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1、病史采集及西醫(yī)臨床答辯指導 吉林職工醫(yī)科大學臨床教研室李國田 病史采集步驟 閱讀理解分析所給簡要病史簡要病史中所給要素包括姓名 性別 年齡 職業(yè) 主訴 主要癥狀及其持續(xù)時間 初步考慮最可能的診斷是什么 根據(jù)住院病歷要求 回答應如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關病史 1 采集現(xiàn)病史 1 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 起病情況 包括起病時間 原因 誘因以及起病急緩 主要癥狀特點 包括主要癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時間和程度 加重及緩解的因素 癥狀發(fā)生有無規(guī)律性 伴隨癥狀 包括必要的陰性癥狀 這是鑒別診斷的依據(jù) 2 病情的發(fā)展與演變 包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn) 3 診療經(jīng)過 病人于本次就診前已經(jīng)接受

2、過其他醫(yī)療單位診治沒有 做過何種檢查 結果如何 用過何種藥物 劑量 療程和療效如何 4 一般情況 病后的飲食 睡眠 體重 體力 大小便及精神狀態(tài)有無改變 2 相關病史 1 藥物過敏史 2 與該病有關的其他疾病史 3 手術外傷史 4 個人史 家族史等 5 需要與該病鑒別的疾病有哪些 問診中一定要條理性強 想好了再寫 不要過后再亂加 否則會失分 圍繞主述來詢問單靠一個主訴是不能作出診斷的 但還是有傾向性的 24歲女發(fā)熱咳血結核的可能性較大 45歲男發(fā)熱咳血則考慮為肺癌可能性 熟悉每一個常見病的主要癥狀及其特點和可能的伴隨癥狀 診斷手段 治療措施 是寫好病史不可缺少的 各系統(tǒng)疾病常見癥狀 呼吸系統(tǒng)疾

3、病癥狀 咳嗽 咳痰 呼吸困難 發(fā)紺 咯血 胸痛 發(fā)熱 盜汗 循環(huán)系統(tǒng)疾病癥狀 心悸 呼吸困難 水腫 少尿 發(fā)紺 咯血 胸痛 頭痛 頭昏 眩暈 暈厥 抽搐 消化系統(tǒng)疾病癥狀 發(fā)熱 吞咽困難 反酸 反食 噯氣 燒心感 胸痛 食欲不振 厭食 惡心與嘔吐 嘔血 黑便及便血 早飽 腹脹 腹痛 腹瀉 里急后重 便秘 黃疸 泌尿系統(tǒng)疾病癥狀 發(fā)熱 水腫 少尿 多尿 高血壓 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 腎區(qū)疼痛與腎絞痛 血尿 血液系統(tǒng)疾病癥狀 皮膚黏膜蒼白 貧血 感染 發(fā)熱 出血點 紫癜 淤斑 血腫 黃疸 心悸 呼吸困難 內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)疾病癥狀 煩渴 多飲 多食 多尿 消瘦 心悸 多汗 神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)疾病癥狀 頭痛 頭暈 眩暈 失眠 嘔吐 驚厥 意識障礙 失語 抽搐 共濟失調(diào) 肢體運動障礙 感覺障礙 西醫(yī)臨床答辯 疾病的診斷要點 1 病史發(fā)病的急緩 病因 誘因 年齡 性別 季節(jié) 地區(qū)性 流行性 傳染性2 主要癥狀及其特點 伴隨癥狀有哪些 3 體征特征4 實驗室檢查與輔助檢查結果5 并發(fā)癥 疾病的治療原則 發(fā)作期治療1 一般治療2 對因治療 特殊治療 3 支持 對癥治療4 并發(fā)癥的治療緩解期治療外科治療 幾點提示 掌握正確的學習方法 技巧 學會學習 刻苦努力 積累知識 熟練知識 抓住知識要點 特點 特征 閱讀 理解 分析 記憶知識 謝謝 祝各位考生順利通過考試 取得優(yōu)異成績

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