主動脈瓣狹窄(AS)是常見的瓣膜性心臟病，其發(fā)病率隨年齡增長而逐漸升高，在發(fā)達國家，超過4%的75歲以上老年人健康受其影響。隨著老齡化進程加快，AS嚴重威脅我國居民的健康。China-DVD研究顯示，由于衰弱、合并多種合并癥等原因，我國70歲以上老年瓣膜性心臟病患者的干預治療率明顯降低，且有超過10%的患者因恐懼而拒絕外科手術(shù)。

PARTNER研究表明，經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)可顯著降低不適于外科手術(shù)AS患者的5年全因死亡率。經(jīng)過十余年的發(fā)展，大規(guī)模臨床研究證實TAVR已成為外科手術(shù)高危、中危甚至低?；颊叩闹匾委熓侄?。

2021年歐洲心臟病學會(ESC)瓣膜性心臟病管理指南中TAVR和外科主動脈瓣置換術(shù)(SAVR)均為Ⅰ類推薦，將TAVR提到了與SAVR同等重要的地位。然而，由于高齡、衰弱、運動能力低下且合并腎功能不全、糖尿病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等多種合并癥等特點，TAVR患者術(shù)后1個月、6個月甚至1年后體力活動水平仍較低，生活質(zhì)量嚴重下降。

心臟康復(CR)為心血管疾病患者在急性期、恢復期、維持期以及整個生命過程中提供全面和全程的生理、心理及社會管理服務(wù)。目前各國指南均將CR列為心血管疾病防治的Ⅰ類推薦。研究表明，CR為 TAVR術(shù)后患者帶來了一系列臨床獲益。本文旨在對目前國內(nèi)外TAVR術(shù)后患者CR研究中的CR方案、臨床獲益證據(jù)和國內(nèi)外相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R做一綜述。

一、TAVR術(shù)后患者的CR方案

CR是一門融合了心臟病學、運動醫(yī)學、營養(yǎng)醫(yī)學、心身醫(yī)學和行為醫(yī)學的學科體系，為心血管疾病患者制定藥物處方、運動處方、飲食處方以及提供健康教育、心理支持、戒煙和危險因素管理等多學科醫(yī)療服務(wù)。CR在全球已開展多年，其療效已獲得大量臨床研究證據(jù)，ESC、歐洲預防心臟病學會、美國心肺康復協(xié)會和中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會均將CR列為心血管疾病防治的Ⅰ類推薦。

CR的標準模式包括3期：院內(nèi)Ⅰ期CR、院外早期Ⅱ期CR(門診或CR中心康復)和院外長期Ⅲ期CR(居家或社區(qū)CR)。心血管疾病急性期住院時間一般在7d左右，因此院內(nèi)Ⅰ期CR又稱住院期CR。

目前，TAVR術(shù)后患者的CR方案多以運動處方為基礎(chǔ)，涵蓋健康教育、生活方式和飲食指導、心理支持等多維、綜合康復干預，其中有6項臨床研究的CR方案為單純運動處方。盡管現(xiàn)有研究缺乏標準化的運動處方，但運動處方的實施基本在臨床醫(yī)生和(或)物理治療師的監(jiān)督指導下進行。目前住院期CR的運動處方以低、中強度有氧運動為主，輔以呼吸訓練、營養(yǎng)和心理支持，運動強度根據(jù)“自我主觀勞累用力程度Borg評分”制定，見表1；Ⅱ期CR方案包括單純運動處方、健康教育、營養(yǎng)管理、心理支持等多種不同的綜合康復干預，其中運動處方以有氧運動聯(lián)合抗阻訓練為主，干預時長從2周、3周、6周、8周至12周不等，運動頻率為1次/周(60~90min)、3次/周或4~6次/周，見表2。

運動強度的制定：有氧運動根據(jù)心肺運動試驗(CPET)誘發(fā)癥狀對應(yīng)的強度、≤70%預計心率或70%~85%峰值心率，或40%~70%峰值攝氧量或基于自我主觀勞累用力程度Borg評分制定；抗阻訓練則根據(jù)一次最大負荷量(l-RM，即僅能完成一次的負荷重量)的30%~50%或50%~60%(30%1-RM起始)或基于自我主觀勞累用力程度Borg評分制定?？棺栌柧毜姆绞桨▎♀徍臀樟ζ?、彈力帶、器械等。其他運動方式見表1和表2。關(guān)于健康教育、生活方式和飲食指導等方面的具體干預方法，現(xiàn)有臨床研究均未詳細說明。

目前僅2項研究報道TAVR術(shù)后患者居家CR方案，為TAVR術(shù)后患者居家CR的安全性和可行性提供了臨床依據(jù)(表3)。但這2項研究的運動訓練強度都缺乏有效監(jiān)督機制，有待進一步研究探索更多安全、有效的居家CR方案，為TAVR術(shù)后患者提供循證證據(jù)。

在TAVR術(shù)后CR安全性方面，Ⅱ期CR和居家CR過程中均未發(fā)生相關(guān)不良事件，提示TAVR術(shù)后患者進行CR是安全的。Pressler等的研究納入30例TAVR術(shù)后患者，以1：1的比例隨機分為運動訓練組和常規(guī)護理組，運動訓練組患者進行8周監(jiān)護下的有氧運動聯(lián)合抗阻訓練；結(jié)果顯示，患者在CPET和1-RM評估過程中均未發(fā)生不良事件，且運動訓練對腎功能和血N末端B型利鈉肽原水平均無明顯影響。

二、TAVR術(shù)后患者CR的臨床獲益證據(jù)

TAVR在全球的應(yīng)用越來越普及，但關(guān)于TAVR術(shù)后CR的研究仍然較少。近期CopenHeart橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，TAVR術(shù)后患者由于衰弱、存在多種合并癥以及缺乏參加CR經(jīng)驗等原因，CR轉(zhuǎn)診率和參與率均較低。盡管如此，現(xiàn)有16項臨床研究發(fā)現(xiàn)，CR可為TAVR術(shù)后患者帶來一系列臨床獲益，包括運動能力、心理、生活質(zhì)量、衰弱、身體活動水平、營養(yǎng)和失能等方面的改善。

住院期CR和Ⅱ期CR均可顯著提高TAVR術(shù)后患者的運動能力，包括有氧運動能力、肌力、肌耐力以及柔韌性和平衡功能等?？傮w而言，住院期CR表現(xiàn)在出院時6分鐘步行距離(6MWD)的提高，而Ⅱ期CR除了提高有氧運動能力外，還能改善肌力與肌耐力，其中有氧運動能力提高主要體現(xiàn)在6MWD、簡易體能狀況以及CPET的峰值功率、峰值攝氧量、無氧閾水平、運動持續(xù)時間的改善。Zanettini等和Pressle等對參與Ⅱ期CR的 TAVR術(shù)后患者進行長達12~24個月的隨訪，結(jié)果未觀察到運動能力的長期獲益，可能與老年TAVR患者老年退行性改變有關(guān)。在接受居家CR的 TAVR術(shù)后患者中也未觀察到運動能力的改善，可能與非臨床醫(yī)生或物理治療師指導下運動訓練有關(guān)，導致運動強度沒有保障。

CR對患者心理狀態(tài)的影響尚存在爭議。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)3周運動訓練聯(lián)合心理支持顯著改善TAVR術(shù)后患者醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)的焦慮評分，但對HADS的抑郁評分無明顯獲益，且長期隨訪發(fā)現(xiàn)嚴重抑郁癥的TAVR術(shù)后患者比例并未隨時間推移而發(fā)生變化。Imran等發(fā)現(xiàn)運動訓練以及行為心理學專家指導下的壓力和情緒管理僅改善了患者的抑郁狀態(tài)，對焦慮狀態(tài)無明顯影響。另有研究發(fā)現(xiàn)單純運動訓練或運動訓練聯(lián)合心理支持、營養(yǎng)管理等綜合CR對TAVR術(shù)后患者的HADS焦慮和抑郁狀態(tài)均無改善作用。有待大樣本隨機對照研究提供更多的臨床證據(jù)。

研究顯示，住院期CR和Ⅱ期CR均可提高TAVR術(shù)后患者的日常生活活動能力。此外，CR可提高TAVR術(shù)后患者的生活質(zhì)量，改善堪薩斯城心肌病問卷(KCCQ))、SF-12(生理和心理總評分)和SF-36(軀體功能)評分。少量研究報道，CR對患者的遠期生活質(zhì)量無顯著影響 (SF-12或KCCQ)，可能與長期居家運動訓練的運動強度難以維持有關(guān)。衰弱是影響老年TAVR術(shù)后患者日常生活能力和生活質(zhì)量的重要因素。研究顯示，CR可顯著改善TAVR術(shù)后患者的衰弱水平，包括改善患者的功能獨立性和衰弱指數(shù)，降低跌倒風險。

三、TAVR術(shù)后患者CR的相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R建議

盡管缺乏大規(guī)模TAVR術(shù)后患者CR臨床循證證據(jù)，2020年ESC心血管疾病患者運動心臟病學和運動指南、2020年更新的歐洲預防心臟病學會二級預防和康復立場聲明、美國心肺康復協(xié)會CR指南第6版(2021)和中國TAVR術(shù)后運動康復專家共識(2020)均推薦TAVR術(shù)后患者盡快接受CR治療。指南建議，患者進行CR治療前均應(yīng)進行評估，并強調(diào)管理高血壓、糖尿病以及冠心病等合并癥的重要性。

TAVR術(shù)前進行預康復的建議如下：有癥狀的嚴重AS是運動訓練的絕對禁忌證；無癥狀患者的運動訓練強度應(yīng)低于誘發(fā)癥狀發(fā)生的閾值強度。TAVR術(shù)后患者CR治療前必須再次行超聲心動圖檢查，以評估生物瓣膜功能、左心室功能、左心室重構(gòu)、左心室射血分數(shù)以及是否存在瓣周漏、心包積液和胸腔積液等情況。

中國專家共識闡述了TAVR圍術(shù)期康復、門診康復、居家康復和康復隨訪流程；建議康復前進行臨床綜合評估，包括病史、一般功能、衰弱、營養(yǎng)狀態(tài)、認知功能、心理、生活質(zhì)量、運動能力及日常生活能力等評估，以了解患者的整體情況，進行相應(yīng)綜合康復干預；并強調(diào)術(shù)后監(jiān)護病房早期運動康復前進行配合程度(S5Q)、MRC肌力測試、重癥監(jiān)護室意識譫妄評估(CAM-ICU)和移動能力評估(MRMI)評估。

CR方案包括運動處方、營養(yǎng)管理、戒煙、心理支持和呼吸訓練等，有氧運動、抗阻訓練、柔韌性和平衡功能訓練是重要的運動方式，其中有氧運動是TAVR術(shù)后患者運動處方的基礎(chǔ)，同時應(yīng)重視抗阻訓練。目前指南建議基于CPET、Borg評分或40%~80%預計心率來制定個性化的運動處方。對于術(shù)后進行機械通氣和(或)合并呼吸功能障礙，尤其合并心力衰竭的患者，應(yīng)進行呼吸肌功能訓練或其他呼吸物理治療。2019年韓國CR臨床實踐指南和2017年蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的CR臨床實踐指南均未對TAVR術(shù)后CR給出明確的建議。

四、小結(jié)與展望

現(xiàn)有臨床證據(jù)表明，TAVR術(shù)后患者進行住院期和(或)院外CR治療是安全、有效的，可顯著改善患者的運動能力、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、衰弱、短期生存率。但目前仍存在以下幾個方面的局限：(1)缺乏TAVR術(shù)后患者的基線整體功能狀態(tài)數(shù)據(jù)，包括健康相關(guān)體適能(心肺功能、肌力與肌耐力、柔韌性和平衡功能等)、營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、生活質(zhì)量等；(2)缺乏大規(guī)模隨機對照研究來評估CR對于TAVR術(shù)后患者的益處；(3)缺乏標準化的TAVR術(shù)后CR方案，尤其是缺乏安全、有效的居家CR方案。

參考文獻

1.經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)后患者心臟康復研究進展.中國循環(huán)雜志2022年4月第37卷第4期

來源：醫(yī)心   排版：醫(yī)心編輯部

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