中國正常分娩臨床實踐指南

前言

我國生育政策變化后，群眾對于分娩有了更理性的思考，不再盲目選擇剖宮產(chǎn)。這些分娩理念的悄然改變，帶動了更多的生理分娩照護需求，國際上，來自不同收入等級國家的循證研究證明：受過良好教育、訓(xùn)練有素、積極實踐并正規(guī)注冊的助產(chǎn)士與其他醫(yī)務(wù)人員有效合作，可以迅速、持久降低母嬰死亡率、提高正常分娩率和產(chǎn)婦生活質(zhì)量?；诖耍袊鴭D幼保健協(xié)會助產(chǎn)士分會和促進自然分娩專業(yè)委員會組織專家參考世界衛(wèi)生組織的《臨產(chǎn)、分娩、新生兒保健指南》（2015年版），在調(diào)查、研究、分析中國正常分娩臨床實踐的基礎(chǔ)上，制訂了《正常分娩臨床實踐指南》（簡稱《指南》），旨在規(guī)范助產(chǎn)人員在正常分娩臨床實踐中助產(chǎn)技術(shù)的應(yīng)用。內(nèi)容涵蓋了正常分娩從臨產(chǎn)、分娩期及分娩后2小時的臨床照護。適用于助產(chǎn)相關(guān)人員。

本《指南》所指的正常分娩，是指在妊娠滿37周至不滿42足周（259～293日）期間，分娩自然發(fā)動，產(chǎn)程正常進展，整個分娩過程處于低危狀態(tài)，胎兒以頭位自然娩出。

第一部分  分娩期照護

分娩是整個生育過程中最關(guān)鍵的時期。分娩的全過程稱為總產(chǎn)程，是指從臨產(chǎn)開始到胎兒胎盤完全娩出為止的全部過程。臨床上按不同階段的特點，將其分為三個產(chǎn)程，并對三個產(chǎn)程進行了速度和時限規(guī)定。隨著產(chǎn)科學(xué)和助產(chǎn)學(xué)的發(fā)展，以及大量的觀察和研究發(fā)現(xiàn)，這些規(guī)定并不科學(xué)，且在不同程度上干擾了分娩的自然進程。本《指南》強調(diào)助產(chǎn)士應(yīng)在臨床實踐中建立正確的分娩理念，相信孕婦和胎兒的內(nèi)在智慧和天賦本能，幫助孕婦建立自然分娩的信心，為促進母嬰安全，獲得良好的分娩結(jié)局提供高水平、高質(zhì)量、有效的人性化助產(chǎn)照護。明確產(chǎn)程中對母兒情況的觀察、評估，減少醫(yī)療干預(yù)，加強人文關(guān)懷，遠比以時間定義為重要。

一、第一產(chǎn)程

第一產(chǎn)程又稱宮頸擴張期。指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張即宮口開全（10cm）為止。第一產(chǎn)程起點確定關(guān)鍵在于臨產(chǎn)的診斷。臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露下降。本《指南認(rèn)為》，產(chǎn)程中對母兒情況的觀察和評估，遠比以時間來定義更為重要。

（一）評估

1.快速評估  生命體征；胎心；宮縮；胎位；陰道流血。

2.基本情況評估

（1）一般情況評估：包括年齡、身高、體重、步態(tài)、營養(yǎng)狀況及皮膚彈性等。

（2）臨床表現(xiàn)：包括宮縮開始的時間、頻率和強度；有無破水，若已破水，則詢問并記錄破水的時間，羊水量、性狀、顏色和氣味；有無陰道流血，若有流血，則詢問并記錄流血的時間、量、色與性狀及伴隨癥狀，同時，要評估胎動情況和產(chǎn)婦最關(guān)心的問題。

（3）歷次檢查記錄：預(yù)產(chǎn)期、孕周、本次妊娠經(jīng)過、RPR監(jiān)測情況（梅毒快速檢測）/血色素檢查結(jié)果/破傷風(fēng)免疫狀況/HIV檢查情況。重溫或制訂分娩計劃或與產(chǎn)婦討論分娩相關(guān)事宜，如陪產(chǎn)、延遲結(jié)扎臍帶、新生兒肌膚接觸與母乳喂養(yǎng)等。

（4）既往妊娠史：妊娠次數(shù)/分娩次數(shù)；既往剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗或胎吸史，或其他并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、會陰三度裂傷等。

3.專科情況評估

（1）胎心：正常胎心率110～160次/分。

1）聽診：潛伏期60分鐘聽診1次，活躍期30分鐘聽診1次。在宮縮后聽診胎心并計數(shù)1分鐘，早期發(fā)現(xiàn)胎心晚期減速。

2）胎兒電子監(jiān)護：能連續(xù)評估胎心率變化及其與宮縮和胎動的關(guān)系，但不主張在產(chǎn)程中持續(xù)監(jiān)護。

（2）宮縮  

1）觀察：觀察宮縮時孕產(chǎn)婦的面部表情、呼吸、呻吟、緊張、屏氣用力等。

2）腹部觸診：了解宮縮持續(xù)時間、間隔時間和強度。

3）胎兒電子監(jiān)護：了解胎兒宮內(nèi)儲備能力。

（3）產(chǎn)程進展  

1）觀察：會陰膨隆、陰道血性分泌物、流血或流液的量及性狀。

2）陰道檢查：宮頸管位置、長度、軟硬度、容受度，宮口擴張程度以及宮頸是否水腫等，胎頭下降程度及胎方位，胎頭與骨盆適應(yīng)度，是否存在臍帶先露或脫垂，胎膜完整性。

（4）疼痛  

1）觀察：面部表情及其他應(yīng)對行為。

2）測量：疼痛程度，選用合適測評工具，如：數(shù)字評分法、文字描述評定法、面部表情疼痛評定法等。

（5）心理社會支持  

1）溝通與觀察：與孕產(chǎn)婦交流，觀察有無焦慮不安、恐懼等；

2）測量：用心理評估工具，如狀態(tài)－特質(zhì)焦慮量表等。

（二）照護

1.一般照護

（1）生命體征監(jiān)測：每4小時監(jiān)測一次。

（2）飲食指導(dǎo)：不限制飲食，鼓勵適量攝入易消化食物。

（3）衛(wèi)生指導(dǎo)：保持會陰部清潔。

（4）排尿：及時排空膀胱，每2小時提醒排尿一次。

（5）活動與休息：不限制體位，提高產(chǎn)婦舒適度。產(chǎn)婦需要休息和睡眠時，保持環(huán)境安靜、暗光、溫暖及私密。鼓勵產(chǎn)婦離床活動，不要長時間仰臥在床上。

（6）心理社會支持：提倡陪伴分娩，不能讓產(chǎn)婦獨處一室。

2.?？普兆o

（1）胎心：胎心率＜110次/分或＞160次/分，指導(dǎo)產(chǎn)婦左側(cè)臥位或變換體位、吸氧，動態(tài)監(jiān)測胎心變化，必要時尋求幫助。

（2）宮縮：發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或過強，分析原因并對癥處理。減少環(huán)境干擾；讓產(chǎn)婦變換體位、休息；若出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

（3）產(chǎn)程進展：每4小時陰道檢查1次。若母兒狀態(tài)良好，可適當(dāng)延長檢查間隔時間和減少檢查次數(shù)。

（4）疼痛：鼓勵采用非藥物方法減輕分娩疼痛，如陪伴、呼吸、按摩、熱敷、熱水淋浴或池浴、催眠、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、針灸等。必要時，根據(jù)情況采用藥物或麻醉鎮(zhèn)痛。

（5）體位：鼓勵產(chǎn)婦采取自覺舒適的體位，提供必要的支持工具，如床欄、分娩椅/凳或分娩球、軟墊等。

（6）胎膜：不主張產(chǎn)程中常規(guī)人工破膜。一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽診胎心，并觀察羊水性狀和流出量，同時記錄。

二、第二產(chǎn)程

第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。指從宮口開全至胎兒娩出的全過程。對于嚴(yán)格限制第二產(chǎn)程時限，一直存在爭議。本《指導(dǎo)意見》仍強調(diào)產(chǎn)程中對母兒情況的觀察和評估，遠比以時間來定義更為重要。

（一）評估

1.快速評估  生命體征；胎心；宮縮；陰道流血；急危征象。

2.?？魄闆r評估

（1）胎心  正常胎心率110～160次/分。

（2）宮縮  宮縮持續(xù)時間、間隔時間和強度及自主用力情況。

（3）產(chǎn)程進展

1）觀察：會陰膨隆程度及胎頭撥露情況；陰道流血的量及性狀。

2）陰道檢查：胎頭下降程度及胎方位，胎頭與骨盆適應(yīng)度。

（4）會陰  會陰體長度、彈性、有無瘢痕、疣，是否有水腫、炎癥。

（5）心理  通過交談，了解孕婦有無強烈的無助和恐懼感。

（二）照護

1.一般照護

（1）生命體征：必要時監(jiān)測。

（2）飲食：不限制飲食，鼓勵適量攝入流質(zhì)和半流質(zhì)食物或液體。

（3）排尿：及時排空膀胱，必要時導(dǎo)尿。

（4）體位與休息：不限制體位，提供支持工具，提高產(chǎn)婦舒適度。在孕婦需要休息時，保持環(huán)境安靜、溫暖以及私密。不主張第二產(chǎn)程一直躺在產(chǎn)床上。

（5）心理社會支持：持續(xù)陪伴，不能讓產(chǎn)婦獨處一室。

2.?？普兆o

（1）胎心：每5分鐘聽診1次，在宮縮后聽診，胎心率＜110次/分或＞160次/分，指導(dǎo)產(chǎn)婦左側(cè)臥位或變換體位、吸氧，動態(tài)監(jiān)測胎心變化，必要時尋求幫助。

（2）宮縮：密切觀察，發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或過強，及時處理。

（3）產(chǎn)程進展：若宮口開全后2小時仍未分娩，尋找原因，對癥處理。

（4）情感支持：給予鼓勵性的語言，避免使用負(fù)性詞匯；握住孕婦的手，讓其感受到強有力的支持和關(guān)愛。

（5）指導(dǎo)用力：宮縮時允許孕婦向下用力（自發(fā)性）。如果自發(fā)用力30分鐘，會陰仍未開始變薄，應(yīng)做陰道檢查，評估宮口是否開全；若未開全則等待，指導(dǎo)孕婦呼吸，勿向下用力。當(dāng)孕婦用力不當(dāng)、胎頭下降緩慢時，要積極尋找可能的原因，鼓勵孕婦改變體位，切不可操之過急，濫用腹壓。

3.接產(chǎn)

（1）體位：避免仰臥膀胱截石位，鼓勵選擇孕婦感覺舒適的體位分娩，如側(cè)臥、俯臥、半坐臥位或站位、蹲位、坐位等。鼓勵家屬陪伴。

（2）協(xié)助胎頭娩出：

（3）將新生兒放在產(chǎn)婦腹部進行肌膚接觸，實施晚扎臍帶(待臍帶停止搏動或胎兒娩出后1-3分鐘)，并注意保暖，不要急于稱體重、戴腕帶，蓋足印等而中斷肌膚接觸。

（4）防止會陰嚴(yán)重撕裂傷：①適時適度保護會陰：在充分評估產(chǎn)婦會陰情況、胎兒大小及胎頭下降速度后，決定開始保護會陰的時間和力度；②控制胎頭娩出速度：在宮縮間歇期輕輕用力，緩慢娩出胎頭；③不要急于娩肩，等待下一次宮縮時自然娩出；④避免外力腹部加壓。

（5）預(yù)防產(chǎn)后出血：于胎兒前肩娩出后給產(chǎn)婦肌內(nèi)注射10U縮宮素。

（6）新生兒護理詳見第二部分。

（7）具體操作步驟，詳見附件《正常產(chǎn)接生技術(shù)操作》。

三、第三產(chǎn)程

第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出后開始，至胎盤胎膜娩出，約需5-15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。新生兒娩出后，應(yīng)正確處理，并進行Apgar評分；胎盤娩出后應(yīng)仔細檢查是否完整；分娩結(jié)束后應(yīng)檢查軟產(chǎn)道有無損傷；積極預(yù)防產(chǎn)后出血。

（一）評估

1.快速評估  生命體征；陰道流血；宮縮；心理和情感狀態(tài)；急危征象。

2.?？魄闆r評估

（1）宮縮：觸診子宮收縮強度；

（2）陰道出血：正確評估出血量、速度及有無凝血塊

（3）計時：第三產(chǎn)程從新生兒娩出開始計算。

（4）胎盤剝離征象

1）宮體變硬呈球形，下段被擴張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達臍上；

2）剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長，接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮；

3）陰道少量流血。

（二）照護

1.協(xié)助胎盤娩出  正確處理胎盤娩出，控制下牽拉臍帶，若發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔?，用血管鉗夾住斷裂上端的胎膜，再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出,檢查胎盤胎膜完整性。胎兒娩出30分鐘后胎盤尚未娩出或陰道出血＞250ml時，應(yīng)行人工剝離胎盤。

2.促進子宮收縮  胎盤胎膜排出后，按摩子宮以促進子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。當(dāng)出血量大于250ml，按《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》處理。

3.觀察子宮收縮及陰道流血  胎盤娩出前后，了解子宮收縮的強度、頻率。胎盤娩出后，子宮迅速收縮，宮底下降至臍平，經(jīng)短暫間歇后，子宮再次收縮成球形，宮底上升。準(zhǔn)確評估陰道流血量，注意流血的時間、顏色和有無血凝塊。常用的評估出血量方法有稱重法、容積法、面積法和休克指數(shù)法。

4.檢查軟產(chǎn)道  檢查有無會陰陰道裂傷及裂傷程度，必要時檢查有無宮頸裂傷，按組織解剖關(guān)系進行縫合修復(fù)。

第二部分  分娩后2小時照護

一、產(chǎn)婦照護

（一）評估

1. 快速評估  生命體征；陰道流血；宮縮；急危征象。

2.?？魄闆r評估  子宮收縮；陰道出血；膀胱充盈度。

（二）照護

1.一般照護

（1）生命體征監(jiān)測：每15分鐘測量呼吸、脈搏、血壓一次，注意保暖，維持體溫。

（2）飲食指導(dǎo)：給予清淡、易消化食物。

（3）清潔與休息：保持清潔，提高產(chǎn)婦舒適度，調(diào)暗產(chǎn)房燈光，盡量讓產(chǎn)婦休息。

（4）心理社會支持：持續(xù)陪伴，不能讓產(chǎn)婦和新生兒獨處一室。

2.?？普兆o

（1）觀察子宮收縮和陰道流血。

（2）觀察有無會陰及陰道血腫。

（3）防止尿潴留：及時排空膀胱，必要時導(dǎo)尿。

（4）母乳喂養(yǎng)：持續(xù)母嬰皮膚接觸，完成第一次母乳喂養(yǎng)。

（5）關(guān)注產(chǎn)婦情緒。

二、新生兒照護

（一）評估

1.快速評估  胎齡、羊水、哭聲或呼吸、肌張力。

2.?？魄闆r評估  

（1）Ａpgar評分。

（2）體格檢查

1）外觀：是否足月；有無畸形。

2）測量身長、體重。

（二）照護

1.一般照護

（1）擦干：快速、全面、擦干新生兒全身，給予刺激，不主張?zhí)幚硖ブ统錾?4小時之內(nèi)沐浴。

（2）保暖：在母嬰接觸過程中應(yīng)注意保暖，以溫暖的大毛巾覆蓋新生兒身體并戴上帽子。

（3）信息確認(rèn)與記錄：與產(chǎn)婦共同確認(rèn)新生兒性別及是否存在外觀畸形，佩戴手、腳雙腕帶，建立新生兒病歷及其他信息登記。

（4）觀察生命體征：每15分鐘評估一次。

2.?？普兆o

（1）母嬰肌膚接觸：出生2小時內(nèi)，盡量保持母嬰肌膚接觸，接觸期間推遲任何常規(guī)性操作，如測量體重和身長、常規(guī)查體等。

（2）關(guān)注新生兒尋乳行為，協(xié)助開始完成第一次母乳喂養(yǎng)。

（3）新生兒眼部護理。

（4）肌肉注射維生素K1。

     （5）免疫接種。                             

第三部分  附件

（一）正常產(chǎn)接產(chǎn)技術(shù)操作

（一）接產(chǎn)前準(zhǔn)備

1.環(huán)境  調(diào)節(jié)并保持產(chǎn)房溫度在25～28℃，確保分娩室內(nèi)無空氣流動。

2.物品  產(chǎn)包、帶有秒針的時鐘。

3.復(fù)蘇區(qū)域  新生兒輻射臺提前預(yù)熱，調(diào)節(jié)溫度至32～34℃；檢查復(fù)蘇氣囊、面罩、吸引及吸氧裝置，處于功能狀態(tài)。氣囊和面罩應(yīng)放在距分娩床2米之內(nèi)的距離。復(fù)蘇區(qū)域和復(fù)蘇氣囊等設(shè)備與產(chǎn)床1:1配備，多胎分娩按多胎數(shù)目準(zhǔn)備復(fù)蘇區(qū)和復(fù)蘇人員。

4.人員

（1）助產(chǎn)人員：保證每例分娩均由熟練的助產(chǎn)人員完成。

（2）產(chǎn)婦：鼓勵產(chǎn)婦選擇自己感覺舒適的體位分娩，如側(cè)臥、俯臥、半坐臥位或站位、蹲位、坐位等，鼓勵家屬陪伴分娩。

5.上產(chǎn)床時間  鼓勵使用產(chǎn)待一體的產(chǎn)房或產(chǎn)床，不建議在分娩前挪動產(chǎn)婦，不主張讓產(chǎn)婦過早上產(chǎn)床，建議抬頭撥露時比較安全。

6.清潔會陰部  用消毒棉球蘸溫水清洗外陰部，順序是小陰唇、大陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/3、會陰及肛門周圍。

7.消毒會陰部  用消毒棉球蘸聚維酮碘容液消毒會陰部，順序與清潔相同。

8.鋪無菌巾。WHO建議正常分娩只需要清潔，不必常規(guī)進行消毒和鋪無菌巾，會破壞正常菌群，且鋪無菌巾會影響母嬰裸露肌膚接觸。

（二）接產(chǎn)

1.鋪產(chǎn)臺  打開產(chǎn)包，穿手術(shù)衣，戴手套，按照方便使用的順序擺放斷臍的器械。

2.胎兒娩出  胎頭雙頂徑娩出后，額、鼻、口、頦順次娩出。不要急于娩肩，等待胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，在下次宮縮時，協(xié)助娩出前肩或后肩，順勢娩出胎兒，注射縮宮素（由助手完成）。

3. 皮膚接觸  立即將新生兒置于母親腹部，用提前預(yù)熱的干毛巾，徹底、全面、有力擦干新生兒全身（5秒內(nèi)啟動，30秒內(nèi)完成）移去濕毛巾，新生兒俯臥位，頭偏向一側(cè)，蓋上干毛巾，戴上小帽，行母嬰肌膚接觸。

4.斷臍  待臍動脈搏動消失后（約出生后1-3分鐘），更換手套（如果是同一位助產(chǎn)士結(jié)扎臍帶，建議戴2副手套），在距臍帶根部2-5厘米的位置一次斷臍，并結(jié)扎臍帶（避免二次斷臍），注意無菌操作。

5.胎盤娩出  協(xié)助胎盤娩出。

6.檢查  包括胎盤、胎膜、臍帶及軟產(chǎn)道。

（1）檢查胎盤：①完整性。從子體面看血管，判斷有無附胎盤；②從母體面看各胎盤小葉，是否缺少、毛糙，有無梗死、鈣化。大小。③測量胎盤長度、寬度、厚度。

（2）檢查胎膜：①完整性：是否能完整覆蓋胎盤。②破口：離胎盤邊緣的距離。③性狀：有無黃染、增厚。

（3）檢查臍帶：①狀態(tài)：有無扭轉(zhuǎn)、真結(jié)、血管斷裂等。②測量臍帶長度，以cm為單位記錄。③血管數(shù)量：兩條臍動脈，一條臍靜脈。

（4）檢查軟產(chǎn)道：查看陰道及會陰部有無裂傷，判斷裂傷程度。必要時，查看宮頸。

7.處理  若有產(chǎn)道裂傷，按解剖層次恢復(fù)。

（三）接產(chǎn)后處理

1.用物按醫(yī)院感染控制要求進行分類處理。

2.洗手，記錄。

3.指導(dǎo)產(chǎn)婦完成第一次母乳喂養(yǎng)，做好健康教育。

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執(zhí)筆專家：以姓氏筆畫為序

安力彬（大連大學(xué)護理學(xué)院）、龐汝彥（中國婦幼保健協(xié)會）羅碧如（四川大學(xué)華西婦兒醫(yī)院）陳改婷（邯鄲市中心醫(yī)院）徐鑫芬（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院/海寧市婦幼保健院）熊永芳（湖北省婦幼保健院）

致謝：

討論專家：（以姓氏筆畫為序）

    馬彥彥（清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、馬冬梅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、牛建民（深圳市婦幼保健院）、王芳（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、田瑞華（北京佑安醫(yī)院）、江秀敏（福建省婦幼保健院）、張宏玉（海南醫(yī)學(xué)院）、姜梅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、陸虹（北京大學(xué)護理學(xué)院）、  楊海瀾（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、陳小荷（深圳市人民醫(yī)院）、宮露霞（中國婦幼保健協(xié)會）、徐韜（中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心）、黃群（上海國際和平婦幼保健院）、溫弘（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、蔡文智（南方醫(yī)科<span style="color: rgb(51, 51, 51); lett

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