最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)18歲以上成人2型糖尿病的患病率為11.2%[1]，且呈年輕化趨勢(shì)，自我管理水平較低和防治效能差，防控形勢(shì)嚴(yán)峻 [2]。糖尿病屬于終身性慢性疾病，其危害程度僅次于心血管疾病與腫瘤 。而良好的健康教育在有效提高糖尿病患者飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療依從性方面發(fā)揮有積極作用，尤其有助于增強(qiáng)患者自我控制及調(diào)節(jié)血糖的能力?；诮】敌拍钅Ｊ剑℉BM）的綜合護(hù)理重視患者的主觀感受，圍繞認(rèn)知理論，醫(yī)護(hù)人員從疾病易感性與嚴(yán)重性、健康行為益處、障礙范疇對(duì)患者行健康宣教，以提高糖尿病患者疾病知信行水平、改善臨床癥狀等為目的。中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南指出，自我血糖監(jiān)測(cè)（self monitoring of blood glucose，SMBG）是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有患者均需進(jìn)行SMBG[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，定期進(jìn)行SMBG者和血糖測(cè)定頻率較高者，其糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）控制較好，提示持續(xù)強(qiáng)化SMBG管理有助于血糖控制[4]。

1.模式內(nèi)涵

健康信念模式（health belief model，HBM）是應(yīng)用社會(huì)心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為重要理論模式，強(qiáng)調(diào)感知在決策中的重要性。醫(yī)護(hù)人員從感知疾病的易感性、嚴(yán)重性，感知健康行為的益處和障礙等關(guān)鍵因素進(jìn)行健康管理，進(jìn)而提高患者的健康行為[5-6]。相關(guān)研究認(rèn)為，只有在掌握正確知識(shí)的前提下，個(gè)體才可采取有利于健康的行為[7]，個(gè)性化的SMBG方案有助于患者血糖的平穩(wěn)，提高患者SMBG的主動(dòng)性 [8]。PDCA循環(huán)指計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Action）的循環(huán)，PDCA 循環(huán)管理是持續(xù)提升SMBG管理效能的手段之一，具體步驟為 ：分析健康問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、制定干預(yù)計(jì)劃、持續(xù)干預(yù)、績(jī)效評(píng)價(jià)、規(guī)范行為、尚存問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2.應(yīng)用現(xiàn)狀

林燕珊、馮琬婷等 [9] 對(duì)DM患者實(shí)施KAP健康教育模式，通過(guò)圖文、視頻等方式對(duì)患者進(jìn)行DM相關(guān)知識(shí)宣講，給患者發(fā)放血糖監(jiān)測(cè)健康教育手冊(cè)、記錄表及日記本，每周進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)患者用藥并及時(shí)解答患者提出的問(wèn)題，同時(shí)對(duì)不良、錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行有效疏導(dǎo)，結(jié)果患者自我血糖監(jiān)測(cè)認(rèn)知及能力明顯提升。患者治療依從性明顯提高，從而有效控制DM的發(fā)展及復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。范騰陽(yáng)[10]等對(duì)老年高血壓患者實(shí)施KAP模式健康教育后，患者規(guī)范用藥，建立健康行為，最終血壓得到有效控制，對(duì)疾病的認(rèn)知程度明顯提升，自我管理能力明顯提高。該理論在教育、管理、健康指導(dǎo)領(lǐng)域均有應(yīng)用，并且取得較為理想的效果。

3.HBM健康教育模式的護(hù)理方法

HBM 是實(shí)現(xiàn) SMBG 的有效方法之一。HBM理論強(qiáng)調(diào)信念是人們采納有利于健康行為的基礎(chǔ)，首先是對(duì)疾病的威脅進(jìn)行判斷，然后感知健康行為的益處和采納健康行為的障礙，最后采納健康行為 [5]。以“健康行為改變理論”為基礎(chǔ)，采用 PDCA 循環(huán)，以強(qiáng)化毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）健康信念引導(dǎo)，以“專業(yè)指導(dǎo) - 家庭支持 - 自我管理”為切入點(diǎn)，采取免費(fèi)血糖自助監(jiān)測(cè)、互聯(lián)網(wǎng) + 血糖管理、多媒體、個(gè)體化健康處方、糖 e 站微信群等健康促進(jìn)手段，引導(dǎo)患者提高SMBG認(rèn)知，規(guī)范血糖監(jiān)測(cè)行為，提升自我效能。

毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）

是糖尿病管理中的一個(gè)特殊概念，指糖尿病患者在家中用便攜式血糖儀監(jiān)測(cè)自己血糖的變化情況，醫(yī)生和患者在此基礎(chǔ)上可以對(duì)糖尿病的治療方案進(jìn)行調(diào)整。是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進(jìn)行SMBG。SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來(lái)決定，兼顧有效性和便利性。例如每天輪換進(jìn)行餐前和餐后2小時(shí)的配對(duì)血糖監(jiān)測(cè)，能夠改善患者的HbA1c水平，且不影響生活質(zhì)量。[11]

具體原則如下： 

(1)  因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4-7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖。

(2)  采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來(lái)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)；

(3)  使用口服降糖藥者，可每周監(jiān)測(cè)2-4次空腹或餐后2小時(shí)血糖；

(4)  使用胰島素治療者，可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：使用基礎(chǔ)胰島素患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)血糖以優(yōu)化治療方案。

(5)  特殊人群（圍術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等）的監(jiān)測(cè)，應(yīng)遵循以上血糖監(jiān)測(cè)的基本原則，實(shí)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案。

值得介紹的是   "配對(duì)血糖監(jiān)測(cè)法"   ：開(kāi)始評(píng)估血糖波動(dòng)的第一天，先測(cè)早上空腹血糖和早餐后2小時(shí)血糖，第二天測(cè)午餐前血糖和午餐后2小時(shí)血糖，第三天測(cè)晚餐前血糖和晚餐后2小時(shí)血糖，第四天再重新輪回。用餐后2小時(shí)血糖減去這一餐的餐前血糖，得到的數(shù)值叫做   餐后血糖波動(dòng)幅度（簡(jiǎn)稱PPGE）   ，這就是最方便的評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的方法。具體的測(cè)量如同下表。

配對(duì)血糖監(jiān)測(cè)：餐前+餐后2小時(shí)，算配一對(duì)。

研究證實(shí)，一旦餐后血糖波動(dòng)值>2.2mmol/L，微血管病變風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此建議糖友要把PPGE控制在2.2mmol/L以內(nèi)。

這個(gè)例子中的PPGE值為3.7mmol/L，已經(jīng)大于2.2mmol/L，說(shuō)明血糖波動(dòng)幅度較大，需要注意調(diào)整生活方式或者藥物使用，不然可能會(huì)加重糖尿病并發(fā)癥。

要知道血糖監(jiān)測(cè)的頻率，首先要了解不同血糖指標(biāo)的意義

空腹血糖：

是指隔夜禁食8-12小時(shí)之后于次日早餐前所測(cè)的血糖（通常不超過(guò)早晨8點(diǎn)），午餐和晚餐前的血糖不屬于空腹血糖。監(jiān)測(cè)空腹血糖，可以排除相關(guān)影響因素，最真實(shí)地反映血糖控制情況，同時(shí)可以檢驗(yàn)藥物療效，尤其有助于發(fā)現(xiàn)低血糖。正?？崭寡菓?yīng)≤6.1mmol/L；若空腹血糖在6.1-7.2mmol/L之間，則需要加強(qiáng)血糖控制；若空腹血糖超過(guò)7.2mmol/L，說(shuō)明血糖控制差，亟待調(diào)整?！?.1mmol/L 6.1-7.2mmol/L >7.2mmol/L。

凌晨3點(diǎn)血糖：

必要時(shí)監(jiān)測(cè)凌晨3點(diǎn)血糖有助于鑒別清晨空腹高血糖的原因，究竟是由于降糖藥物或胰島素不足引起的“黎明現(xiàn)象”還是由于降糖藥物過(guò)量導(dǎo)致夜間低血糖引起的“蘇木現(xiàn)象”，兩種現(xiàn)象的處理截然不同。

餐前血糖：

指午餐和晚餐前的血糖。餐前血糖可指導(dǎo)患者調(diào)整將要攝入的食物總量和餐前注射胰島素（或口服藥）的量。正常人餐后2小時(shí)血糖和餐前血糖之差應(yīng)小于2.8mmol/L。

餐后2小時(shí)血糖：

是指從吃第一口飯開(kāi)始計(jì)時(shí)，2小時(shí)后準(zhǔn)時(shí)采血所測(cè)得的血糖值。對(duì)多數(shù)2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，餐后兩小時(shí)血糖有時(shí)比空腹血糖更重要，因?yàn)檫@類患者空腹血糖可能并不高，但因其胰島素分泌功能已經(jīng)受損，受高糖刺激后反應(yīng)較差，而出現(xiàn)餐后高血糖。根據(jù)IDF2007年有關(guān)餐后血糖控制的指南：餐后2小時(shí)血糖是心腦血管并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L會(huì)明顯增加心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而自我血糖監(jiān)測(cè)是目前監(jiān)測(cè)餐后血糖最有效和最實(shí)用的工具，同時(shí)也可以監(jiān)測(cè)控制餐后血糖的治療藥物效果。

睡前血糖：

反映機(jī)體對(duì)進(jìn)食餐后高血糖的控制能力。監(jiān)測(cè)睡前血糖主要是為了指導(dǎo)夜間用藥或注射胰島素劑量，以避免夜間發(fā)生低血糖。

隨機(jī)血糖：

是指一天中任何時(shí)候測(cè)得的血糖，在懷疑有低血糖或明顯高血糖時(shí)隨時(shí)檢查。正常人隨機(jī)血糖不超過(guò)11.1mmol/L。

糖化血紅蛋白（HbA1c）：

糖化血紅蛋白是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖監(jiān)測(cè)的目標(biāo)，通常3個(gè)月檢測(cè)一次，反應(yīng)2-3個(gè)月血糖控制的總體情況。糖化血紅蛋白不能用血糖儀檢測(cè)出來(lái)，但可用于判斷血糖自我檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性及監(jiān)測(cè)次數(shù)是否足夠，依照中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c目標(biāo)為<7.0%< span="">。它的水平與血糖的平均值有一定關(guān)聯(lián)，因此通過(guò)血糖儀檢測(cè)顯示的一定時(shí)間內(nèi)（7/14/30天）的平均血糖值可以一定程度上反映糖化血紅蛋白的水平。如平均血糖在7.5mmol/L，HbA1c水平大致在6%左右，血糖控制良好。而若平均血糖在15.5mmol/L,HbA1c水平則極有可能已超過(guò)10%，血糖控制亟需調(diào)整。[12]

通過(guò)認(rèn)知 SMBG（信念），SMBG 指導(dǎo)，血糖監(jiān)測(cè)提醒，可使患者建立起 SMBG 相關(guān)健康信念，提高監(jiān)測(cè)依從性和自我效能，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)的 SMBG 管理了解 SMBG 行為的益處（感知）、接受 SMBG 培訓(xùn)（采納）、準(zhǔn)備 SMBG 管理（改變）、掌握并進(jìn)行 SMBG（自我效能）、同伴教育（提升因素）等過(guò)程，接納并改變了 SMBG 相關(guān)行為。  

(延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院 李媛)

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網(wǎng)址: 基于健康信念模式（HBM）下PDCA循環(huán)管理對(duì)2型糖尿病患者自我血糖（SMBG）的影響 http://www.u1s5d6.cn/newsview129951.html