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報告精讀

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月29日 00:05

　　近日，上海健康醫(yī)學(xué)院、國家金融與發(fā)展實驗室、社會科學(xué)文獻出版社共同發(fā)布了《健康保險藍皮書：中國健康保險發(fā)展報告（2021）》。

　　2020年以來，多層次醫(yī)療保障共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局，各級政府及有關(guān)部門支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用，這帶來城市定制型商業(yè)醫(yī)療險爆發(fā)性增長。截至2021年9月底，至少120個地級及以上城市（四大直轄市）開展了專屬的城市定制型商業(yè)醫(yī)療險試點，總參保人數(shù)超過了7000萬。普惠型補充醫(yī)療險這一新業(yè)態(tài)在試點當中涌現(xiàn)，初步形成了“政府引導(dǎo)、全民準入、商保承辦、準公益運行”的模式，體現(xiàn)了社會主義市場經(jīng)濟特色，實現(xiàn)了政府有為、市場有效、群眾有感，亟需從試點經(jīng)驗上升到國家醫(yī)療保障體系建設(shè)層面加以明確定位。

　　對于某些城市定制型商業(yè)醫(yī)療險出現(xiàn)的普惠性不足的問題，在構(gòu)建監(jiān)管協(xié)同機制的基礎(chǔ)上，應(yīng)當明確普惠性的基本標準，可從確定經(jīng)辦費用率上限、引入賠付率公示制度、參保門檻實行“三不排除”原則等方面加以規(guī)范。

　　整體而言，健康保險發(fā)展面臨結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型壓力，預(yù)計2021年健康險的增速開始放緩。重大疾病保險依然是我國商業(yè)健康保險的主要險種，但其發(fā)展面臨渠道困境、市場飽和、投保人購買方式轉(zhuǎn)變帶來的挑戰(zhàn)。深層次的原因是，對于“后人口紅利期”勞動力成本攀升趨勢，壽險公司原有的粗放發(fā)展模式難以適應(yīng)。

　　長期來看，健康保險發(fā)展呈現(xiàn)五方面的發(fā)展趨勢，一是實施共同富裕戰(zhàn)略背景下，政策紅利仍將釋放；二是行政機制與市場機制在補充醫(yī)保領(lǐng)域深層次融合；三是需求端仍存在較大空間；四是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整，風(fēng)險保障功能和儲蓄功能漸趨分離；五是跨界融合進一步強化，“健康保險+健康管理” “保險+科技” “保險+特藥”等創(chuàng)新不斷深化。

　　1.健康管理服務(wù)在健康保險業(yè)仍處于初步應(yīng)用階段

　　商業(yè)健康保險在我國多層次醫(yī)療保障體系中的作用正日益凸顯。健康保險要突破傳統(tǒng)醫(yī)療保險功能局限，回歸健康保障的價值功能，就需要引入健康管理服務(wù)推動產(chǎn)品轉(zhuǎn)型升級。雖然健康保險業(yè)界已經(jīng)開始嘗試將健康管理服務(wù)融入健康保險產(chǎn)品中，但對于業(yè)界的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展質(zhì)量了解甚少。藍皮書通過探索性調(diào)查，對保險業(yè)開展健康管理服務(wù)的現(xiàn)狀、問題進行總結(jié)，以期為健康保險業(yè)開展健康管理服務(wù)提供參考。

　　藍皮書通過對29家從事健康險業(yè)務(wù)的保險公司的調(diào)查，初步得出如下結(jié)論。

　　第一，健康管理服務(wù)在健康保險業(yè)仍處于初步應(yīng)用階段，保險企業(yè)現(xiàn)階段主要從吸引客戶和市場競爭需要，將其作為輔助保險銷售的促銷手段來使用。健康管理服務(wù)在絕大多數(shù)保險公司的應(yīng)用場景主要為銷售促成服務(wù)或者作為“附加服務(wù)”，如體檢、基因篩查、重疾綠通、境外救援、海外就診等健康管理的外延服務(wù)項目，并非消費者真正所需的包含健康監(jiān)測、評估、干預(yù)等健康管理核心服務(wù)項目。

　　第二，保險企業(yè)在有效發(fā)揮健康管理服務(wù)的核心價值方面尚待加強。保險企業(yè)對健康管理服務(wù)的定位仍然偏重于輔助銷售性質(zhì)，投入力度不大，尚未搭建較為完善的服務(wù)平臺，在幫助被保險人改善健康狀態(tài)方面有待推出更加令人信服的措施。

　　第三，健康管理服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)尚未建立，是影響健康管理服務(wù)在保險業(yè)應(yīng)用的重要因素。未來業(yè)務(wù)發(fā)展急需能提供健康管理服務(wù)的整合平臺及服務(wù)解決方案，保險公司應(yīng)該積極布局，推動健康管理服務(wù)平臺和生態(tài)系統(tǒng)的建設(shè)，創(chuàng)新“保險+健康管理”服務(wù)模式，服務(wù)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

　　總體看來，現(xiàn)階段受定位不清晰、政策支持不足、專業(yè)化發(fā)展較低等因素影響，核心的健康管理服務(wù)尚游離于保險服務(wù)之外。實現(xiàn)專業(yè)化健康保險形態(tài)應(yīng)具備的“指標監(jiān)測、量化評估、健康干預(yù)、健康保障”的主要環(huán)節(jié)鏈條有待打通，健康管理服務(wù)的實質(zhì)作用有待發(fā)揮。

　　隨著國家政策引導(dǎo)逐步明確及商業(yè)健康保險定位逐步清晰，在健康管理與健康保險融合發(fā)展方面，未來健康管理將逐步脫離以往應(yīng)用于健康險“輔助銷售”的角色定位，逐步向精細化、專業(yè)化、全周期、全人群和多層次的方向發(fā)展；產(chǎn)業(yè)化服務(wù)產(chǎn)品結(jié)合有針對性的服務(wù)場景將逐漸被消費者所接受，從而實現(xiàn)貫穿整個保單周期的“全風(fēng)險周期管理”，改善目前健康險缺乏核心專業(yè)化的健康管理服務(wù)的現(xiàn)狀。

　　2.城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險對于個人醫(yī)療險的影響亟待關(guān)注

　　藍皮書分析指出，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險對于個人醫(yī)療險的影響。

　　第一，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險2021年發(fā)展趨勢。2020年，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（下文簡稱“城惠?！保┳鳛楝F(xiàn)象級產(chǎn)品在各地區(qū)涌現(xiàn)，保險公司、流量平臺、健康管理公司、藥品創(chuàng)新支付公司等涌入這個賽道，超過100款相關(guān)產(chǎn)品落地，共覆蓋4000萬人投保。雖然產(chǎn)品數(shù)量多，但是2020年上市的大部分產(chǎn)品缺乏政府機構(gòu)的強力支持，推廣效果并不佳，因此到2021年市場熱度下降。2021年，中國銀保監(jiān)會辦公廳印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，對于既往出現(xiàn)的種種亂象進行了規(guī)范，城惠保在2021年朝著規(guī)范化的方向發(fā)展。

　　雖然產(chǎn)品數(shù)量大幅度降低，但2021年上市的城惠保產(chǎn)品在地方政府的大力助推下均取得了較高的參保率，截至2021年6月底，城惠保覆蓋人群超過6000萬人。2021年的城惠保產(chǎn)品大多具備如下特征。

　　一是政府主導(dǎo)。此處“政府”主要是指地方醫(yī)保局，因為醫(yī)保局的一個重要職能是建立健全覆蓋全民城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，而城惠保作為商業(yè)保險也是多層次醫(yī)療保障體系的一個組成部分。此處“主導(dǎo)”是指政府積極主動地推動當?shù)爻腔荼I(yè)務(wù)落地，從產(chǎn)品設(shè)計、承保公司招標、銷售推動等關(guān)鍵環(huán)節(jié)掌握話語權(quán)。如果一個醫(yī)療險產(chǎn)品僅是產(chǎn)品名稱出現(xiàn)“惠民”，但無政府主導(dǎo)，或者政府只是在發(fā)布會站臺，并沒有引領(lǐng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，則通常不會出現(xiàn)很好的普及效果。

　　二是大流量推廣。由于有政府的強力支持，城惠保的銷售具備天然的流量優(yōu)勢。商業(yè)醫(yī)療險通常依賴于代理人散點式的推廣，城惠保是依賴多種傳播方式進行集中密集的營銷?；ヂ?lián)網(wǎng)流量平臺（比如打開支付寶，在首頁上就可以看到本地城惠保的推廣鏈接）、短信、政府官方公眾號、地鐵站公交站廣告、電視臺廣播廣告、保險代理人、國企事業(yè)單位工作人員、居委會等基層工作人員都可成為推廣陣營。此外，有些省市為了提高推廣成功率，通過醫(yī)保個人賬戶開發(fā)城惠保的方式，降低了民眾的支付壓力。

　　第二，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險對百萬醫(yī)療險的替代效應(yīng)。行業(yè)調(diào)研顯示，2021年的百萬醫(yī)療險新單增速出現(xiàn)較大幅度放緩。一方面，無論是線下代理人渠道還是線上互聯(lián)網(wǎng)渠道，過去幾年均是依賴于未經(jīng)開發(fā)的大客戶流量產(chǎn)生高速增長。代理人渠道是依賴持續(xù)的增員，互聯(lián)網(wǎng)渠道則是依賴大流量平臺天然的用戶沉淀。但當所有的流量被觸達過后，粗放的流量變現(xiàn)模式的邊際效率會明顯降低。另一方面，城惠保的快速發(fā)展使得原本應(yīng)該被百萬醫(yī)療險覆蓋的人群的需求被擠占，產(chǎn)生了城惠保對于百萬醫(yī)療險的擠占效應(yīng)。

　　從產(chǎn)品保障實質(zhì)上看，城惠保是基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的補充，百萬醫(yī)療險是城惠保的補充，本質(zhì)上不存在矛盾。但是之所以城惠保會對百萬醫(yī)療險造成沖擊，是因為民眾對于醫(yī)療險理解能力不高以及代理人對產(chǎn)品的解釋能力與醫(yī)療保障體系復(fù)雜性之間的矛盾。

　　從客戶端看，由于中國民眾對于基本醫(yī)保和個人醫(yī)療負擔(dān)缺乏了解，認為“有了基本醫(yī)保、投了城惠保就夠用了，沒有必要再投其他的商業(yè)醫(yī)療險”。購買保險的動機是獲取安全感，而城惠保已經(jīng)給了客戶安全感，導(dǎo)致客戶認為不需要投百萬醫(yī)療險了。從代理人端看，代理人對于醫(yī)療險這種低件均的獲客產(chǎn)品也并沒有太深厚的理解和解釋能力，因此幾百萬代理人中能把城惠保和百萬醫(yī)療險區(qū)別清晰傳達給客戶的代理人非常有限。在這種市場缺乏教育、代理人缺乏能力的大背景下，客戶認為投了城惠保就沒必要投其他保險，代理人也說服不了客戶加投其他健康險，矛盾就凸顯出來了。

　　3.在市場化程度方面，政府引導(dǎo)型與醫(yī)保推動型兩種模式都在進行有益探索

　　藍皮書分析指出，在市場化程度方面，政府引導(dǎo)型與醫(yī)保推動型兩種模式都在進行有益探索。

　　第一，發(fā)揮市場機制快速高效響應(yīng)需求變化的功能，將基本醫(yī)保目錄外的合理用藥和診療服務(wù)項目等通過談判、議價、集采等程序納入清單管理范圍，有效減輕群眾高額醫(yī)療負擔(dān)。逐漸增加每年的集采次數(shù)，發(fā)揮市場機制的靈活性和活力。

　　珠海市“大愛無疆”項目，2020年底共有27種抗腫瘤藥物被納入自費項目補償范圍，涵蓋了18種惡性腫瘤；累計有效核準使用通過490人，較2019年新增392人，其中256人獲慈善贈藥；自費藥補償371人共計2589.97萬元，同比增長186.34%，實際減負87.65%。2021年惡性腫瘤自費藥納入條件也有了進一步放寬。協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品中醫(yī)保支付范圍之外的適應(yīng)癥，可納入“大愛無疆”項目惡性腫瘤自費藥補償范圍；“大愛無疆”項目腫瘤自費藥目錄內(nèi)的藥品因價格降低同時取消慈善援助的，在保障參保人醫(yī)療費用負擔(dān)不增加的前提下，可繼續(xù)納入惡性腫瘤自費藥補償范圍，進一步提高藥品的可及性。2021年6月，該項目將百匯澤、百澤安等9種特效藥品納入補償范圍中。

　　麗水市“浙麗保”項目在2021年6月又進行了50種藥品采購談判，其中，直接降價的3種，降幅最大的為注射用硼替佐米（瑞諾安），降幅達58.1%；降價最大的為馬來酸奈拉替尼片，降價達到16725元；以資金資助的形式實現(xiàn)價格讓利的10種；對“浙麗保”實行政策傾斜，將慈善贈藥政策從特定貧困人群擴大到所有浙麗保參保人員的藥品3種；針對浙麗保參保人群提供了更為優(yōu)惠的藥品贈送方案7種。且通過此次談判，為浙麗保目錄新增了8種藥品（均是高值的創(chuàng)新藥），并拓展了一部分藥品的適應(yīng)癥。

　　第二，改進健康管理服務(wù)。珠海市“大愛無疆”項目從“以健康為中心”的策略和有效降低疾病負擔(dān)的角度，優(yōu)先從腫瘤篩查入手推動重大疾病的早診早治工作。參保人符合肺癌、結(jié)腸癌、直腸癌、胃癌、食管癌等特定病種篩查標準的，投保年度內(nèi)首次在指定醫(yī)院進行指定病種的檢查項目，“大愛無疆”項目為檢查費用支付90%。通過問卷收集發(fā)現(xiàn)高危人群，分層分組開展就醫(yī)隨訪和復(fù)診確診，有效提高了腫瘤早診早治率。

　　第三，嘗試多平臺協(xié)同推廣。上海在營銷推廣上有一定的獨特之處：協(xié)調(diào)官方平臺、互聯(lián)網(wǎng)流量平臺及本地企業(yè)資源共同參與推廣。一是官方平臺入口，包括隨申辦App、滬惠保公眾號。二是兩大互聯(lián)網(wǎng)平臺入口，包括支付寶、微保。三是本地企業(yè)資源，除各地常規(guī)的地鐵、廣播、海報等宣傳途徑之外，引入上海400家普藥藥房合作展出物料、特藥定點合作藥房“滬惠?！本W(wǎng)點建設(shè)+推廣。

　　精彩目錄

Ⅰ 總報告

1. 2020中國健康保險業(yè)發(fā)展報告

一、 2020年總體情況

二、 2020 年是健康險政策大年

三、 2020 年健康險市場發(fā)展呈現(xiàn)四大特征

四、對2021年前三季度發(fā)展情況的研判

五、發(fā)展展望

Ⅱ 市場篇

2. 保險業(yè)健康管理服務(wù)應(yīng)用調(diào)查報告

3. 2020中國健康保險產(chǎn)品報告

4. 我國長期護理保險試點五周年經(jīng)驗總結(jié)