序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇循證醫(yī)學(xué)臨床實踐范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

“循證醫(yī)學(xué)”的概念剛剛提出來的時候就已明確，循證醫(yī)學(xué)的目的是要解決臨床問題。因此，最初循證醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點是對某一特定的臨床問題尋找和發(fā)現(xiàn)最佳的定量研究的客觀證據(jù)，用于解決該臨床問題［1］。這一早期的聚焦點旨在弱化“將直覺、未經(jīng)系統(tǒng)整理的臨床經(jīng)驗和病理生理學(xué)原理作為臨床決策的足夠基礎(chǔ)”，強調(diào)“檢查來自臨床研究的證據(jù)”。以后的版本則強調(diào)，單有臨床證據(jù)永遠也不足以作出正確的臨床決策：臨床證據(jù)本身很少告訴我們對面臨的某一具體病人應(yīng)當(dāng)怎么做，它們只是提供了有用的信息，使我們能作出更符合這些信息的決策。因此，更新后的循證醫(yī)學(xué)概念是，臨床醫(yī)師必須結(jié)合病人的情況不斷尋找和評價臨床證據(jù)，然后對該個體病人治療后可能的得益與風(fēng)險、費用和伴隨的各種不便進行權(quán)衡，結(jié)合病人本身的價值和意愿，作出可行的臨床決策［2］。

因此，對病人進行治療之前，醫(yī)生首先要充分了解目前有哪些可供治療的手段，從疾病的機制、治療手段是否合理、已有的臨床證據(jù)是否已經(jīng)證實了這些治療的有效性和安全性來進行選擇，信守的原則是“讓病人得到目前為止所能得到的、經(jīng)過驗證所能得到的最有效治療，不給予病人無益甚至有害的治療”。在此基礎(chǔ)上結(jié)合病人的個體病情和和治療需求作出臨床決策。以慢性心血管病中的穩(wěn)定型心絞痛為例，雖然對重度心絞痛和左主干病變、三支血管病變病人，血管重建［冠脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）］可以改善心絞痛的癥狀和預(yù)后，但對輕中度穩(wěn)定型心絞痛病人，尚無優(yōu)于藥物治療的臨床證據(jù)。現(xiàn)行臨床指南中推薦的三類一線藥物（硝酸酯、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑）可以有效地緩解和預(yù)防心絞痛，應(yīng)當(dāng)首先考慮。對療效不滿意、有禁忌證，以及不能耐受這些西藥的病人選用安全有效的中藥治療，符合我國病人的意愿，也符合循證醫(yī)學(xué)原則。我國的臨床實踐證明，不少這類病人使用中成藥作為輔助治療取得一定效果，并且樂于接受，依從性好。而用于改善這些病人的預(yù)后（預(yù)防心肌梗死、心血管死亡等事件），抗血小板和他汀類穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的治療有較多臨床試驗證據(jù)，應(yīng)當(dāng)首先推薦使用，對于一些有禁忌證和不能耐受的病人，正在積累中藥的臨床試驗證據(jù)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫矫鞔_的結(jié)論，被多個臨床試驗證實后再可推廣。

中西醫(yī)學(xué)并存是我國的客觀現(xiàn)實，兩者優(yōu)勢互補的結(jié)合是正確的方向。而在具體的做法上還有許多問題有待探討。例如，許多一線醫(yī)師使用的中成藥雖然是經(jīng)國家批準(zhǔn)的，但在藥品質(zhì)量、藥理機制、臨床證據(jù)上還有不少欠缺，亟需補充。新的中成藥以它們?yōu)閷φ账庪y以立證，缺少安慰劑對照和量效關(guān)系研究，安全性監(jiān)測不足，等等。我們在2010年發(fā)表《關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合心血管病臨床試驗的若干問題》［3］，提請有關(guān)各方對臨床試驗規(guī)范的重視，已經(jīng)得到許多臨床醫(yī)師、研究者和研究申辦者的認同，并在付諸實施中。

最后，也要看到臨床證據(jù)有它的局限性。根據(jù)GCP原則，臨床試驗的科學(xué)性和對受試者的保護是兩大要素，沒有十全十美的臨床試驗，也沒有放之四海而皆準(zhǔn)的臨床試驗結(jié)果，再好的臨床證據(jù)也只是醫(yī)師治病的依據(jù)而不是可以照搬的菜譜。同樣，基于臨床證據(jù)而作出的診療指南和專家共識也不是可以照搬不誤的教條。臨床醫(yī)師必須有熟練的技能，以認真負責(zé)的態(tài)度對病人的病情有全面深入的了解，才能正確運用指南，達到給病人最佳治療的目的。

總之，中西醫(yī)結(jié)合并不是一件固定模式的工作，在臨床實踐中更不能照葫蘆畫瓢。以人為本，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，將規(guī)范化治療和病人的個體特點相結(jié)合，以改善病人癥狀和預(yù)后為最終目的，是我們目前和今后努力的方向。

參考文獻：

［1］ Sackett DL.Evidence

based medicine is the conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care research in the management of individual patients［J］.BMJ,1996,312：71.

篇（2）

1循證醫(yī)學(xué)的概述

循證醫(yī)學(xué)（EBM）又稱實證醫(yī)學(xué)或證據(jù)醫(yī)學(xué)，本意是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想為在現(xiàn)有的、科學(xué)的臨床研究證據(jù)及個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上對臨床疾病進行決策。在20世紀(jì)70年代，英國研究者首次對循證醫(yī)學(xué)進行了闡述，提出制定臨床診療措施應(yīng)依據(jù)大量的隨機對照試驗，對不同地區(qū)的研究結(jié)果進行綜合評價，進而指導(dǎo)臨床實踐。其后加拿大研究者對循證醫(yī)學(xué)概念進行了概括，循證醫(yī)學(xué)是指慎重、明智、準(zhǔn)確的應(yīng)用現(xiàn)有的最好的臨床研究數(shù)據(jù)，在充分結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗，以及患者的個人價值和愿望的基礎(chǔ)上為患者制定臨床診療方案[3]。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有較大區(qū)別，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在診治患者時更加注重臨床資料、臨床經(jīng)驗及相關(guān)的臨床知識，而循證醫(yī)學(xué)是在其基礎(chǔ)上強調(diào)科學(xué)研究證據(jù)的重要性，其更加科學(xué)、規(guī)范及合理。隨著循證醫(yī)學(xué)概念的不斷發(fā)展，其已在臨床得到了越來越廣泛的應(yīng)用。

2循證醫(yī)學(xué)在外科臨床實踐中的作用

在傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)生在診治患者時更加注重個人的臨床經(jīng)驗，并在教科書、研究文獻及高年資醫(yī)師的指導(dǎo)下對患者進行處理，導(dǎo)致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循證醫(yī)學(xué)是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的改革，它要求醫(yī)生以臨床最新科學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，在充分結(jié)合患者意愿及醫(yī)師經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、科學(xué)、明智的為患者制定臨床診療方案。要想真正將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到外科臨床實踐中，應(yīng)注意遵循以下幾點原則：①通過詳細、全面的檢查發(fā)現(xiàn)問題、提出問題及確立問題。②為了解決確定的問題，對相關(guān)證據(jù)進行搜集及系統(tǒng)性評價。③依據(jù)收集的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對制定的臨床診斷及治療措施進行不斷調(diào)整。④充分運用現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及新的臨床診療方案對臨床實踐進行指導(dǎo)。目前，在疾病的臨床治療方面，大樣本隨機對照試驗（RCT）及系統(tǒng)性評價方法已成為循證醫(yī)學(xué)判定某種治療方法有效的原則，根據(jù)大樣本觀察、對照組設(shè)立、隨機雙盲試驗等要求嚴(yán)格進行臨床研究，從而獲得科學(xué)、可靠、客觀的臨床結(jié)果。

3循證醫(yī)學(xué)在外科臨床教學(xué)中的作用

循證醫(yī)學(xué)建立的基礎(chǔ)為發(fā)現(xiàn)、提出及確定問題，其主要目標(biāo)為解決問題。外科臨床教學(xué)更應(yīng)注重對實習(xí)醫(yī)師的啟發(fā)及指導(dǎo)，使其形成一定的臨床思維能力，為日后的臨床實踐工作奠定良好基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的外科臨床教學(xué)模式過于單一與枯燥，實習(xí)醫(yī)師積極性不高，對問題的思考及解決能力較差，一味的灌輸式教育已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前社會對高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的要求。外科循證醫(yī)學(xué)的引入，能將問題導(dǎo)向模式進行應(yīng)用，通過問題的拋出，能激發(fā)實習(xí)醫(yī)師的好奇心和興趣，使其能夠針對問題進行積極的思考、研究與討論，并在教師的逐步引導(dǎo)下，分析、總結(jié)相關(guān)論點與證據(jù)，進而得出最為滿意的結(jié)果。通過這種教學(xué)方式，能轉(zhuǎn)化實習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)模式，使其更加科學(xué)、靈巧的掌握知識，并形成自身的、獨特的思考模式，為日后的外科臨床實踐打下夯實基礎(chǔ)。大量的臨床實踐研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法比較，以學(xué)生為主導(dǎo)、以患者為中心的外科循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法效果更好，學(xué)生對外科相關(guān)知識的掌握水平從原來的60%以下上升至90%以上，且患者的滿意程度從原來的85%上升至98%以上，極大的改善了診斷的可靠性和治療的有效性。

篇（3）

    循證醫(yī)學(xué)即為以證據(jù)為主進行治療的醫(yī)學(xué)，屬于一種新興交叉臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)專業(yè)學(xué)科。主要原理是對于患者進行診治的過程中以現(xiàn)有的疾病研究證據(jù)為依據(jù)，為患者選擇最佳的臨床治療方案[1]。這種方式主要強調(diào)醫(yī)師對于患者的診斷和治療必須是立足于當(dāng)前獲得的最佳研究證據(jù)上的，通過證據(jù)以醫(yī)師的多年診斷經(jīng)歷和患者的體態(tài)、體征進行結(jié)合并尊重患者的治療意愿進行的綜合診斷，在滿足以上諸多條件下采用選擇最優(yōu)治療方案進行治療。

 　    1. 價—效醫(yī)學(xué)的發(fā)展

    價—效醫(yī)學(xué)是美國著名學(xué)者Conti CR在1998年率先提出的，價—效醫(yī)學(xué)主要是以低廉的醫(yī)療費用為主，讓患者得到安全、有效、實用、經(jīng)濟以及可持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[2]，以此為根據(jù)建立的一整套集預(yù)防、診斷、治療為一體的治療方案。該方式在我國的應(yīng)用目的主要是為了切實與我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度以及我國的基本國情相結(jié)合，可以讓患者的診斷、治療以及預(yù)防效果取得在最佳性價比的前提下節(jié)約治療費用，通過制定符合患者個人的個體化治療方案具有有效和經(jīng)濟性的可操作診療方案[3]。

 　    2. 循證醫(yī)學(xué)與價—效醫(yī)學(xué)的聯(lián)系

雖然循證醫(yī)學(xué)與價—效醫(yī)學(xué)結(jié)合所制定的醫(yī)療診斷治療方案并不一定是價位最低廉的，但是綜合性價比來說確實最實惠的，與其他治療方案相比可以在保證醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上節(jié)約醫(yī)療支出。有一些原始的治療方案雖然可以取得治療效果，但是患者可能為此需要付出更多的金錢，特別是對于一些經(jīng)濟困難的患者來說這個矛盾顯得尤為突出。如果采用原始的治療方式進行治療而不考慮患者的實際，可能會造成患者的家庭背負一筆沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。結(jié)合我國目前正在推行的醫(yī)療保障制度，可能會引起較大的社會反映，引發(fā)一系列的社會問題。如果讓患者可以通過較為低廉的治療費用取得更為有效、實用、可持續(xù)的治療方案而且又能與我國現(xiàn)在施行的醫(yī)保政策結(jié)合顯得尤為重要。因此迫切需要循證醫(yī)學(xué)與價—效醫(yī)學(xué)進行良好的有機結(jié)合，探求更加節(jié)約的治療應(yīng)用于消化內(nèi)科的治療方案中[4]。

 　    3. 循證醫(yī)學(xué)與價—效醫(yī)學(xué)結(jié)合在消化內(nèi)科的臨床實踐應(yīng)用

 　    3.1常見消化疾病的時間應(yīng)用

對于消化內(nèi)科的臨床循證應(yīng)用醫(yī)學(xué)創(chuàng)始于1974年，由Cochrane提出的開創(chuàng)性系統(tǒng)評價。該評價主要是系統(tǒng)性的收集消化內(nèi)科專業(yè)的臨床實驗對比，通過多種實驗資料的總結(jié)建立消化內(nèi)科專業(yè)數(shù)據(jù)庫，通過該數(shù)據(jù)庫為臨床醫(yī)師提供最佳臨床證據(jù)。例如對消化性潰瘍再出血的預(yù)防性研究中提出進行根除H.pylori感染治療的治療效果遠高于單純使用抗酸分泌治療，并建議所有患有消化性潰瘍再出血的患者都應(yīng)進行H.pylori檢查，對檢查結(jié)果為陽性的患者需進行根除性治療，避免患者病情復(fù)發(fā)出現(xiàn)再出血。在對于肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血的患者進行內(nèi)鏡檢查同步急癥硬化劑已經(jīng)成為了治療該種病情的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但是隨著研究的進展發(fā)現(xiàn)使用血管活性藥物以及生長抑素類藥物也可以很好的治療肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血，而且該種方式不僅簡單易于操作而且與內(nèi)鏡對患者產(chǎn)生的痛苦相比，患者更易于接受。

 　    3.2循證醫(yī)學(xué)與價—效醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合

從上述的循證醫(yī)學(xué)的案例中使用的藥物可以看出很多藥物多為進口或者是合資企業(yè)生產(chǎn)，受關(guān)稅和生產(chǎn)成本影響，價位較高。特別是近幾年科技的發(fā)展一些新型的治療儀器應(yīng)用導(dǎo)致內(nèi)窺鏡使用頻率日漸升高，但是由于現(xiàn)代化的電子設(shè)備價格昂貴，同時在使用中還要建立計算機網(wǎng)絡(luò)和軟硬件的維護，投入不菲。這些昂貴的投入本身就增加了治療成本，所以在遵循循證治療的同時也要考慮患者的經(jīng)濟能力，兼顧到價—效醫(yī)學(xué)的問題后再制定治療方案。比如在對消化道大量出血病例時也需要考慮患者的經(jīng)濟能力，不一定要選用生長抑素，使用人工合成的生長類抑素也可以取得良好成效而且在價格方面也比較低廉[5]。

 　    4. 總結(jié)

在醫(yī)學(xué)科技高速發(fā)展的今天，循證醫(yī)學(xué)因為其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性以及可靠性引起了廣泛學(xué)者和醫(yī)師的高度關(guān)注。隨著我國人口的不斷增加以及人口老齡化危機的不斷加大，與年齡具有相關(guān)性的消化系統(tǒng)疾病在不斷增多，從而造成社會醫(yī)療支出的不斷加大。價—效醫(yī)學(xué)在我國受到的關(guān)注程度也與日俱增。隨著我國新農(nóng)村合作醫(yī)療以及基本醫(yī)療保障制度的推廣，對于循證醫(yī)學(xué)和價—效醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合的需要與日俱增，也有更多的醫(yī)學(xué)專家和學(xué)者開始了這方面的研究。對于消化內(nèi)科來說，在臨床治療中更加需要將循證醫(yī)學(xué)和價—效醫(yī)學(xué)有機結(jié)合。避免治療后患者出現(xiàn)“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象。在治療過程中不僅要考慮治療效率最大化，也要考慮費用最低化的政策。

綜上所述，消化內(nèi)科的醫(yī)師在臨床治療中既要貫徹施行循證醫(yī)學(xué)的治療方式，又要兼顧價—效醫(yī)學(xué)，采用一種既能保證高質(zhì)量醫(yī)療又能適度的降低治療經(jīng)費的治療方式，只有這樣才能將有限的醫(yī)療資源創(chuàng)造出更大的社會效益。

【參考文獻】

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【2】 周麗萍，陳進，艾昌林，劉關(guān)鍵，李靜，康德英，王莉。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對研究生相關(guān)知識、技能、態(tài)度和行為的影響研究[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，（05）：241—243。

篇（4）

目前在普通外科的臨床實習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)的教學(xué)觀念仍處于主導(dǎo)地位，學(xué)生不主動尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。對各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因為工作繁忙忽視了對學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，缺乏有效的臨床思維訓(xùn)練。并且目前的醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)患矛盾比較突出，實習(xí)醫(yī)師參與診療活動受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學(xué)生很難有機會親自去實踐，以上各種因素使實習(xí)生不能真正投入到醫(yī)生的角色中。學(xué)生責(zé)任感不強，對實習(xí)失去興趣，導(dǎo)致了臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量不高，同時因為患者的病情變化快，不能用同一標(biāo)準(zhǔn)去診治疾病，這就要求每個臨床醫(yī)生必須有較強的綜合能力，用最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué)，所以在臨床中引入循證醫(yī)學(xué)是很有必要的。

2循證醫(yī)學(xué)在普通外科臨床實踐中的應(yīng)用

在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強調(diào)對一個問題的綜合思考和決策，這種模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找出一個有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問題查詢證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)[1]。首先是根據(jù)一個病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問題，讓學(xué)生去查閱相關(guān)文獻，得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進行分級，分析結(jié)論的可靠性和參考價值，采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)該疾病的診斷和治療。

篇（5）

循證醫(yī)學(xué)即在尋找證據(jù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)證據(jù)的要求，采取措施解決臨床問題的一種醫(yī)學(xué)模式，屬于現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點。中醫(yī)內(nèi)科常規(guī)臨床教學(xué)實踐，以教師操作、學(xué)生學(xué)習(xí)為主，教學(xué)的科學(xué)性及操作方法的謹(jǐn)慎性有待提高。學(xué)生對理論知識的學(xué)習(xí)，以及對實踐經(jīng)驗的總結(jié)，需在不同教學(xué)階段內(nèi)完成，因此很難將理論與實踐相結(jié)合，學(xué)習(xí)效果較差。將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)用到教學(xué)過程中，能夠使學(xué)生充分參與到教學(xué)中來，使學(xué)生能夠在思考問題的基礎(chǔ)上，積極主動的尋找解決問題的證據(jù)，對中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的提高，具有積極意義。該研究圍繞該學(xué)校2015年7月—2017年6月期間的中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)進行討論分析，闡述了循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的實施方法，觀察了具體實施效果。

1資料與方法

1.1一般資料

于該學(xué)校2016年7月—2017年6月實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式時的學(xué)生中，隨機選取37名作為觀察組，學(xué)生資料如下：性別：男性20名、女性17名。年齡：24~31歲，平均年齡（28.74±1.20）歲。同時選取該學(xué)校2015年7月—2016年6月未實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式時的學(xué)生37名作為對照組，學(xué)生資料如下：性別：男性21名、女性16名。年齡：25~30歲，平均年齡（28.75±1.18）歲。兩組學(xué)生在性別、年齡方面對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用常規(guī)方法教學(xué)：①教師帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床理論知識，提高學(xué)生對中醫(yī)內(nèi)科疾病的診斷、治療知識的了解水平。②帶領(lǐng)學(xué)生參與中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐，帶領(lǐng)學(xué)生查房、提高學(xué)生臨床實踐技能。觀察組實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式：①提出問題：教師根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐教學(xué)內(nèi)容，帶領(lǐng)學(xué)生總結(jié)問題。②尋找證據(jù)：自知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫尋找解決問題的方法，評價方法的可行性及科學(xué)性。③證據(jù)實踐：將解決問題的方法，應(yīng)用到臨床實踐過程中，觀察實踐效果，評價證據(jù)的實施效果。④經(jīng)驗總結(jié)：總結(jié)實踐經(jīng)驗，為下一次教學(xué)做準(zhǔn)備。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組學(xué)生臨床知識的掌握情況，包括理論知識、實踐知識以及科研知識3項指標(biāo)。觀察兩組學(xué)生教學(xué)方法滿意度，包括滿意、一般、不滿意3項指標(biāo)。

1.4評分方法

理論、實踐、科研各100分，得分越高，知識掌握情況越好。

1.5滿意度評價

采用學(xué)校自制量表評價學(xué)生滿意度。量表共10分。滿意：≥8分。一般：5~7分。不滿意：≤4分。1.6統(tǒng)計方法采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生臨床知識的掌握情況

觀察組學(xué)生理論知識得分（98.95±1.03）分、實踐知識得分（96.77±1.20）分、科研知識得分（96.17±0.06）分，較對照組相比，中醫(yī)內(nèi)科知識得分更高，兩組數(shù)據(jù)間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2兩組學(xué)生教學(xué)方法滿意度

觀察組學(xué)生對教師的教學(xué)方法更加滿意?？梢哉J為，采用循證醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)模式教學(xué)，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣更高。

3討論

臨床實踐教學(xué)，屬于中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的重點。將臨床實踐與理論教學(xué)相結(jié)合，對學(xué)生專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)具有重要價值[1]。常規(guī)中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐教學(xué)方法，與理論教學(xué)一般呈分離的狀態(tài)。臨床實踐前，教師需在半年甚至1年的時間內(nèi)，以理論教學(xué)為主，培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)。當(dāng)學(xué)生理論知識考核達標(biāo)后，教師需帶領(lǐng)學(xué)生深入到臨床實踐中，觀察實踐方法，培養(yǎng)學(xué)生的實踐技能[2]。采用上述方法教學(xué)，缺陷主要體現(xiàn)在以下方面：①學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性差，僅能夠被動接受教師對課程的安排而學(xué)習(xí)知識。長此以往，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性容易降低，對教學(xué)方法的滿意度很難提升，對學(xué)生中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)不利。②理論與實踐教學(xué)相分離，學(xué)生很難將兩項知識聯(lián)系在一起，學(xué)習(xí)水平低，專業(yè)素質(zhì)差，教學(xué)效果有待提高[3]。該研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)教學(xué)方法下，學(xué)生理論知識得分（80.24±1.58）分、實踐知識得分（79.35±2.39）分、科研知識得分（78.62±0.98）分、教學(xué)滿意度86.49%?？梢钥闯觯瑢W(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科理論水平、實踐水平以及科研水平均得到了培養(yǎng)，但知識得分仍存在較大的進步及提升空間。通過對學(xué)生教學(xué)滿意度的觀察可以看出，學(xué)生對教學(xué)基本比較滿意，但滿意度同樣有待提升。循證醫(yī)學(xué)模式，屬于臨床實踐模式的一種。與常規(guī)教學(xué)方法相比，對教學(xué)科學(xué)性的要求更高。教學(xué)過程中，教師應(yīng)將自身臨床教學(xué)經(jīng)驗，與證據(jù)相結(jié)合，將兩者結(jié)合在一起，考察證據(jù)的可行性，提高自身臨床水平，為教學(xué)水平的提高奠定基礎(chǔ)。目前，將循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用到中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐教學(xué)過程中，已經(jīng)成為了教學(xué)發(fā)展的主要趨勢。中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)方法如下：①提出問題：學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識，在課后，總結(jié)自身存在的問題。分析相應(yīng)疾病的特點，提出與疾病治療及診斷有關(guān)的問題。將問題整理在一起，為尋找證據(jù)的過程做好準(zhǔn)備。②尋找證據(jù)：通過查詢知網(wǎng)、萬方等文獻，或閱讀相應(yīng)刊物的方法，尋找解決問題的證據(jù)。結(jié)合自身所學(xué)校的理論知識，判斷證據(jù)中所提出的方案，是否具有科學(xué)性。將科學(xué)性較強的方案整理在一起，使之成為臨床實踐證據(jù)。③證據(jù)實踐：將所尋找到的證據(jù)，應(yīng)用到臨床實踐過程中，并觀察實踐效果。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常時，必須及時停止實踐，分析導(dǎo)致異常出現(xiàn)的原因，以免對患者的安全造成影響。④經(jīng)驗總結(jié)：教師帶領(lǐng)學(xué)生總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗，針對某一類疾病，提出最終的診斷以及治療方案，使學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R與實踐經(jīng)驗結(jié)合在一起，提高學(xué)生的總結(jié)能力以及科研能力，提高中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量。將其應(yīng)用到中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)過程中，能夠有效彌補常規(guī)教學(xué)方法的不足，對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的改善以及中醫(yī)內(nèi)科臨床診斷及治療專業(yè)性的提高，能夠起到一定的促進作用。

具體來看，循證醫(yī)學(xué)模式的實施優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①學(xué)生能夠在教師的帶領(lǐng)下，分析中醫(yī)內(nèi)科不同疾病患者的不同特點，分析患者對治療的需求，對學(xué)生自我思考能力的提升具有重要意義。②學(xué)生需要在總結(jié)問題的基礎(chǔ)上，主動的查找文獻資料，尋找解決問題的證據(jù)。需將證據(jù)總結(jié)整理在一起，使之形成系統(tǒng)的證據(jù)體系，以供臨床實踐所應(yīng)用。采用上述方法教學(xué)，能夠有效提高學(xué)生的動手能力，使學(xué)生能夠主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，可為學(xué)生臨床實踐水平的提升奠定基礎(chǔ)。③循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，學(xué)生能夠在獲取理論證據(jù)后，及時將其應(yīng)用到實踐操作中，通過對實踐效果的觀察，能夠準(zhǔn)確地評估出證據(jù)的可行性，能夠使學(xué)生的理論與實踐素質(zhì)，得到共同的培養(yǎng)。該文研究發(fā)現(xiàn)，實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式后，學(xué)生理論知識得分（98.95±1.03）分、實踐知識得分（96.77±1.20）分、科研知識得分（96.17±0.06）分、教學(xué)滿意度100.00%，與常規(guī)教學(xué)方法相比，教學(xué)優(yōu)勢顯著（P＜0.05）。需注意的是，在臨床教學(xué)過程中，教師必須將學(xué)生視為課堂的主體。問題的提出、證據(jù)的尋找以及證據(jù)的評價等過程，均需由學(xué)生來完成。教師應(yīng)扮演課堂主導(dǎo)者的角色，負責(zé)糾正學(xué)生的錯誤認知、點明教學(xué)重點、總結(jié)教學(xué)難點，以使學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科知識學(xué)習(xí)水平，能夠得到最大程度的提升。

4結(jié)論

綜上所述，應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)用到中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐教學(xué)中，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生能夠充分參與到教學(xué)中來，使之理論與實踐素質(zhì)，能夠得到共同的培養(yǎng)，最大程度地提高教學(xué)質(zhì)量。

[參考文獻]

[1]李其富,鄒琴,朱燕.神經(jīng)內(nèi)科循證臨床實習(xí)教學(xué)模式的構(gòu)建初探[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(19):2939-2941.

篇（6）

1. 1 國外模式

醫(yī)學(xué)圖書館發(fā)揮連接研究到實踐的中介作用，臨床醫(yī)學(xué)館員以臨床信息專家的角色提供循證咨詢服務(wù)，包括證據(jù)的檢索與評價、參與臨床查房和會議、教授證據(jù)檢索技巧等，服務(wù)方式有基于Web 的郵箱傳遞文獻信息和高級的文獻服務(wù)系統(tǒng)或循證醫(yī)學(xué)實踐網(wǎng)。

1. 2 國內(nèi)模式

開展循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)可采用完善設(shè)施、優(yōu)化資源、設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)館員、培訓(xùn)臨床醫(yī)師擔(dān)當(dāng)臨床情報專家、建循證信息網(wǎng)頁導(dǎo)航及數(shù)據(jù)庫、基于知識服務(wù)的模式，也可采用以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)咨詢小組為基礎(chǔ)，以專職小組成員進入病房主動參與臨床實踐為手段的模式，加強用戶培訓(xùn)，主動參與循證醫(yī)學(xué)實踐，跟蹤臨床學(xué)科尤其是重點學(xué)科的科研課題，及時主動提供最新的臨床醫(yī)療和科研信息。圖書館應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐杂脩魹橹行牡膮⒖甲稍兎?wù)模式，包括協(xié)助用戶提煉問題，選擇有效途徑及時搜集相關(guān)信息/證據(jù)，并以用戶的問題環(huán)境為依據(jù)嚴(yán)格評價信息/證據(jù)的真實性、可靠性及實用性，然后進行信息/證據(jù)的提煉和重組，最后形成解決問題的方案。

2 循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的不足

2. 1 視角不夠科學(xué)

從國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式看，均突出服務(wù)的主動性、參與性、參考咨詢性，強調(diào)基于知識服務(wù)，可以說當(dāng)前的模式就是主動參與參考咨詢服務(wù)的模式，其過程為: 提出問題檢索文獻系統(tǒng)評價提供最佳證據(jù)，其中主動代表的是一種積極、樂意的服務(wù)態(tài)度，參與內(nèi)容包括臨床循證實踐、用戶培訓(xùn)、臨床查房和會議，參考咨詢的目的是要為臨床醫(yī)師形成解決問題的方案。當(dāng)前服務(wù)模式主要是站在臨床醫(yī)學(xué)館員的視角，容易讓人混淆信息、證據(jù)、知識的關(guān)系，可能會把三者等同而忽略它們之間的客觀區(qū)別。參考咨詢?nèi)狈娏业臎Q策功能，為了發(fā)揮決策建議功能，采用決策咨詢一詞更妥。如果站在臨床醫(yī)師的角度審視循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作，容易判別該服務(wù)的核心目的是輔助臨床醫(yī)師循證決策，然后以此為邏輯起點分析形成決策建議，進而找到過程中各環(huán)節(jié)對應(yīng)的原材料及結(jié)果，為解決信息、證據(jù)、知識間的混淆關(guān)系提供可能。

2. 2 內(nèi)容不夠系統(tǒng)化

內(nèi)容的系統(tǒng)化是指將循證醫(yī)學(xué)信息過程中的關(guān)鍵要素有機組合形成一個整體。雖然有學(xué)者提出，循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需要完善設(shè)施、優(yōu)化資源、循證理念宣傳、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、整合與重組證據(jù)，但是從臨床醫(yī)師的角度而言，可能還需要與臨床醫(yī)學(xué)館員保持相同的理論視角以便于溝通交流，需要對Meta分析相關(guān)軟件進行操作講演，需要有關(guān)臨床決策后續(xù)跟蹤評價的服務(wù)等。將服務(wù)內(nèi)容有機組合起來，才能有效輔助臨床醫(yī)師科學(xué)決策，科學(xué)解決臨床醫(yī)療問題?，F(xiàn)有模式內(nèi)容不夠系統(tǒng)化的根本原因，還是由于現(xiàn)有視角不科學(xué)，不能以臨床醫(yī)師的臨床決策需求為邏輯起點去思考服務(wù)的系統(tǒng)過程，因而發(fā)現(xiàn)不了與系統(tǒng)過程對應(yīng)的系統(tǒng)內(nèi)容。3新型循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的構(gòu)建

3. 1 目的思路

3. 1. 1 目的

理論上通過構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式，把證據(jù)、信息、知識間原本混淆的關(guān)系理清，揭示出循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的系統(tǒng)內(nèi)容; 實踐上，通過構(gòu)建模式，探尋作為循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)館員、臨床醫(yī)師需要做什么以及如何科學(xué)地做，為二者在臨床循證決策實踐中提供理論指導(dǎo)。

3. 1. 2 思路

以臨床醫(yī)師臨床決策需求為邏輯起點，以我國著名信息學(xué)家鐘義信教授所提出的信息-知識-智能轉(zhuǎn)化律為視角，將臨床醫(yī)師循證過程的主要步驟 提出問題系統(tǒng)檢索嚴(yán)格評價臨床決策后效評價和信息-知識-智能轉(zhuǎn)化關(guān)鍵步驟 提出問題信息獲取信息認知策略生成策略執(zhí)行進行比較分析，面向臨床決策，探尋循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)提供者( 即臨床醫(yī)學(xué)館員) 、循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)接受者( 即臨床醫(yī)師) 在臨床循證決策實踐中各自需要做什么以及如何科學(xué)地做，經(jīng)綜合分析、歸納總結(jié)而構(gòu)建出較為科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式。

3. 2 構(gòu)建內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)過程的核心步驟是臨床循證決策，信息-知識-智能轉(zhuǎn)化過程的核心步驟是策略生成。策略生成是以信息認知為基礎(chǔ)，針對具體問題、環(huán)境及目標(biāo)把知識轉(zhuǎn)化為智能策略，其實質(zhì)核心是科學(xué)決策，包含了臨床循證決策。因此循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)提供者和臨床循證決策者均可以信息-知識-智能轉(zhuǎn)化律為科學(xué)的理論視角。在此視角下，循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需從理論指導(dǎo)、理念宣傳、資源建設(shè)、檢索培訓(xùn)、Meta 分析軟件講演、證據(jù)評價、決策建議、跟蹤評價等八方面綜合施力，構(gòu)建綜合八力服務(wù)循證決策模式，有效服務(wù)于臨床醫(yī)師循證決策。

3. 2. 1 理論指導(dǎo)與理念宣傳并重

與信息-知識-智能轉(zhuǎn)化過程相比較，循證過程是信息-知識-智能轉(zhuǎn)化過程的具體應(yīng)用。但以前的主動參與參考咨詢服務(wù)式的循證信息服務(wù)聚焦于證據(jù)，未能聚焦于臨床循證決策，并以臨床循證決策為邏輯起點反推循證信息服務(wù)過程及內(nèi)容，導(dǎo)致人們混淆了信息、證據(jù)、知識三者的關(guān)系。為此，有必要把信息-知識-智能轉(zhuǎn)化律作為臨床醫(yī)學(xué)館員和臨床醫(yī)師開展臨床循證決策的指導(dǎo)理論，使雙方在統(tǒng)一的視角下思考需要做什么以及如何科學(xué)地做。在醫(yī)院范圍內(nèi)，主要面向臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)館員、相關(guān)管理人員進行循證醫(yī)學(xué)理念宣傳，使他們更加知全面知曉循證醫(yī)學(xué)是什么、怎么做、有何利弊等。通過宣傳讓循證醫(yī)學(xué)理念深入人心，最終影響人們的臨床決策行為。

3. 2. 2 資源建設(shè)與檢索培訓(xùn)并舉

循證醫(yī)學(xué)需要依托證據(jù)資源。證據(jù)資源按研究方法不同區(qū)分為原始研究(如隨機對照實驗)、二次研究(如系統(tǒng)評價)、轉(zhuǎn)化研究類證據(jù)(如臨床指南)，按解決的問題不同分為病因、診斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后證據(jù)等。證據(jù)資源可以分為6 個等級，層次由低到高依次為原始研究類(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫)、研究摘要類(如CBMdisc等)、系統(tǒng)評價類(如Corchrane Library -CDSR等)、系統(tǒng)評價摘要類、證據(jù)綜合類(如UptoDate、BestPractice 等)。對于計算機決策支持系統(tǒng)，根據(jù)臨床醫(yī)師循證決策的實際情況以及圖書館的經(jīng)費情況，優(yōu)先考慮購置原始研究類數(shù)據(jù)庫，爭取購置Uptodate數(shù)據(jù)庫，其余視需求與經(jīng)費情況而定，同時要在圖書館主頁建立免費循證資源的分類導(dǎo)航以便臨床醫(yī)師查找。

臨床醫(yī)師的信息檢索技能及熟練程度達不到臨床醫(yī)學(xué)館員的水平。因此圖書館要采取館內(nèi)專題講座、深入臨床一對一、在線咨詢等方式對臨床醫(yī)師進行循證資源數(shù)據(jù)庫或平臺檢索技巧的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師在進行臨床決策時知道自己需要什么證據(jù)、到哪里才能找到證據(jù)、如何才能找到證據(jù)。

3. 2. 3 軟件講演與證據(jù)評價并施

臨床醫(yī)師檢索到與臨床問題相關(guān)的文獻少則1～2篇，多則成百上千篇。要從中尋找到臨床決策所需的證據(jù)，就需要對文獻證據(jù)進行嚴(yán)格評價，評價內(nèi)容宏觀上須具備真實性、重要性、適用性，但微觀內(nèi)容的病因、診斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后又不盡相同。因此有必要針對不同類型問題的證據(jù)評價參考指標(biāo)進行實例培訓(xùn)。面對成百上千篇需要進行系統(tǒng)評價/Meta分析的文獻，臨床醫(yī)學(xué)館員需對有需求的臨床醫(yī)師進行Meta 分析軟件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作講演培訓(xùn)，同時還需要把證據(jù)真實性、重要性和適用性評價融入其中，幫助臨床醫(yī)師形成高質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta 分析結(jié)果，為后續(xù)臨床決策奠定基礎(chǔ)。

3. 2. 4 決策建議與跟蹤評價并行

主動參與參考咨詢的模式主要提供決策所需證據(jù)，但在信息-知識-智能轉(zhuǎn)化過程中，臨床醫(yī)學(xué)館員必須要成為臨床信息專家。主要體現(xiàn)在基于嚴(yán)格評價證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床問題，提出穩(wěn)妥的決策建議，同時給出建議的推薦強度?；诓∫?、診斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后等證據(jù)的臨床決策在執(zhí)行之后需要進行效果評價，但是其各自的評價指標(biāo)不同，作為臨床信息專家的臨床醫(yī)學(xué)館員應(yīng)輔助臨床醫(yī)師對各類臨床循證決策進行后效評價。

3. 3 人才保障

在信息-知識-智能轉(zhuǎn)化過程中，影響循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作成敗的關(guān)鍵是人，包括臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)館員、相關(guān)管理人員。

臨床醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)理念是否堅定，將決定他們是否施行循證醫(yī)學(xué)實踐、是否需要循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)，以及如何有效接受循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。因此，臨床醫(yī)師必須自覺學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，在學(xué)習(xí)中堅定循證醫(yī)學(xué)理念，在理念推動下切實施行臨床循證實踐; 在臨床循證實踐中以問題為導(dǎo)向，主動學(xué)習(xí)信息檢索技能，進而提高信息素養(yǎng)，增強證據(jù)檢索、評估能力; 自覺堅持信息-知識-智能轉(zhuǎn)化律對臨床循證決策的指導(dǎo)，全面思考如何科學(xué)施行臨床循證決策。

臨床醫(yī)學(xué)館員需要深入學(xué)習(xí)信息檢索理論、醫(yī)學(xué)英語，才能更好地為臨床醫(yī)師提供信息檢索技巧培訓(xùn); 需要自覺研讀循證醫(yī)學(xué)理論、Meta分析軟件操作，自覺地以信息-知識-智能轉(zhuǎn)化律為指導(dǎo)，才能更好地講演軟件操作、開展證據(jù)評價、提供決策建議和后效跟蹤評價; 需要自覺地系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識，才能在臨床循證決策中扮演好臨床信息專家角色，發(fā)揮智囊參謀作用。

相關(guān)管理人員主要包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任、圖書館長等。其中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要營造一種激勵各臨床醫(yī)師積極開展循證醫(yī)學(xué)實踐的氛圍，通過表彰典型、宣傳榜樣，促進循證醫(yī)學(xué)理念深入人心; 臨床科室主任對于開展循證醫(yī)學(xué)實踐的醫(yī)師，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎勵，爭取形成正面引導(dǎo)的效應(yīng); 圖書館長需要引進相關(guān)的高學(xué)歷人才，鼓勵參與臨床循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的館員自覺學(xué)習(xí)和研究相關(guān)理論，合理安排臨床醫(yī)學(xué)館員的其他任務(wù)，讓館員有更多時間和精力地投入到循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作中。

3. 4 循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式實踐

近年隨著學(xué)科化服務(wù)的深入開展，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院圖書館在積極推進循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)方面獲得以下實踐經(jīng)驗。

3. 4. 1 資源建設(shè)

購買了CHKD等原始研究類證據(jù)資源，Upto-Date 臨床顧問、循證醫(yī)學(xué)教科書等證據(jù)綜合類資源，還在館內(nèi)訂購的期刊中尋找指南、標(biāo)準(zhǔn)、專家共識類文章，經(jīng)掃描制成PDF 文檔后，按中圖法分類并上傳至OA 系統(tǒng)，以便相應(yīng)臨床科室下載。

3. 4. 2 檢索培訓(xùn)

主要方式包括館內(nèi)現(xiàn)場講演，深入臨床或在館內(nèi)開展專題講座，主要內(nèi)容包括PubMed 檢索技巧UptoDate 臨床顧問資源檢索及利用CNKI 資源檢索及利用等。

3. 4. 3 證據(jù)檢索

篇（7）

中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過程將會淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各?？祁I(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識的文獻報道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實踐一般可簡化為以下5個步驟，見圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實踐過程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價值偏好取向，見圖2。在中醫(yī)臨床實踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識與經(jīng)驗、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實踐循證化的過程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對疾患進行有針對性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻3.對文獻進行有針對性的嚴(yán)格評價4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對決策效應(yīng)及評價能力進行總結(jié)?關(guān)鍵詞?期刊檢索系統(tǒng)?電子檢索?手工檢索?其他補充來源?肯定最佳證據(jù)：個體化的臨床應(yīng)用?無效或有害：停止/廢棄?不確定的證據(jù)：提供進一步研究計劃?疑難?重要ⅤⅣⅢⅡⅠ?有效性?適用性?重要性?臨床正/負效果?提高臨床水平?繼續(xù)教育前后比較、評價自身的臨床能力和水平圖2臨床實踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價值取向假想上述這過程依次對證據(jù)層次進行分級，且與中醫(yī)臨床實踐證據(jù)推薦強度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機對照（RCT）試驗?？墒裁词侵嗅t(yī)實踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對此類證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關(guān)文獻（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻，借助統(tǒng)計學(xué)原理及方法，對此類納入文獻作進一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究傾向于對研究效應(yīng)值進行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計術(shù)語（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實踐聲稱結(jié)果“真實”，然而不一定是確切的“事實”，也無法適用推廣至每一個獨立的個體。彼時的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語境下等問題進行臨時階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評估。對當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對抽煙給人體帶來危害進行RCT試驗以作后效評價，可此類研究被禁止開展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實踐仍存有亟需進一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析

循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實踐，從某種程度而言，其本身蘊含著一個道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點多數(shù)想當(dāng)然的認為，應(yīng)該大力推進中醫(yī)臨床實踐循證研究的進程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問題，是否會在倫理層面對循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認為，中醫(yī)臨床實踐只有通過醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過程，才能讓結(jié)論趨向“事實”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會因素的影響下，證據(jù)循證化過程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來系列爭議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實踐循證決策過程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實施測量等技術(shù)層面的偏倚、文獻發(fā)表偏倚、經(jīng)費資助來源等所致偏倚，特別涉及開發(fā)性試驗、商業(yè)利潤導(dǎo)向為主的治療研究。如，針對輕中度抑郁病研究評價，對接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻進行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對復(fù)雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項研究，從而增加試驗的統(tǒng)計效能。其三，從經(jīng)費資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤獲取、專利權(quán)保護等，這將進一步促進著新藥試驗的開展；而對從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵機制。在此背景下，藥物研究進度繼續(xù)擴大，而心理治療法研究的進度則相對偏緩。隨著時間推進，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計意義；而心理治療法相關(guān)的文獻則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會導(dǎo)致錯誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對無效或效果不顯著。其次，即使對心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語境下，因為這抉擇過程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）。可藥物治療“真實”作用，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)?；诖?，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實踐過程亟需作進一步嚴(yán)格的權(quán)衡評價。上述語境下的倫理分析，僅從個體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實踐對患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對中醫(yī)臨床實踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會效應(yīng)還包括：中醫(yī)實踐循證研究可能會導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經(jīng)費資助所致的偏倚、及其對中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問題尚有待進行廣泛的社會探討。

中醫(yī)臨床實踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維

篇（8）

中圖分類號：G643 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）49-0212-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它是國際臨床領(lǐng)域近年來迅速發(fā)展起來的一種全新的醫(yī)學(xué)模式，是一種重證據(jù)的科學(xué)思維方法[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)、計算機互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變已成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)分為“醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位”（科研型）和“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統(tǒng)的科學(xué)思維模式的訓(xùn)練，在臨床實踐中遇到疑難問題時往往束手無策，不能很好地利用科學(xué)的思維模式解決工作中遇到的實際科學(xué)問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)尤為必要。臨床型研究生的培養(yǎng)不能只限于臨床能力的培養(yǎng)、導(dǎo)師經(jīng)驗的總結(jié)和臨床綜述的寫作，還應(yīng)立足于運用循證醫(yī)學(xué)的思維方法培養(yǎng)其全面的臨床思維能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S意識、系統(tǒng)的科研方法和綜合的創(chuàng)新能力和素質(zhì)。通過運用循證醫(yī)學(xué)思維模式解決臨床實踐中存在的實際科學(xué)問題，可使臨床型研究生能有效運用循證醫(yī)學(xué)的思維方式發(fā)現(xiàn)臨床工作中遇到的實際問題，然后再利用循證醫(yī)學(xué)的重視證據(jù)的科學(xué)思維方法解決遇到的臨床實際問題的意識和能力。

一、以循證醫(yī)學(xué)思想加強理論知識的培養(yǎng)

擁有扎實的基礎(chǔ)理論知識是臨床型研究生培養(yǎng)的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學(xué)的臨床型研究生的質(zhì)量參差不齊，高分低能的現(xiàn)象較為普遍。因此，研究生入學(xué)后，要更加重視基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)與積累，重視知識結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)的廣度和深度，特別是充分利用學(xué)校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學(xué)習(xí)掌握一些跨學(xué)科的綜合知識，尤其加強循證醫(yī)學(xué)理論知識的培養(yǎng)，提高個人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進行歸納總結(jié)并進行系統(tǒng)的文獻檢索，了解相關(guān)臨床問題的研究進展，并對研究結(jié)果進行科學(xué)評價以獲得最佳證據(jù)，從而深刻理解循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實踐的科學(xué)性。以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，加強理論知識的培養(yǎng)，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養(yǎng)科學(xué)的思維意識，為今后利用循證醫(yī)學(xué)知識提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的綜合素質(zhì)與能力，以及發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床科學(xué)問題奠定堅實的知識基礎(chǔ)。

二、以循證醫(yī)學(xué)思想拓展醫(yī)學(xué)研究生的臨床思維和創(chuàng)新能力

臨床科學(xué)是一門基于實踐的科學(xué)，而臨床思維能力是臨床實踐科學(xué)中決定臨床醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，也是醫(yī)生對疾病理性認識的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預(yù)測能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現(xiàn)出來。臨床思維的質(zhì)量主要取決于詳實的臨床資料、扎實的理論知識、高質(zhì)量的臨床經(jīng)驗和敏銳的觀察能力。循證醫(yī)學(xué)作為基于臨床證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其本質(zhì)是一種實踐，是將醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生的原始證據(jù)不斷總結(jié)、提煉、整合，進行二次應(yīng)用的過程。循證醫(yī)學(xué)可以把臨床思維的模式科學(xué)化、系統(tǒng)化，可以更好的為臨床思維的創(chuàng)新提供動力。將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，有利于培養(yǎng)具有人文精神、綜合能力、創(chuàng)新能力強的合格醫(yī)學(xué)生。一般認為，臨床思維能力的培養(yǎng)最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習(xí)和實習(xí)以及遵循循證醫(yī)學(xué)研究的思維模式，把理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合起來，把臨床實踐的精華與理論知識有機系統(tǒng)的掌握扎實并系統(tǒng)地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式加以指導(dǎo)，同時盡可能多地參加各學(xué)科的臨床疑難病例討論、會診、術(shù)前討論及術(shù)后總結(jié)等，進一步擴大知識面，理解并掌握許多書本上學(xué)不到的知識，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創(chuàng)新能力。

三、以循證醫(yī)學(xué)思想改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)機制

傳統(tǒng)的教學(xué)模式禁錮了臨床型研究生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)的絕大部分是知識型人才而非創(chuàng)造性人才。因此，在臨床型研究生培養(yǎng)過程中，積極采用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，實施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段。通過對臨床實踐中遇到的典型病例，凝練出科學(xué)問題，運用循證醫(yī)學(xué)思想進行系統(tǒng)的文獻檢索，分析匯總相關(guān)的解決科學(xué)問題的證據(jù)，并客觀評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性；通過將教師的授課內(nèi)容以及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果通過正確的教學(xué)方法串聯(lián)起來，同時，根據(jù)患者的具體情況與臨床專業(yè)課知識組織研討，歸納總結(jié)病例并進行系統(tǒng)的分析與思考。帶教老師通過讓學(xué)生利用各種數(shù)據(jù)資源查詢相關(guān)臨床的研究證據(jù)，審慎、客觀地尋找出最可信的證據(jù)，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫(yī)學(xué)的思維模式對案例進行深入剖析，進一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學(xué)思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

四、以循證醫(yī)學(xué)思想加強臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)

（一）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的科研意識和創(chuàng)新能力

臨床型研究生經(jīng)過系統(tǒng)科學(xué)的培養(yǎng)與訓(xùn)練，是未來臨床學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質(zhì)，牢固樹立創(chuàng)新意識，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時，需要遵循循證醫(yī)學(xué)的理念。即要求其研究選題一定要結(jié)合臨床實踐，并將科學(xué)訓(xùn)練與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)貫穿臨床實踐的全過程，通過培養(yǎng)研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、運用科學(xué)手段與方法解決問題，從而達到培養(yǎng)臨床型研究生科研創(chuàng)新能力；通過運用循證醫(yī)學(xué)的思想與方法對待現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論，敢于質(zhì)疑與挑戰(zhàn)現(xiàn)有的學(xué)術(shù)觀點，通過尋找各種科學(xué)證據(jù)，解決自己遇到的疑問，提高科學(xué)思維與綜合能力，提高自己的專業(yè)知識水平。因此，臨床型研究生在進行科學(xué)選題時，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思想為指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)提出和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和創(chuàng)新能力的重要途徑。

（二）加強研究生文獻閱讀的能力

循證醫(yī)學(xué)是利用新的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，是科學(xué)、系統(tǒng)的思維研究方法論。醫(yī)學(xué)研究生對于專業(yè)文獻的閱讀是提升專業(yè)素質(zhì)不可或缺的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)學(xué)研究生對于專業(yè)知識和綜合能力的提高除了在臨床實踐中通過學(xué)習(xí)獲得以外，還可以通過大量閱讀相關(guān)專業(yè)文獻，汲取他人寶貴的經(jīng)驗，豐富自己的閱歷與知識，提高自己的業(yè)務(wù)水平。臨床型研究生在進行科學(xué)選題時，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，也要經(jīng)過大量閱讀相關(guān)文獻，找到自己在臨床實踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫(yī)學(xué)研究生缺乏提出自己科學(xué)問題的能力，主要與知識面狹窄、閱讀文獻過少、不善于總結(jié)有關(guān)。通過大量調(diào)研閱讀相關(guān)文獻，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法找到提出科學(xué)問題和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和能力的重要途徑。

（三）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生科研寫作能力

現(xiàn)代的科學(xué)文化知識是人類智慧的結(jié)晶，也是人類所特有巨大精神財富，而科研論文的撰寫與發(fā)表是科學(xué)文化知識的承載與傳播。人類的醫(yī)學(xué)知識具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業(yè)知識和一定的寫作能力。在研究生臨床實踐過程中，導(dǎo)師通過指導(dǎo)學(xué)生撰寫個案報道、病案分析、文獻綜述等，逐步提高學(xué)生的閱讀總結(jié)與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強，從而真正達到研究生培養(yǎng)的目的，為社會輸送合格的人才奠定基礎(chǔ)；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強；通過協(xié)助導(dǎo)師進行各項基金課題的撰寫，根據(jù)導(dǎo)師提出的思路進行相關(guān)資料的收集與知識凝煉，進一步鍛煉學(xué)生的綜合科學(xué)思維和創(chuàng)新思維能力，從而真正達到研究生培養(yǎng)的目的，也為社會輸送合格的醫(yī)學(xué)研究生奠定堅實的基礎(chǔ)。

循證醫(yī)學(xué)是新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫(yī)學(xué)的手段進行教學(xué)改革并加強醫(yī)學(xué)研究生綜合素質(zhì)能力的培養(yǎng)，對臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫(yī)學(xué)生不但應(yīng)具有精湛的醫(yī)術(shù)，還要具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，并能及時產(chǎn)出高水平的科研成果。將循證醫(yī)學(xué)知識運用于臨床教學(xué)以及臨床實踐是一個漫長的過程，因此，在教師和臨床研究生中應(yīng)進一步普及循證醫(yī)學(xué)理念和知識，在研究生學(xué)習(xí)期間樹立終生自我教育的意識，樹立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S意識，從根本上促進臨床決策的科學(xué)化、合理化，為推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展提供不竭的動力。

參考文獻：

篇（9）

1.1研究對象

整群抽樣確定湘南學(xué)院2012-2014級臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生共315人。

1.2研究方法

采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查表，其內(nèi)容包括調(diào)查對象的一般情況、對循證醫(yī)學(xué)了解程度、學(xué)習(xí)目的、循證醫(yī)學(xué)知識的獲取途徑、應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的主要障礙等5個方面內(nèi)容。問卷調(diào)查表采用電子郵件和現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式展開調(diào)查。

2.結(jié)果

2.1一般情況

本次共發(fā)放調(diào)查問卷315份，回收315份，有效問卷315份，問卷有效率為100%。本次調(diào)查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012級103人(32.7%),2013級110人(34.9%)，2014級102人(32.4%)。

2.2循證醫(yī)學(xué)的了解程度、學(xué)習(xí)目的

被調(diào)查的315名學(xué)生中，12級學(xué)生因為必修循證醫(yī)學(xué)這門課程，對EBM知識及相關(guān)技能有一定程度的認知，83名（80.6%）學(xué)習(xí)過相關(guān)知識；13級中56名（50.9%）接觸過循證醫(yī)學(xué)知識；14級中僅有36名（11.4%）主動學(xué)習(xí)過相關(guān)知識。調(diào)查問卷關(guān)于學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)目的設(shè)計五個選項：指導(dǎo)臨床實踐，指導(dǎo)科研、有利于提高業(yè)務(wù)能力，能更好地為患者服務(wù)，不知道。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：循證醫(yī)學(xué)可以指導(dǎo)臨床、指導(dǎo)科研提升、業(yè)務(wù)水平，更好地服務(wù)患者，這一觀點被越來越多的醫(yī)學(xué)生所認同并接受。

2.3學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識的途徑

2014級醫(yī)學(xué)生主要通過期刊、雜志、上網(wǎng)等獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，2013級醫(yī)學(xué)生主要通過學(xué)術(shù)講座、期刊、雜志等獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識。2012級醫(yī)學(xué)生則主要通過課堂和學(xué)術(shù)講座來獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，不同年級醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的途徑不同。調(diào)查中了解到湘南學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)生于大三期間必修循證醫(yī)學(xué)課程，所以2013-2014級學(xué)生還未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過該門課程，只是依靠期刊、雜志、網(wǎng)絡(luò)和學(xué)術(shù)講座等途徑獲取零星知識。

2.4在臨床實踐教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可能存在的障礙

開展EBM實踐教學(xué)的主要障礙有：對循證醫(yī)學(xué)缺乏認識、檢索和評價證據(jù)能力不夠、缺乏循證治病有效或有參考價值的病例及查到有效證據(jù)難以應(yīng)用于臨床實際問題，同時外文文獻閱讀困難也不容忽視。

篇（10）

中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）06-0119-02

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究證據(jù)科學(xué)指導(dǎo)臨床實踐。具體包括五個步驟：（1）提出明確的臨床問題；（2）全面、準(zhǔn)確地收集證據(jù)；（3）找出當(dāng)前最佳證據(jù)；（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐；（5）后效評價循證實踐及其結(jié)果。

一、在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中實行循證醫(yī)學(xué)理念教育的重要性

站在醫(yī)學(xué)教育的角度來看，循證醫(yī)學(xué)與我們傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式有許多不同之處，循證醫(yī)學(xué)是為了解決臨床發(fā)現(xiàn)的重要問題、去尋求已有的最佳證據(jù)，并通過評價分析這些證據(jù)，最后利用評價結(jié)果來指導(dǎo)臨床對各種疾病進行診斷、治療的理論及方法，在醫(yī)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教育可以幫助醫(yī)學(xué)生建立科學(xué)的、正確的醫(yī)學(xué)觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生進入臨床工作首先接受的就是臨床實踐時期，包括臨床見習(xí)和臨床實習(xí)。臨床實踐的教學(xué)模式、教學(xué)理念、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段等對臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)的教育理念及思想提倡進行獨立思考，并盡量調(diào)動個體的求新和創(chuàng)新意識，具有挑戰(zhàn)性、主動性及終生性的特點。因此，很多國內(nèi)外的教育專家提倡應(yīng)盡快將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床醫(yī)學(xué)教育體系，讓它成為提高臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量的一條有效途徑。因此，從臨床實踐即見習(xí)及實習(xí)階段開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本原理、思想和方法非常有必要。

很多醫(yī)學(xué)教育者們因此也注意到此種契機的重要性，在臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)中積極貫以循證醫(yī)學(xué)觀念。發(fā)達國家的臨床醫(yī)生、護士已基本形成根據(jù)臨床研究依據(jù)來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的必修課程。國內(nèi)四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院已率先在國內(nèi)嘗試將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)本科生的教育中，但國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育尚未引入循證醫(yī)學(xué)課程，僅在醫(yī)學(xué)臨床課程中有一些循證教學(xué)方法探討。如楊新玲等將循證醫(yī)學(xué)引入神經(jīng)病學(xué)進行教學(xué)改革初探，收到了良好的教學(xué)效果。昆明醫(yī)學(xué)院游晶等人將循證醫(yī)學(xué)引入新形勢下的傳染病學(xué)教學(xué)，幫助醫(yī)學(xué)生掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學(xué)教學(xué)的效果和醫(yī)學(xué)生的能力。重慶第三軍醫(yī)大景濤在見習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維方式，在教學(xué)過程中針對典型病例疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。設(shè)想一下，如果在醫(yī)學(xué)生剛剛接觸臨床醫(yī)學(xué)課程時就貫穿循證醫(yī)學(xué)理念，在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，有意識地提出問題、解決問題，效仿循證醫(yī)學(xué)具體實施步驟，那么當(dāng)學(xué)生進入臨床工作時，不就有更加良好的基礎(chǔ)去應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式解決臨床問題嗎？

二、將循證醫(yī)學(xué)理念引入到《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)的重要性

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增加，《神經(jīng)病學(xué)》這門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程凸顯重要。但是大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》時比較困難，原因如下：一是神經(jīng)系統(tǒng)的解剖比較復(fù)雜，通過單純的文字學(xué)習(xí)不容易理解。二是我們傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為主體，學(xué)生被動接受，采用灌輸式的教學(xué)方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學(xué)形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴(yán)重降低了教師的教學(xué)水平，并且極大地限制了學(xué)生的思維能力。因此，神經(jīng)內(nèi)科實踐教學(xué)方法亟待改進。

將循證醫(yī)學(xué)理念有機地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實踐全過程，利用循證教學(xué)模式將既往脫節(jié)嚴(yán)重的臨床見習(xí)和實習(xí)連貫結(jié)合起來，幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)能力的提升，對于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)人才意義重大。

三、《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的實施方法

在《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育具體步驟如下：

1.首先開設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》課程，對醫(yī)學(xué)生進行循證醫(yī)學(xué)理念的啟蒙教育，包括循證醫(yī)學(xué)的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的優(yōu)缺點，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)和自主學(xué)習(xí)的興趣。

2.成立《神經(jīng)病學(xué)》循證醫(yī)學(xué)小組，所有成員由具有循證醫(yī)學(xué)的基本理念和知識，具備流行病學(xué)知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資組成，經(jīng)常主動查詢閱讀文獻，能夠指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提出的問題上網(wǎng)查找文獻并進行評價。

3.做好實踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式準(zhǔn)備，師生均應(yīng)具備改革傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)模式的意識，主動去學(xué)習(xí)并熟練掌握實施循證醫(yī)學(xué)的基本技能。循證醫(yī)學(xué)實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準(zhǔn)確地提出核心問題，怎樣正確使用數(shù)據(jù)庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關(guān)中英文醫(yī)學(xué)文獻，怎樣尋找評價的最佳證據(jù)等。

4.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)過程中，帶教老師將學(xué)生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據(jù)；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據(jù)；（4）利用證據(jù)指導(dǎo)問題解答：結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)學(xué)知識，找到現(xiàn)有的最好的應(yīng)用于病人診治過程中的研究證據(jù)進行總結(jié)分析。（5）后效評價，每個小組推選學(xué)生代表匯報，最后教師進行歸納總結(jié)。

5.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床實習(xí)過程中，帶教老師進一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)并熟練掌握循證醫(yī)學(xué)模式：（1）準(zhǔn)確并恰當(dāng)?shù)靥岢雠R床關(guān)鍵問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果準(zhǔn)確提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）根據(jù)問題查詢現(xiàn)在的最好臨床研究證據(jù)；（3）鑒別所尋找證據(jù)是否真實、對臨床是否重要；（4）結(jié)合患者的具體病情及所學(xué)的臨床知識，在帶教老師的指導(dǎo)下，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上，成為全球共享的學(xué)術(shù)資源。

6.每月進行教學(xué)模式改革的調(diào)查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫(yī)學(xué)生的循證教學(xué)模式，并鼓勵學(xué)生積極參與，根據(jù)臨床現(xiàn)象多提問題，查閱相關(guān)書籍和文獻，學(xué)會自己解決問題。

7.終末評價方法：（1）學(xué)期結(jié)束時進行考試或?qū)嵙?xí)結(jié)束進行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力改善情況問卷調(diào)查。（3）學(xué)生畢業(yè)后與就業(yè)單位及學(xué)生本人聯(lián)系，對其在臨床工作中繼續(xù)運用循證醫(yī)學(xué)模式進行調(diào)查及信息反饋。

綜上所述，從臨床實踐開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)和實習(xí)教學(xué)中繼續(xù)推行教學(xué)改革，引入循證醫(yī)學(xué)理念和模式，促使教師教育觀點的轉(zhuǎn)變，確立以學(xué)生為中心，以學(xué)生主體實踐為主的教學(xué)氛圍，對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平有著極其重要的意義。

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