目前中國糖尿病患病人數(shù)高達(dá)1.64億，近10.8億成年人中有超過1.4億例2型糖尿?。═2DM）患者［1］。血糖控制不佳及高血糖變異性均會(huì)增加糖尿病微血管病變和大血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［2-3］。目前的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）作為可穿戴設(shè)備中的一員，借助其監(jiān)測組織間液葡萄糖的特點(diǎn)與動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜聯(lián)合可定性、定量地反映患者的血糖變異程度與波動(dòng)幅度，在減輕患者疼痛及促進(jìn)臨床工作的便利性方面發(fā)揮重要作用［4-5］。健康教練技術(shù)是指以教練-患者關(guān)系為背景［6］，實(shí)施包括聯(lián)絡(luò)、觀察、強(qiáng)化、澄清、援助、鼓勵(lì)、教育、引導(dǎo)在內(nèi)的8個(gè)基本步驟［7］，增強(qiáng)患者自我監(jiān)控行為，激勵(lì)自我發(fā)現(xiàn)或主動(dòng)學(xué)習(xí)以共同實(shí)現(xiàn)個(gè)體化目標(biāo)［8］。目前健康教練技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于超重和肥胖患者的體質(zhì)量管理［9］、癌癥患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)［10］以及農(nóng)村退伍軍人的遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)［11］中，均已取得積極效果。將CGM融入健康教練技術(shù)中用以驅(qū)動(dòng)知識(shí)認(rèn)知和行為改變的過程，創(chuàng)造可持續(xù)的行為改變及自我管理能力提供巨大潛在優(yōu)勢，而鮮有研究評估健康教練技術(shù)與CGM相結(jié)合是否能改善T2DM患者的臨床結(jié)局。因此，本研究旨在評估CGM聯(lián)合健康教練技術(shù)在改善T2DM患者的血糖、血脂指標(biāo)以及改善自我管理能力等方面的有效性。

1　對象與方法

1.1　研究對象

采用便利抽樣選取2020年6月—2021年6月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的T2DM患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并明確診斷為T2DM的患者；（2）病程>1年；（3）能夠熟練使用數(shù)字信息工具。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類型的糖尿??；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病；（3）腎功能異常；（4）患有精神障礙性疾?。唬?）妊娠、哺乳或計(jì)劃妊娠。干預(yù)實(shí)施前收集患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度、病程、婚姻狀態(tài)、治療方式、家庭月收入和職業(yè)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組、干預(yù)A組和干預(yù)B組，對照組實(shí)施基于毛細(xì)血管血糖監(jiān)測的常規(guī)管理措施；干預(yù)A組采用可穿戴設(shè)備進(jìn)行常規(guī)管理；干預(yù)B組采用可穿戴設(shè)備聯(lián)合健康教練技術(shù)進(jìn)行管理。本研究已通過南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（2nd NCU 2023-04-13）。

1.2　干預(yù)措施

1.2.1　對照組措施：使用CGM對患者進(jìn)行≥5次/d的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測，并由研究人員記錄每次的血糖值。

1.2.2　干預(yù)組措施：在干預(yù)A組，由研究干預(yù)人員為患者安裝CGM，CGM每隔15 min自動(dòng)記錄1次血糖值，研究人員通過使用掃描檢測儀掃描佩戴于患者上臂外側(cè)的傳感器獲取實(shí)時(shí)的血糖值。

在干預(yù)B組，同樣為患者安裝CGM進(jìn)行血糖監(jiān)測，除此之外，患者還將接受基于健康教練技術(shù)的血糖管理。實(shí)施健康教練技術(shù)的步驟如下所示：（1）聯(lián)絡(luò)：由團(tuán)隊(duì)成員與糖尿病患者進(jìn)行交談，介紹本研究的研究內(nèi)容與目的，充分了解患者的一般資料和糖尿病認(rèn)知行為現(xiàn)狀，告知患者糖尿病相關(guān)的知識(shí)和行為與疾病發(fā)展密切關(guān)聯(lián)，喚醒糖尿病患者的健康管理意識(shí)。（2）觀察：通過所收集的患者的詳細(xì)資料，構(gòu)建患者的信息檔案，分析患者的疾病知識(shí)掌握的薄弱環(huán)節(jié)和不健康的行為方式。建立微信群，要求患者每日上傳血糖信息、飲食及運(yùn)動(dòng)情況。（3）強(qiáng)化：通過面對面指導(dǎo)或語音指導(dǎo)的方式強(qiáng)化患者的行為管理，在微信群內(nèi)向患者推送糖尿病疾病知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物知識(shí)等相關(guān)信息，鼓勵(lì)患者確定疾病管理目標(biāo)和擬定管理計(jì)劃。（4）澄清：由研究者密切觀察患者每日上傳的血糖信息、飲食和運(yùn)動(dòng)等行為信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的健康問題，若出現(xiàn)血糖控制距離目標(biāo)血糖值差距過大、飲食結(jié)構(gòu)不合理、運(yùn)動(dòng)行為不達(dá)標(biāo)和未按時(shí)遵醫(yī)囑服藥等情況時(shí)，及時(shí)通過面對面或線上與患者進(jìn)行溝通，了解其在進(jìn)行血糖管理時(shí)出現(xiàn)的問題，并提供健康指導(dǎo)。（5）援助：充分利用研究團(tuán)隊(duì)成員中內(nèi)分泌治療專家、專科護(hù)士等團(tuán)隊(duì)成員的力量，整合社會(huì)資源，為患者提供幫助。若出現(xiàn)糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥、低血糖等危急情況，患者家屬可直接通過電話向健康教練求助。（6）鼓勵(lì)：及時(shí)肯定患者取得的正向行為改變，鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒和情感，引導(dǎo)患者感受行為改變和知識(shí)提升帶來的益處。（7）教育：每周定時(shí)開展線上線下結(jié)合的糖尿病知識(shí)和技能相關(guān)宣教，輔助以微信群內(nèi)糖尿病知識(shí)科普視頻的推送。此外，積極開展心理健康講座促進(jìn)患者的心理健康。（8）引導(dǎo)：制訂個(gè)體化健康計(jì)劃，定期聯(lián)系患者，引導(dǎo)患者意識(shí)到只有提高疾病知識(shí)、增強(qiáng)行為管理才能血糖控制得更好。

1.3　測量指標(biāo)

1.3.1　主要結(jié)局指標(biāo)：干預(yù)前（T0）、干預(yù)后3個(gè)月（T1）、干預(yù)后6個(gè)月（T2）、干預(yù)后9個(gè)月（T3）、干預(yù)后12個(gè)月（T4）時(shí)的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和低血糖發(fā)生例數(shù)。

1.3.2　次要結(jié)局指標(biāo)：（1）血脂指標(biāo)包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。（2）2型糖尿病自我管理行為（2-DSCS）評分，該量表旨在評價(jià)患者的自我管理水平，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理及處理高血糖6個(gè)維度，共26個(gè)條目［12］。評定方法采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，賦值1~5分，分值由低到高分別代表完全沒有做到、很少做到、有時(shí)做到、經(jīng)常做到、完全做到，總量表評分范圍26~130分。其量表內(nèi)容效度為0.89，信度為0.80，量表信效度良好。（3）糖尿病患者自我管理行為（SDSCA）評分，由TOOBERT等［13］編制的SDSCA量表已廣泛應(yīng)用，本研究所使用的中文版量表由萬巧琴等［14］漢化而成，主要包括普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理和用藥共6個(gè)維度11個(gè)條目。0~7代表1周之內(nèi)完成這些條目的天數(shù)或平均天數(shù)，總分0~77分，總分得分越高，代表其自我管理能力越好。經(jīng)測得，該量表信度整體Cronbach's α系數(shù) 為0.62，分維度Cronbach's α系數(shù)為0.70~0.89，量表效度為0.92。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）進(jìn)行描述，否則將采用M（QR）進(jìn)行描述，三組組間基線資料的差異性比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)；采用多因素重復(fù)測量方差分析和帶協(xié)變量的廣義估計(jì)方程進(jìn)行重復(fù)測量分析，探討結(jié)果變量的組間差異和時(shí)間差異。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　基線資料比較

研究實(shí)施期間共失訪15例，最終納入分析的研究對象共300例，三組各100例。三組患者性別、年齡、病程、職業(yè)、文化程度、治療方式、婚姻狀態(tài)、家庭月收入比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2　主要結(jié)局指標(biāo)

干預(yù)方法與時(shí)間對FBG不存在交互作用（P>0.05），干預(yù)方法對FBG主效應(yīng)不顯著（P>0.05），時(shí)間對FBG主效應(yīng)顯著（P<0.001）。T3和T4時(shí)期，干預(yù)B組FBG水平低于干預(yù)A組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

干預(yù)方法與時(shí)間對2 hPG存在交互作用（P<0.05），而干預(yù)方法對2 hPG主效應(yīng)不顯著（P>0.05），時(shí)間對2 hPG主效應(yīng)顯著（P<0.001）。在T2、T3和T4時(shí)干預(yù)B組2 hPG水平低于對照組，T3和T4時(shí)干預(yù)B組2 hPG水平低于干預(yù)A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

干預(yù)方法與時(shí)間對HbA1c存在交互作用（P<0.05），而干預(yù)方法對HbA1c主效應(yīng)不顯著（P>0.05），時(shí)間對HbA1c主效應(yīng)顯著（P<0.001）。T3時(shí)干預(yù)B組的HbA1c水平高于干預(yù)A組，T4時(shí)干預(yù)B組的HbA1c水平低于干預(yù)A組和對照組，干預(yù)A組HbA1c水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

干預(yù)方法與時(shí)間對低血糖發(fā)生次數(shù)存在交互作用（P<0.05），而干預(yù)方法對低血糖發(fā)生次數(shù)主效應(yīng)不顯著（P>0.05），時(shí)間對低血糖發(fā)生次數(shù)主效應(yīng)不顯著（P>0.05）。T1時(shí)干預(yù)B組的低血糖發(fā)生次數(shù)低于干預(yù)A組和對照組，T4時(shí)干預(yù)B組的低血糖發(fā)生次數(shù)高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3　次要結(jié)局指標(biāo)

2.3.1　血脂指標(biāo)：干預(yù)方法與時(shí)間對TC不存在交互作用（P>0.05），干預(yù)方法對TC主效應(yīng)顯著（P<0.05），時(shí)間對TC主效應(yīng)顯著（P<0.001）。T2時(shí)干預(yù)B組的TC水平低于對照組，T3和T4時(shí)干預(yù)A組和干預(yù)B組的TC水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

干預(yù)方法與時(shí)間對TG水平不存在交互作用（P>0.05），干預(yù)方法對TG主效應(yīng)不顯著（P>0.05），時(shí)間對TG主效應(yīng)顯著（P<0.001），見表3。

干預(yù)方法與時(shí)間對LDL-C水平不存在交互作用（P>0.05），干預(yù)方法對LDL-C主效應(yīng)不顯著（P>0.05），時(shí)間對LDL-C主效應(yīng)顯著（P<0.001）。T4時(shí)干預(yù)B組的LDL-C水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

干預(yù)方法與時(shí)間對HDL-C水平存在交互作用（P<0.05），干預(yù)方法對LDL-C主效應(yīng)顯著（P<0.05），時(shí)間對HDL-C主效應(yīng)顯著（P<0.001）。T1時(shí)干預(yù)B組HDL-C水平高于對照組，T2、T3、T4時(shí)，干預(yù)A組和干預(yù)B組的HDL-C水平高于對照組，T4時(shí)干預(yù)B組高于干預(yù)A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3.2　量表評分：干預(yù)方法與時(shí)間對2-DSCS評分存在交互作用（P<0.05），干預(yù)方法對2-DSCS評分主效應(yīng)顯著（P<0.001），時(shí)間對2-DSCS評分主效應(yīng)顯著（P<0.001）。T2、T3和T4時(shí)干預(yù)A組和干預(yù)B組的2-DSCS評分高于對照組，T3和T4時(shí)干預(yù)B組的2-DSCS評分高于干預(yù)A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

干預(yù)方法與時(shí)間對SDSCA評分存在交互作用（P<0.05），干預(yù)方法對SDSCA評分主效應(yīng)顯著（P<0.001），時(shí)間對SDSCA評分主效應(yīng)顯著（P<0.001）。T1和T2時(shí)干預(yù)A組的SDSCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2、T3和T4時(shí)干預(yù)B組的SDSCA評分高于對照組，T2、T3和T4時(shí)，干預(yù)B組的SDSCA評分高于干預(yù)A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3　討論

本研究結(jié)果表明，健康教練技術(shù)聯(lián)合CGM 的干預(yù)效果顯著優(yōu)于對照組和僅使用CGM組，與既往研究結(jié)果一致［15］。WADA等［16］在為期24周的多中心隨機(jī)對照研究中的結(jié)果表明，與自我血糖監(jiān)測（SMBG）組相比，使用CGM組的平均血糖水平、平均血糖漂移幅度和高血糖持續(xù)時(shí)間顯著降低，結(jié)果與CGM可直接可視化患者的血糖控制和血糖變異情況，分析治療干預(yù)措施的有效性并促進(jìn)T2DM患者的行為模式改變有關(guān)。這與本研究所觀察到隨訪結(jié)束時(shí)僅使用CGM組HbA1c水平低于對照組的結(jié)果相一致，同樣健康教練技術(shù)聯(lián)合CGM組的血糖控制水平顯著優(yōu)于僅使用CGM組。然而，HAAK等［17］進(jìn)行的為期6個(gè)月的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，使用CGM可顯著降低低血糖發(fā)生率，但最終結(jié)果并未顯著改善HbA1c水平。本研究結(jié)果與之相反，但干預(yù)B組的顯著改善與健康教練技術(shù)的應(yīng)用具有直接關(guān)系。通過由健康教練主導(dǎo)的糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育，能夠使患者清晰認(rèn)知導(dǎo)致糖尿病惡化和健康狀況不佳風(fēng)險(xiǎn)的具體行為，并在健康教練指導(dǎo)下有能力選擇避免危險(xiǎn)行為［18］。此外，通過將CGM與健康教練技術(shù)密切結(jié)合可充分發(fā)揮血糖監(jiān)測和日常生理指標(biāo)反饋?zhàn)饔?，使得患者獲得正向反饋激勵(lì)從而強(qiáng)化其積極行為，并減少不良的健康決策。

T2DM患者常伴有脂代謝紊亂等血脂異常情況，導(dǎo)致體內(nèi)的胰島β細(xì)胞受損，進(jìn)一步加劇胰島素抵抗。本研究表明，三組患者HDL-C和LDL-C水平均有顯著的改善，并且這些結(jié)果具有較高的臨床價(jià)值，原因在于降低T2DM患者的血脂水平與降低微血管、大血管并發(fā)癥以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［19］。調(diào)整飲食是控制T2DM患者血脂水平不可或缺的部分，通過實(shí)施基于健康教練技術(shù)的干預(yù)模式可有效指導(dǎo)患者食用高纖維、低飽和脂肪酸和膽固醇的食物，同時(shí)健康教練也鼓勵(lì)患者在安全情況下進(jìn)行體育鍛煉來控制體質(zhì)量［20］。此外，CGM的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)中可以提供不同血糖負(fù)荷的食物的攝入量是如何影響葡萄糖反應(yīng)，將有助于改善營養(yǎng)與身體活動(dòng)行為［21］，同時(shí)本研究結(jié)果也證實(shí)使用CGM監(jiān)測設(shè)備捕獲的數(shù)據(jù)進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)比常規(guī)使用患者報(bào)告數(shù)據(jù)的干預(yù)措施更為有效［22］。因此，將健康教練技術(shù)與CGM實(shí)現(xiàn)技術(shù)集成極大改善了T2DM患者的血脂控制狀況并具有長期效果。

本研究也證實(shí)了CGM聯(lián)合健康教練技術(shù)的創(chuàng)新模式在改善T2DM患者自我管理能力和促進(jìn)改變自我管理行為方面的長期有效性，且隨著干預(yù)后時(shí)間的延長，自我管理能力得分增加顯著。本研究結(jié)果與YOUNG等［23］開展的健康指導(dǎo)聯(lián)合移動(dòng)健康技術(shù)改善了T2DM患者自我效能和增加體力活動(dòng)天數(shù)的研究結(jié)果相一致。CGM所具備的實(shí)時(shí)觀測血糖數(shù)據(jù)并提供AGP圖譜的功能提供了日常活動(dòng)的客觀視圖［24］，通過觀察身體活動(dòng)及行為模式后血糖的即時(shí)變化及反饋觸發(fā)行為改變-實(shí)現(xiàn)目標(biāo)動(dòng)機(jī)，干預(yù)者可根據(jù)健康數(shù)據(jù)反饋回路提供強(qiáng)化行為改變的干預(yù)措施，以改善T2DM患者的健康結(jié)果。此外，健康教練同參與者的關(guān)系同樣發(fā)揮至關(guān)重要的作用，通過健康教練對數(shù)據(jù)的詳細(xì)解釋以及患者出現(xiàn)個(gè)人困難時(shí)，健康教練對其的支持對產(chǎn)生積極的自我管理結(jié)果同樣重要［23］。CGM聯(lián)合健康教練技術(shù)對患者產(chǎn)生的雙重激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)患者制訂目標(biāo)、觀察數(shù)據(jù)和調(diào)整規(guī)劃生活方式所產(chǎn)生的積極效果可能比單一途徑更為顯著。

本研究局限性在于使用便利抽樣方法、未使用盲法以及次要結(jié)局的評分來自患者的自我報(bào)告，這意味著可能存在選擇偏差、社會(huì)期望偏差和霍桑效應(yīng)。綜上所述，可穿戴設(shè)備聯(lián)合健康教練技術(shù)在改善T2DM患者糖脂綜合控制狀況、提高其自我管理能力具有短期及長期效果，為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)T2DM患者的全生命周期健康提供依據(jù)。

綜上所述，健康教練技術(shù)聯(lián)合可穿戴設(shè)備在改善T2DM患者糖脂綜合控制狀況、提高其自我管理能力較好，且干預(yù)1年后仍顯著。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)略

引用本文：高媛，周敏，秦滿粉，等. 健康教練技術(shù)聯(lián)合可穿戴設(shè)備對2型糖尿病患者糖脂代謝及自我管理行為的影響研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（8）：908-914. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0631. （點(diǎn)擊文題查看原文）

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