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推動證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化(十五)變革維持的策略

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年08月23日 01:06

顧鶯胡雁周英鳳邢唯杰朱政張曉菊陳瑜

(1.復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海 201102；2.復旦大學護理學院復旦大學JBI循證護理合作中心上海市循證護理中心，上海 200032；3.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

循證護理實踐(Evidence-based nursing practice，EBNP)在健康衛(wèi)生服務領(lǐng)域的重要性和產(chǎn)生的積極效果已被清楚地認識到，但卻不能普及于護理決策、臨床實踐活動和護理流程中[1]。澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心2016年更新的循證衛(wèi)生保健模式認為，循證實踐過程包括證據(jù)生成，證據(jù)綜合，證據(jù)傳播，證據(jù)應用；證據(jù)應用(Evidence implementation)是將證據(jù)引入護理實踐活動，促進利益相關(guān)人群知證決策及維持質(zhì)量持續(xù)改進[2]。證據(jù)應用是以實踐活動或系統(tǒng)發(fā)生變革為標志，個體層面、機構(gòu)層面、外部環(huán)境層面的各種因素均可影響變革的過程及其長效維持，使其成為循證護理實踐中最具有挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)。諸多臨床實踐者及循證實踐的研究者不斷探索如何促進變革維持的策略，如應用循證實踐概念模型識別障礙因素和評估循證實踐的組織機構(gòu)準備度，以實施科學作為推進和維持以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實踐的關(guān)鍵戰(zhàn)略，采取循環(huán)審查的策略促進實踐者個體行為的保持，或從系統(tǒng)層面思考如何維持變革等[1, 3-5]。本文作為復旦大學循證護理中心證據(jù)應用方法學文章系列的第十五篇，旨在剖析證據(jù)應用過程變革維持的意義，從理論與實踐的不同角度、從個體與系統(tǒng)的不同層面，闡述循證護理實踐最具挑戰(zhàn)的環(huán)節(jié)——變革維持可采取的策略及其方法，推動證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。

1 變革與變革維持

變革(Innovation)，改變、改革，通常指改變事物的本質(zhì)。倫敦皇家護理學院研究所的Kitson教授團隊提出的“健康服務領(lǐng)域研究成果應用的行動促進框架(PARIHS)”在2016年更新為i-PARIHS[6- 7]，將其中的核心元素“證據(jù)(Evidence)”拓展為“變革(Innovation)”，這一概念的拓展，涵蓋了對變革理論的理解，且更加明確地指出了知識的特性將影響其在不同環(huán)境中的傳播和利用，證據(jù)轉(zhuǎn)化更需側(cè)重個體如何應對變革活動而非證據(jù)本身，證據(jù)應用于實踐的過程中，往往需要經(jīng)歷適當?shù)摹安眉簟币赃m應特定情況，即明確的證據(jù)與已知的、基于實踐的知識相結(jié)合。

變革維持是指持續(xù)使用項目組成部分和活動，以持續(xù)實現(xiàn)理想的項目。其成果可持續(xù)使用，內(nèi)容包含了確認、延續(xù)、維護和制度化[8]。一項對193名參加循證學習后學生其后續(xù)循證行為持續(xù)性的調(diào)查[9]結(jié)果顯示，只有少部分人會在之后的工作中繼續(xù)使用“證據(jù)”來指導實踐。在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中，從患者層面，變革維持保證了患者所獲得的護理決策是謹慎、明確和明智地使用當前最佳證據(jù)來決定的，且所獲得的護理行為始終與最新、最嚴謹?shù)淖C據(jù)相結(jié)合并最終享受到最佳臨床結(jié)局；從實踐者層面，變革維持可以推動循證實踐的持續(xù)開展，實踐者基于證據(jù)的行為得以保持；在組織層面，對醫(yī)療衛(wèi)生促進領(lǐng)域的投資者希望投資帶來的是長期、有益的結(jié)果并在相關(guān)領(lǐng)域進行不斷的傳播，而并非完成一個“項目”，當資金結(jié)束后項目也隨之終結(jié)。現(xiàn)有已被報道的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化案例中，大多僅呈現(xiàn)短期內(nèi)的變革過程及成效，變革的后續(xù)維持鮮有報道，且大多證據(jù)轉(zhuǎn)化案例提到變革維持是極大的挑戰(zhàn)[10-13]。

2 促進變革維持的策略

2.1倡導以人為本的變革理念證據(jù)在臨床的轉(zhuǎn)化即計劃實施的變革，可能需要調(diào)整或改變系統(tǒng)(醫(yī)療機構(gòu)或病區(qū))的組織架構(gòu)，原有的工作流程、奉行多年的制度或常規(guī)可能需要重大修改甚至完全顛覆，臨床醫(yī)護人員固有的思維方式、心理模式和人際關(guān)系等可能面臨挑戰(zhàn)，需要投入更多的時間、知識和精力，而所有的改變都需要“人”去實施并驗證可行性。i-PARIHS模式中新增“變革接受者”作為該框架的核心元素，即認為在循證實踐中，“人”是關(guān)鍵核心因素，以人為本的實施策略是證據(jù)轉(zhuǎn)化成功與否的重要關(guān)注點[6]。變革接受者的角色包括員工、支持服務人員、患者以及直接參與證據(jù)轉(zhuǎn)化過程并受影響的人[14]，他們對證據(jù)轉(zhuǎn)化的意愿、與變革相關(guān)的知識和技能的掌握是變革過程及持續(xù)維持中的關(guān)鍵。組織機構(gòu)以領(lǐng)導者為根本，需要找到一個好的負責證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項目的領(lǐng)導者；領(lǐng)導者要以臨床醫(yī)護人員為根本，一切以他們的感受為出發(fā)點，這樣才能激發(fā)其“內(nèi)生動力”。

2.1.1以領(lǐng)導者為本要維持變革的持續(xù)性，領(lǐng)導者的領(lǐng)導力和信念至關(guān)重要。有研究[15]指出，如果未參加過證據(jù)轉(zhuǎn)化的護理管理者，甚至可能成為該過程的主要障礙；但基于國內(nèi)傳統(tǒng)護理文化觀念，護理管理者以專業(yè)領(lǐng)域中的專家角色去啟動創(chuàng)新和探索，也是負責醫(yī)療護理質(zhì)量的行政領(lǐng)導，以領(lǐng)導力去推動創(chuàng)新和變革。醫(yī)療護理常規(guī)被認為是規(guī)避風險的、慢節(jié)奏的、合規(guī)的，而變革是醫(yī)療領(lǐng)域的“反文化”，是一種對風險感興趣、基于假設(shè)、節(jié)奏快、注重改進的變革文化[16]。成磊等[17]通過對15名護理管理者的訪談了解到護理管理者通過“使自己掌握循證護理的知識和方法”提高領(lǐng)導的可信度，可以鼓勵護士繼續(xù)使用循證護理方法來解決未來的問題。此外，護理有一種傳統(tǒng)的“床邊文化”，護士很少使用基于證據(jù)的概念來指導他們的決定，而是依賴于他們的經(jīng)驗和傳統(tǒng)知識，主要因素之一是臨床護士缺乏好的領(lǐng)導者、引領(lǐng)者，這也造成了變革這項“不斷地重新想象可能發(fā)生的事情”在臨床不能長時間維持[8,18]。

2.1.2以員工(臨床醫(yī)護人員)為本證據(jù)轉(zhuǎn)化通常會涉及原有護理工作流程的改變，新增環(huán)節(jié)或改變原有的護理方法，需要護士投入更多的時間、知識和精力去完成護理活動?！霸敢庾觥焙汀澳軌蜃觥眮碜訵einer的關(guān)于變革的組織準備度理論，分別指臨床醫(yī)護人員面對變革的“意愿”和“能力”[19]。護士缺乏足夠的時間[20-21]、缺乏證據(jù)相關(guān)的知識和技能[13,22-23]是諸多學者提到的在推進證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的障礙因素。因此，從員工角度出發(fā)，使他們具備變革的意愿以及能力(知識和技能)是變革啟動并維持的主要策略。一項ICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患者的證據(jù)轉(zhuǎn)化項目中，針對護士“抵觸證據(jù)”，研究者站在變革接受者—護士的角度去思考是因“證據(jù)存在困惑(知識和技能不足)”還是因“證據(jù)帶來工作上的不便(工作流程不便捷)”出現(xiàn)“抵觸”，認真聽取護士的意見并共同協(xié)商制定培訓方案、優(yōu)化工作流程[22]。Tun[24]認為調(diào)動護理人員積極性的最適當行動戰(zhàn)略是舉辦教育培訓，有助于提高并保持行為上的依從，并由護士長做激勵人心的演講以激發(fā)護理人員的積極性。

2.2采用PDCA循環(huán)促使行為保持同質(zhì)量管理秉承的PDCA(計劃Plan，執(zhí)行Do，檢查Check，處理Act)原則一樣，證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化同樣不是一個階段性的項目?；谧C據(jù)的質(zhì)量改進模式圖即以PDCA循環(huán)作為指導性方法，將循證實踐的理念融入其中，強調(diào)通過證據(jù)應用后的效果評價，對存在的問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)的動態(tài)循證實踐過程[25]。PDCA循環(huán)要求把各項工作按照作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標準，不成功的待下一循環(huán)去解決。變革的過程及效果能否維持取決于變革接受者基于證據(jù)的行為能否維持。循環(huán)的、定期的行為審查，使變革接受者從初期的“任務導向性”的行為依從，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榱曇詾槌５?、積久成性的思維和行為方式，變革相關(guān)的知識和技能也逐步內(nèi)化，融入其個人的整體業(yè)務素質(zhì)。而在此過程中，外部的力量也在幫助變革接受者維持其行為，如領(lǐng)導力的推進、工作流程的優(yōu)化、物質(zhì)和非物資環(huán)境的改善等。多個證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項目中，在經(jīng)過變革實施后，護理人員基于證據(jù)的行為依從性顯著提高，但仍意識到需要開展長期的、循環(huán)的護士行為審查作為維持變革效果的主要策略[10-11,26-27]。虞露艷等[28]將小兒外周靜脈導管敷貼固定和更換的證據(jù)在臨床進行轉(zhuǎn)化，進行了2輪PDCA的質(zhì)量審查，護士基于證據(jù)的行為依從性持續(xù)提高，患兒的結(jié)局指標如導管留置時間、意外拔管的發(fā)生率生持續(xù)改善。此外，在中心靜脈維護及移除[29-31]、兒童保留導尿管維護[32]、ICU患者早期主動活動[33]等證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中，經(jīng)過2輪PDCA循環(huán)，可促使醫(yī)護人員行為逐漸改善并固化。在變革過程中，項目團隊應持續(xù)評估實踐行為，對變革采納持續(xù)監(jiān)控，可幫助及時調(diào)整干預措施來推動后續(xù)實踐。澳大利亞一項對9所醫(yī)院跌倒預防證據(jù)轉(zhuǎn)化的研究[4]表明，通過定期進行臨床審查和反饋有助于改進和維護基于證據(jù)的最佳實踐標準。使用反饋是許多質(zhì)量改進過程的核心，反饋可以讓臨床實施者對自己的表現(xiàn)進行反思，以鼓勵改善所需的任何改變。定期收集確定的數(shù)據(jù)向質(zhì)量控制委員會反饋并接受質(zhì)量審查，并進行質(zhì)量改進。

2.3證據(jù)植入

2.3.1政策或制度層面的植入 Harvey等[34]指出循證實踐從一個面向任務的活動發(fā)展到了一個整體的、有利的行動，強調(diào)評估、后續(xù)行動和可持續(xù)性是實施成功的關(guān)鍵因素。但現(xiàn)實是實施項目缺少后續(xù)行動，或沒有適當?shù)慕Y(jié)果來評估執(zhí)行情況，導致從業(yè)人員擔心證據(jù)的獲取可能無法持續(xù)。建議一旦依據(jù)EBP過程進行實踐變革，必須對變更結(jié)果進行評估，建立基于證據(jù)的護理規(guī)范及相應護理質(zhì)量控制指標有利于證據(jù)持續(xù)維持和傳播[35]。

一項對危重新生兒鎮(zhèn)痛方案的調(diào)查[36]中發(fā)現(xiàn)，臨床使用的疼痛評估表與現(xiàn)行指南推薦不一致，部門內(nèi)也未就如何有效識別和評估新生兒疼痛方面提供“金標準”，使得護士很少執(zhí)行新生兒疼痛評估或評估的方法不準確。因此，項目團隊在通過文獻檢索，確定了一份基于證據(jù)的新生兒疼痛管理臨床指南，使用了指南中推薦的Withdrawal assessment tool(WAT-1)作為臨床統(tǒng)一評估工具，并將其納入疼痛評估護理政策中，政策里還規(guī)定了如何根據(jù)新生兒的臨床狀況、程序、敏銳度和規(guī)定的鎮(zhèn)痛劑來確定評分頻率，使得評估的可執(zhí)行性更清晰。WAT-1評估工具成為了該醫(yī)院新生兒阿片類藥物治療管理的標準方法的一部分，并作為新生兒重癥監(jiān)護病房的質(zhì)量指標進行審查從而使變革持續(xù)。比較研究和閱讀科研文獻，護士們也更愿意采納機構(gòu)組織以政策和工作程序的形式傳授給他們研究知識。劉興紅等[37]以Donabedain提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維醫(yī)療護理服務質(zhì)量評價模式，從循證實踐指南等文獻中提取失禁性相關(guān)性皮炎(Incontinence-associated dermatitis，IAD)護理相關(guān)證據(jù)，構(gòu)建IAD護理質(zhì)量評價指標，為臨床IAD的預防及護理質(zhì)量改善提供標準。該指標體系的臨床應用，將從醫(yī)院制度層面引導臨床護理實踐行為改善的方向和重點，促使個體層面在較長一段時間內(nèi)始終會為了達到質(zhì)量標準而維持其行為。

2.3.2開發(fā)嵌入證據(jù)的臨床護理決策支持系統(tǒng) 臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical decision support systems，CDSS)是指利用人工智能技術(shù)和計算機的信息存儲、提取及精準的邏輯推理運算功能模擬醫(yī)護的診療護理思維，幫助醫(yī)護作出快速診斷和治療決策[38]。Sim等[39]進一步提出了循證CDSS(Evidence-adaptive CDSS),并總結(jié)了構(gòu)建循證CDSS的5大關(guān)鍵要素，其中一條是“收集臨床證據(jù)并整理為計算機可解釋的格式”?；谥R的臨床決策支持系統(tǒng)，它可以將臨床指南等文獻中的醫(yī)學知識有效轉(zhuǎn)化為規(guī)則、框架、流程等計算機可以處理的形式，為臨床工作者提供決策依據(jù)[40]。循證CDSS將臨床指南作為知識來源，將證據(jù)嵌入臨床醫(yī)療及護理信息系統(tǒng)，促使證據(jù)有效地在臨床實踐中進行轉(zhuǎn)化。澳大利亞一項結(jié)腸術(shù)后患者營養(yǎng)護理的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項目中[26]，研究者將指南推薦的營養(yǎng)不良篩查工具嵌入到電子入院風險篩查，在門診或入院時為所有患者完成篩查；嵌入了餐飲軟件為所有直結(jié)腸癌術(shù)后患者提供警報，以確保遵循指南建議的提供術(shù)后口服補充劑；結(jié)果表明，在識別高風險患者和指導針對患者的建議方面，CDSS可以提高對推薦護理標準的遵守程度，這樣的系統(tǒng)更有效促進臨床實踐持續(xù)改進。

Harrison等[5]基于糖尿病低血糖管理指南制定工作流程，將其嵌入電子病歷并構(gòu)建CDSS，當護士輸入一個低血糖值時，CDSS被激活，自動為護士導航至嵌入的低血糖管理流程的下一個步驟，多次反復地使用該CDSS，使護士基于指南的低血糖護理管理實踐成為一種常規(guī)性行為。臨床護理信息系統(tǒng)是護理人員進行醫(yī)囑處理、制訂護理計劃、記錄護理行為的工作平臺，利用智能提醒、流程管控，讓證據(jù)滲透入護士的日常工作流程中；CDSS是以整合證據(jù)資源為前提，建立最佳護理實踐知識庫并將其植入臨床護理信息系統(tǒng)，通過程序式的工作步驟，促使醫(yī)護人員遵循并逐漸讓變革成為常規(guī)工作流程[41]。

2.4激勵和獎賞管理學理論認為，如果沒有組織成員堅持不懈的努力，就不會實現(xiàn)任何組織目標。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化是一個逐步推進、不斷完善、往復循環(huán)的過程，需要較長周期，員工期待看到有價值的成功和漫長的耗費精力的過程形成了一對矛盾。項目團隊產(chǎn)生的承諾和熱情與成功的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化有關(guān)，當面對日常責任和壓力時，這種興奮感往往會減弱，這是許多醫(yī)療專業(yè)人員不能始終如一地提供循證護理的原因。變革環(huán)境有無激勵和支持、創(chuàng)造愿景來幫助創(chuàng)建有利于變革的環(huán)境被認為是變革能否成功并維持的重要促進因素[19]。

經(jīng)典的行為改變模型有助于幫助與EBP相關(guān)的臨床行為改變[42]。美國行為學家Skinner的行為強化理論提出，學習的功能是用于改變?nèi)说耐怙@行為；行為的改變是個體對環(huán)境中的刺激起反應的結(jié)果；激勵的過程就是修正行為的學習過程，正強化是對某種行為給予肯定和獎勵，使這個行為得到鞏固、保持和加強?！瓣P(guān)鍵業(yè)績指標”考核法(Key performance indicator，KPI)是企業(yè)績效考核的方法之一，現(xiàn)在被應用于護理工作的評價[43]。管理者可以依據(jù)KPI設(shè)立變革相關(guān)行為指標，監(jiān)測護理質(zhì)量、勝任能力、患者滿意度等來考核基于證據(jù)的實施行為并給于公平的獎勵，有助于變革的持續(xù)開展。

3 討論與建議

3.1變革維持需更注重證據(jù)的剪裁證據(jù)在臨床轉(zhuǎn)化前因針對實施環(huán)境進行因地制宜的篩選，在制定變革措施時也要考慮證據(jù)的“剪裁”，其原因是“考慮到前瞻性確定的變革障礙而制定的改善專業(yè)實踐的戰(zhàn)略”[44]。轉(zhuǎn)化的證據(jù)是否在客觀條件和成本上具有可行性、適宜性、有效性及臨床意義是變革能夠順利實施并維持的關(guān)鍵要點。國內(nèi)護理人員關(guān)于成人IAD預防及管理[45]、ICU患者身體約束[46]、兒童中心靜脈導管維護[30]、兒童外周靜脈敷貼固定和更換[28]等證據(jù)應用項目顯示，經(jīng)過裁剪的證據(jù)與臨床實踐環(huán)境有較好的適配度，在保證適宜性的前提下，才有可能將變革維持下去。

3.2變革維持更強調(diào)“自上而下”的管理思維方式 “自上而下”與“自下而上”是管理工作的2種思維方式，主要包括資源、決策權(quán)在組織內(nèi)部各部門的配置、自主性及部門之間協(xié)調(diào)機制的選擇?！白陨隙隆笔侵赣筛邔庸芾聿块T進行決策、資源配置、協(xié)調(diào)部門之間的矛盾等。促進變革維持的策略中，無論領(lǐng)導力、創(chuàng)新和發(fā)展的信念，以變革接受者為中心的制度流程、證據(jù)在制度或政策層面的植入以及投入資源開發(fā)智能化的臨床決策支持系統(tǒng)、激勵政策等，都需要在戰(zhàn)略規(guī)劃層面，自上而下地統(tǒng)籌人、財、物方面的資源，進行合理配置。當然，變革的程度和涉及的范圍決定了自上而下的力度和層級。一項在泌尿外科開展的兒童保留導尿管維護的證據(jù)轉(zhuǎn)化項目中[32]，變革的維持通過再造尿標本留取流程、修訂?？谱o理常規(guī)并將“提高尿標本留取的規(guī)范率”作為科室監(jiān)控質(zhì)量指標，以科主任及護士長作為“上層”進行規(guī)劃并貫徹至“下層”即科室內(nèi)的醫(yī)護人員。當變革內(nèi)容涉及組織機構(gòu)層面，如構(gòu)建有效的信息和通訊系統(tǒng)、跨部門或跨團隊的網(wǎng)絡(luò)及院級制度或流程的更改時，則需要更高的“上層”來進行戰(zhàn)略規(guī)劃，并通過溝通與教育、個人與團隊目標設(shè)置、激勵與獎懲體系來自上而下地貫徹落實。相較于“自下而上”的管理思維，“自上而下”對變革的維持、固化、常態(tài)化更具優(yōu)勢。

3.3變革維持更需要不同學科的交叉融合機制在i-PARIHS框架中，變革接受者維度的團隊層面，良好的專業(yè)間合作被認為是證據(jù)成功轉(zhuǎn)化的促進因素之一[19]。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化所在場所是否擁有多學科合作的文化氛圍及工作流程、是否有多學科團隊成員加入變革過程是循證實踐準備度測量的重要方面[47]。如果說變革接受者的承諾和意愿在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的初期是為變革啟動不可缺少的內(nèi)在動力，那么學科之間的溝通協(xié)調(diào)及合作協(xié)同是維持變革過程的關(guān)鍵要素。新生兒重癥監(jiān)護病房中實施基于指南的阿片類藥物撤除方案以改善疼痛管理、減少藥物戒斷綜合征的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中，護士和醫(yī)生共同確定方案并在臨床工作中相互提醒，完成完整的疼痛評估；多學科查房機制提高了醫(yī)護人員行為的一致性[36]。專業(yè)間的協(xié)作使被認為可提供更有效的疼痛護理[48]，而患者結(jié)局的改善則可正向推進并維持變革的過程。構(gòu)建基于證據(jù)的護理知識庫并植入臨床護理信息系統(tǒng)以引導臨床醫(yī)護人員的變革行為，開發(fā)具有臨床適用性、科學性并符合醫(yī)院制度的工作流程，需要護理學、醫(yī)學及信息學的學科間交叉合作[49-50]。

證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化帶來的變革在改變客觀世界中有形和無形的環(huán)境要素的同時，也在改變所有牽涉其中的利益相關(guān)人群主觀層面的視角、信念和態(tài)度。醫(yī)療服務領(lǐng)域變革發(fā)生目的是持續(xù)提高臨床實踐的過程質(zhì)量及目標人群的結(jié)局，變革維持策略的制定也應當從變革的目的出發(fā)，聚焦置于循證實踐核心的證據(jù)及變革接受者，多重環(huán)境及多學科的交叉融合，促進證據(jù)在臨床的成功轉(zhuǎn)化。