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1、 健康評(píng)估記錄單 一、 一般資料 n注意：在括號(hào)內(nèi)選擇性打 “√” 姓名：_____ 性別： 年齡：_____ 職業(yè)：_______ 民族：_____ 籍貫：______ 婚姻：______ 電話： 文化程度：_______ 醫(yī)療費(fèi)支付形式： 聯(lián)系地址：________ 主管醫(yī)師：_______ 責(zé)任護(hù)士：__________ 入院日期： 入院類(lèi)型： （）門(mén)診

2、（）急診 （）轉(zhuǎn)入（來(lái)自醫(yī)院或科室） 入院處置： （）沐浴 （）更衣 （）未處置 資料來(lái)源：________ 可信度：________ 二、 主訴 健康需求(主訴+簡(jiǎn)要病史)：___________________________________________ 三、 現(xiàn)病史 n 現(xiàn)病史： （）無(wú) （）有 n 患病時(shí)間： 起病的緩急程度： n 癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、程度）：

3、 n 有無(wú)病情的發(fā)展及演變： （）無(wú) （）有 主要表現(xiàn)： 伴隨癥狀： n 既往疾病史(醫(yī)療診斷+時(shí)間+是否潔愈)： _______________________

4、 目前用藥情況：無(wú)___ __有______ 藥物情況（名稱(chēng)、劑量、時(shí)間和療效）： 四、 既往史 n 既往健康狀況： （）良好 （）一般 （）較差 n 過(guò)敏史：無(wú)__ ___ 有_______ n 家族史：無(wú)_______有_______ n 住院史：（）無(wú) （）有 n 手術(shù)史：( )無(wú) ( )有 五、生活

5、狀況及自理程度 n (說(shuō)明：日常規(guī)律用“U”=usual表示，目前狀況用“A”=actual表示，沒(méi)有差別的打 “√”) n 1、營(yíng)養(yǎng)與代謝 基本膳食：( )普食 ( )軟飯 半流食___天 流食___天 禁食___天 ___餐/日。 膳食搭配：平衡膳食 高蛋白、 高碳水化合物、 高脂肪、 素食 治療飲食__________ 忌食__________ 其他__________________。 水分?jǐn)z入 ：種類(lèi) ，性質(zhì)

6、 ，量 食欲：( )正常 ( )增加 亢進(jìn)________天/周/月，下降/厭食__________天/周/月 近期體重變化：無(wú) 增加/下降________千克________月 咀嚼困難：( )無(wú) ( )有(原因 ，持續(xù)時(shí)間性 ) 吞咽困難：無(wú) 固體 液體(原因__________ _，持續(xù)時(shí)間性_____________) 有無(wú)飲食限制：(

7、)無(wú)、( )有（飲食限制為： ） 近期體重有無(wú)明顯變化：( )無(wú)、( )有（原因： ） 有無(wú)皮膚黏膜、頭發(fā)、牙齒的異常：( )無(wú)、( )有（原因： ） 2、睡眠 休息后體力是否容易恢復(fù)：( )是 ( )否(原因_________________________) 有無(wú)睡眠異常：( )無(wú)、( )有（原因： ）

8、 睡眠：正常 入睡困難 易醒 早睡期 多夢(mèng) 惡夢(mèng) 失眠 輔助睡眠：無(wú) 藥物 催眠術(shù) 準(zhǔn)備睡眠環(huán)境 是否借助藥物或其他方式輔助入睡：無(wú)、有 其他：___________________________________________________ n 3、排泄型態(tài) 排便次數(shù)_____次/天 顏色__ ___ 性狀______ ___ 量________毫升/日

9、 有無(wú)異常改變：( )無(wú)、( )有（其誘發(fā)因素： ） 其他：________________________________________________________ n 4、健康感知/健康管理型態(tài) 吸煙：（）無(wú)、（）偶爾吸煙、（）經(jīng)常吸煙(______年 ______支/日，已戒_____________年) 飲酒/酗酒：（）無(wú)、（）偶爾飲酒、（）經(jīng)常飲酒(_____年 ______兩(毫升)/日，已戒_____年

10、) 藥物依賴(lài)/藥癮/吸毒：（）無(wú)（）有(名稱(chēng)_______________ ______年 ______劑量/日) 是否經(jīng)常做體檢：（）無(wú)、（）有（頻率： ） 平日能否服從醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)：（）無(wú) （）有 n 5、活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)型態(tài) 自理：全部、障礙(進(jìn)食、飲水、穿衣、沐浴/衛(wèi)生、穿著/修飾、如廁、轉(zhuǎn)位、走動(dòng)) 活動(dòng)能力：下床活動(dòng)、坐椅子、臥床(自行翻身/協(xié)助翻身) 活動(dòng)耐力：正常、容易疲

11、勞(描述_________________________________________) 步態(tài)：穩(wěn)、不穩(wěn)(原因__________________________________________________) 醫(yī)療/疾病限制：醫(yī)囑臥床、持續(xù)靜點(diǎn)、石膏、牽引、癱瘓(偏/單/截/交叉癱) 輔助工具：無(wú)、輪椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、 其他______________________ 6、認(rèn)知與感知 認(rèn)知與感知有無(wú)改變：（）無(wú)、（）有（聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)、記

12、憶力、注意力、語(yǔ)言能力和定向力） 視、聽(tīng)覺(jué)是否借助輔助用具：（）無(wú)、（）有（輔助用具： ） 有無(wú)疼痛：（）無(wú)、（）有（部位： ，性質(zhì)： ，程度： ，持續(xù)時(shí)間： ） 學(xué)習(xí)方式： 學(xué)習(xí)中是否有困難：（）無(wú)、（）有（困難： ） 7、自我概念 自我感覺(jué)：（）良好 （）不良好 有無(wú)焦慮、抑郁、恐懼：（

13、）無(wú)、（）有（原因： ） 8、角色與關(guān)系 職業(yè)、社會(huì)交往情況：（）好、（）不好（原因： ） 角色適應(yīng)有無(wú)不良：（）無(wú)、（）有（原因： ） 是否獨(dú)居：（）否、（）是 有無(wú)處理家庭問(wèn)題方面的困難：（）無(wú)、（）有 是否參加社會(huì)團(tuán)體：（）無(wú)、（）有 與朋友關(guān)系是否親密：（）否、（）是 工作是否順利：（）否、（）是

14、 經(jīng)濟(jì)收入能否滿(mǎn)足個(gè)人生活所需：( )否、( )是 9、性與生殖 有無(wú)性生活：( )無(wú)、( )有（性生活滿(mǎn)意度：滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意） 性生活有無(wú)改變或障礙：( )無(wú)、( )有 女性月經(jīng)史：每月時(shí)間是否規(guī)律：( )是、( )否（原因： ） 有無(wú)生育史：( )無(wú)、( )有 10、壓力與應(yīng)對(duì) 是否經(jīng)常感到緊張：( )否、( )是（方法：藥物、酗酒或其他 ） 近期生活中有無(wú)重大改變或危及：( )無(wú)、( )有 當(dāng)生活中出現(xiàn)重大問(wèn)題時(shí)處理是否成功：( )否、( )是 11、價(jià)值與信念 有無(wú)宗教信仰：（）無(wú)、（）有（信仰： ） 12、其他____________________________________________________________

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