美國糖尿病學(xué)會于 2014 年 07 月發(fā)布 1 型糖尿病終生管理立場聲明，丁香園內(nèi)分泌頻道工作人員第一時間將這篇立場聲明的觀點摘譯如下：

特殊人群

妊娠

推薦意見

從青春期開始，對所有的青春期女及育齡期女性來講，孕期咨詢應(yīng)該納入常規(guī)的糖尿病門診，對于沒有生育要求的婦女來講，應(yīng)該討論一下適當(dāng)?shù)墓?jié)育措施。C

大多數(shù)妊娠都是沒有計劃的，而有些藥物在孕期是禁用的，因此，考慮到這些藥物在青春期和育齡期婦女中的潛在風(fēng)險和益處，根據(jù)具體情況，推薦是否繼續(xù)服用這些藥物。E

懷孕前就應(yīng)該對這些藥物進行評估，通常那些用來治療糖尿病及其并發(fā)癥的藥物，可能在孕期是禁用的或者不推薦使用，這些藥物包括：他汀類藥物、ACE 抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑和大多數(shù)非胰島素類降糖藥物。B

計劃懷孕時就應(yīng)該開始補充葉酸，以減少出生缺陷的風(fēng)險。B

所有的 1 型糖尿病孕婦都應(yīng)該在妊娠早期進行甲狀腺疾病的篩查。B

應(yīng)該對計劃懷孕的婦女進行評估，如有必要，并對其糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變和 CVD 進行治療。B

懷孕前，HbA1C 水平盡可能的接近正常水平（<7%）。

根據(jù)一般孕期指南，營養(yǎng)物質(zhì)的攝入要最優(yōu)化，應(yīng)該包含在孕前計劃內(nèi)。E

住院及門診手術(shù)操作流程

推薦意見

所有住院患者的醫(yī)療記錄上都應(yīng)該有明確的 1 型糖尿病病史。E

SMBG 應(yīng)該和患者平時胰島素治療方案相一致，根據(jù)臨床狀態(tài)，必要時進行調(diào)整。E

血糖控制目標(biāo)和 2 型糖尿病或者醫(yī)院相關(guān)的高血糖相似。E

對于每一位患者都應(yīng)該有一個防治低血糖的方案。E

胰島素劑量調(diào)整應(yīng)該在圍手術(shù)期進行，住院患者要考慮到飲食結(jié)構(gòu)的變化、近期血糖變化趨勢，并需要持續(xù)不斷的基礎(chǔ)胰島素輸注以預(yù)防低血糖和酮癥的發(fā)生，隨著對長效胰島素或者基礎(chǔ)胰島素的需求量進行調(diào)整，以反映真正的基礎(chǔ)量需求，這些也正是他們所期望的。B

幼兒學(xué)校

由于孩子們一天中的大部分時間都是在學(xué)?；蛘哂變簣@度過，因此，為了達到最佳的血糖控制、安全降糖及創(chuàng)造最大的學(xué)術(shù)機遇，與學(xué)校及日間護理人員保持密切溝通和協(xié)作非常重要。

如果學(xué)校沒有護士或者掛牌的保健專家，兒童護理人員及學(xué)校員工應(yīng)該接受糖尿病護理的培訓(xùn)，能夠并且希望給予學(xué)校員工培訓(xùn)一些糖尿病管理的基本原則，并能夠根據(jù) ADA 學(xué)校安全計劃的規(guī)定給兒童提供必須的護理。

幼兒經(jīng)常缺乏運動、認(rèn)知和溝通技能，缺乏自我管理糖尿病的能力，完全依賴于成人的照顧。幼兒糖尿病的管理主要是預(yù)防、識別及治療低血糖和明顯的高血糖。

患有糖尿病的學(xué)生在學(xué)校應(yīng)該得到適當(dāng)?shù)奶悄虿」芾?，作為學(xué)校和孩子們的常規(guī)，盡可能不要中斷。在任何可能的時候，學(xué)生都應(yīng)該能夠?qū)W會自我管理，主要包括自我血糖監(jiān)測、CGM（如果使用的話）、注射胰島素、就餐或者進食零食、管理低血糖（必要時由通過有經(jīng)驗的人員注射胰高血糖素）和高血糖，能夠全面參加學(xué)校舉辦的各項活動。

夏令營

糖尿病夏令營是兒童和青少年理想的圣地，在嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)護下，可以擁有一個愉快的露營經(jīng)歷，并且能夠得到其他同齡糖尿病兒童的支持。夏令營的目的主要是學(xué)會如何更有效的管理糖尿病，學(xué)會自我管理的技能變得更加的獨立，和其他糖尿病病友分享管理的經(jīng)驗。

夏令營醫(yī)療組主任負(fù)責(zé)所有糖尿病兒童的管理。注冊營養(yǎng)師負(fù)責(zé)夏令營的膳食工作。醫(yī)務(wù)指導(dǎo)者和工作人員應(yīng)該比較擅長 1 型糖尿病的管理，接受過相關(guān)的糖尿病常規(guī)管理流程的訓(xùn)練，并知道如何在營地處理糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥。工作人員必須遵循綜合預(yù)防的原則，包括職業(yè)安全與保健管理總署（OSHA）條例，臨床實驗室改進修正案（CLIA）和國家調(diào)控方案。

糖尿病患者在工作中

工作中有一些糖尿病相關(guān)的實際的和法律上的問題?；加刑悄虿〉墓椭骱凸蛦T應(yīng)該共同努力，找到解決問題解決的方法，并迫使自己學(xué)習(xí)糖尿病患者應(yīng)有的權(quán)利?；颊咭袚?dān)必備的糖尿病供應(yīng)、適當(dāng)?shù)娘嬍场⒕璋踩珕栴}和工作中的規(guī)定。

糖尿病患者負(fù)責(zé)所有必要的糖尿病的供應(yīng)，適當(dāng)?shù)娘嬍?，并注意到安全問題和工作規(guī)定。美國殘疾人法案規(guī)定，大部分的雇主都要糖尿病員工提供”合理的設(shè)施”，以便他們能夠安全順利的完成工作，除非這樣的做法會給雇主造成不必要的負(fù)擔(dān)。我們參考了 ADA 關(guān)于糖尿病和就業(yè)的立場聲明及 ADA 相關(guān)板塊的內(nèi)容和 JDRF1 型糖尿病的參考資料。

老年人群

老年 1 型糖尿病患者獨特之處在于他們的病史很長、并發(fā)癥很多。并不是所有的老年患者病情都像似：有些需要持續(xù)的嚴(yán)格血糖控制，有些血糖控制的目標(biāo)可能要放寬。伴隨著一些年齡相關(guān)的病變，老年糖尿病患者可能會有一些糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥，這使得糖尿病的管理更具有挑戰(zhàn)性。

老年糖尿病患者治療過程中，一定要警惕胰島素注射劑量出現(xiàn)錯誤、進食時間改變及體力活動，這些要進行合理的管理。嚴(yán)重的高血糖可以導(dǎo)致癥狀性脫水和高血糖急癥。而慢性高血糖非常有害，在一些老年患者更應(yīng)該關(guān)注低血糖。認(rèn)知功能逐漸減退可以導(dǎo)致無癥狀性低血糖的發(fā)生，或者但低血糖發(fā)生時，不能進行安全的自救。

個體化的治療方案包括重新評估治療目標(biāo)，以保證患者的安全。我們參考了 ADA 關(guān)于“老年糖尿病患者” 的共識報告。雖然這個報告主要關(guān)于 2 型糖尿病人群，但是在老年 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者中的并發(fā)癥和伴發(fā)癥有明顯的重疊之處。

特殊人群

盡管 1 型糖尿病的發(fā)病率在有些種族 / 人種中呈上升趨勢，但是在非歐洲人群的后裔中仍然相對少見。更好的了解 1 型糖尿病獨特的病理生理學(xué)非常重要。此外，糖尿病多學(xué)科團隊?wèi)?yīng)該進行專業(yè)的培訓(xùn)，比如能夠恰當(dāng)?shù)奶幚砣巳旱牟煌幕枨?、?yōu)化衛(wèi)生保健服務(wù)、改善血糖控制及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。此外，還需要一些手段，能夠減少少數(shù)人種 / 種族后裔 1 型糖尿病患者的健康差異，并改善預(yù)后。

發(fā)展中國家: 全球流行

1 型糖尿病人群是全球的公共健康負(fù)擔(dān)。美國面臨著一系列的挑戰(zhàn)，比如需要每日進行疾病的管理、疾病的長期性、潛在的并發(fā)癥、糖尿病專家的缺乏及發(fā)病率的增加，不過這些問題，包括相當(dāng)大的醫(yī)療成本，對于發(fā)展中國家來講是災(zāi)難性的。國際組織在改善發(fā)展中國家 1 型糖尿病患者護理方面起著重要作用，但是這些項目的成功施行是可實現(xiàn)的、能夠節(jié)約成本的及可持續(xù)的戰(zhàn)略需要。

    1 型糖尿病的發(fā)生是由于免疫介導(dǎo)的胰腺β細胞功能喪失，需要終生依賴于外源性胰島素治療。盡管 1 型糖尿病和 2 型糖尿病都可以引起血糖升高，但是這兩種疾病的病理生理機制和病因?qū)W不同，因此需要我們有區(qū)別的對待。這項立場聲明主要是針對 1 型糖尿病治療的特異性數(shù)據(jù)進行了總結(jié)。主要目的是增強我們認(rèn)識和管理 1 型糖尿病的能力，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，最終治愈和預(yù)防這種疾病。

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型糖尿病的發(fā)病率和患病率

   全球 1 型糖尿病的準(zhǔn)確數(shù)字不是很清楚，初步估計，美國大約有 3 百萬的 1 型糖尿病患者。兒童期 1 型糖尿病的患病率比較高，而且診斷相對簡單，因此很長一段時間內(nèi) 1 型糖尿病一直被稱為“青少年糖尿病”，事實上絕大部分 1 型糖尿病患者都是成人。

   研究數(shù)據(jù)中的兒童患者大部分在三級醫(yī)療中心診斷和治療，因為這些中心的數(shù)據(jù)相對比較容易獲得。青少年糖尿病研究估計，2009 年，美國共新發(fā) 18,436 例 1 型糖尿?。ㄆ渲蟹俏靼嘌酪岚兹?12,945 例、西班牙裔人 3098 例、非西班牙裔黑人 2,070 例、亞太島嶼 276 例、美國印第安人 47 例）患者。

   全球每年有 78,000 例的青少年被診斷為 1 型糖尿病。不同國家 1 型糖尿病的發(fā)病率差異明顯：東亞人群和美國印第安人群發(fā)病率最低（0.1-8 人 /100,000. 年），芬蘭的發(fā)病率最高（64.2/100,000. 年）。美國青少年 1 型糖尿病大約有 166,984 例。

   20 歲以上新診斷的 1 型糖尿病患病率不是很清楚。這可能是由于這個年齡段的人群發(fā)病過程相對延長了，分界線不明顯，而且不同類型的糖尿病之間進行分型更為微妙，這些都對成人 1 型糖尿病的診斷造成影響。歐洲一項關(guān)于 30-70 歲的人群研究表明，9% 的患者發(fā)病 5 年內(nèi) GAD 抗體陽性，這和其它研究結(jié)果相一致。

   成人 1 型糖尿病患者通常在初級醫(yī)療中心接受治療，而不是接受內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的指導(dǎo)。成人糖尿病治療不如兒科糖尿的管理的全面，由于成人 1 型糖尿病的管理缺乏綜合性，因此很難準(zhǔn)確的評估其發(fā)生和流行狀況，因此，通常往往低估了成人 1 型糖尿病的發(fā)病率和患病率。成人 1 型糖尿病的人數(shù)不斷增加歸因于以下兩個因素：1. 新發(fā)的成人 1 型糖尿病人數(shù)增加，包括成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA）；2. 兒童期發(fā)病的 1 型糖尿病患者生存時間延長。

分型和診斷

   傳統(tǒng)上 1 型糖尿病的診斷主要是根據(jù)胰島素缺乏導(dǎo)致的臨床代謝特征的變化來診斷的，比如：多尿、多食、體重減輕、血糖顯著升高、對口服降糖藥無反應(yīng)。這是一種自身免疫性疾病，胰腺β細胞功能進行性破壞，導(dǎo)致機體依賴于外源性胰島素。最近的研究使得我們對 1 型糖尿病有了進一步的了解，同時也使診斷變得更為復(fù)雜。

   不論是青少年還是成人，1 型糖尿病最初的臨床表現(xiàn)具有明顯異質(zhì)性。兒童起病方式比較急，伴有嚴(yán)重的多尿、多食和酮血癥。然而，在成人患者中，通常起病更為緩慢，最初的臨床表現(xiàn)可能和 2 型糖尿病的臨床表現(xiàn)相一致。能夠的正確診斷 1 型和 2 型糖尿病，這具有明顯的挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)上，胰腺β細胞功能進行喪失是 1 型糖尿病的標(biāo)志，事實上，發(fā)病 40 年后，仍有可能檢測出殘存的 C- 肽功能，不論最初診斷是在兒童期或者成年期。

臨床線索

   大多數(shù) 1 型糖尿病的診斷是基于臨床表現(xiàn)，隨著超重 / 肥胖患者的增加，在一定程度上混肴了診斷。一名體型偏瘦的患者伴有糖尿病臨床癥狀，且一級親屬中沒有糖尿病病史（但經(jīng)常會有關(guān)系比較遠的親屬有 1 型糖尿病或者其它自身免疫性疾?。嗵崾緸?1 型糖尿病。一名超重的患者（不論年齡大小）伴有代謝綜合征，有很強的 2 型糖尿病家族史，一般診斷上僅考慮 2 型糖尿病，盡管是 1 型糖尿病，經(jīng)常也被作為鑒別診斷。

   肥胖并不能阻止自身免疫和高血糖的發(fā)生，即使在內(nèi)源性胰島素分泌水平相對比較高的肥胖人群中。年齡在 10-17 歲的青少年 2 型糖尿病人群中，10% 的患者發(fā)生胰島細胞自身免疫，這表明這些患者可能是 1 型糖尿病。因此，盡管體型相對比較瘦的人容易診斷為 1 型糖尿病，但是那些表型像 2 型糖尿病的患者也有可能是 1 型糖尿病。非胰島素藥物治療后，高血糖持續(xù)無緩解，不同于初發(fā)的 2 型糖尿病治療特點，那么這時要考慮診斷是否是 1 型糖尿病。

胰腺自身抗體

   1 型糖尿病的特征是胰腺自身抗體的出現(xiàn)。診斷初期，高度敏感的實驗室測定方法可以檢測出 98% 的患者具有自身抗體。遺憾的是，大多數(shù)實驗室都被商業(yè)化了，檢測 5 個相關(guān)的自身抗體時沒有足夠的敏感性和特異性，這 5 個抗體如下：GADA、胰島細胞抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體（ICA512 或者 IA2A）、鋅轉(zhuǎn)運蛋白（ZnT8）。

   因此報道患者自身抗體陰性，可能并不是很恰當(dāng)?？贵w出現(xiàn)假陰性的另外一個原因是，檢測的時間離初診時間太久遠了，因為隨著時間的延長，抗體滴度逐漸減弱。似乎有些人種中自身抗體標(biāo)志物效用可變，比如亞洲人群，1 型糖尿病的患病率在增加，但自身抗體經(jīng)常為陰性。

家族史

   1 型糖尿病具有基因易感性，對于有些病例，甚至可以預(yù)測家庭其他成員的患病情況。美國，1 型糖尿病的總體患病率為 0.3%，如果一級親屬患有 1 型糖尿病，那么患病率增加到 5%，預(yù)示著家族成員中患 1 型糖尿病的奉獻增加了 15 倍。

   研究表明，出現(xiàn) 2 個或者 2 個以上抗體陽性的兒童，10 年內(nèi)發(fā)展為 1 型糖尿病的幾率為 70%，15 年增加到 84%。這種風(fēng)險評估方式并沒有在臨床中推廣應(yīng)用，主要是因為沒有相應(yīng)的干預(yù)措施；不過，在 1 型糖尿病患病風(fēng)險比較低的普通人群和患病風(fēng)險比較高人群的親屬中進行基因檢測的研究仍在進行，通過基因鑒定鑒別出哪些人群為高風(fēng)險人群。

推薦意見

診斷

           ADA 關(guān)于 1 型糖尿病和 2 型糖尿病推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一樣的。A

           考慮通過檢測胰腺自身抗體來確診是否為 1 型糖尿病。B

識別親屬中的發(fā)病風(fēng)險

           B 臨床研究背景下，建議 1 型糖尿病患者通知其親屬進行 1 型糖尿病風(fēng)險篩查。B

初次評估和后續(xù)隨訪

   一般原則

   所有 1 型糖尿病患者都需要制定和年齡相符的治療方案，明確不同年齡段特殊的需求和局限性。嬰幼兒和兒童的治療方法和成人具有明顯的差異，年輕的患者的治療方案可能從中年到老年不斷在發(fā)生著變化。

   不論年齡如何，患者的需要都是一樣的：個體化的治療方案，包括不斷更新的糖尿病教育知識、技術(shù)支持、定期對急性和慢性并發(fā)癥進行評估、為 1 型糖尿病患者提供專門的醫(yī)療服務(wù)?；颊咴诓粩嗟陌l(fā)生變化，治療方案也應(yīng)該發(fā)生相應(yīng)的改變，每一次隨訪都應(yīng)該對治療方案進行評估，必要時適當(dāng)進行調(diào)整。

   1 型糖尿病患者的護理是一個反復(fù)適應(yīng)的過程，隨著患者的個體需求不斷發(fā)生變化。1 型糖尿病患者，基于可能會出現(xiàn)的異常情況，兒童和成人的臨床評估指標(biāo)略有不同，兒童要包括年齡相關(guān)的血糖評估，成人應(yīng)該側(cè)重于并發(fā)癥的評估。

   比如，一個相對年輕的成年人，心血管疾病的風(fēng)險低，沒有并發(fā)癥，需要更多的對生活方式進行評估，而對于一名年齡比較大的患者來講，他可能需要更多的對血管和神經(jīng)病變進行評估。

治療模式由兒童到成人的轉(zhuǎn)變

   青少年步入到成年期后，通常情況下，一些支持的相關(guān)設(shè)施也就迅速消失了，血糖控制開始惡化。ADA 意識到這段時期具有挑戰(zhàn)性，并推薦了一個強烈的、實用的轉(zhuǎn)型期計劃，提前為即將到來的變化做準(zhǔn)備。

   成功的轉(zhuǎn)型計劃應(yīng)該在早期開始（例如：青少年早期），并且要包括家庭和青少年之間的對話、溝通。談話的內(nèi)容應(yīng)該包括經(jīng)濟、保險、供給的獲得、對一個成人治療供應(yīng)商的鑒別（理想狀態(tài)是兩個供應(yīng)商之間的交流）、社會心理問題（比如，抑郁）及其它由家庭和青少年自己鑒別的問題。衛(wèi)生保健供應(yīng)商、家庭和青少年應(yīng)該在糖尿病的管理計劃上達成一致意見，并為一些不可預(yù)料的問題提供相應(yīng)的資源。我們參考的是 ADA 關(guān)于成人的立場聲明。

   對急性并發(fā)癥（嚴(yán)重低血糖 / 高血糖和糖尿病酮癥酸中毒）進行評估很重要。并且還要給家庭 / 個人提供持續(xù)的糖尿病教育，防止急性并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生。例如, 探討運動管理來降低低血糖風(fēng)險，患病時如何進行管理以減少糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險。

   對風(fēng)險因素（比如，心血管）進行評估來預(yù)防和篩查早期微血管和大血管并發(fā)癥，以便給予早期干預(yù)治療，這些工作應(yīng)該從青少年時期開始，持續(xù)終身。兒童患者，應(yīng)該根據(jù)其家族史和最初的實驗室篩查結(jié)果，一經(jīng)診斷，立刻對其進行風(fēng)險因素的篩查。

   根據(jù)年齡特異性的目標(biāo)和指標(biāo)（血壓、血脂、抑郁及 BMI 的評估和管理），醫(yī)生應(yīng)該對兒童 1 型糖尿病患者的風(fēng)險因素進行管理。并發(fā)癥篩查的頻率應(yīng)該根據(jù)患者年齡和糖尿病病程來定。

其它共存的自身免疫性疾病

乳糜瀉

   乳糜瀉是免疫介導(dǎo)的疾病，1 型糖尿病人群中此病的患病率明顯增加 (T1DM:V1-16% vs 普通人群：0.3-1%）。乳糜瀉的癥狀包括腹瀉、體重減輕或者體重增加不良、腹痛、腹脹、乏力、吸收不良及不能解釋的低血糖或者血糖水平極其不穩(wěn)定。糖尿病診斷不久之后，伴或不伴有上述癥狀，都應(yīng)該監(jiān)測組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶或抗心內(nèi)膜抗體，進行乳糜瀉的篩查。

   如果抗體測試陽性，建議消化科進一步就診，進行小腸組織活檢明確診斷，盡管不是所有的患者都需要。如果出現(xiàn)有癥狀的兒童，抗體強陽性，并且有基因或者 HLA 測序支持，那么就不需要進行小腸活檢術(shù)，但是如果是乳糜瀉的風(fēng)險人群，但癥狀又不典型的，建議進行活檢。有癥狀的 1 型糖尿病患者，并且明確診斷為乳糜瀉，那么需要進行無麩質(zhì)飲食，以減少胃腸道癥狀和低血糖的發(fā)生率。

甲狀腺疾病

   大約有 1/4 的 1 型糖尿病患者在診斷之初伴有甲狀腺自身抗體陽性（甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體）。甲狀腺自身抗體的出現(xiàn)預(yù)示著可能會出現(xiàn)甲狀腺功能的異常，通常是甲狀腺功能減退，甲狀腺功能亢進相對比較少見。

   甲狀腺功能障礙在 1 型糖尿病的成人中比較常見，盡管確切的發(fā)病率不是很清楚。通常女性的發(fā)病率要高于男性。亞臨床甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進或者同時合并 Addison 病，這可能導(dǎo)致代謝控制的惡化，增加了癥狀性低血糖的發(fā)生風(fēng)險、降低了兒童線性生長曲線。

   兒科的其它注意事項

   兒童糖尿病患者進行糖尿病管理時，幾乎無一例外需要成人不同程度的監(jiān)督。兒童糖尿病患者的評估具有年齡特異性，包括：嬰幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期、青少年及成人初期。

   醫(yī)療工作者應(yīng)該對青春期患者（及其照料者）的身心變化進行充分的評估，關(guān)注身體和情感的發(fā)育、家庭問題及社會心理的需求。糖尿病的治療方案應(yīng)該個體化，根據(jù)每個患者和家庭的需求不同進行量體裁衣。

   達到目標(biāo)血糖控制的同時還要兼顧生活質(zhì)量，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。每一個隨訪都應(yīng)該進行身高和體重的測量，通過適當(dāng)?shù)母?，繪制身高和體重生長曲線圖。從 2 歲開始要計算經(jīng)過年齡校正的 BMI。血壓應(yīng)該采用正確的測量方法，采用合適的袖帶、兒童坐姿、并處于放松的狀態(tài)。血壓應(yīng)該至少測定 3 次，且非同日。

兒童期的慢性并發(fā)癥

   視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變很少在青春期前的兒童中進行報道，糖尿病病程僅有 1-2 年的也很少發(fā)生慢性并發(fā)癥，然而，一旦進入青春期或者糖尿病病程在 5-10 年之后，這些慢性并發(fā)癥就有可能出現(xiàn)。正如推薦意見需要根據(jù)最新的證據(jù)進行變化一樣，，并發(fā)癥的篩查也要定期發(fā)生改變。

   因此，我們所關(guān)心的是，ADA 目前關(guān)于兒童治療標(biāo)準(zhǔn)的推薦意見。建議具有專門糖尿病管理經(jīng)驗的專家進行并發(fā)癥的評估。例如，眼科檢查應(yīng)該由具有糖尿病視網(wǎng)膜病變管理經(jīng)驗的醫(yī)生執(zhí)行、向有經(jīng)驗的兒科醫(yī)生進行咨詢、父母對于早期的預(yù)防和干預(yù)具有非常重要的作用。另外，有糖尿病腎病治療經(jīng)驗的專家，應(yīng)該知道兒童患者出現(xiàn)間歇性尿蛋白排泄增多，這是一種正?，F(xiàn)象，尤其是進行運動的兒童。

關(guān)于成人的其它注意事項

   成人 1 型糖尿病的年齡跨度比較大，18 歲 -100 歲，甚至 100 歲以上。不同于兒童發(fā)展階段具有典型的特征，這個階段發(fā)病貫穿整個成人期，通常沒有明確的記錄，缺少充分的認(rèn)識。然而，明確每個患者的具體情況非常重要。對于老齡患者更是如此，尤其是那些 1 型糖尿病病史比較長、并發(fā)癥比較多的患者。

   因此，評估患者的臨床需求非常重要，一個健康的 26 歲患者，與一個孱弱的 80 歲且伴有心血管疾病和視網(wǎng)膜病變的老年患者，他們的目標(biāo)血糖值和預(yù)期期望值是不同的。

推薦意見

   參看 2014ADA 醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)，詳細的描述了 CVD、腎臟病變、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和糖尿病足護理的篩查內(nèi)容。

           醫(yī)療保健工作包擴具有 1 型糖尿病管理經(jīng)驗的臨床醫(yī)生、一名內(nèi)分泌科醫(yī)生（不僅限于此，也可以是其他具有 1 型糖尿病管理經(jīng)驗的保健工作者）、進行注冊的營養(yǎng)科醫(yī)生、糖尿病教育家、心理醫(yī)生、運動 / 生理學(xué)家及治療糖尿病并發(fā)癥的專家。E

           常規(guī)隨訪（一般每季度一次）內(nèi)容應(yīng)該包括這一季度的自我血糖監(jiān)測（SMBG）結(jié)果、動態(tài)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)（CGM）和胰島素泵的治療數(shù)據(jù)（如果用泵治療）、糖化血紅蛋白、糖尿病急性或慢性并發(fā)癥的依據(jù)（尤其是 DKA 和輕 / 重度低血糖發(fā)生的證據(jù)）、血壓和體重的監(jiān)測（兒童要提供身高）、足部檢查、胰島素注射或者胰島素泵針頭插入點位置的檢查、并對社會心理和教育需求進行討論。E

           臨床醫(yī)生應(yīng)該常規(guī)記錄患者的年齡和糖尿病病程。當(dāng)出現(xiàn)臨床指征時，應(yīng)該記錄實驗室檢查結(jié)果，如血脂、腎功能和相關(guān)自身免疫疾病抗體（甲狀腺和乳糜瀉）的測定結(jié)果。E

           在治療和護理過程中，父母 / 監(jiān)護人應(yīng)該貫穿整個兒童期，隨著患兒年齡增加，并將治療護理的責(zé)任逐漸由父母 / 監(jiān)護人轉(zhuǎn)交給年輕人自己。E

           成年 1 糖尿病的醫(yī)療護理工作應(yīng)該關(guān)注個體需求，在生命的不同階段，進行相應(yīng)年齡階段的醫(yī)療評估和治療。E

           CVD 風(fēng)險評估和治療應(yīng)該個體化。E

           免疫接種按照疾病預(yù)防和控制中心規(guī)定的進行，即普通人群中兒童 / 成人和糖尿病人群特異性接種項目。C

           糖尿病診斷后不久或者出現(xiàn)癥狀時，需要檢測血清中抗組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶或抗心內(nèi)膜抗體的血清 IgA 水平，及血清正常的總 IgA 水平。如果抗體檢測陽性，建議患者到消化科就診。E

           診斷糖尿病不久之后要進行甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。E

           在 1 型糖尿病診斷后不久（代謝控制達到穩(wěn)定狀態(tài)），測定血清 TSH 水平篩查是否合并有甲狀腺功能障礙。如果 TSH 水平正常，建議 1-2 年檢測一次，如果患者出現(xiàn)不尋常的血糖變異、或者甲狀腺功能異常的癥狀、或者出現(xiàn)甲狀腺腫大，那么 TSH 測定的頻次增加。E

           如果出現(xiàn)其它自身免疫性疾病的相關(guān)癥狀或者原有疾病出現(xiàn)進展，要對其進行進一步診斷和評估。E

           持續(xù)不斷的營養(yǎng)和糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS），還、需要闡明在食物選擇上的變化、獲取食物、每日作息表、活動形式、自我管理的潛在障礙及進食障礙的風(fēng)險。E

           每年進行精神社會狀況的評估，根據(jù)需要增加評估次數(shù)，根據(jù)心理專業(yè)的專家指示進行治療。E

糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）

   DSME 和 DSMS 是促進知識、技術(shù)和糖尿病自我護理能力不斷前進的主要進程。這些進程融合了糖尿病患者的需求、目標(biāo)和生活經(jīng)歷。DSME 和 DSMS 的總體目的是，采用一種經(jīng)濟的方法，制定出明智的決策、養(yǎng)成一種自理行為、能夠解決臨床中的問題、并和醫(yī)療衛(wèi)生團隊進行互動合作以改善糖尿病的預(yù)后、改善健康狀況、提高生活質(zhì)量。

   一生中，隨著治療和生活環(huán)境的變化，DSME 和 DSMS 也必須根據(jù) 1 型糖尿病患者的每個階段的情況不同，進行不斷的改進，這樣自我管理才能一直堅持下去。

   無論這些醫(yī)療措施聽起來有多么的動聽，但只有患者或者家庭真正地執(zhí)行了，才是真正的成功。家庭在兒童和青少年糖尿病良好管理中起著非常重要的作用。因此，那些治療兒童和青少年的醫(yī)生，必須能夠評估影響治療方案執(zhí)行的影響因素，如教育、行為、情感及心理社會因素，能夠幫助患者和家庭克服困難，重新制定合適的治療目標(biāo)。

   糖尿病診斷一經(jīng)成立，就應(yīng)開始進行糖尿病教育，直至轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇颂悄虿≈委?，是一個持續(xù)的過程。糖尿病教育的內(nèi)容應(yīng)該個體化，根據(jù)患者的需求不斷進行調(diào)整。

推薦意見

   根據(jù) DSME 和 DSMS 的國家標(biāo)準(zhǔn)，在糖尿病診斷之初及后續(xù)的隨訪過程中，1 型糖尿病患者及其雙親 / 醫(yī)療護理提供者（指小于 19 歲的患者）應(yīng)該接受文化上敏感、合適的個性化 DSME 和 DSMS。B

關(guān)于兒科的其它問題

           應(yīng)該對合適的學(xué)校工作人員進行教育，作為孩子每天學(xué)校生活的重要部分。E

           必須告知發(fā)育期的青少期患者如何完成向成人的過度，在青春期中期就開始進行教育，至少在轉(zhuǎn)型前 1 年，在糖尿病護理方面，不斷努力，學(xué)會自力更生。即使已經(jīng)完成了向成人糖尿病護理的轉(zhuǎn)變，仍繼續(xù)推薦進行支持和強化治療。E

關(guān)于成人的其它問題

           成人應(yīng)該學(xué)會根據(jù)患者的年齡、生活階段、文化、讀寫、計算能力、知識、經(jīng)驗和認(rèn)知能力，對 DSME 和 DSMS 做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。C

社會心理：評估和治療社會心理問題

   在 1 型糖尿病患者一生當(dāng)中，對其社會心理問題進行評估和恰當(dāng)?shù)墓芾矸浅Ｖ匾?。在小兒科，醫(yī)生應(yīng)該對每個患者和每個家庭的能力進行評估，評估他們是否具有給予安全而又有責(zé)任心的糖尿病護理的能力。對成人患者來講，患者本人就是護理的重心。然而，適當(dāng)?shù)臅r候應(yīng)該積極的鼓勵家庭成員進行參與。

   進行抑郁癥篩查和社會心理問題討論是糖尿病患者隨訪的重要內(nèi)容。因糖尿病導(dǎo)致的痛苦、對低血糖（高血糖）的恐懼、飲食失調(diào)、遺漏胰島素注射、亞臨床抑郁癥和臨床抑郁癥，醫(yī)生應(yīng)該在這些方面予以特殊的關(guān)注。

   以上這些因素和血糖自我管理不佳、更低水平的生活質(zhì)量和更高的糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。根據(jù)患者的年齡，醫(yī)生要對可能影響其自我護理能力、流動性和自主性的因素進行評估。這些因素要迅速進行處理，因為它們會給 1 型糖尿病患者的管理帶來更多的問題。

推薦意見

           對和年齡相匹配的社會心理問題進行篩查，應(yīng)該成為大多數(shù)糖尿病患者隨訪內(nèi)容的一部分。如果發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)該予以治療，其中包括將患者移交給心理醫(yī)生。E

關(guān)于兒科的其它注意事項

           確保在兒童和青少年的糖尿病的護理任務(wù)中，有父母 / 其他家庭成員參與其中，避免在管理發(fā)育中的兒童和青少年糖尿病患者時，過早的把責(zé)任轉(zhuǎn)移到一個人身上。B

           直接詢問由糖尿病帶來的家庭沖突和壓力，并在兒童 / 青少年及父母之間商討一個可以接受的解決方案，如果家庭沖突非常的根深蒂固，通過糖尿病團隊不能得到解決，那么就要把問題移交給心理醫(yī)生，而且這些心理醫(yī)生對青少年 1 型糖尿病患者和家庭背景比較了解。C

關(guān)于成人的其它注意事項

           不斷對患者的總體及糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、情感幸福、苦惱、抑郁及可用的資源進行評估，最好由一個專門的團隊來進行評估，如果這些資源能夠獲得，建議團隊內(nèi)部有一名心理醫(yī)生。C

營養(yǎng)治療

   營養(yǎng)治療是所有 1 型糖尿病患者治療方案中的重要組分部分。根據(jù)食物的喜好、進食時間及體育活動不同，每個患者都應(yīng)該有一個個性化的飲食方案。營養(yǎng)療法的目的就是確保患者和家屬能夠了解飲食對于血糖的影響，明白食物如何和運動及胰島素相互作用，防止血糖過低和過高，從而使血糖達標(biāo)，懂得如何在各種不同的情形下執(zhí)行飲食方案。

   制定飲食方案時要考慮到患者的計算能力、讀寫能力、執(zhí)行能力及調(diào)整胰島素的能力。糖尿病的一般營養(yǎng)原則，正如 ADA 治療標(biāo)準(zhǔn)里面所描述的那樣，也適合 1 型糖尿病患者，尤其是處于正常生長和發(fā)育期青年人，和維持健康體重的所有年齡段的患者。

   在 1 型糖尿病患者中，應(yīng)該對碳水化合物的計算及食物組分這樣的話題進行闡述。應(yīng)該將那些熟練掌握碳水化合物計算方法、了解蛋白質(zhì)和脂肪對血糖漂移的影響的人納入糖尿病管理的隊伍中。超重或者肥胖的患者能夠從減肥咨詢中獲益。

推薦意見

           推薦所有的 1 型糖尿病患者都應(yīng)該給予個體化飲食方案，這是總體治療方案的有效成分。A

           監(jiān)測碳水化合物的攝入量對于血糖控制至關(guān)重要，其中碳水化合物的量要么通過計算，要么根據(jù)經(jīng)驗進行估計。B

           如果 1 型糖尿病患者飲酒，應(yīng)該建議這些患者適度飲酒（對于成年女性來講每天一杯或者更少，成年男性每天 2 次或者更少）。和醫(yī)療服務(wù)者討論了酒精和藥物之間的相互作用。酒精能夠使血糖水平更低，因此避免酒后駕車。E

體力活動和鍛煉

   運動有益于身心健康，其中包括身體素質(zhì)、體重管理和增強胰島素敏感性。同時運動也為社交提供了機會，建立了自信。然而，運動也給 1 型糖尿病患者提出了挑戰(zhàn)，因為運動增加了低血糖和高血糖的發(fā)生風(fēng)險。

   運動過程中，許多激素 (胰島素、胰高血糖素、兒茶酚胺類、生長激素及皮質(zhì)醇) 控制著能量代謝，維持著葡萄糖在肌肉攝取和肝臟產(chǎn)生之間的平衡。根據(jù)運動的類型、強度和持續(xù)時間的不同，胰島素分泌和抗調(diào)節(jié)激素之間的平衡發(fā)生著變化?？拐{(diào)節(jié)激素分泌過多，同時胰島素分泌不足，導(dǎo)致肝糖輸出增多，限制了肌肉對葡萄糖攝取的增加。

   不同的運動類型之前、運動之中和運動之后都可以發(fā)生高血糖。如果患者感覺良好，且尿酮體或者（和）血酮體陰性或者很少，而且有明確的引起高血糖的原因，比如餐前胰島素劑量不足，那么沒必要僅僅因為高血糖而推遲運動。

   不過，當(dāng) 1 型糖尿病患者 12-48 小時內(nèi)沒有注射胰島素，且合并酮癥，對于這樣的患者，運動可以進一步加重高血糖和酮癥。因此，在出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖和酮癥時，避免進行各種運動，尤其是忘記注射胰島素的患者。

   運動能夠增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險，可以出現(xiàn)在運動過程中，也可以在運動之后立即出現(xiàn)，甚至運動后 7-11 小時再次出現(xiàn)。這種延后發(fā)生的低血糖的敏感性就是所謂的“滯后效應(yīng)”，主要由于運動后儲存的肌糖原進行了補充所致。低血糖和對低血糖的恐懼限制了人們參與運動。

   應(yīng)該制定出一些方法，能夠預(yù)防低血糖的發(fā)生，或者簡單有效的治療低血糖。當(dāng)然個體化治療非常必要，不過臨床經(jīng)驗表明，對于大多數(shù)患者來講，最安全的方法就是保持開始運動前的血糖在 5.6mmol/l 以上。通過減少餐時 / 加餐時胰島素注射劑量或者增加食物的攝入量可達到這一血糖水平。

   如果進行長時間的體力活動時，有些患者通過減少胰島素劑量（比如減少胰島素泵的基礎(chǔ)率）、再攝入額外的碳水化合物，以減少低血糖的發(fā)生。一項關(guān)于兒童胰島素泵治療的研究表明，在運動之后，減少整個夜間的基礎(chǔ)率，可以減少運動誘發(fā)的延遲性低血糖的發(fā)生風(fēng)險。頻繁的 SMBG 或者 CGM 的使用對于安全運動非常重要，正如隨時備著碳水化合物一樣。

   兒童和成人的體力活動的基本推薦意見是一樣的，不依賴于糖尿病的診斷：鼓勵兒童每天進行 60 分鐘的體力活動，成人每周至少進行 150 分鐘中等程度的有氧運動（50-70% 的最大心率），或者每周 60-75 分鐘激烈的體力活動。當(dāng)然運動也應(yīng)該包括耐力和柔韌性訓(xùn)練。

   每個患者，尤其是成人患者，都應(yīng)該對其心血管風(fēng)險和可能限制其運動強度的并發(fā)癥進行評估，這在 ADA 糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中進行了更為充分的討論。

推薦意見

           關(guān)于運動應(yīng)該有一個標(biāo)準(zhǔn)的推薦意見，如同非糖尿病人群的標(biāo)準(zhǔn)一樣，然而，如果出現(xiàn)糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥，那么運動標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該進行適當(dāng)?shù)男薷摹

           應(yīng)該對所有年齡的患者（或者兒童患者的照顧者）進行宣教，如何預(yù)防和管理運動中或運動后出現(xiàn)的低血糖。E

           應(yīng)該告知每個患者運動前的安全血糖水平（經(jīng)典的運動前血糖水平不低于 5.6mmol/l，根據(jù)患者病情和運動類型不同進行調(diào)整）。E

           減少運動前進餐 / 加餐時的胰島素用量，或者增加食物攝入量，有助于提高運動前的血糖水平從而減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險。E

           減少運動后的整個夜間基礎(chǔ)胰島素用量，預(yù)防運動誘發(fā)的延遲性低血糖的發(fā)生風(fēng)險。C

           盡可能頻繁地進行 SMBG（運動前、運動中和運動后），以預(yù)防、檢測出和治療低血糖或者高血糖。E

           應(yīng)該在運動前和運動后準(zhǔn)備好現(xiàn)成的碳水化合物，預(yù)防和治療可能的低血糖時間。E

治療目標(biāo)

   總體目標(biāo)

   高血糖是糖尿病的特點，高血糖和并發(fā)癥的發(fā)生直接相關(guān)。因此，血糖控制是糖尿病管理的基礎(chǔ)。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）是一項前瞻性隨機對照試驗，比較了 1 型糖尿病患者的強化血糖控制和標(biāo)準(zhǔn)血糖控制。

   DCCT 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制（HbA1c 控制在 9%），HbA1c 控制在 7% 可以明顯的減少 1 型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥的流行病學(xué)研究（Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications，EDIC）是 DCCT 隊列研究的后續(xù)隨訪研究。EDIC 研究顯著指出，先前接受強化治療的患者在后續(xù)的隨訪研究中持續(xù)在大血管和微血管并發(fā)癥方面受益，即使之后這些患者的血糖控制惡化了。

   當(dāng) HbA1c 和血糖都需要達標(biāo)時，ADA 強調(diào)血糖目標(biāo)進行個體化，達到最佳血糖控制狀態(tài)的同時，嚴(yán)重低血糖和高血糖的發(fā)生風(fēng)險最低（表 1）。

   應(yīng)該根據(jù)糖尿病的病程、年齡 / 預(yù)期壽命、伴發(fā)疾病、已知的冠心病或者終末期微血管并發(fā)癥、無意識性低血糖及每個患者自己的顧慮，設(shè)定個體化的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。大致上比較嚴(yán)格的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可能適合個別糖尿病患者。如果 HbA1c 沒有達標(biāo)，但是餐前血糖已經(jīng)達標(biāo)，這時餐后血糖就是治療的目標(biāo)。

   表 1：HbA1C 治療目標(biāo)（非孕人群的 HbA1C 控制目標(biāo)）

                   青少年(<18歲)

                   7.5%

                   成人

                   7.0%

                   老年人群

                   健康人群

                   7.5%

                   病情復(fù)雜或者健康狀況中等

                   8.0%

                   病情很復(fù)雜或者健康狀況很差

                   8.5%

   * 治療目標(biāo)必須根據(jù)每個患者的情況進行個體化方案制定。

推薦意見

           不論任何年齡組的糖尿病患者，在設(shè)定個體化的血糖目標(biāo)時，要考慮到患者的生活方式、社會心理狀態(tài)及醫(yī)療環(huán)境。E

兒童患者的血糖控制目標(biāo)

   DCCT 研究僅入選了年齡大于 13 歲的兒童患者（基線時共有 195 例 13-17 歲的青少年患者），兒童糖尿病患者的治療指南幾乎完全依賴于內(nèi)行專家的意見。此外，此研究中成人 1 型糖尿病患者的 HbA1c 目標(biāo)值為 7%，年齡在 13-19 歲之間的青少年 1 型糖尿病患者的 HbA1c 目標(biāo)值為 7.5%。兒童 1 型糖尿病患者 HbA1c 的目標(biāo)值應(yīng)稍高于成人，這主要是基于專家的推薦意見，事實上，優(yōu)化青少年 1 型糖尿病患者的血糖控制非常具有挑戰(zhàn)性，因為這個年齡面臨著生理和行為的挑戰(zhàn)。

   傳統(tǒng)上，ADA 的血糖和 HbA1c 控制標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患兒年齡和發(fā)育情況制定的，但是，最近的研究數(shù)據(jù)表明，ADA 傳統(tǒng)的血糖和 HbA1c 控制標(biāo)準(zhǔn)需要發(fā)生改變了。

   傳統(tǒng)的推薦意見是：年齡小于 6 歲，HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)小于 8.5%，6-12 歲，HbA1c 小于 8%，13-19 歲，HbA1c 小于 7.5%。在避免嚴(yán)重的、反復(fù)發(fā)作的低血糖的情況下，盡可能的降低血糖和 HbA1c 的控制目標(biāo)。因此，目前的總體推薦意見就是，在沒有嚴(yán)重和反復(fù)低血糖發(fā)生的情況下，血糖和 HbA1c 盡可能的接近正常水平。

   歷史上，ADA 推薦相對高水平的 HbA1c 適合年齡比較小的兒童。這個推薦意見融合了兩類未經(jīng)證實的證據(jù)。首先，時間比較久一點的文獻資料，反映的是先前的治療狀況，那個年代，沒有胰島素類似物、沒有方便好用的血糖監(jiān)測儀、沒有小巧的胰島素泵和 CGM 裝置，這就表明青年人群中如果出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的低血糖或者低血糖昏迷，一般都是通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常來識別的。第二類的證據(jù)主要是一些文獻質(zhì)疑，如果有，到底是什么影響了青春期前的血糖和 HbA1C 水平，從而增加了糖尿病遠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

   將關(guān)于這兩類證據(jù)的文獻融合在一起分析，也就不奇怪，為什么早期血糖控制目標(biāo)推薦意見主要集中在避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，以減少神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險，尤其是更小的兒童和學(xué)齡兒童。

   目前，兒童糖尿病的治療推薦使用現(xiàn)代的管理和治療工具進行生理性胰島素替代治療。最近，越來越多的研究或者正在進行的研究，已經(jīng)消除了低血糖和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙方面的擔(dān)心。

   那些評估神經(jīng)認(rèn)知功能的研究，并沒有發(fā)現(xiàn)年齡比較小的兒童發(fā)生一次嚴(yán)重的低血糖所造成的不良反應(yīng)，不過，需要將來相關(guān)的研究對此進行評估。

   還有一些問題，主要是關(guān)于青春期前的血糖并不影響遠期并發(fā)癥這一假設(shè)。許多研究者和臨床醫(yī)生控制青春期前的血糖和 HbA1c 非常重要，因為可以降低微血管和大血管并發(fā)癥。

   此外，有些證據(jù)顯示，年齡非常小的兒童糖尿病患者，血糖水平升高和血糖變異，可以在短期內(nèi)對神經(jīng)認(rèn)知功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。最近一些研究表明，對那些血糖水平比較高、血糖變異比較大患者進行 MRI 掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)發(fā)生了改變。

   過去一些關(guān)于低血糖對發(fā)育中的大腦的不良影響的研究存在一定不足之處，近期越來越多的研究表明，高血糖和血糖變異對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有潛在的不良影響，綜合分析這兩類研究結(jié)果，ADA 決定修改兒童 1 型糖尿病患者血糖控制目標(biāo)，和其它組織的推薦意見相一致。

   國際兒童和青少年糖尿病協(xié)會（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes，ISPAD) 采用 HbA1c 作為單一的血糖控制目標(biāo)，所有年齡組的兒童 HbA1c 都為 7.5%。這項推薦意見主要是基于臨床研究和專家的意見，比較嚴(yán)密的證據(jù)目前還沒有。特別是，結(jié)合臨床經(jīng)驗和強化管理策略分析之后，給我們提出了一些方法，既能夠使血糖控制盡量接近正常水平，又能夠避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。

   鑒于以上的證據(jù)，ADA 將會將自己的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)和 ISPAD 的保持一致（同時也包括兒科內(nèi)分泌協(xié)會和國際糖尿病聯(lián)盟），將所有年齡組兒童的 HbA1c 小于 7.5% 作為控制目標(biāo)。

   然而，就像之前提到的那樣，ADA 認(rèn)為血糖和 HbA1c 的控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該個體化，在嚴(yán)重高血糖和低血糖發(fā)生率最低的情況下，在不影響兒童正常生長發(fā)育情況下，使血糖達到最佳水平，

推薦意見

           推薦所有年齡組的兒童 1 型糖尿病患者的 HbA1c 小于 7.5% 作為控制目標(biāo)。E

成人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

   和兒童患者相似，成人 1 型糖尿病患者的治療也比較復(fù)雜，由于患者的疾病特點的異質(zhì)性。和成年 2 型糖尿病患者不同，成年 2 型糖尿病患者既包括新診斷的和既往已有的兩種類型，而大多數(shù)成年 1 型糖尿病患者糖尿病病史一般都很長。即便如此，成年 1 型糖尿病患者的病情跨度很大。他們可能患有嚴(yán)重的并發(fā)癥，或者糖尿病病程很長，但是沒有并發(fā)癥出現(xiàn)。

   有些成人糖尿病患者伴有多種合并癥，或者出現(xiàn)身體 / 認(rèn)知功能受損，然而有些幾乎沒有合并癥出現(xiàn)，甚至身體機能狀況良好。預(yù)期壽命變異性比較大，預(yù)期壽命的長短不是由年齡來預(yù)測，而是由患者的合并癥及身體功能狀態(tài)來決定的。

   在制定和優(yōu)化成年糖尿病患者治療目標(biāo)時，醫(yī)療服務(wù)提供者們要考慮成年糖尿病患者的異質(zhì)性。嚴(yán)格的血糖控制能夠使患者獲益，那些合并晚期糖尿病并發(fā)癥、或者預(yù)期壽命低于降糖獲益時間的患者，降糖并不能獲益。相反，干預(yù)的風(fēng)險，比如強化血糖控制的風(fēng)險（低血糖、治療的負(fù)擔(dān)）在老年人群中發(fā)生率更高。

   盡管個體化治療很重要，一般情況下，預(yù)期壽命比較長的，合并癥比較少的老年患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)和中年人群或者年輕人相似。對一些脆性糖尿病患者來講，治療目標(biāo)適當(dāng)放寬，但是要避免癥狀性高血糖或者 DKA 的發(fā)生。

   推薦意見

           研究表明糖化血紅蛋白降到 7% 或以下，能夠明顯減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果診斷糖尿病之后，糖化血紅蛋白能夠很快達標(biāo)，也能減少大血管并發(fā)癥。因此，非孕 1 型糖尿病患者的 HbA1c 的目標(biāo)就是 7%。B

           對于一些特定的患者，如果沒有嚴(yán)重的低血糖或者治療過程中的其它不良反應(yīng)，醫(yī)生可以建議這些患者 HbA1c 控制更標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格（比如 HbA1c 6.5%）。適合這個血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的患者主要有糖尿病病程比較短的、預(yù)期壽命比較長的、有感知性低血糖的和沒有明確 CVD 的患者。C

           有嚴(yán)重低血糖史的、無感知性低血糖的、預(yù)期壽命比較短的、伴有嚴(yán)重微血管 / 大血管并發(fā)癥的及多種合并癥的患者，HbA1c 的控制標(biāo)準(zhǔn)相對不是特別嚴(yán)格（比如：8.5%）。B

           除 HbA1c 之外，所有年齡段的 1 型糖尿病患者進行血糖評估，都應(yīng)該基于 SMBG（如果有條件，參照 CGM 數(shù)據(jù)）的測定結(jié)果直接對治療進行調(diào)整。B

血糖監(jiān)測

SMBG

   DCCT 研究表明 SMBG 是糖尿病管理中多想干預(yù)措施的其中一部分，通過 SMBG 達到血糖的良好控制，能夠使糖尿病相關(guān)并發(fā)癥獲益，這表明 SMBG 是糖尿病有效治療方案的重要組成部分。SMBG 有利于患者對治療反應(yīng)進行自我評價，明確血糖是否達標(biāo)。SMBG 的監(jiān)測結(jié)果對于預(yù)防低血糖、調(diào)整藥物劑量（尤其是餐前胰島素注射劑量）、了解合理的飲食和運動對于血糖的影響。更為頻繁的 SMBG 監(jiān)測有利于 HbA1c 的良好控制。

   SMBG 監(jiān)測的頻度和時間點，應(yīng)該根據(jù)患者特異性血糖控制目標(biāo)和需要來決定。一旦要求患者進行 SMBG，醫(yī)生必須確?；颊吣軌虻玫匠掷m(xù)不斷的指導(dǎo)，對他們的監(jiān)測技術(shù)定期進行評估，以及讓患者學(xué)會如何使用 SMBG 的數(shù)據(jù)調(diào)整治療方案（胰島素 / 飲食）。此外，每次就診時應(yīng)該帶著平時監(jiān)測的 SMBG 結(jié)果。

   對于 1 型糖尿病患者來講，SMBG 在監(jiān)測和預(yù)防無癥狀性低血糖和高血糖方面，非常重要。1 型糖尿病患者應(yīng)該在進餐 / 加餐前后、睡前及運動前后、或者懷疑有低血糖發(fā)作時、低血糖治療后及開始比較重要的工作之前進行（比如開車）SMBG。

   盡管每個患者需要自我血糖監(jiān)測的次數(shù)不一樣，但是總體來講，每個患者每天大約需要進行 6-10 次 SMBG。比如，體弱的兒童可能每天需要 10 次血糖測定或者更多。

   一項關(guān)于兒童和青少年 1 型糖尿病的研究顯示，進行多因素校正后，增加 SMBG 監(jiān)測頻率和更低水平的 HbA1c 具有明顯相關(guān)性。在每天 0-5 次的血糖測定范圍之外，增加測定次數(shù)，HbA1c 水平下降了 0.46%。增加 SMBG 次數(shù)，能夠明顯減少 DKA（甚至肯能是因果關(guān)系）和低血糖的發(fā)生風(fēng)險。

   SMBG 的準(zhǔn)確性主要血糖監(jiān)測工具的準(zhǔn)確性和操作者的技術(shù)，因此，評估患者的血糖測定技術(shù)非常重要，血糖監(jiān)測之初及以后的隨訪過程中都要定期對患者的測定技術(shù)進行評估。

   醫(yī)生和患者共同回顧 SMBG 的監(jiān)測結(jié)果，并對其進行相關(guān)的解釋，只有這樣才能充分的利用 SMBG 的結(jié)果。

   CGM

   通過測定組織間液葡萄糖濃度（和血漿葡萄糖具有良好的相關(guān)性）的實時 CGM 監(jiān)測非常有效。CGM 的傳感器需要和 SMBG 進行校正，CGM 的使用者還需要進行 SMBG，便于制定更為準(zhǔn)確的治療計劃。

   CGM 裝置設(shè)置的有高低血糖報警范圍，其中包括絕對水平和血糖變異率。一項為期 26 周的隨機試驗，共納入 322 名 1 型糖尿病患者，在年齡≥25 歲的人群中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與采用傳統(tǒng)的 SMBG 監(jiān)測方式的胰島素強治療相比較，采用 CGM 監(jiān)測方式的胰島素強化治療使 HbA1c 進一步降低了 0.5%（7.6-7.1%）。但在年齡 <25 歲的人群（兒童、青少年和青年人）中沒有發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性。

   不過這些年輕的患者并沒有一直使用 CGM。在所有年齡的人群中發(fā)現(xiàn)，HbA1c 下降最大的預(yù)測指標(biāo)是頻繁使用 CGM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在 15 歲 -24 歲年齡組 HbA1c 最低。各組之間低血糖發(fā)生率沒有明顯差異。一項樣本數(shù)比較小的隨機對照試驗，共納入 129 名成人和兒童 1 型糖尿病患者，基線時 HbA1c<7.0%，研究結(jié)束時綜合分析，研究表明即這些患者的血糖控制已經(jīng)達標(biāo)，但是 CGM 的使用還能使這些患者進一步受益。

   總之，薈萃分析表明，和 SMBG 相比，CGM 的使用可以使 HbA1c 進一步下降 0.26%，且不增加低血糖的發(fā)生率，盡管現(xiàn)有的研究樣本量比較小、觀察時間相對比較短。盡管研究沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率的下降，但是在無感知性低血糖 / 頻繁發(fā)生低血糖的患者中，血糖檢測技術(shù)尤其重要。

   配備有自動閾值低暫停功能裝置的 CGM 在 2013 年獲得了美國 FDA 的審批。自動化模擬胰腺的胰島素反應(yīng)（Automation to Simulate Pancreatic Insulin Response，ASPIRE）試驗共納入 247 名糖尿病患者，在年齡大于 16 歲的人群中發(fā)現(xiàn)，配備有低血糖暫停功能的帶有放大功能探頭的胰島素泵能夠明顯降低夜間低血糖的發(fā)生率，且不增加 HbA1c 水平。這種胰島素泵裝置能夠降低，既往有夜間低血糖發(fā)作史的患者嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，不過還需要更多臨床試驗來進一步證實。

推薦意見

           1 型糖尿病患者應(yīng)該在進餐前或者加餐前及餐后進行 SMBG，目的是計算一個最小的胰島素 - 碳水化合物比值，其它測定時間包括睡前、睡眠中間、運動前、運動中及運動后，當(dāng)懷疑有低血糖或者低血糖治療后，直到恢復(fù)正常血糖這一段時間內(nèi)都需要進行 SMBG，當(dāng)校正比較高的血糖水平時，執(zhí)行比較重要的任務(wù)之前如駕駛，生病或應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生的間隙，這些都需要進行自我血糖監(jiān)測。B

           1 型糖尿病患者要能夠便捷的得到血糖監(jiān)測試紙條。不論年齡，每個患者每天至少準(zhǔn)備 10 條甚至 10 條以上的試紙，主要用來監(jiān)測低血糖、計算餐前胰島素需求量、明確他們的血糖水平是否足夠安全過夜。B

           CGM 是降低成人 HbA1C 水平的有效手段，并且不增加低血糖的發(fā)生率，同時還能減少兒童血糖的變異。所有年齡段的患者的血糖改善都和使用 CGM 的頻率相關(guān)。A

兒童相關(guān)的其它注意事項

           如果兒童患者的父母或者照顧者擔(dān)心兒童的行為和低血糖 / 高血糖相關(guān)，那么應(yīng)該額外增加血糖監(jiān)測的次數(shù)。E

           學(xué)校的護工和兒童患者的護理者應(yīng)該對 SMBG 非常了解，隨時準(zhǔn)備著一切備用物品。E

           有能力照顧自己的孩子應(yīng)該在學(xué)校進行血糖的自我管理。E

   HbA1C 的監(jiān)測

   HbA1C 反映的是 2-3 月的平均血糖水平，能夠強烈預(yù)測糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。因此，所有的患者從診斷糖尿病開始都應(yīng)該常規(guī)測定 HbA1C，作為持續(xù)治療的一部分。HbA1C 是反映血糖控制好壞的一個比較方便的指標(biāo)，不過，也存在一些缺陷。葡萄糖糖基化的比率，也就是 HbA1C 水平，可能隨著種族 / 人種的不同而發(fā)生變化。不過，目前還存在爭論。

   然而，貧血、血紅蛋白病及異常紅細胞形態(tài)都能夠影響 HbA1C 的水平。大約每 3 個月監(jiān)測一次 HbA1C，以便明確患者血糖是否達標(biāo)并維持在達標(biāo)水平。對于每一個患者來講，HbA1C 的監(jiān)測頻率，主要取決于臨床情況、治療方案及臨床醫(yī)生的判斷。血糖不穩(wěn)定或者進行強化治療的患者（比如孕期 1 型糖尿病患者），HbA1C 的監(jiān)測要比 3 月一次頻繁一些。

   血紅蛋白病可以干擾 HbA1C 的測定值，溶血性貧血和其它情況可能會縮短紅細胞壽命，HbA1C 此時并不能準(zhǔn)確反映血糖控制情況，和 SMBG 測定結(jié)果也沒有良好的相關(guān)性。在這種情況下，可以采用果糖胺（一般反映 2 周的血糖情況）來評估長期血糖控制情況。

推薦意見

           大部分的 1 型糖尿病患者要每季度監(jiān)測一次 HbA1C，必要時（比如：懷孕）增加監(jiān)測頻率。A

           重點是 HbA1C 的測量方法，采用 DCCT 研究中的標(biāo)準(zhǔn)測量方法，有利于及時準(zhǔn)確度調(diào)整治療方案。E

胰島素治療

   胰島素強化治療的定義是每日 3 次或者 3 次以上的胰島素皮下注射，或者持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）（或者胰島素泵治療），DCCT 明確指出，胰島素強化治療是改善血糖控制和結(jié)局的關(guān)鍵因素。這項研究主要采用了短效和中效人胰島素。盡管微血管并發(fā)癥的結(jié)局得到明顯改善，但是強化治療有較高的低血糖發(fā)生率（62 人次 /100 人. 年）。

   DCCT 研究結(jié)束之后，有一些快作用和長效胰島素類似物出現(xiàn)。和人胰島素相比，1 型糖尿病患者達到相同的 HbA1C 控制標(biāo)準(zhǔn)，使用胰島素類似物低血糖發(fā)生率更少。

   STAR-3 研究（Sensor-Augmented PumpTherapy for A1C Reduction）是一項大型的隨機對照臨床試驗，納入人群為成人和青年 1 型糖尿病患者，試驗組采用胰島素泵及 CGM 方案治療，對照組采用皮下注射胰島素方法。兩組人群的基線 HbA1C 相同，都是 8.3%。1 年以后，和胰島素皮下注射組相比，胰島素泵和 CGM 聯(lián)合治療組的 HbA1C 水平更低（7.5% vs 8.1%，p<0.001），且沒有明顯的夜間低血糖發(fā)生。

   最近，一項大規(guī)模的隨機試驗，該試驗主要研究 1 型糖尿病患者和夜間低血糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用具有閾值暫停功能的探頭式胰島素泵能夠降低夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險，且不增加糖化血紅蛋白。一般來講，對于比較主動患者 / 家庭，強烈推薦胰島素泵 /CGM 強化治療，可以增加好的結(jié)局。

推薦意見

           大多數(shù) 1 型糖尿病患者都應(yīng)該每日多次胰島素注射（3 個或更多次餐前胰島素和 1-2 次基礎(chǔ)胰島素）或者 CSII。A

           大多數(shù) 1 型糖尿病患者都應(yīng)該知道如何根據(jù)碳水化合物的攝入量、餐前血糖水平及預(yù)期的活動量來匹配餐前胰島素的劑量。E

           大多數(shù) 1 型糖尿病患者應(yīng)該使用胰島素類似物治療以減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險。A

           所有的 1 型糖尿病患者都應(yīng)該知道，當(dāng)環(huán)境發(fā)生變化時如何進行血糖管理，比如生病了或者接受糖皮質(zhì)激素治療，或者接受胰島素泵治療的患者泵出故障了。E

           如果兒童沒有能力管理自己，或者超出他們自己的及父母 / 監(jiān)護人的能力之外，這時照顧他們的人員及學(xué)校護工要學(xué)會按照醫(yī)囑注射胰島素。E

禁忌癥

   預(yù)防 1 型糖尿病發(fā)生（預(yù)防）、保存胰腺β- 細胞功能（保護）及替代胰腺β- 細胞功能 (抑制) 的治療試驗不斷在進行著。盡管有很多方法可以對家庭成員進行篩查并預(yù)測發(fā)生 1 型糖尿病的風(fēng)險，但是在延緩或者預(yù)防疾病發(fā)生方面所取得的成效很大程度上令人失望。

   各種各樣的免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑被用在剛發(fā)病的 1 型糖尿病患者身上，但是效果也就一般：有些藥物似乎有效，但不是所有的患者都有反應(yīng)；對于那些治療有效，治療效果也是暫時的。

   許多經(jīng)過試驗的藥物已經(jīng)被 FDA 提上日程，擬于批準(zhǔn)其應(yīng)用于其它適應(yīng)癥，但是還要對其潛在的毒性作用進行后續(xù)觀察研究，推薦意見認(rèn)為，患者應(yīng)該只接受那些經(jīng)過臨床試驗、納入臨床治療方案并接受長期隨訪研究的藥物。長期安全性和有效性的資料相對少見，尤其是兒童。

   研究者繼續(xù)對那些有希望的新藥和復(fù)合制劑進行評估，或者努力去調(diào)整以細胞為基礎(chǔ)的治療方案的自身免疫反應(yīng)。

β細胞替代療法

   在一些選擇性的患者中，通過胰腺移植或者胰島細胞移植達到β細胞替代治療的目的。目前胰腺移植已經(jīng)作為一種被證實的治療方案，而胰島細胞移植目前大部分還處于基礎(chǔ)實驗階段，盡管能夠明顯的改善預(yù)后。

胰腺移植

   胰腺移植大部分伴發(fā)腎臟移植同時進行，也被稱為胰腺 - 腎臟聯(lián)合同時移植 (SPK) 或者腎臟移植之后再進行胰腺移植(PAK)。患有終末期腎病患者，可以考慮進行 SPK 和 PAK 移植，因為這種聯(lián)合移植可以使血糖水平正常，而正常的血糖可以預(yù)防低血糖的發(fā)生，并在一定程度上保護了移植的腎臟，而。且還帶來其它的好處，比如改善生活質(zhì)量?；颊咝枰妹庖咭种苿﹣肀Ｗo移植的腎臟，這也就意味著主要的額外的風(fēng)險就是手術(shù)過程。SPK 移植后腎臟功能可以維持 9 年，而 PAK 移植后腎臟功能可以維持 6 年。

   在沒有腎臟移植指征的情況下進行單獨胰腺移植一直存在爭議，因為可以增加并發(fā)癥、死亡率及抑制機體免疫反應(yīng)。結(jié)局逐漸得到改善，比如對于沒有腎衰的患者進行胰腺移植手術(shù)時更要謹(jǐn)慎，這些患者的血糖不容易控制，可出現(xiàn)無感知性低血糖，考慮到和傳統(tǒng)降糖方法相比，胰腺移植帶來的風(fēng)險，因此，在進行 PTA 之前，所有的利用外源性注射胰島素方法、技術(shù)、教育及血糖隨訪跟蹤都嘗試過。PTA 之后胰腺功能平均維持時間為 6 年，比胰島細胞移植持續(xù)時間要長，和 PAK 相似，但不如 SPK。

胰島細胞移植

   胰島細胞移植的最大吸引力在于它不需要外科手術(shù)治療。此外，過去的幾十年，胰島細胞移植的治療效果得到了一定程度的改善，比如在沒有胰島素治療的情況下，遵守?？浦委煼桨福蔷S持在正常水平的平均時間可達 3 年。即使重新開始胰島素治療，殘余的胰島素分泌功能依然能夠幫助患者維持良好的血糖控制，但低血糖的發(fā)生率更低，數(shù)年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生更少。

   目前，正在進行的胰島素細胞移植治療方案相對比較少，而且大部分還是處于實驗階段。 然而，

   對于那些不能接受全器官移植的患者，胰島細胞移植可以作為一個治療的選擇。重要的是，目前的成功可以作為制定細胞移植原則的證據(jù)。在有些方面取得了非常大的進步，比如發(fā)現(xiàn)了大量的能夠分泌胰島素的健康細胞，找到了更好的方法來保護移植的細胞免受免疫的破壞。

   解決胰島細胞缺乏的潛在方法包括胚胎干細胞，其中包括多能干細胞、異種組織和其它各種各樣的潛在組織來源—這是所有正在進行的研究工作的重心。另一個補充糖尿病患者胰腺β- 細胞缺乏的方法可能是通過內(nèi)源性胰腺再生，目前這種方法正在只需不斷的進行。

推薦意見

           有腎移植指征的 1 型糖尿病患者，如果伴有血糖控制不佳、血糖波動范圍比較大，可以考慮胰腺和腎臟同時進行移植。B

           已經(jīng)接受腎移植的 1 型糖尿病患者，可以考慮在腎移植后進行胰腺移植。C

           對于血糖控制不穩(wěn)定、伴有無感知性低血糖、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加的 1 型糖尿病患者，已經(jīng)嘗試過多種降糖方案，但血糖控制仍未達標(biāo)，經(jīng)過鑒定后對抗排異藥物有足夠的反應(yīng)，且后續(xù)的隨訪需要器官移植，這時可以考慮進行單獨的胰腺移植。C

           伴有輕度糖尿病并發(fā)癥的 1 型糖尿病患者，如果對胰島細胞移植的研究比較感興趣，并且符合移植的條件，可以考慮在那些經(jīng)過認(rèn)證的移植中心接受胰島細胞移植。E

輔助療法

   普蘭林肽

   普蘭林肽，胰淀素類似物，它可以延緩胃排空，抑制餐后胰高糖素的分泌，增加飽腹感。被 FDA 批準(zhǔn)用于 1 型糖尿病患者，能夠降低 HbA1C、減少體重和胰島素使用劑量。兩項為期 52 周的關(guān)于普蘭林肽的試驗（n=1,131，年齡 >18 歲）顯示可以降低 HbA1C0.3-0.4%。與沒有使用普蘭林肽的治療組相比，使用普蘭林肽的治療組 HbA1C 達到 7% 的比例更高。

   還有一些關(guān)于普蘭林肽在兒童 1 型糖尿病患者中使用的研究，這些研究的規(guī)模相對比較小、研究時間比較短，但是研究結(jié)果和成人的研究結(jié)果相似。顯然，兒童患者需要規(guī)模更大的、長療程的研究。

腸促胰素為基礎(chǔ)的治療方案

   注射用胰高血糖素樣肽（GLP-1）激動劑和口服的二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑在 1 型糖尿病人群中的使用越來越多，但是 FDA 并沒有批準(zhǔn)這一適應(yīng)癥。GLP-1 激動劑延緩胃排空、抑制餐后胰高血糖素的分泌、增加飽腹感。初步研究表明，這些藥物有利于減重。1 型糖尿病患者還需要進一步的長期臨床試驗

   鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運載體 2 抑制劑

   鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運載體 2 (SGLT2) 抑制劑通過抑制腎臟葡萄糖重吸收達到降低血糖的目的，正在 1 型糖尿病患者中進行試驗。這些藥物通過阻止 2 型糖尿病患者腎臟近端小管對葡萄糖的重吸收，發(fā)揮胰島素非依賴性降糖效應(yīng)，導(dǎo)致體重減少和 HbA1C 的下降。然而，目前推薦這類藥物在 1 型糖尿病患者中應(yīng)用的證據(jù)不足。

二甲雙胍

   二甲雙胍屬于雙胍類降糖藥物，能夠抑制肝臟糖異生，是 2 型糖尿病患者的一線治療藥物。一些小樣本的研究顯示，1 型糖尿病人群中，二甲雙胍能夠減少患者胰島素劑量和降低體重，目前此藥正在 1 型糖尿病患者中進行充分的評估。目前有 2 項隨機對照試驗正在評估二甲雙胍在 1 型糖尿病患者中的作用。第一項研究在成人 1 型糖尿病患者中進行，以頸動脈內(nèi)膜的厚度作為測量指標(biāo) (ClinicalTrials.gov identifier: NCT01483560)。第二項研究主要是觀察二甲雙胍在 12-19 歲之間超重或者肥胖的青少年中的療效，這些患者每日胰島素需求量均≥0.85U/kg.d(ClinicalTrials.gov identifier: NCT01808690)。結(jié)果仍需繼續(xù)等待。

推薦意見

           成人 1 型糖尿病患者血糖沒有達標(biāo)時，普蘭林肽可以作為一種輔助降糖方案。B

           研究證據(jù)表明，胰島素治療時加用二甲雙胍，可以減少胰島素用量，改善超重 / 肥胖患者的代謝結(jié)局，這些研究主要在那些血糖控制比較差的成人 1 型糖尿病患者中進行，但是還需要大規(guī)模的前瞻性研究。C

           目前治療 2 型糖尿病的藥物（GLP-1 激動劑、DPP-4 抑制劑和 SGLT-2 抑制劑）有可能用來治療 1 型糖尿病，但是，在用于治療 1 型糖尿病患者之前，還需要大規(guī)模的臨床試驗來證實。E

低血糖

   不論哪個年齡階段的 1 型糖尿病患者，低血糖發(fā)生風(fēng)險都是阻礙降糖的關(guān)鍵步驟。由于目前的血糖監(jiān)測方法和胰島素替代治療方法都不是很完美（盡管較之前有所改善），低血糖還是常常會出現(xiàn)。患者教育、頻繁的 SMBG 和 CGM 監(jiān)測有助于低血糖的檢出，并且利于調(diào)整胰島素劑量和碳水化合物的攝入量。

   嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率隨著年齡的增加、糖尿病病程的延長和既往低血糖的發(fā)生而增加，因此嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險必須經(jīng)常進行評估。無感知性低血糖的發(fā)生和交感神經(jīng)和腎上腺對低血糖的反應(yīng)降低有關(guān)，它多發(fā)生于反復(fù)低血糖發(fā)作的或者伴有自主神經(jīng)功能障礙的患者中，通過謹(jǐn)慎的降糖避免低血糖的發(fā)生可以逆轉(zhuǎn)這種無感知性低血糖。

   應(yīng)該對患者進行篩查，血糖低于多少時可以出現(xiàn)低血糖的癥狀。如果閾值太低，表明發(fā)生了無感知性低血糖，血糖控制目標(biāo)和治療方案應(yīng)該進行重新評估，在參加應(yīng)激性比較強的任務(wù)之前，應(yīng)該就恰當(dāng)?shù)淖晕已潜O(jiān)測加強咨詢。對于比較警覺的且能夠自行進食的成人或者兒童患者來講，發(fā)生低血糖時可以進食碳水化合物進行自救或者治療。嚴(yán)重低血糖時可以用胰高血糖素。在兒童患者中，如果孩子對低血糖比較警覺但是不能進食，可以采用年齡為基礎(chǔ)的小劑量胰高血糖素治療的方案。

推薦意見

           每次隨訪時，都要詢問 1 型糖尿病患者或者照顧他們的人，是否有癥狀性或者無癥狀性低血糖的發(fā)生。B

           發(fā)生低血糖時，如果患者有意識，可進食 15-20 的碳水化合物，任何種類的碳水化合物均可。如果治療后監(jiān)測血糖持續(xù)降低，可以重復(fù)治療。一旦血糖恢復(fù)到正常水平，患者應(yīng)該進食或者加餐來預(yù)防低血糖的復(fù)發(fā)。E

           1 型糖尿病患者都應(yīng)該備有胰高血糖素?；颊叩募彝コ蓡T或者照顧者都應(yīng)該學(xué)會如何使用胰高血糖素。E

           出現(xiàn)無意識性低血糖，或者嚴(yán)重低血糖發(fā)作一次或者多次以上，應(yīng)該對治療方案進行重新評估。E

           接收胰島素治療的患者，如果出現(xiàn)無意識性低血糖或者一次嚴(yán)重的低血糖發(fā)作，這些患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)該放寬，至少幾周內(nèi)能夠明確避免低血糖發(fā)生，部分逆轉(zhuǎn)無感知性的低血糖，降低將來的發(fā)生風(fēng)險。B

   糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

   DKA 是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，初發(fā)的 1 型糖尿病患者、忘記注射胰島素及應(yīng)激導(dǎo)致的升糖激素水平 / 細胞因子增加，這些都有可能導(dǎo)致 1 型糖尿病的發(fā)生。病情相對比較輕的患者，如果有合適的醫(yī)療資源，進行一些緊急護理措施就可以糾正，可能不需要住院治療。

   1 型糖尿病患者必須接受糖尿病教育，以預(yù)防 DKA 的發(fā)生，因為 DKA 可以產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥，尤其是 5 歲以下的孩子。盡管 DKA 和高血糖高滲狀態(tài)（HHS）可能會有重疊，尤其是脫水比較嚴(yán)重時，但是必須把 DKA 和 HHS（血糖大于 3.3mmol/l，血漿滲透壓大于 3mOsm/kg，沒有明顯的酮癥和酸中毒）區(qū)別開來，因為，HHS 患者脫水嚴(yán)重，需要更多的補充液體。有很多關(guān)于 DKA 管理的指南可以參考。

推薦意見

           1 型糖尿病患者及其醫(yī)療護理者應(yīng)該每年接受一次教育，告知如何預(yù)防 DKA 的發(fā)生，其中包括生病時如何處理、應(yīng)激狀態(tài)下如何注射胰島素及血糖和酮體水平的監(jiān)測。B

           忘記注射胰島素是 DKA 的主要原因，因此，1 型糖尿病患者必須無間斷的注射胰島素。E

           1 型糖尿病患者及其家屬應(yīng)該全天候的獲得醫(yī)療建議和支持，協(xié)助管理生病期間的事宜。C

           急診室和醫(yī)院應(yīng)該備有標(biāo)準(zhǔn)的 DKA 治療方案。E

CVD

的篩查和治療

   目前現(xiàn)有的關(guān)于 CVD 發(fā)生風(fēng)險的數(shù)據(jù)大部分都是在 2 型糖尿病的基礎(chǔ)上進行的研究，這些患者通常伴有額外的 CVD 風(fēng)險，比如代謝綜合癥、高血壓和血脂紊亂。這些研究結(jié)果在 1 型糖尿病患者中有多少是適用的，目前還不清楚。

   然而，1 型糖尿病患者 CVD 的發(fā)生風(fēng)險是增加的，尤其是那些伴有額外風(fēng)險因素的患者。1 型糖尿病患者中，有一些標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險因素，包括高脂血癥、高血壓、年齡、家族史、吸煙、體重和微量白蛋白尿的出現(xiàn)。照這樣來講，當(dāng)需要對患者的 CVD 風(fēng)險因素進行評估并進行治療時，要考慮到以上這些因素。

   然而，即使缺少經(jīng)典的 CVD 風(fēng)險因素，也可能存在比較高的 CVD 發(fā)生風(fēng)險。一位病程 20 年的成人 1 型糖尿病患者，起病于兒童期，他的冠狀動脈疾病的發(fā)生風(fēng)險每年增加 1%，因此，根據(jù)美國心臟病學(xué)會 / 美國心臟協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的新指南（10 年發(fā)生風(fēng)險為 7.5%）意見，應(yīng)該重視他汀類藥物強化治療在這些患者中的重要性。測量患者冠狀動脈鈣化的程度，可能有助于預(yù)測 CVD 發(fā)生風(fēng)險。

   因此，關(guān)于 1 型糖尿病患者管理的所有問題，醫(yī)療服務(wù)提供者需要進行個體化的評估后，進行治療方案的選擇。

   至于治療，首選他汀類藥物降脂和減少 CVD 風(fēng)險。心臟保護研究（HPS）結(jié)果顯示，納入的 1 型糖尿病患者和研究中的其他患者，從他汀治療中獲得了相同的益處，盡管由于納入的人數(shù)較少沒有達到統(tǒng)計學(xué)差異。不幸的是，在 1 型糖尿病患者 CVD 終點事件中沒有血壓的干預(yù)試驗，僅有降低 LDL-C 的試驗。如果有明顯指征，應(yīng)該考慮他汀類藥物和阿司匹林（沒有禁忌的情況下）聯(lián)合治療。

推薦意見

           對于年齡小于 40 歲、病程小于 20 年（或者年齡大于 75 歲）的糖尿病患者，應(yīng)該考慮個體化治療，不過，根據(jù)總體風(fēng)險，對于 LDL-C 水平在 130-160mg/dl 之間的患者，LDL-C<100mg/dl 被認(rèn)為是他汀類藥物干預(yù)的合適目標(biāo)。E

           考慮到糖尿病的病程和 CVD 風(fēng)險因素，年齡在 40-75 歲的 1 型糖尿病患者可能從中度 - 強化他汀治療方案中獲益。如果 CVD10 年發(fā)生風(fēng)險≥7.5%，那么就要考慮他汀藥物強化治療。B

治療目標(biāo)

總體目標(biāo)

高血糖是糖尿病的特點，高血糖和并發(fā)癥的發(fā)生直接相關(guān)。因此，血糖控制是糖尿病管理的基礎(chǔ)。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）是一項前瞻性隨機對照試驗，比較了 1 型糖尿病患者的強化血糖控制和標(biāo)準(zhǔn)血糖控制。

DCCT 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制（HbA1c 控制在 9%），HbA1c 控制在 7% 可以明顯的減少 1 型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥的流行病學(xué)研究（Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications，EDIC）是 DCCT 隊列研究的后續(xù)隨訪研究。EDIC 研究顯著指出，先前接受強化治療的患者在后續(xù)的隨訪研究中持續(xù)在大血管和微血管并發(fā)癥方面受益，即使之后這些患者的血糖控制惡化了。

當(dāng) HbA1c 和血糖都需要達標(biāo)時，ADA 強調(diào)血糖目標(biāo)進行個體化，達到最佳血糖控制狀態(tài)的同時，嚴(yán)重低血糖和高血糖的發(fā)生風(fēng)險最低（表 1）。

應(yīng)該根據(jù)糖尿病的病程、年齡 / 預(yù)期壽命、伴發(fā)疾病、已知的冠心病或者終末期微血管并發(fā)癥、無意識性低血糖及每個患者自己的顧慮，設(shè)定個體化的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。大致上比較嚴(yán)格的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可能適合個別糖尿病患者。如果 HbA1c 沒有達標(biāo)，但是餐前血糖已經(jīng)達標(biāo)，這時餐后血糖就是治療的目標(biāo)。

表 1：HbA1C 治療目標(biāo)（非孕人群的 HbA1C 控制目標(biāo)）

青少年(<18歲)

7.5%

成人

7.0%

老年人群

健康人群

7.5%

病情復(fù)雜或者健康狀況中等

8.0%

病情很復(fù)雜或者健康狀況很差

8.5%

* 治療目標(biāo)必須根據(jù)每個患者的情況進行個體化方案制定。

推薦意見

不論任何年齡組的糖尿病患者，在設(shè)定個體化的血糖目標(biāo)時，要考慮到患者的生活方式、社會心理狀態(tài)及醫(yī)療環(huán)境。E

兒童患者的血糖控制目標(biāo)

DCCT 研究僅入選了年齡大于 13 歲的兒童患者（基線時共有 195 例 13-17 歲的青少年患者），兒童糖尿病患者的治療指南幾乎完全依賴于內(nèi)行專家的意見。此外，此研究中成人 1 型糖尿病患者的 HbA1c 目標(biāo)值為 7%，年齡在 13-19 歲之間的青少年 1 型糖尿病患者的 HbA1c 目標(biāo)值為 7.5%。兒童 1 型糖尿病患者 HbA1c 的目標(biāo)值應(yīng)稍高于成人，這主要是基于專家的推薦意見，事實上，優(yōu)化青少年 1 型糖尿病患者的血糖控制非常具有挑戰(zhàn)性，因為這個年齡面臨著生理和行為的挑戰(zhàn)。

傳統(tǒng)上，ADA 的血糖和 HbA1c 控制標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患兒年齡和發(fā)育情況制定的，但是，最近的研究數(shù)據(jù)表明，ADA 傳統(tǒng)的血糖和 HbA1c 控制標(biāo)準(zhǔn)需要發(fā)生改變了。

傳統(tǒng)的推薦意見是：年齡小于 6 歲，HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)小于 8.5%，6-12 歲，HbA1c 小于 8%，13-19 歲，HbA1c 小于 7.5%。在避免嚴(yán)重的、反復(fù)發(fā)作的低血糖的情況下，盡可能的降低血糖和 HbA1c 的控制目標(biāo)。因此，目前的總體推薦意見就是，在沒有嚴(yán)重和反復(fù)低血糖發(fā)生的情況下，血糖和 HbA1c 盡可能的接近正常水平。

歷史上，ADA 推薦相對高水平的 HbA1c 適合年齡比較小的兒童。這個推薦意見融合了兩類未經(jīng)證實的證據(jù)。首先，時間比較久一點的文獻資料，反映的是先前的治療狀況，那個年代，沒有胰島素類似物、沒有方便好用的血糖監(jiān)測儀、沒有小巧的胰島素泵和 CGM 裝置，這就表明青年人群中如果出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的低血糖或者低血糖昏迷，一般都是通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常來識別的。第二類的證據(jù)主要是一些文獻質(zhì)疑，如果有，到底是什么影響了青春期前的血糖和 HbA1C 水平，從而增加了糖尿病遠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

將關(guān)于這兩類證據(jù)的文獻融合在一起分析，也就不奇怪，為什么早期血糖控制目標(biāo)推薦意見主要集中在避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，以減少神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險，尤其是更小的兒童和學(xué)齡兒童。

目前，兒童糖尿病的治療推薦使用現(xiàn)代的管理和治療工具進行生理性胰島素替代治療。最近，越來越多的研究或者正在進行的研究，已經(jīng)消除了低血糖和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙方面的擔(dān)心。

那些評估神經(jīng)認(rèn)知功能的研究，并沒有發(fā)現(xiàn)年齡比較小的兒童發(fā)生一次嚴(yán)重的低血糖所造成的不良反應(yīng)，不過，需要將來相關(guān)的研究對此進行評估。

還有一些問題，主要是關(guān)于青春期前的血糖并不影響遠期并發(fā)癥這一假設(shè)。許多研究者和臨床醫(yī)生控制青春期前的血糖和 HbA1c 非常重要，因為可以降低微血管和大血管并發(fā)癥。

此外，有些證據(jù)顯示，年齡非常小的兒童糖尿病患者，血糖水平升高和血糖變異，可以在短期內(nèi)對神經(jīng)認(rèn)知功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。最近一些研究表明，對那些血糖水平比較高、血糖變異比較大患者進行 MRI 掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)發(fā)生了改變。

過去一些關(guān)于低血糖對發(fā)育中的大腦的不良影響的研究存在一定不足之處，近期越來越多的研究表明，高血糖和血糖變異對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有潛在的不良影響，綜合分析這兩類研究結(jié)果，ADA 決定修改兒童 1 型糖尿病患者血糖控制目標(biāo)，和其它組織的推薦意見相一致。

國際兒童和青少年糖尿病協(xié)會（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes，ISPAD) 采用 HbA1c 作為單一的血糖控制目標(biāo)，所有年齡組的兒童 HbA1c 都為 7.5%。這項推薦意見主要是基于臨床研究和專家的意見，比較嚴(yán)密的證據(jù)目前還沒有。特別是，結(jié)合臨床經(jīng)驗和強化管理策略分析之后，給我們提出了一些方法，既能夠使血糖控制盡量接近正常水平，又能夠避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。

鑒于以上的證據(jù)，ADA 將會將自己的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)和 ISPAD 的保持一致（同時也包括兒科內(nèi)分泌協(xié)會和國際糖尿病聯(lián)盟），將所有年齡組兒童的 HbA1c 小于 7.5% 作為控制目標(biāo)。

然而，就像之前提到的那樣，ADA 認(rèn)為血糖和 HbA1c 的控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該個體化，在嚴(yán)重高血糖和低血糖發(fā)生率最低的情況下，在不影響兒童正常生長發(fā)育情況下，使血糖達到最佳水平，

推薦意見

推薦所有年齡組的兒童 1 型糖尿病患者的 HbA1c 小于 7.5% 作為控制目標(biāo)。E

成人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

和兒童患者相似，成人 1 型糖尿病患者的治療也比較復(fù)雜，由于患者的疾病特點的異質(zhì)性。和成年 2 型糖尿病患者不同，成年 2 型糖尿病患者既包括新診斷的和既往已有的兩種類型，而大多數(shù)成年 1 型糖尿病患者糖尿病病史一般都很長。即便如此，成年 1 型糖尿病患者的病情跨度很大。他們可能患有嚴(yán)重的并發(fā)癥，或者糖尿病病程很長，但是沒有并發(fā)癥出現(xiàn)。

有些成人糖尿病患者伴有多種合并癥，或者出現(xiàn)身體 / 認(rèn)知功能受損，然而有些幾乎沒有合并癥出現(xiàn)，甚至身體機能狀況良好。預(yù)期壽命變異性比較大，預(yù)期壽命的長短不是由年齡來預(yù)測，而是由患者的合并癥及身體功能狀態(tài)來決定的。

在制定和優(yōu)化成年糖尿病患者治療目標(biāo)時，醫(yī)療服務(wù)提供者們要考慮成年糖尿病患者的異質(zhì)性。嚴(yán)格的血糖控制能夠使患者獲益，那些合并晚期糖尿病并發(fā)癥、或者預(yù)期壽命低于降糖獲益時間的患者，降糖并不能獲益。相反，干預(yù)的風(fēng)險，比如強化血糖控制的風(fēng)險（低血糖、治療的負(fù)擔(dān)）在老年人群中發(fā)生率更高。

盡管個體化治療很重要，一般情況下，預(yù)期壽命比較長的，合并癥比較少的老年患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)和中年人群或者年輕人相似。對一些脆性糖尿病患者來講，治療目標(biāo)適當(dāng)放寬，但是要避免癥狀性高血糖或者 DKA 的發(fā)生。

推薦意見

研究表明糖化血紅蛋白降到 7% 或以下，能夠明顯減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果診斷糖尿病之后，糖化血紅蛋白能夠很快達標(biāo)，也能減少大血管并發(fā)癥。因此，非孕 1 型糖尿病患者的 HbA1c 的目標(biāo)就是 7%。B

對于一些特定的患者，如果沒有嚴(yán)重的低血糖或者治療過程中的其它不良反應(yīng)，醫(yī)生可以建議這些患者 HbA1c 控制更標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格（比如 HbA1c 6.5%）。適合這個血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的患者主要有糖尿病病程比較短的、預(yù)期壽命比較長的、有感知性低血糖的和沒有明確 CVD 的患者。C

有嚴(yán)重低血糖史的、無感知性低血糖的、預(yù)期壽命比較短的、伴有嚴(yán)重微血管 / 大血管并發(fā)癥的及多種合并癥的患者，HbA1c 的控制標(biāo)準(zhǔn)相對不是特別嚴(yán)格（比如：8.5%）。B

除 HbA1c 之外，所有年齡段的 1 型糖尿病患者進行血糖評估，都應(yīng)該基于 SMBG（如果有條件，參照 CGM 數(shù)據(jù)）的測定結(jié)果直接對治療進行調(diào)整。B

血糖監(jiān)測

SMBG

DCCT 研究表明 SMBG 是糖尿病管理中多想干預(yù)措施的其中一部分，通過 SMBG 達到血糖的良好控制，能夠使糖尿病相關(guān)并發(fā)癥獲益，這表明 SMBG 是糖尿病有效治療方案的重要組成部分。SMBG 有利于患者對治療反應(yīng)進行自我評價，明確血糖是否達標(biāo)。SMBG 的監(jiān)測結(jié)果對于預(yù)防低血糖、調(diào)整藥物劑量（尤其是餐前胰島素注射劑量）、了解合理的飲食和運動對于血糖的影響。更為頻繁的 SMBG 監(jiān)測有利于 HbA1c 的良好控制。

SMBG 監(jiān)測的頻度和時間點，應(yīng)該根據(jù)患者特異性血糖控制目標(biāo)和需要來決定。一旦要求患者進行 SMBG，醫(yī)生必須確保患者能夠得到持續(xù)不斷的指導(dǎo)，對他們的監(jiān)測技術(shù)定期進行評估，以及讓患者學(xué)會如何使用 SMBG 的數(shù)據(jù)調(diào)整治療方案（胰島素 / 飲食）。此外，每次就診時應(yīng)該帶著平時監(jiān)測的 SMBG 結(jié)果。

對于 1 型糖尿病患者來講，SMBG 在監(jiān)測和預(yù)防無癥狀性低血糖和高血糖方面，非常重要。1 型糖尿病患者應(yīng)該在進餐 / 加餐前后、睡前及運動前后、或者懷疑有低血糖發(fā)作時、低血糖治療后及開始比較重要的工作之前進行（比如開車）SMBG。

盡管每個患者需要自我血糖監(jiān)測的次數(shù)不一樣，但是總體來講，每個患者每天大約需要進行 6-10 次 SMBG。比如，體弱的兒童可能每天需要 10 次血糖測定或者更多。

一項關(guān)于兒童和青少年 1 型糖尿病的研究顯示，進行多因素校正后，增加 SMBG 監(jiān)測頻率和更低水平的 HbA1c 具有明顯相關(guān)性。在每天 0-5 次的血糖測定范圍之外，增加測定次數(shù)，HbA1c 水平下降了 0.46%。增加 SMBG 次數(shù)，能夠明顯減少 DKA（甚至肯能是因果關(guān)系）和低血糖的發(fā)生風(fēng)險。

SMBG 的準(zhǔn)確性主要血糖監(jiān)測工具的準(zhǔn)確性和操作者的技術(shù)，因此，評估患者的血糖測定技術(shù)非常重要，血糖監(jiān)測之初及以后的隨訪過程中都要定期對患者的測定技術(shù)進行評估。

醫(yī)生和患者共同回顧 SMBG 的監(jiān)測結(jié)果，并對其進行相關(guān)的解釋，只有這樣才能充分的利用 SMBG 的結(jié)果。

CGM

通過測定組織間液葡萄糖濃度（和血漿葡萄糖具有良好的相關(guān)性）的實時 CGM 監(jiān)測非常有效。CGM 的傳感器需要和 SMBG 進行校正，CGM 的使用者還需要進行 SMBG，便于制定更為準(zhǔn)確的治療計劃。

CGM 裝置設(shè)置的有高低血糖報警范圍，其中包括絕對水平和血糖變異率。一項為期 26 周的隨機試驗，共納入 322 名 1 型糖尿病患者，在年齡≥25 歲的人群中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與采用傳統(tǒng)的 SMBG 監(jiān)測方式的胰島素強治療相比較，采用 CGM 監(jiān)測方式的胰島素強化治療使 HbA1c 進一步降低了 0.5%（7.6-7.1%）。但在年齡 <25 歲的人群（兒童、青少年和青年人）中沒有發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性。

不過這些年輕的患者并沒有一直使用 CGM。在所有年齡的人群中發(fā)現(xiàn)，HbA1c 下降最大的預(yù)測指標(biāo)是頻繁使用 CGM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在 15 歲 -24 歲年齡組 HbA1c 最低。各組之間低血糖發(fā)生率沒有明顯差異。一項樣本數(shù)比較小的隨機對照試驗，共納入 129 名成人和兒童 1 型糖尿病患者，基線時 HbA1c<7.0%，研究結(jié)束時綜合分析，研究表明即這些患者的血糖控制已經(jīng)達標(biāo)，但是 CGM 的使用還能使這些患者進一步受益。

總之，薈萃分析表明，和 SMBG 相比，CGM 的使用可以使 HbA1c 進一步下降 0.26%，且不增加低血糖的發(fā)生率，盡管現(xiàn)有的研究樣本量比較小、觀察時間相對比較短。盡管研究沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率的下降，但是在無感知性低血糖 / 頻繁發(fā)生低血糖的患者中，血糖檢測技術(shù)尤其重要。

配備有自動閾值低暫停功能裝置的 CGM 在 2013 年獲得了美國 FDA 的審批。自動化模擬胰腺的胰島素反應(yīng)（Automation to Simulate Pancreatic Insulin Response，ASPIRE）試驗共納入 247 名糖尿病患者，在年齡大于 16 歲的人群中發(fā)現(xiàn)，配備有低血糖暫停功能的帶有放大功能探頭的胰島素泵能夠明顯降低夜間低血糖的發(fā)生率，且不增加 HbA1c 水平。這種胰島素泵裝置能夠降低，既往有夜間低血糖發(fā)作史的患者嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，不過還需要更多臨床試驗來進一步證實。

推薦意見

1 型糖尿病患者應(yīng)該在進餐前或者加餐前及餐后進行 SMBG，目的是計算一個最小的胰島素 - 碳水化合物比值，其它測定時間包括睡前、睡眠中間、運動前、運動中及運動后，當(dāng)懷疑有低血糖或者低血糖治療后，直到恢復(fù)正常血糖這一段時間內(nèi)都需要進行 SMBG，當(dāng)校正比較高的血糖水平時，執(zhí)行比較重要的任務(wù)之前如駕駛，生病或應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生的間隙，這些都需要進行自我血糖監(jiān)測。B

1 型糖尿病患者要能夠便捷的得到血糖監(jiān)測試紙條。不論年齡，每個患者每天至少準(zhǔn)備 10 條甚至 10 條以上的試紙，主要用來監(jiān)測低血糖、計算餐前胰島素需求量、明確他們的血糖水平是否足夠安全過夜。B

CGM 是降低成人 HbA1C 水平的有效手段，并且不增加低血糖的發(fā)生率，同時還能減少兒童血糖的變異。所有年齡段的患者的血糖改善都和使用 CGM 的頻率相關(guān)。A

兒童相關(guān)的其它注意事項

如果兒童患者的父母或者照顧者擔(dān)心兒童的行為和低血糖 / 高血糖相關(guān)，那么應(yīng)該額外增加血糖監(jiān)測的次數(shù)。E

學(xué)校的護工和兒童患者的護理者應(yīng)該對 SMBG 非常了解，隨時準(zhǔn)備著一切備用物品。E

有能力照顧自己的孩子應(yīng)該在學(xué)校進行血糖的自我管理。E

HbA1C 的監(jiān)測

HbA1C 反映的是 2-3 月的平均血糖水平，能夠強烈預(yù)測糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。因此，所有的患者從診斷糖尿病開始都應(yīng)該常規(guī)測定 HbA1C，作為持續(xù)治療的一部分。HbA1C 是反映血糖控制好壞的一個比較方便的指標(biāo)，不過，也存在一些缺陷。葡萄糖糖基化的比率，也就是 HbA1C 水平，可能隨著種族 / 人種的不同而發(fā)生變化。不過，目前還存在爭論。

然而，貧血、血紅蛋白病及異常紅細胞形態(tài)都能夠影響 HbA1C 的水平。大約每 3 個月監(jiān)測一次 HbA1C，以便明確患者血糖是否達標(biāo)并維持在達標(biāo)水平。對于每一個患者來講，HbA1C 的監(jiān)測頻率，主要取決于臨床情況、治療方案及臨床醫(yī)生的判斷。血糖不穩(wěn)定或者進行強化治療的患者（比如孕期 1 型糖尿病患者），HbA1C 的監(jiān)測要比 3 月一次頻繁一些。

血紅蛋白病可以干擾 HbA1C 的測定值，溶血性貧血和其它情況可能會縮短紅細胞壽命，HbA1C 此時并不能準(zhǔn)確反映血糖控制情況，和 SMBG 測定結(jié)果也沒有良好的相關(guān)性。在這種情況下，可以采用果糖胺（一般反映 2 周的血糖情況）來評估長期血糖控制情況。

推薦意見

大部分的 1 型糖尿病患者要每季度監(jiān)測一次 HbA1C，必要時（比如：懷孕）增加監(jiān)測頻率。A

重點是 HbA1C 的測量方法，采用 DCCT 研究中的標(biāo)準(zhǔn)測量方法，有利于及時準(zhǔn)確度調(diào)整治療方案。E

胰島素治療

胰島素強化治療的定義是每日 3 次或者 3 次以上的胰島素皮下注射，或者持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）（或者胰島素泵治療），DCCT 明確指出，胰島素強化治療是改善血糖控制和結(jié)局的關(guān)鍵因素。這項研究主要采用了短效和中效人胰島素。盡管微血管并發(fā)癥的結(jié)局得到明顯改善，但是強化治療有較高的低血糖發(fā)生率（62 人次 /100 人. 年）。

DCCT 研究結(jié)束之后，有一些快作用和長效胰島素類似物出現(xiàn)。和人胰島素相比，1 型糖尿病患者達到相同的 HbA1C 控制標(biāo)準(zhǔn)，使用胰島素類似物低血糖發(fā)生率更少。

STAR-3 研究（Sensor-Augmented PumpTherapy for A1C Reduction）是一項大型的隨機對照臨床試驗，納入人群為成人和青年 1 型糖尿病患者，試驗組采用胰島素泵及 CGM 方案治療，對照組采用皮下注射胰島素方法。兩組人群的基線 HbA1C 相同，都是 8.3%。1 年以后，和胰島素皮下注射組相比，胰島素泵和 CGM 聯(lián)合治療組的 HbA1C 水平更低（7.5% vs 8.1%，p<0.001），且沒有明顯的夜間低血糖發(fā)生。

最近，一項大規(guī)模的隨機試驗，該試驗主要研究 1 型糖尿病患者和夜間低血糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用具有閾值暫停功能的探頭式胰島素泵能夠降低夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險，且不增加糖化血紅蛋白。一般來講，對于比較主動患者 / 家庭，強烈推薦胰島素泵 /CGM 強化治療，可以增加好的結(jié)局。

推薦意見

大多數(shù) 1 型糖尿病患者都應(yīng)該每日多次胰島素注射（3 個或更多次餐前胰島素和 1-2 次基礎(chǔ)胰島素）或者 CSII。A

大多數(shù) 1 型糖尿病患者都應(yīng)該知道如何根據(jù)碳水化合物的攝入量、餐前血糖水平及預(yù)期的活動量來匹配餐前胰島素的劑量。E

大多數(shù) 1 型糖尿病患者應(yīng)該使用胰島素類似物治療以減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險。A

所有的 1 型糖尿病患者都應(yīng)該知道，當(dāng)環(huán)境發(fā)生變化時如何進行血糖管理，比如生病了或者接受糖皮質(zhì)激素治療，或者接受胰島素泵治療的患者泵出故障了。E

如果兒童沒有能力管理自己，或者超出他們自己的及父母 / 監(jiān)護人的能力之外，這時照顧他們的人員及學(xué)校護工要學(xué)會按照醫(yī)囑注射胰島素。E

禁忌癥

預(yù)防 1 型糖尿病發(fā)生（預(yù)防）、保存胰腺β- 細胞功能（保護）及替代胰腺β- 細胞功能 (抑制) 的治療試驗不斷在進行著。盡管有很多方法可以對家庭成員進行篩查并預(yù)測發(fā)生 1 型糖尿病的風(fēng)險，但是在延緩或者預(yù)防疾病發(fā)生方面所取得的成效很大程度上令人失望。

各種各樣的免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑被用在剛發(fā)病的 1 型糖尿病患者身上，但是效果也就一般：有些藥物似乎有效，但不是所有的患者都有反應(yīng)；對于那些治療有效，治療效果也是暫時的。

許多經(jīng)過試驗的藥物已經(jīng)被 FDA 提上日程，擬于批準(zhǔn)其應(yīng)用于其它適應(yīng)癥，但是還要對其潛在的毒性作用進行后續(xù)觀察研究，推薦意見認(rèn)為，患者應(yīng)該只接受那些經(jīng)過臨床試驗、納入臨床治療方案并接受長期隨訪研究的藥物。長期安全性和有效性的資料相對少見，尤其是兒童。

研究者繼續(xù)對那些有希望的新藥和復(fù)合制劑進行評估，或者努力去調(diào)整以細胞為基礎(chǔ)的治療方案的自身免疫反應(yīng)。

β細胞替代療法

在一些選擇性的患者中，通過胰腺移植或者胰島細胞移植達到β細胞替代治療的目的。目前胰腺移植已經(jīng)作為一種被證實的治療方案，而胰島細胞移植目前大部分還處于基礎(chǔ)實驗階段，盡管能夠明顯的改善預(yù)后。

胰腺移植

胰腺移植大部分伴發(fā)腎臟移植同時進行，也被稱為胰腺 - 腎臟聯(lián)合同時移植 (SPK) 或者腎臟移植之后再進行胰腺移植(PAK)?；加薪K末期腎病患者，可以考慮進行 SPK 和 PAK 移植，因為這種聯(lián)合移植可以使血糖水平正常，而正常的血糖可以預(yù)防低血糖的發(fā)生，并在一定程度上保護了移植的腎臟，而。且還帶來其它的好處，比如改善生活質(zhì)量?；颊咝枰妹庖咭种苿﹣肀Ｗo移植的腎臟，這也就意味著主要的額外的風(fēng)險就是手術(shù)過程。SPK 移植后腎臟功能可以維持 9 年，而 PAK 移植后腎臟功能可以維持 6 年。

在沒有腎臟移植指征的情況下進行單獨胰腺移植一直存在爭議，因為可以增加并發(fā)癥、死亡率及抑制機體免疫反應(yīng)。結(jié)局逐漸得到改善，比如對于沒有腎衰的患者進行胰腺移植手術(shù)時更要謹(jǐn)慎，這些患者的血糖不容易控制，可出現(xiàn)無感知性低血糖，考慮到和傳統(tǒng)降糖方法相比，胰腺移植帶來的風(fēng)險，因此，在進行 PTA 之前，所有的利用外源性注射胰島素方法、技術(shù)、教育及血糖隨訪跟蹤都嘗試過。PTA 之后胰腺功能平均維持時間為 6 年，比胰島細胞移植持續(xù)時間要長，和 PAK 相似，但不如 SPK。

胰島細胞移植

胰島細胞移植的最大吸引力在于它不需要外科手術(shù)治療。此外，過去的幾十年，胰島細胞移植的治療效果得到了一定程度的改善，比如在沒有胰島素治療的情況下，遵守專科治療方案，血糖維持在正常水平的平均時間可達 3 年。即使重新開始胰島素治療，殘余的胰島素分泌功能依然能夠幫助患者維持良好的血糖控制，但低血糖的發(fā)生率更低，數(shù)年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生更少。

目前，正在進行的胰島素細胞移植治療方案相對比較少，而且大部分還是處于實驗階段。 然而，

對于那些不能接受全器官移植的患者，胰島細胞移植可以作為一個治療的選擇。重要的是，目前的成功可以作為制定細胞移植原則的證據(jù)。在有些方面取得了非常大的進步，比如發(fā)現(xiàn)了大量的能夠分泌胰島素的健康細胞，找到了更好的方法來保護移植的細胞免受免疫的破壞。

解決胰島細胞缺乏的潛在方法包括胚胎干細胞，其中包括多能干細胞、異種組織和其它各種各樣的潛在組織來源—這是所有正在進行的研究工作的重心。另一個補充糖尿病患者胰腺β- 細胞缺乏的方法可能是通過內(nèi)源性胰腺再生，目前這種方法正在只需不斷的進行。

推薦意見

有腎移植指征的 1 型糖尿病患者，如果伴有血糖控制不佳、血糖波動范圍比較大，可以考慮胰腺和腎臟同時進行移植。B

已經(jīng)接受腎移植的 1 型糖尿病患者，可以考慮在腎移植后進行胰腺移植。C

對于血糖控制不穩(wěn)定、伴有無感知性低血糖、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加的 1 型糖尿病患者，已經(jīng)嘗試過多種降糖方案，但血糖控制仍未達標(biāo)，經(jīng)過鑒定后對抗排異藥物有足夠的反應(yīng)，且后續(xù)的隨訪需要器官移植，這時可以考慮進行單獨的胰腺移植。C

伴有輕度糖尿病并發(fā)癥的 1 型糖尿病患者，如果對胰島細胞移植的研究比較感興趣，并且符合移植的條件，可以考慮在那些經(jīng)過認(rèn)證的移植中心接受胰島細胞移植。E

輔助療法

普蘭林肽

普蘭林肽，胰淀素類似物，它可以延緩胃排空，抑制餐后胰高糖素的分泌，增加飽腹感。被 FDA 批準(zhǔn)用于 1 型糖尿病患者，能夠降低 HbA1C、減少體重和胰島素使用劑量。兩項為期 52 周的關(guān)于普蘭林肽的試驗（n=1,131，年齡 >18 歲）顯示可以降低 HbA1C0.3-0.4%。與沒有使用普蘭林肽的治療組相比，使用普蘭林肽的治療組 HbA1C 達到 7% 的比例更高。

還有一些關(guān)于普蘭林肽在兒童 1 型糖尿病患者中使用的研究，這些研究的規(guī)模相對比較小、研究時間比較短，但是研究結(jié)果和成人的研究結(jié)果相似。顯然，兒童患者需要規(guī)模更大的、長療程的研究。

腸促胰素為基礎(chǔ)的治療方案

注射用胰高血糖素樣肽（GLP-1）激動劑和口服的二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑在 1 型糖尿病人群中的使用越來越多，但是 FDA 并沒有批準(zhǔn)這一適應(yīng)癥。GLP-1 激動劑延緩胃排空、抑制餐后胰高血糖素的分泌、增加飽腹感。初步研究表明，這些藥物有利于減重。1 型糖尿病患者還需要進一步的長期臨床試驗

鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運載體 2 抑制劑

鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運載體 2 (SGLT2) 抑制劑通過抑制腎臟葡萄糖重吸收達到降低血糖的目的，正在 1 型糖尿病患者中進行試驗。這些藥物通過阻止 2 型糖尿病患者腎臟近端小管對葡萄糖的重吸收，發(fā)揮胰島素非依賴性降糖效應(yīng)，導(dǎo)致體重減少和 HbA1C 的下降。然而，目前推薦這類藥物在 1 型糖尿病患者中應(yīng)用的證據(jù)不足。

二甲雙胍

二甲雙胍屬于雙胍類降糖藥物，能夠抑制肝臟糖異生，是 2 型糖尿病患者的一線治療藥物。一些小樣本的研究顯示，1 型糖尿病人群中，二甲雙胍能夠減少患者胰島素劑量和降低體重，目前此藥正在 1 型糖尿病患者中進行充分的評估。目前有 2 項隨機對照試驗正在評估二甲雙胍在 1 型糖尿病患者中的作用。第一項研究在成人 1 型糖尿病患者中進行，以頸動脈內(nèi)膜的厚度作為測量指標(biāo) (ClinicalTrials.gov identifier: NCT01483560)。第二項研究主要是觀察二甲雙胍在 12-19 歲之間超重或者肥胖的青少年中的療效，這些患者每日胰島素需求量均≥0.85U/kg.d(ClinicalTrials.gov identifier: NCT01808690)。結(jié)果仍需繼續(xù)等待。

推薦意見

成人 1 型糖尿病患者血糖沒有達標(biāo)時，普蘭林肽可以作為一種輔助降糖方案。B

研究證據(jù)表明，胰島素治療時加用二甲雙胍，可以減少胰島素用量，改善超重 / 肥胖患者的代謝結(jié)局，這些研究主要在那些血糖控制比較差的成人 1 型糖尿病患者中進行，但是還需要大規(guī)模的前瞻性研究。C

目前治療 2 型糖尿病的藥物（GLP-1 激動劑、DPP-4 抑制劑和 SGLT-2 抑制劑）有可能用來治療 1 型糖尿病，但是，在用于治療 1 型糖尿病患者之前，還需要大規(guī)模的臨床試驗來證實。E

低血糖

不論哪個年齡階段的 1 型糖尿病患者，低血糖發(fā)生風(fēng)險都是阻礙降糖的關(guān)鍵步驟。由于目前的血糖監(jiān)測方法和胰島素替代治療方法都不是很完美（盡管較之前有所改善），低血糖還是常常會出現(xiàn)。患者教育、頻繁的 SMBG 和 CGM 監(jiān)測有助于低血糖的檢出，并且利于調(diào)整胰島素劑量和碳水化合物的攝入量。

嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率隨著年齡的增加、糖尿病病程的延長和既往低血糖的發(fā)生而增加，因此嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險必須經(jīng)常進行評估。無感知性低血糖的發(fā)生和交感神經(jīng)和腎上腺對低血糖的反應(yīng)降低有關(guān)，它多發(fā)生于反復(fù)低血糖發(fā)作的或者伴有自主神經(jīng)功能障礙的患者中，通過謹(jǐn)慎的降糖避免低血糖的發(fā)生可以逆轉(zhuǎn)這種無感知性低血糖。

應(yīng)該對患者進行篩查，血糖低于多少時可以出現(xiàn)低血糖的癥狀。如果閾值太低，表明發(fā)生了無感知性低血糖，血糖控制目標(biāo)和治療方案應(yīng)該進行重新評估，在參加應(yīng)激性比較強的任務(wù)之前，應(yīng)該就恰當(dāng)?shù)淖晕已潜O(jiān)測加強咨詢。對于比較警覺的且能夠自行進食的成人或者兒童患者來講，發(fā)生低血糖時可以進食碳水化合物進行自救或者治療。嚴(yán)重低血糖時可以用胰高血糖素。在兒童患者中，如果孩子對低血糖比較警覺但是不能進食，可以采用年齡為基礎(chǔ)的小劑量胰高血糖素治療的方案。

推薦意見

每次隨訪時，都要詢問 1 型糖尿病患者或者照顧他們的人，是否有癥狀性或者無癥狀性低血糖的發(fā)生。B

發(fā)生低血糖時，如果患者有意識，可進食 15-20 的碳水化合物，任何種類的碳水化合物均可。如果治療后監(jiān)測血糖持續(xù)降低，可以重復(fù)治療。一旦血糖恢復(fù)到正常水平，患者應(yīng)該進食或者加餐來預(yù)防低血糖的復(fù)發(fā)。E

1 型糖尿病患者都應(yīng)該備有胰高血糖素?；颊叩募彝コ蓡T或者照顧者都應(yīng)該學(xué)會如何使用胰高血糖素。E

出現(xiàn)無意識性低血糖，或者嚴(yán)重低血糖發(fā)作一次或者多次以上，應(yīng)該對治療方案進行重新評估。E

接收胰島素治療的患者，如果出現(xiàn)無意識性低血糖或者一次嚴(yán)重的低血糖發(fā)作，這些患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)該放寬，至少幾周內(nèi)能夠明確避免低血糖發(fā)生，部分逆轉(zhuǎn)無感知性的低血糖，降低將來的發(fā)生風(fēng)險。B

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

DKA 是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，初發(fā)的 1 型糖尿病患者、忘記注射胰島素及應(yīng)激導(dǎo)致的升糖激素水平 / 細胞因子增加，這些都有可能導(dǎo)致 1 型糖尿病的發(fā)生。病情相對比較輕的患者，如果有合適的醫(yī)療資源，進行一些緊急護理措施就可以糾正，可能不需要住院治療。

1 型糖尿病患者必須接受糖尿病教育，以預(yù)防 DKA 的發(fā)生，因為 DKA 可以產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥，尤其是 5 歲以下的孩子。盡管 DKA 和高血糖高滲狀態(tài)（HHS）可能會有重疊，尤其是脫水比較嚴(yán)重時，但是必須把 DKA 和 HHS（血糖大于 3.3mmol/l，血漿滲透壓大于 3mOsm/kg，沒有明顯的酮癥和酸中毒）區(qū)別開來，因為，HHS 患者脫水嚴(yán)重，需要更多的補充液體。有很多關(guān)于 DKA 管理的指南可以參考。

推薦意見

1 型糖尿病患者及其醫(yī)療護理者應(yīng)該每年接受一次教育，告知如何預(yù)防 DKA 的發(fā)生，其中包括生病時如何處理、應(yīng)激狀態(tài)下如何注射胰島素及血糖和酮體水平的監(jiān)測。B

忘記注射胰島素是 DKA 的主要原因，因此，1 型糖尿病患者必須無間斷的注射胰島素。E

1 型糖尿病患者及其家屬應(yīng)該全天候的獲得醫(yī)療建議和支持，協(xié)助管理生病期間的事宜。C

急診室和醫(yī)院應(yīng)該備有標(biāo)準(zhǔn)的 DKA 治療方案。E

CVD

的篩查和治療

目前現(xiàn)有的關(guān)于 CVD 發(fā)生風(fēng)險的數(shù)據(jù)大部分都是在 2 型糖尿病的基礎(chǔ)上進行的研究，這些患者通常伴有額外的 CVD 風(fēng)險，比如代謝綜合癥、高血壓和血脂紊亂。這些研究結(jié)果在 1 型糖尿病患者中有多少是適用的，目前還不清楚。

然而，1 型糖尿病患者 CVD 的發(fā)生風(fēng)險是增加的，尤其是那些伴有額外風(fēng)險因素的患者。1 型糖尿病患者中，有一些標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險因素，包括高脂血癥、高血壓、年齡、家族史、吸煙、體重和微量白蛋白尿的出現(xiàn)。照這樣來講，當(dāng)需要對患者的 CVD 風(fēng)險因素進行評估并進行治療時，要考慮到以上這些因素。

然而，即使缺少經(jīng)典的 CVD 風(fēng)險因素，也可能存在比較高的 CVD 發(fā)生風(fēng)險。一位病程 20 年的成人 1 型糖尿病患者，起病于兒童期，他的冠狀動脈疾病的發(fā)生風(fēng)險每年增加 1%，因此，根據(jù)美國心臟病學(xué)會 / 美國心臟協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的新指南（10 年發(fā)生風(fēng)險為 7.5%）意見，應(yīng)該重視他汀類藥物強化治療在這些患者中的重要性。測量患者冠狀動脈鈣化的程度，可能有助于預(yù)測 CVD 發(fā)生風(fēng)險。

因此，關(guān)于 1 型糖尿病患者管理的所有問題，醫(yī)療服務(wù)提供者需要進行個體化的評估后，進行治療方案的選擇。

至于治療，首選他汀類藥物降脂和減少 CVD 風(fēng)險。心臟保護研究（HPS）結(jié)果顯示，納入的 1 型糖尿病患者和研究中的其他患者，從他汀治療中獲得了相同的益處，盡管由于納入的人數(shù)較少沒有達到統(tǒng)計學(xué)差異。不幸的是，在 1 型糖尿病患者 CVD 終點事件中沒有血壓的干預(yù)試驗，僅有降低 LDL-C 的試驗。如果有明顯指征，應(yīng)該考慮他汀類藥物和阿司匹林（沒有禁忌的情況下）聯(lián)合治療。

推薦意見

對于年齡小于 40 歲、病程小于 20 年（或者年齡大于 75 歲）的糖尿病患者，應(yīng)該考慮個體化治療，不過，根據(jù)總體風(fēng)險，對于 LDL-C 水平在 130-160mg/dl 之間的患者，LDL-C<100mg/dl 被認(rèn)為是他汀類藥物干預(yù)的合適目標(biāo)。E

考慮到糖尿病的病程和 CVD 風(fēng)險因素，年齡在 40-75 歲的 1 型糖尿病患者可能從中度 - 強化他汀治療方案中獲益。如果 CVD10 年發(fā)生風(fēng)險≥7.5%，那么就要考慮他汀藥物強化治療。B

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