?shù)碾S訪提供了機(jī)會(huì)。目前，在確診為MINS的患者，尤其是原先已患有心血管疾病或那些符合現(xiàn)有臨床實(shí)踐指南治療建議的患者中，實(shí)施加強(qiáng)心血管疾病二級(jí)預(yù)防的治療措施是合理的。努力提高有關(guān)MINS的認(rèn)識(shí)和理解，最終將有助于改善非心臟手術(shù)患者的術(shù)后結(jié)局。  編譯 王匯賢 校訂 薄祿龍  原始文獻(xiàn)：   Ruetzler K, Smilowitz NR, Berger JS, et al. Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;144(19):e287-e305. doi:10.1161/CIR.0000000000001024  聲明：古麻今醉公眾號(hào)為舒醫(yī)匯旗下，古麻今醉公眾號(hào)所發(fā)表內(nèi)容之知識(shí)產(chǎn)權(quán)為舒醫(yī)匯及主辦方、原作者等相關(guān)權(quán)利人所有。未經(jīng)許可，禁止進(jìn)行轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制、裁切、錄制等。經(jīng)許可授權(quán)使用，亦須注明來源。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)、分享。  

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