腦卒中嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病。中老年人是腦卒中的高發(fā)人群，隨著我國老齡化社會的到來，其發(fā)病率預(yù)期仍會呈明顯上升趨勢。偏癱（hemiplegia）作為腦卒中后最為常見的功能障礙，不僅嚴(yán)重限制患者肢體活動能力，也會導(dǎo)致呼吸肌群功能減退，出現(xiàn)呼吸肌萎縮，呼吸活動耗能增加等，引起患者心肺適能（cardiopulmonary fitness）顯著下降。此外，患者因長期臥床、制動或活動顯著減少，會進(jìn)一步加重上述不利影響和心肺疾病患病風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量。

呼吸肌由吸氣肌和呼氣肌組成，吸氣肌主要包括膈肌和肋間外肌，吸氣的直接驅(qū)動力是吸氣肌的主動收縮，而平靜狀態(tài)下呼氣屬于肺內(nèi)外氣壓差驅(qū)動下的被動過程，呼氣肌無需主動收縮，因此，良好的吸氣肌功能對于維持良好呼吸功能更有意義。吸氣肌功能減退引起的呼吸耗能增加會導(dǎo)致吸氣肌血液“竊流現(xiàn)象”，從而增加心肺負(fù)荷?！拔鼩饧〈x反射”會加速肌肉疲勞，迫使運(yùn)動減緩或停止，防止呼吸疲勞導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。因此，通過吸氣肌訓(xùn)練（inspiratory muscle training, IMT）提高患者吸氣肌功能，對于改善心肺適能，增強(qiáng)運(yùn)動能力具有重要意義。然而，對IMT在腦卒中后偏癱患者康復(fù)治療中應(yīng)用效果的研究仍較少，既往尚缺乏利用6分鐘步行試驗同步代謝氣體分析來觀察IMT對患者心肺適能影響的研究。因此，本研究從這一角度觀察IMT對腦卒中后偏癱患者的作用，分析其有效性，為IMT在臨床上得到更好的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial, RCT），在2021年1月至2023年1月到南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的患者中依下述標(biāo)準(zhǔn)納入58例腦卒中后偏癱患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法以1︰1比例將患者隨機(jī)分為IMT組和對照組，每組各29例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）影像檢查確診為腦卒中；②年齡40~70歲；③病情穩(wěn)定、病程≤6個月；④伴有偏癱；⑤Brunstrom下肢運(yùn)動功能評價3~5級；⑥患側(cè)下肢粗大運(yùn)動肌群肌張力改良Ashworth分級<3級；⑦Holden步行功能分級Ⅱ~Ⅴ級；⑤簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination, MMSE）評分≥23分；⑥House-Brackmann面癱分級<Ш級；⑦簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定者；②患有急性冠狀動脈綜合征、重度心力衰竭（NYHA心功能分級Ⅳ級或左心室射血分?jǐn)?shù)<40%）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、器質(zhì)性心臟瓣膜病、心肌病、預(yù)激綜合征等；③嚴(yán)重心律失常者（如室性心動過速、室上性心動過速、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等）；④未控制的嚴(yán)重糖尿病、高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，1mmHg=0.133kPa）或訓(xùn)練及評估中因血壓過度升高（收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg）而被迫終止運(yùn)動者；⑤全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或電解質(zhì)紊亂；⑥服用影響心率的藥物且評估期間不能停用者；⑦嚴(yán)重認(rèn)知、精神或言語障礙，無法理解和配合者；⑧存在其他禁忌，或無法完成訓(xùn)練或評估；⑨不同意參與研究者。

退出標(biāo)準(zhǔn)：①不能保證治療依從性；②病情變化必須終止參與試驗；③研究期間接受了其他治療并可能對研究結(jié)果有顯著影響，如下肢肉毒毒素治療等；④受試者要求退出。

所有參與本研究的患者均簽署知情同意書，該研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院倫理委員會審核并通過（審查號：2020-03-060-K01），研究全過程符合赫爾辛基宣言標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

兩組患者均接受12周健康指導(dǎo)和常規(guī)偏癱康復(fù)治療，IMT組在此基礎(chǔ)上給予IMT，具體方法如下：

1.2.1 健康指導(dǎo)

主要內(nèi)容包括：①健康教育，含腦卒中及危險因素簡介、不良生活方式糾正（如戒煙、戒酒等）、臨床及康復(fù)治療患者注意事項等；②營養(yǎng)指導(dǎo)，包括體重控制、低鹽低脂飲食、合理營養(yǎng)搭配等；③日常生活及安全指導(dǎo)，包括體位管理、跌倒和誤吸的預(yù)防、安全活動方式及運(yùn)動量等；④心理疏導(dǎo)，包括給予受試者必要的心理支持，必要時召集家屬進(jìn)行宣教、指導(dǎo)受試者避免及疏緩負(fù)面情緒、避免情緒不穩(wěn)定等。

1.2.2 常規(guī)偏癱康復(fù)治療

依據(jù)《中國腦卒中康復(fù)治療指南》對受試者給予個體化康復(fù)治療，主要包括：①物理治療：采用各種神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、牽伸治療、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練等，促進(jìn)患者偏癱側(cè)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)，每次治療40min，2次/天，每周治療6天；②有氧訓(xùn)練：采用中低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練，以6分鐘步行試驗（6-minute walk test, 6MWT）測試結(jié)果為基準(zhǔn)，個體化制訂運(yùn)動處方，運(yùn)動形式包括踏車運(yùn)動、運(yùn)動平板或四肢聯(lián)動等，起始運(yùn)動強(qiáng)度依據(jù)受試者靜息心率（resting heart rate, HRrest）和6MWT中測得的峰值心率（peak heart rate, HRpeak）為基礎(chǔ)設(shè)定，所要求達(dá)到的靶心率=（HRpeak-HRrest）×靶強(qiáng)度+HRrest，設(shè)定靶強(qiáng)度40%~60%之間，訓(xùn)練起始可從40%強(qiáng)度開始，每2周依據(jù)患者運(yùn)動中心率變化水平及主觀勞累度評分進(jìn)行調(diào)整，每次原則上以5%的強(qiáng)度遞增，循序漸進(jìn)，每次達(dá)到靶心率的運(yùn)動時間可從20min起始，并于2周內(nèi)增加至40min，運(yùn)動前后各含5~10分鐘熱身及放松時間，運(yùn)動頻度3次/周，原則上兩次間隔不超過72小時；③其他必要的治療：物理因子治療、作業(yè)治療及吞咽治療等，依個體病情選擇使用。

1.2.3 IMT

采用訓(xùn)練器對受試者進(jìn)行IMT，訓(xùn)練開始前先測定患者口腔最大吸氣壓（maximal inspiration pressure, MIP），初始強(qiáng)度采用30%MIP，循序漸進(jìn)逐步調(diào)整至60%MIP；訓(xùn)練時患者于舒適前傾坐位，角度約10°~15°，先以腹式呼吸調(diào)整呼吸，待呼吸平穩(wěn)后，設(shè)置吸氣阻力強(qiáng)度后開始訓(xùn)練；訓(xùn)練中，先采用鼻夾夾閉鼻道防止出現(xiàn)經(jīng)鼻吸氣，再要求患者用吸氣濾嘴經(jīng)嘴吸氣，吸氣時快速用力吸至最大肺活量，然后拿開濾嘴緩慢吐氣6s，連續(xù)完成10次吸氣為1組，每次訓(xùn)練3組，組間可短暫休息1~2min，1次/天訓(xùn)練，每周訓(xùn)練6天，每周訓(xùn)練開始前重測MIP，并依結(jié)果調(diào)整本周阻力強(qiáng)度。

1.2.4 觀察指標(biāo)

試驗開始前先獲取受試者基線一般資料，并分別于12周干預(yù)前后，對受試者進(jìn)行吸氣肌肌力測試、6分鐘步行試驗及同步代謝氣體分析，以評估和比較受試者吸氣肌功能和心肺適能變化。

1.2.4.1 基線一般資料

受試者基線一般資料包括：性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index, BMI）、病程、共病、吸煙史、Brunstrom分期、Holden步行能力分級、輔助步行方式、MMSE評分。

1.2.4.2 吸氣肌功能指標(biāo)

采用呼吸訓(xùn)練測試系統(tǒng)進(jìn)行評測。測試前由呼吸治療師先教會患者膈式呼吸，囑患者測試中盡量采用膈肌進(jìn)行吸氣；測試中，受試者坐位，用鼻夾夾閉鼻道，并將吸嘴置于患者口中，囑患者用嘴包裹緊吸嘴防止漏氣，引導(dǎo)患者吸氣前緩慢呼氣至最大程度，然后快速用力吸氣，每完成一次吸氣休息30s，如此按程序提示反復(fù)吸氣30次完成測試，過程約10~15min；記錄受試者M(jìn)IP，并計算吸氣肌肌力指數(shù)，方法：實際肌力/預(yù)計肌力×100%，百分比越高表示患者吸氣肌肌力越好。

1.2.4.3心肺適能指標(biāo)

依照2002年美國胸科學(xué)會（American Thoracic Society）的6MWT指南，設(shè)置試驗場地、進(jìn)行試驗準(zhǔn)備、執(zhí)行試驗和進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)護(hù)。場地取地面平整、采光和通風(fēng)良好的走廊，長度30m，并設(shè)置起點和折返標(biāo)記，測試過程中依患者步行功能狀態(tài)分別采取以下步行輔助：①僅監(jiān)護(hù)及言語指導(dǎo)；②持手杖或助行器；③間斷或連續(xù)攙扶。同時，采用意大利Cosmed公司產(chǎn)K4b2無線遙測氣體分析儀動態(tài)采集患者呼吸氣體代謝參數(shù)，該儀器采用電化學(xué)法原理，對呼吸氣體的氧和二氧化碳分析精確度分別為0.02%和0.01%，經(jīng)雙向數(shù)字渦輪式流量傳感器測量氣體容量，每次測試前均與標(biāo)準(zhǔn)氣體校正環(huán)境空氣并作容量定標(biāo)。試驗開始前，先囑受試者在起點處休息5~10min，期間測量心率、血壓、血糖、血氧飽和度等，告知試驗要求和注意事項，檢查患者著裝是否合適，并佩戴可穿戴設(shè)備（遙測心電設(shè)備、指脈氧及K4b2無線遙測氣體分析儀），待各項準(zhǔn)備工作完畢，確認(rèn)數(shù)據(jù)接收正常后開始試驗。試驗過程中由一名治療師跟隨保護(hù)，每隔1min對患者使用鼓勵性短語并提示剩余進(jìn)度，如“您走得很好，還剩5分鐘”等，當(dāng)計時結(jié)束時，由治療師發(fā)出提示“時間到”，并在地面標(biāo)記出終點，但囑受試者勿突然停止，可放慢速度繼續(xù)向前走一段。試驗結(jié)束，記錄患者步行距離（6MWD），計算干預(yù)前后6WMD結(jié)果的差值（the difference value between baseline and post-intervention 6MWD, 6MWDd-value），并將K4b2無線遙測氣體分析儀動態(tài)采集到的呼吸氣體代謝參數(shù)導(dǎo)入電腦，由系統(tǒng)所帶的專門軟件分析獲得峰值通氣量（peak ventilation, VEpeak）和峰值攝氧量（peak oxygen uptake, VO2peak）。6WMD、VEpeak、VO2peak值越大表示患者心肺適能越好。

1.3 盲法及質(zhì)量控制

本研究中受試者知道自己所接受的是何種治療，但不知道自己的分組情況；治療及評估人員不被告知受試者的分組情況；數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員知道受試者的分組，但不被告知具體干預(yù)措施。所有的治療都由受過專業(yè)培訓(xùn)，工作5年及以上的物理治療師和呼吸治療師完成；吸氣肌功能評估和6MWT分別各由一名副高職稱人員完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用SPSS 22.0軟件。采用Shapiro-Wilk檢驗對數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布進(jìn)行檢驗，計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位間距描述，組間比較采用Mann-Whitnry U 檢驗，組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗；6MWD與VO2peak和VEpeak的相關(guān)性分析采用皮爾森相關(guān)分析（Pearson correlation analysis）和多元線性逐步回歸分析（Multiple linear stepwise regression analysis）；計數(shù)資料采用“率”描述，組間差異性比較采用卡方檢驗，設(shè)定P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者入組及基線一般資料

研究期間，共納入64名符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，但I(xiàn)MT組和對照組因轉(zhuǎn)院等原因各退出3人，最終58名受試者成功完成試驗，IMT組和對照組各29例。兩組受試者各項基線一般資料經(jīng)比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組受試者吸氣肌功能結(jié)果比較

基線水平下兩組受試者M(jìn)IP和吸氣肌肌力指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后兩組受試者M(jìn)IP和吸氣肌肌力指數(shù)均高于基線水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；組間比較，IMT組MIP和吸氣肌肌力指數(shù)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者心肺適能指標(biāo)結(jié)果比較

2.3.1 兩組患者6MWD結(jié)果比較

基線水平下兩組受試者6MWD差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組受試者6MWD均高于基線水平

（P<0.05）。干預(yù)后，兩組6MWD差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而IMT組6MWDd-value高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3.2 兩組患者峰值攝氧量和峰值通氣量結(jié)果比較

基線水平下兩組受試者VO2peak和VEpeak差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組受試者VO2peak和VEpeak均高于基線水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。干預(yù)后，IMT組VO2peak和VEpeak均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 6MWD與VO2peak和VEpeak的相關(guān)性

控制了分組、性別、年齡、身高、體重和步行方式影響后的相關(guān)性分析顯示，干預(yù)后所有患者的6MWD與VO2peak和VEpeak分別呈正相關(guān)（P<0.05），而6MWDd-value與6MWD、VO2peak和VEpeak相關(guān)均不顯著（P>0.05）。見表5。

設(shè)6MWD、分組、年齡、性別、身高、體重和輔助步行方式為自變量，分別以VO2peak和VEpeak為因變量，建立多元線性回歸模型，經(jīng)逐步回歸分析，結(jié)果顯示，僅6MWD和分組與VO2peak和VEpeak回歸顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

心肺適能指循環(huán)及呼吸系統(tǒng)向骨骼肌提供氧氣，用于生成能量，以進(jìn)行運(yùn)動的能力，反映了有氧運(yùn)動能力和循環(huán)及呼吸系統(tǒng)有效向全身供氧的能力，是衡量體適能及整體健康水平的關(guān)鍵指標(biāo)之一。美國心臟協(xié)會（American Heart Association）建議將心肺適能作為“生命體征”。低水平心肺適能也是心血管疾病和全因死亡率的強(qiáng)預(yù)測因子。偏癱患者普遍出現(xiàn)心肺適能顯著降低。盡管眾多研究表明，有氧運(yùn)動可以提高心肺適能，且運(yùn)動強(qiáng)度的高低與效果呈正相關(guān)，但偏癱患者受神經(jīng)控制功能受損的影響，表現(xiàn)出多種運(yùn)動障礙，因此在有氧運(yùn)動的運(yùn)動形式、強(qiáng)度及時間的選擇上受限較大，常難以耐受較高強(qiáng)度和長時間的訓(xùn)練，可能使有氧訓(xùn)練的效果受限。呼吸功能的改善有助于心肺適能的提高，因此，偏癱患者在接受有氧訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，可能有益于改善患者心肺適能。既往研究顯示，IMT可以提高吸氣肌功能，改善呼吸功能及降低呼吸氧耗。本研究結(jié)果顯示，患者接受IMT后，吸氣肌功能較對照組顯著提升，這與既往研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后IMT組患者的6MWDd-value、VO2peak和VEpeak顯著高于對照組，提示偏癱患者在接受含有氧訓(xùn)練的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時接受IMT可以更好地改善心肺適能。IMT組干預(yù)后的6MWD值較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為6MWT的結(jié)果受步行速度的直接影響，而患者因偏癱肢體運(yùn)動障礙，存在步態(tài)、平衡及協(xié)調(diào)等多方面的障礙，使得在6MWT中難以達(dá)到更高的步行速度，導(dǎo)致測試結(jié)果出現(xiàn)“天花板”效應(yīng)。

另外，考慮到患者基線水平時步行功能的恢復(fù)情況受病程、運(yùn)動功能變化等多方面因素影響較大，對6分鐘步行試驗結(jié)果的潛在影響可能更大，對相關(guān)性檢驗的影響不確定性可能更高，而12周干預(yù)后，患者步行功能大致已恢復(fù)至相對穩(wěn)定階段，對相關(guān)性檢驗的影響可能較基線低，因此選用了干預(yù)后數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，6MWD與同步測得的VO2peak和VEpeak呈正相關(guān)；多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，6MWD和IMT均與VO2peak和VEpeak回歸顯著，均能正向預(yù)測VO2peak和VEpeak的變化，且效應(yīng)不受患者性別、年齡、體重、身高及測試中輔助步行方式的顯著影響。

IMT改善腦卒中后偏癱患者心肺適能的可能機(jī)制是：①吸氣肌功能的提高改善了肺通氣功能，使運(yùn)動中呼吸系統(tǒng)可以更好地為機(jī)體提供氧氣，進(jìn)而提高有氧運(yùn)動能力。本研究結(jié)果也提示，接受IMT的患者肺通氣量得到了更好的改善；②既往研究表明，IMT可以提高呼吸效率，降低呼吸能耗，進(jìn)而使可用于外周骨骼肌的供能儲備提高，增強(qiáng)患者對運(yùn)動強(qiáng)度和時間的耐受；③緩解“冠脈竊流”現(xiàn)象，使運(yùn)動中呼吸系統(tǒng)帶來的循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷降低，有利于循環(huán)系統(tǒng)更好地為骨骼肌輸送氧氣，減少骨骼肌疲勞；④吸氣肌功能的提高能降低運(yùn)動中呼吸肌疲勞的發(fā)生，延緩因“吸氣肌代謝反射”所致的運(yùn)動疲勞過早發(fā)生；⑤膈肌既是主要的吸氣肌，又是重要的核心穩(wěn)定肌，其收縮和舒張產(chǎn)生的腹腔壓力變化對機(jī)體維持平衡有重要意義，膈肌功能的改善能夠提高患者的平衡能力，使患者步態(tài)更為有效和節(jié)能，在步行中達(dá)到更高的速度。此外，有研究報道，IMT能改善偏癱患者的下肢運(yùn)動功能，進(jìn)而使患者步行功能提高，這也是可能的機(jī)制之一。

本研究的局限性主要包括：未能進(jìn)行更長時間的隨訪，觀察治療效應(yīng)的延續(xù)情況；未能結(jié)合超聲等影像學(xué)手段評估吸氣肌功能改善。此外，因受試者偏癱肢體運(yùn)動障礙導(dǎo)致的協(xié)調(diào)及平衡等功能障礙，難以保證所有受試者均能完成常規(guī)方式心肺運(yùn)動試驗（cardio?pulmonary exercise test, CPET），所以本研究中未采用CPET評估心肺適能。有研究顯示，采用健肢單側(cè)手搖車或四肢聯(lián)動運(yùn)動方式也可用于CPET，因此，在將來設(shè)備條件允許的情況下，可以采用針對偏癱患者改良的CPET進(jìn)一步深入研究IMT對心肺適能的改善效果。本研究結(jié)果雖提示了6分鐘步行距離與同步測得的峰值攝氧量和峰值通氣量可能相關(guān)，但在將來還需根據(jù)腦卒中患者的步行特點及影響因素設(shè)計更全面的相關(guān)性研究以進(jìn)一步分析。

4 結(jié)論

吸氣肌訓(xùn)練可以提高腦卒中后偏癱患者的吸氣肌功能和心肺適能，可以與常規(guī)卒中康復(fù)治療聯(lián)合使用。6分鐘步行試驗可能適用于間接評估腦卒中患者攝氧量的改善。

參考文獻(xiàn)：略

作者：胡樹罡[1] 朱二秋[2] 龔雪[1] 笪儒嫻[1] 馬婷婷[1] 

單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科[1]

        南京市東山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科[2]

來源：中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志2024年9月第43卷第9期

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