循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)師密切合作及產(chǎn)程的恰當(dāng)管理，能夠提高正常分娩率、降低難產(chǎn)率，從而有效降低母嬰死亡率、患病率，提高孕產(chǎn)婦生命質(zhì)量，達(dá)到孕產(chǎn)婦健康、圍產(chǎn)兒安全的目標(biāo)。

我國(guó)尚缺乏正常分娩相應(yīng)的指南，不同地區(qū)和不同醫(yī)院正常分娩的臨床管理存在著一定的差異，這也是導(dǎo)致我國(guó)剖宮產(chǎn)率偏高的原因之一。隨著我國(guó)產(chǎn)科的發(fā)展，亟須正常分娩的指南，以規(guī)范正常分娩的處理，提高陰道分娩率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)組織全國(guó)專(zhuān)家進(jìn)行多次討論和修改，撰寫(xiě)了本指南，旨在更新和規(guī)范全國(guó)各級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科圍分娩期處理，強(qiáng)調(diào)以母胎為中心的照護(hù)，優(yōu)化孕婦在產(chǎn)程和分娩中的體驗(yàn)，維護(hù)其尊嚴(yán)與隱私，保障其在圍分娩期的知情權(quán)，即使在醫(yī)療條件有限的地區(qū)，也要幫助孕婦在圍分娩期獲得信心和尊重。希望通過(guò)助產(chǎn)人員的工作和努力，使得我國(guó)孕婦在尊重、知情與人文關(guān)懷中，獲得高質(zhì)量的分娩體驗(yàn)并達(dá)到“母親安全、孩子健康”的目標(biāo)。

一、正常分娩的定義

正常分娩是指妊娠37周~41周+6的孕婦自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展正常，胎兒以頭位自然娩出，且分娩后母兒狀態(tài)良好的分娩。
二、分娩前評(píng)估及健康教育

（一）健康教育：健康教育對(duì)于孕婦的妊娠和分娩是至關(guān)重要的，健康教育應(yīng)該貫穿妊娠期保健的整個(gè)過(guò)程。分娩前的健康教育對(duì)象不應(yīng)只局限于孕婦，還應(yīng)包含其家庭成員。通過(guò)健康教育使孕婦能夠充分認(rèn)識(shí)到陰道分娩的益處，主動(dòng)參與和配合分娩的過(guò)程，同時(shí)得到家屬的支持，從而順利完成分娩。但是目前尚缺乏高質(zhì)量研究證明何種健康教育方式最佳，不同地區(qū)的各級(jí)醫(yī)院可以結(jié)合其醫(yī)療資源狀況，通過(guò)孕婦學(xué)校（面授或在線）、助產(chǎn)士門(mén)診等方式對(duì)孕婦進(jìn)行健康教育。

健康教育的內(nèi)容應(yīng)涵蓋：臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)的征象、就醫(yī)的時(shí)機(jī)、分娩的生理過(guò)程、分娩的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、如何應(yīng)對(duì)疼痛、分娩鎮(zhèn)痛的方法及其利弊、產(chǎn)程中能量補(bǔ)給的方式及重要性、不同分娩方式的利弊、分娩期心理指導(dǎo)、拉瑪澤呼吸法（有條件者）等。

（二）評(píng)估和轉(zhuǎn)診

【推薦條款】

1?1分娩前對(duì)母胎進(jìn)行全面的評(píng)估：通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、孕期保健的相關(guān)資料及查體進(jìn)行全面的母胎評(píng)估。

1?2依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)。

1?3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的孕婦和新生兒救治條件，在分娩前的合適孕周，及時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件處理母兒情況的醫(yī)院分娩。

1病史和查體：

（1）孕婦：回顧產(chǎn)前檢查病歷（包括產(chǎn)前各項(xiàng)檢查的結(jié)果），核對(duì)預(yù)產(chǎn)期、孕周，了解本次妊娠的經(jīng)過(guò)；評(píng)估既往妊娠史：妊娠次數(shù)和分娩次數(shù)，分娩方式或其他并發(fā)癥史（產(chǎn)后出血等），有無(wú)瘢痕子宮、有無(wú)會(huì)陰裂傷史；詢(xún)問(wèn)目前宮縮的情況；了解是否存在陰道流血、流液，評(píng)估流血、流液的時(shí)間、量及伴隨癥狀；血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查、B族鏈球菌篩查、心電圖等檢查的結(jié)果。進(jìn)行規(guī)范的全身查體和產(chǎn)科查體。對(duì)妊娠晚期未行骨盆內(nèi)測(cè)量的孕婦，入產(chǎn)房時(shí)推薦陰道檢查的同時(shí)了解骨盆情況。

（2）胎兒：詢(xún)問(wèn)孕婦近期胎動(dòng)情況；測(cè)量宮高、腹圍；觸診胎產(chǎn)式、胎方位、胎先露，綜合估計(jì)胎兒體重；評(píng)估胎兒情況。

2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)及高危因素識(shí)別：

參照“孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范”進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)。分娩前應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行全面的評(píng)估，及時(shí)識(shí)別高危因素。妊娠期無(wú)并發(fā)癥和合并癥的孕婦為低危孕婦。高危因素評(píng)估包括：母親并發(fā)癥和合并癥、胎兒并發(fā)癥。（1）母親因素，如心血管系統(tǒng)疾病（妊娠期高血壓疾病等）、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ焉锲谔悄虿?、糖尿病合并妊娠等）、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤等并發(fā)癥或合并癥，不良孕產(chǎn)史，手術(shù)史等；（2）胎兒因素，如胎兒生長(zhǎng)受限、胎動(dòng)減少、臍血流異常等；（3）胎盤(pán)因素，如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等情況。

3轉(zhuǎn)診：

對(duì)于妊娠期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，妊娠期間未轉(zhuǎn)診者，應(yīng)依據(jù)孕婦當(dāng)時(shí)的情況（包括孕周、母親病情、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)及疾病的進(jìn)展等）和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件，安排合理轉(zhuǎn)診或就地進(jìn)行處理。
三、第一產(chǎn)程

（一）定義

2?1第一產(chǎn)程，又稱(chēng)子宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開(kāi)始直至宮口完全擴(kuò)張，即宮口開(kāi)全（10cm）。臨產(chǎn)的重要標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30s或以上，間歇5~6min，同時(shí)伴隨進(jìn)行性子宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。

2?2潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張<5cm?；钴S期是指從宮口擴(kuò)張5cm至宮口開(kāi)全。

（二）健康教育

2?3推薦助產(chǎn)人員對(duì)孕婦進(jìn)行精神安慰，耐心講解分娩是生理過(guò)程，增強(qiáng)孕婦對(duì)陰道分娩的信心。

2?4推薦助產(chǎn)人員為孕婦講解分娩相關(guān)知識(shí)（分娩方式的指導(dǎo)、產(chǎn)程中如何配合）、藥物療效及不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛方法的風(fēng)險(xiǎn)及效果。

（三）第一產(chǎn)程的評(píng)估和監(jiān)測(cè)
1觀察及記錄產(chǎn)程的進(jìn)展：

2?5建議對(duì)入院孕婦進(jìn)行快速評(píng)估，包括孕婦的生命體征、胎心率、宮縮、胎位、胎兒大小、羊水等情況，評(píng)估是否存在產(chǎn)科高危或急癥情況以便進(jìn)行緊急處理。

2?6建議潛伏期每4小時(shí)進(jìn)行1次陰道檢查，活躍期每2小時(shí)進(jìn)行1次陰道檢查；如孕婦出現(xiàn)會(huì)陰膨隆、陰道血性分泌物增多、排便感等可疑宮口快速開(kāi)大的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即行陰道檢查。

2?7對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展順利者，不推薦產(chǎn)程中常規(guī)行人工破膜術(shù)。

2?8一旦胎膜破裂，建議立即聽(tīng)診胎心，觀察羊水顏色、性狀和流出量，必要時(shí)行陰道檢查，同時(shí)記錄。

產(chǎn)程中需要通過(guò)陰道檢查觀察并記錄宮口擴(kuò)張及胎先露下降的情況。對(duì)于自然臨產(chǎn)的孕婦，建議潛伏期每4小時(shí)進(jìn)行1次陰道檢查，活躍期每2小時(shí)進(jìn)行1次陰道檢查。陰道檢查應(yīng)先行會(huì)陰消毒后再進(jìn)行，不推薦使用醋酸氯己定進(jìn)行陰道沖洗來(lái)預(yù)防感染；應(yīng)用安慰劑與醋酸氯己定相比，絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、圍產(chǎn)兒死亡率及新生兒敗血癥的發(fā)生率均無(wú)顯著差異。陰道檢查內(nèi)容包括子宮頸質(zhì)地、宮口開(kāi)大程度、胎先露及其高低。首次陰道檢查應(yīng)了解骨盆情況，已經(jīng)破膜者應(yīng)注意觀察羊水性狀等。

陰道檢查次數(shù)增多會(huì)增加感染的發(fā)生率，產(chǎn)程中應(yīng)避免不必要的陰道檢查，在基于上述原則的基礎(chǔ)上如果孕婦出現(xiàn)會(huì)陰膨隆、陰道血性分泌物增多、主訴有排便感等可疑宮口快速開(kāi)大的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即行陰道檢查評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展情況。

觀察并記錄破膜時(shí)間，一旦發(fā)現(xiàn)胎膜自然破裂，應(yīng)立即聽(tīng)胎心，觀察羊水性狀及羊水量，并記錄。對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展順利者，不建議宮口開(kāi)全之前常規(guī)行人工破膜術(shù)。

2潛伏期的時(shí)長(zhǎng)和處理：

2?9潛伏期延長(zhǎng)的定義：初產(chǎn)婦>20h，經(jīng)產(chǎn)婦>14h。在除外頭盆不稱(chēng)及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進(jìn)展（宮口擴(kuò)張和胎先露下降）的潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。

研究顯示，在母胎狀況允許的前提下，潛伏期可以延長(zhǎng)到24h或更長(zhǎng)。在除外頭盆不稱(chēng)及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進(jìn)展（宮口擴(kuò)張和胎先露下降）的潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。

另外，研究顯示，宮口擴(kuò)張到5cm之前，產(chǎn)程一般不會(huì)自然進(jìn)入加速期?；谏鲜鲅芯浚琖HO建議如果母胎狀況良好，不推薦在宮口開(kāi)大到5cm前采用醫(yī)療干預(yù)加速產(chǎn)程進(jìn)展。

3活躍期的時(shí)長(zhǎng)和處理：

2?10活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥5cm后，如果宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6h可診斷為活躍期停滯。活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。

初產(chǎn)婦的活躍期一般不超過(guò)12h，經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過(guò)10h。一些孕婦在活躍期宮口擴(kuò)張速度低于1cm/h仍屬于正常，母胎狀況良好時(shí)不必干預(yù)。若發(fā)現(xiàn)活躍期有延長(zhǎng)趨勢(shì)，應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估和處理，如宮縮欠佳，應(yīng)予以加強(qiáng)宮縮處理，明確為活躍期停滯者行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

在產(chǎn)程中還需要注意個(gè)體因素的不同，如孕婦年齡、心理因素、有無(wú)分娩鎮(zhèn)痛、孕婦休息和飲食狀況及胎兒體重因素的影響。在產(chǎn)程的管理中，助產(chǎn)人員應(yīng)該充分考慮到這些因素對(duì)產(chǎn)程的可能影響。

4胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測(cè)和評(píng)估：

2?11對(duì)于低危孕婦推薦產(chǎn)程中采用多普勒間斷聽(tīng)診胎心并結(jié)合電子胎心監(jiān)護(hù)的方式對(duì)胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行評(píng)估。常規(guī)行電子胎心監(jiān)護(hù)后，建議第一產(chǎn)程30min聽(tīng)診胎心率1次，并記錄。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，潛伏期應(yīng)至少60min聽(tīng)診1次，活躍期至少30min聽(tīng)診1次。

2?12對(duì)于出現(xiàn)異常情況的孕婦，可適當(dāng)增加胎心聽(tīng)診頻率；是否進(jìn)行持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及孕婦的情況決定。

2?13當(dāng)間斷聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)胎心率異常時(shí)，建議使用電子胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測(cè)包括間斷聽(tīng)診胎心及電子胎心監(jiān)護(hù)。對(duì)于低危孕婦，并無(wú)證據(jù)表明產(chǎn)程中持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)優(yōu)于間斷聽(tīng)診胎心，因此推薦常規(guī)行1次電子胎心監(jiān)護(hù)，之后，間斷聽(tīng)診胎心。如果間斷聽(tīng)診異常，建議持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選用持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。間斷聽(tīng)診的相關(guān)事宜及產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的解讀和處理可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)《電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》。

出現(xiàn)但不限于以下情況者，推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)：母親心率30min出現(xiàn)2次超過(guò)120次/min；1h內(nèi)母親體溫2次超過(guò)37.5℃；懷疑絨毛膜羊膜炎或敗血癥；孕婦主訴腹痛不同于正常宮縮痛；羊水有明顯的胎糞污染；產(chǎn)程中陰道有鮮血流出；宮縮間期血壓升高，收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或舒張壓≥90mmHg；宮縮持續(xù)≥60s或?qū)m縮過(guò)頻。對(duì)于存在胎兒生長(zhǎng)受限情況的孕婦，產(chǎn)程中推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。

5宮縮的監(jiān)測(cè)和評(píng)估：

2?14建議以宮縮頻率評(píng)估宮縮情況。

2?15宮縮過(guò)頻是指宮縮頻率>5次/10min，持續(xù)至少20min。

2?16當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)頻時(shí)，建議停止應(yīng)用縮宮素，必要時(shí)可給予宮縮抑制劑。

宮縮的評(píng)估方法主要包括內(nèi)監(jiān)護(hù)和外監(jiān)護(hù)兩種。內(nèi)監(jiān)護(hù)由于具有侵入性，同時(shí)先決條件是已經(jīng)破膜，故不建議對(duì)低危孕婦實(shí)施。外監(jiān)護(hù)方法包括觀察法、腹部觸診法和電子監(jiān)護(hù)法。觀察法和腹部觸診法能評(píng)估宮縮頻率和持續(xù)時(shí)間，但無(wú)法準(zhǔn)確量化宮縮強(qiáng)度。電子監(jiān)護(hù)法是通過(guò)外部宮縮探頭間接測(cè)量宮縮壓力變化，但其監(jiān)測(cè)結(jié)果會(huì)受多種因素的影響，如壓力探頭的放置位置、腹部皮下脂肪厚度、胎動(dòng)、孕婦呼吸、探頭綁縛的松緊程度以及孕婦體質(zhì)指數(shù)（BMI）等，也不能準(zhǔn)確反映宮縮的強(qiáng)度。

目前推薦以宮縮的頻率來(lái)對(duì)宮縮進(jìn)行評(píng)估。宮縮過(guò)頻是指宮縮頻率>5次/10min，持續(xù)至少20min。當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)頻時(shí)，建議停止使用縮宮素，必要時(shí)可給予宮縮抑制劑。

6分娩鎮(zhèn)痛：

2?17根據(jù)孕婦的疼痛情況，鼓勵(lì)采用非藥物方法減輕分娩疼痛，必要時(shí)根據(jù)其意愿使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或其他藥物鎮(zhèn)痛。

在分娩發(fā)動(dòng)之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向所有孕婦提供基于循證醫(yī)學(xué)的分娩鎮(zhèn)痛選擇的信息，并且與孕婦討論其所在的分娩機(jī)構(gòu)提供的每種鎮(zhèn)痛方式的風(fēng)險(xiǎn)和益處。根據(jù)分娩機(jī)構(gòu)的條件，對(duì)于產(chǎn)程中要求鎮(zhèn)痛的健康孕婦，應(yīng)根據(jù)其意愿使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或使用阿片類(lèi)藥物，如芬太尼、嗎啡、哌替啶（其他名稱(chēng)：杜冷丁），或非藥物鎮(zhèn)痛方法。

非藥物鎮(zhèn)痛方法包括：導(dǎo)樂(lè)陪伴、芳香療法、催眠、音樂(lè)療法、按摩、呼吸調(diào)節(jié)、會(huì)陰熱敷、自由體位等。非藥物鎮(zhèn)痛方法能緩解分娩不適，減輕疼痛，提高孕婦對(duì)分娩過(guò)程的體驗(yàn)，但是其有效性尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛既不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，也不會(huì)延長(zhǎng)第一產(chǎn)程時(shí)間，但有可能引起產(chǎn)婦發(fā)熱，須與宮內(nèi)感染相鑒別。另外，在無(wú)醫(yī)療禁忌的情況下，分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)在孕婦要求下才可實(shí)施。對(duì)于使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦生命體征、胎心和宮縮的監(jiān)護(hù)條件，并由麻醉醫(yī)師動(dòng)態(tài)評(píng)估孕婦疼痛評(píng)分及下肢肌力，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

（四）第一產(chǎn)程的處理和照護(hù)

2?18全身麻醉低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦分娩過(guò)程中可根據(jù)自己的意愿進(jìn)食和飲水。

2?19飲用碳水化合物飲品并不能改善母兒結(jié)局，可根據(jù)孕婦需求選擇產(chǎn)程中的飲品。

2?20不建議陰道分娩前常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰部備皮。

2?21產(chǎn)程中建議根據(jù)孕婦意愿選擇其舒適的體位。

2?22推薦低危孕婦在產(chǎn)程中適當(dāng)活動(dòng)。

1.推薦孕婦在產(chǎn)程中按意愿進(jìn)食水，除非其存在全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，重視產(chǎn)程中能量的供給。系統(tǒng)綜述顯示，嚴(yán)格限制進(jìn)食和飲水組與對(duì)照組比較，產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程干預(yù)、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒入住新生兒ICU率并無(wú)顯著差異；產(chǎn)程中飲用碳水化合物與飲用水比較，孕婦和新生兒的結(jié)局無(wú)顯著差異。

2.保持孕婦會(huì)陰部清潔，目前尚無(wú)證據(jù)支持陰道分娩前應(yīng)常規(guī)備皮，而且備皮會(huì)增加孕婦的不舒適感［23］，所以不推薦陰道分娩前常規(guī)備皮。

3.推薦孕婦定期排尿，及時(shí)排空膀胱。

4.每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次生命體征。若發(fā)現(xiàn)血壓升高或體溫升高，應(yīng)通知產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估和處理。

5.產(chǎn)程中不必限制孕婦的體位，應(yīng)根據(jù)孕婦意愿選擇其舒適的體位。由于仰臥位可導(dǎo)致仰臥位低血壓，故不推薦。如破膜后胎兒頭浮或臀位，孕婦應(yīng)臥床，禁止下地活動(dòng)，警惕臍帶脫垂。

6.不推薦常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

7.分娩過(guò)程中盡量為孕婦提供舒適的環(huán)境，并給予精神鼓勵(lì)。

四、第二產(chǎn)程

（一）定義

3?1第二產(chǎn)程，又稱(chēng)胎兒娩出期，是指從宮口開(kāi)全至胎兒娩出的全過(guò)程。

（二）健康教育

3?2助產(chǎn)人員應(yīng)告知孕婦第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)因人而異。

3?3助產(chǎn)人員應(yīng)充分告知孕婦第二產(chǎn)程各種分娩體位的益處及風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)助孕婦根據(jù)自己的意愿選擇分娩體位。

助產(chǎn)士應(yīng)及時(shí)給予孕婦健康教育，內(nèi)容包括：

（1）告知孕婦第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)因人而異。

（2）告知孕婦第二產(chǎn)程自由體位的作用及風(fēng)險(xiǎn)：直立體位可降低會(huì)陰側(cè)切及陰道助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但可能增加產(chǎn)后出血及會(huì)陰Ⅱ度以上裂傷的風(fēng)險(xiǎn)；盡量避免仰臥位；對(duì)于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的孕婦，目前的研究并未發(fā)現(xiàn)直立位（站立、坐位、有支撐的跪位）、左右側(cè)臥位、半臥位，哪種體位最佳，應(yīng)當(dāng)根據(jù)孕婦的當(dāng)時(shí)情況及喜好選擇。

（3）告知孕婦第二產(chǎn)程中減少會(huì)陰損傷的措施及風(fēng)險(xiǎn)。

（4）告知孕婦新生兒出生后即刻母嬰皮膚接觸（skintoskincontact）、早哺乳、早吸吮的益處。

（三）第二產(chǎn)程的評(píng)估和監(jiān)測(cè)

3?4第二產(chǎn)程中注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，并對(duì)產(chǎn)力、胎先露下降程度進(jìn)行評(píng)估，特別是當(dāng)胎先露下降緩慢時(shí)，要注意除外宮縮乏力，必要時(shí)予縮宮素加強(qiáng)宮縮，同時(shí)還需對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)手轉(zhuǎn)胎頭至合適的胎方位。

3?5鼓勵(lì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行陰道手術(shù)助產(chǎn)培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行陰道手術(shù)助產(chǎn)是安全的。

3?6對(duì)于初產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過(guò)3h可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)4h可診斷。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)2h可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)3h可診斷。

3?7不推薦在第二產(chǎn)程采用宮底加壓的方式協(xié)助胎兒娩出。

3?8經(jīng)陰道分娩的孕婦不推薦常規(guī)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，但應(yīng)采取會(huì)陰保護(hù)以減少損傷。

3?9推薦采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)即在指導(dǎo)下用力。

1.對(duì)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的評(píng)估：主要是對(duì)胎心率的評(píng)估，并注意羊水的性狀。至少每10分鐘聽(tīng)診1次胎心或持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，并應(yīng)用三級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。如可疑胎兒窘迫，應(yīng)在實(shí)施宮內(nèi)復(fù)蘇措施的同時(shí)盡快結(jié)束分娩。

2.分娩姿勢(shì)的推薦及指導(dǎo)用力的時(shí)機(jī)：鼓勵(lì)孕婦采用最舒適的姿勢(shì)進(jìn)行分娩。目前，關(guān)于第二產(chǎn)程延遲用力尚存在爭(zhēng)議。WHO推薦，在胎兒監(jiān)護(hù)正常、孕婦狀態(tài)良好的情況下，如果胎兒先露部位于S+2以上和（或）非枕前位時(shí)，孕婦沒(méi)有迫切的用力意愿時(shí)可密切觀察。但近年對(duì)接受了硬膜外鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，第二產(chǎn)程立即用力組與延遲用力組的陰道分娩率無(wú)顯著差異，但立即用力組孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血及新生兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)均顯著低于延遲用力組。故2019年ACOG建議對(duì)于接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)應(yīng)立即指導(dǎo)孕婦用力。另外，對(duì)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛孕婦的系統(tǒng)綜述也顯示，雖然第二產(chǎn)程延遲用力對(duì)于自然分娩、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等分娩方式?jīng)]有影響，但會(huì)顯著延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間，并顯著增加絨毛膜羊膜炎及低臍血pH值的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本指南推薦，使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)即應(yīng)在指導(dǎo)下用力。

3.對(duì)第二產(chǎn)程進(jìn)展的評(píng)估：宮口開(kāi)全后，胎膜多已自然破裂。若仍未破膜，會(huì)影響胎頭下降，應(yīng)在宮縮間歇期行人工破膜術(shù)。行陰道檢查時(shí)應(yīng)注意胎先露的位置、胎方位、產(chǎn)瘤大小及宮縮時(shí)先露下降的程度。當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，應(yīng)對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)可以使用超聲檢查協(xié)助判斷胎方位以及手轉(zhuǎn)胎頭至合適的胎方位。

4.第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：對(duì)于初產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過(guò)3h可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)4h可診斷。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)2h可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)3h可診斷。對(duì)于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者根據(jù)具體的評(píng)估情況決定剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)分娩。

5.第二產(chǎn)程中推薦根據(jù)孕婦意愿和實(shí)際條件，采用一些減少會(huì)陰損傷和利于自然分娩的措施（包括會(huì)陰按摩、熱敷和會(huì)陰保護(hù)）。不推薦在第二產(chǎn)程階段應(yīng)用人工宮底加壓加速分娩。對(duì)于陰道自然分娩的孕婦不推薦常規(guī)使用會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。

（四）第二產(chǎn)程的照護(hù)

第二產(chǎn)程的照護(hù)對(duì)于整個(gè)產(chǎn)程的進(jìn)展非常重要，助產(chǎn)人員應(yīng)結(jié)合孕婦的實(shí)際情況給予照護(hù)。

1.會(huì)陰護(hù)理：第二產(chǎn)程熱敷和按摩會(huì)陰可以降低嚴(yán)重會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)［31］，采用會(huì)陰按摩可以減少會(huì)陰裂傷，同時(shí)可以降低Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷的發(fā)生率。應(yīng)結(jié)合孕婦的具體情況酌情使用。

2.體位：鼓勵(lì)孕婦采用最舒適的體位用力。

3.根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件，為孕婦提供家庭化的分娩環(huán)境，低危孕婦在家庭化的分娩環(huán)境中分娩時(shí)可以減少鎮(zhèn)痛藥的使用，降低會(huì)陰側(cè)切率，提高對(duì)分娩過(guò)程的滿意度

4.鼓勵(lì)家屬陪產(chǎn)，給予孕婦精神支持。

五、第三產(chǎn)程

（一）定義

4?1第三產(chǎn)程，又稱(chēng)胎盤(pán)娩出期，是指從胎兒娩出后至胎盤(pán)胎膜娩出，即胎盤(pán)剝離和娩出的全過(guò)程，需5~15min，不應(yīng)超過(guò)30min。

（二）健康教育

助產(chǎn)人員應(yīng)對(duì)孕婦講解第三產(chǎn)程過(guò)程，宣教母乳喂養(yǎng)、早期皮膚接觸的益處，并講解如何完成母乳喂養(yǎng)和如何識(shí)別新生兒的覓乳信號(hào)。告知產(chǎn)后會(huì)陰傷口的護(hù)理方法。

（三）第三產(chǎn)程的評(píng)估和監(jiān)測(cè)

4?2第三產(chǎn)程應(yīng)注意監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征、評(píng)估子宮收縮情況、檢查胎盤(pán)和軟產(chǎn)道，準(zhǔn)確估計(jì)出血量、及早識(shí)別產(chǎn)后出血等情況。

4?3第三產(chǎn)程超過(guò)30min，或未超過(guò)30min胎盤(pán)未完全剝離而出血多時(shí)，在做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備下，建議行手取胎盤(pán)術(shù)。

4?4建議對(duì)不需要復(fù)蘇的正常足月兒延遲結(jié)扎臍帶。延遲結(jié)扎臍帶是指在新生兒出生后至少60s后或等待臍帶血管搏動(dòng)停止后再結(jié)扎臍帶。

4?5對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議常規(guī)行臍動(dòng)脈血血?dú)夥治觥?/p>

1.應(yīng)用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血：建議對(duì)所有產(chǎn)婦在第三產(chǎn)程使用宮縮劑以減少產(chǎn)后出血。首選縮宮素，在胎兒前肩娩出后靜脈滴注稀釋后的縮宮素10~20U，或在胎兒前肩娩出后立即肌內(nèi)注射縮宮素10U。

2.評(píng)估子宮收縮情況：胎盤(pán)胎膜娩出后，檢查并確定胎盤(pán)胎膜完整性，推薦對(duì)所有產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后子宮收縮情況的評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)宮縮乏力。應(yīng)注意觀察、測(cè)量并記錄出血量，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。如發(fā)生產(chǎn)后出血，按照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》進(jìn)行處理。對(duì)于已預(yù)防性使用縮宮素的產(chǎn)婦，不推薦為預(yù)防產(chǎn)后出血而采取持續(xù)子宮按摩。

3.需要行手取胎盤(pán)術(shù)的情況：（1）若胎盤(pán)娩出前出血多時(shí)，應(yīng)由醫(yī)師行手取胎盤(pán)術(shù)。（2）第三產(chǎn)程超過(guò)30min，胎盤(pán)仍未排出但出血不多時(shí)，應(yīng)排空膀胱后，輕輕按壓子宮并使用子宮收縮劑，如胎盤(pán)仍不能排出，應(yīng)行手取胎盤(pán)術(shù)。

4.檢查軟產(chǎn)道裂傷：應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周?chē)?、陰道、陰道穹隆及子宮頸有無(wú)裂傷。若有裂傷，應(yīng)立即縫合。修復(fù)Ⅰ度和Ⅱ度裂傷不需要常規(guī)使用抗生素。出現(xiàn)Ⅲ度和Ⅳ度裂傷者推薦應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。若經(jīng)處理仍有活動(dòng)性出血應(yīng)警惕子宮下段裂傷。

5.延遲結(jié)扎臍帶：對(duì)于不需要復(fù)蘇的正常足月兒和早產(chǎn)兒推薦延遲結(jié)扎臍帶（delayedcordclamping）。延遲結(jié)扎臍帶是指在新生兒出生后至少60s后，或等待臍帶血管搏動(dòng)停止后（出生后1~3min）再結(jié)扎臍帶［2］。近年的關(guān)于延遲結(jié)扎臍帶的隨機(jī)對(duì)照研究顯示了臍帶延遲結(jié)扎的益處：增加新生兒的血容量，減少新生兒輸血量，減少早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的發(fā)生，減少因鐵缺乏引起的貧血，可以提供免疫因子和干細(xì)胞，并且可以提高早產(chǎn)兒腦組織氧濃度。另外，延遲結(jié)扎臍帶并不會(huì)增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)［35］。但對(duì)于窒息需要復(fù)蘇的新生兒則應(yīng)立即斷臍。

（四）第三產(chǎn)程的處理

4?6推薦無(wú)合并癥的新生兒應(yīng)在出生后盡早與母親進(jìn)行母嬰皮膚接觸，以預(yù)防新生兒低體溫并且促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。

4?7對(duì)于出生時(shí)羊水清亮且出生后已建立自主呼吸的新生兒，或雖存在羊水污染但有活力的新生兒，不推薦采用口鼻吸引的方式常規(guī)清理呼吸道。

4?8建議在新生兒基本生命體征穩(wěn)定后對(duì)其進(jìn)行全身體格檢查，包括檢查外觀有無(wú)畸形，測(cè)量身長(zhǎng)、體重等，并準(zhǔn)確記錄。

1.產(chǎn)婦方面：

（1）密切關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征，觀察并記錄心率及血壓的變化。

（2）觀察子宮收縮情況：每15~30分鐘觀察1次子宮收縮情況。

（3）評(píng)估陰道流血情況，詳見(jiàn)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》。

（4）觀察產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷情況：根據(jù)具體傷口情況選擇縫合方式。

（5）關(guān)注產(chǎn)后膀胱充盈和排尿情況。

2.新生兒方面：

（1）擦干及保暖：新生兒娩出后，立即將新生兒置于母親腹部的干毛巾上，徹底擦干，并注意保暖。

（2）目前并無(wú)證據(jù)支持使用洗耳球或?qū)Ч軐?duì)健康足月新生兒進(jìn)行口鼻咽吸引有益處。必要時(shí)（分泌物量多或有氣道梗阻）可用洗耳球或吸管（12F或14F）清理口鼻腔分泌物，但是避免過(guò)度用力吸引。

（3）當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，應(yīng)評(píng)估新生兒有無(wú)活力，新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管，并用胎糞吸引管吸引胎糞。

（4）母嬰皮膚接觸：將新生兒以俯臥位（腹部向下，頭偏向一側(cè)）與母親開(kāi)始皮膚接觸，皮膚接觸的同時(shí)處理臍帶，皮膚接觸時(shí)間至少90min。新生兒出現(xiàn)以下情況不進(jìn)行母嬰皮膚接觸：嚴(yán)重胸廓凹陷、喘息或呼吸暫停、嚴(yán)重畸形、產(chǎn)婦出現(xiàn)醫(yī)療狀況需緊急處理。

（5）觀察新生兒：評(píng)估和記錄新生兒1、5、10分鐘Apgar評(píng)分，每15分鐘監(jiān)測(cè)新生兒體溫和呼吸。

（6）觀察新生兒覓乳征象，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)：當(dāng)新生兒出現(xiàn)流口水、張大嘴、舔舌或嘴唇、尋找或爬行動(dòng)作、咬手指動(dòng)作時(shí)，指導(dǎo)母親開(kāi)始母乳喂養(yǎng)，并密切觀察，保證新生兒面部無(wú)遮擋且氣道無(wú)堵塞。

六、產(chǎn)后的評(píng)估及照護(hù)

（一）健康教育

在產(chǎn)后階段對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育具有非常重要的意義［40］。產(chǎn)后健康教育的內(nèi)容主要包括：（1）母乳喂養(yǎng)宣教：實(shí)施個(gè)性化的母乳喂養(yǎng)自我效能干預(yù)措施以增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的信心；出院之前應(yīng)向產(chǎn)婦及家屬講解并示范擠奶的方法；提供持續(xù)、主動(dòng)的母乳喂養(yǎng)服務(wù)以滿足母嬰個(gè)性化的需求；家庭成員如伴侶納入母乳喂養(yǎng)宣教對(duì)象。（2）產(chǎn)褥期如出現(xiàn)傷口愈合不良、陰道流血多等異常情況應(yīng)隨時(shí)就診；如無(wú)異常，推薦產(chǎn)后6周后復(fù)診，評(píng)估會(huì)陰及子宮等的恢復(fù)情況、母乳喂養(yǎng)情況以及避孕需求并提供相應(yīng)的避孕咨詢(xún)服務(wù)。

（二）評(píng)估和監(jiān)測(cè)

5?1產(chǎn)后的評(píng)估包括產(chǎn)婦的生命體征、陰道流血、宮縮等情況，注意產(chǎn)婦的不適主訴，早期識(shí)別和發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后高?；蚣卑Y情況以便及時(shí)處理。

1.產(chǎn)后2h內(nèi)：第1小時(shí)，每15分鐘檢查1次生命體征、宮縮和陰道流血情況并記錄；第2小時(shí)，每30分鐘檢查并記錄1次。注意產(chǎn)婦的疼痛情況和其他不適主訴。及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血、會(huì)陰血腫等異常情況，并給予相應(yīng)處理；對(duì)于高危產(chǎn)婦需延長(zhǎng)觀察時(shí)間至產(chǎn)后4h或病情平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)出產(chǎn)房。

2.產(chǎn)后24h內(nèi)：仍為發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段。在這段時(shí)間內(nèi)，需關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征、陰道流血、子宮收縮情況、宮底高度、排尿情況以及不適主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)正常陰道分娩的產(chǎn)婦，如果母嬰健康，推薦觀察至少24h后再出院。

（三）產(chǎn)后處理

5?2根據(jù)產(chǎn)婦情況選擇減輕會(huì)陰不適感的方法，如應(yīng)用局部治療（如冷敷或熱敷）、局部麻醉劑或口服止痛藥物等。

1.產(chǎn)后會(huì)陰陰道血腫通常出現(xiàn)在分娩后24h內(nèi)，小血腫可能無(wú)癥狀，但大多數(shù)血腫會(huì)引起疼痛和占位效應(yīng)。應(yīng)注意產(chǎn)婦的主訴，并對(duì)腹部、外陰、陰道和直腸進(jìn)行徹底檢查（包括觀察外生殖器、陰道和子宮頸），以確定血腫位置和大小。

2.飲食：產(chǎn)褥期膳食應(yīng)注意多樣化，以滿足營(yíng)養(yǎng)需求，無(wú)特殊禁忌。

3.排尿和排便：鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早自行排尿，并觀察尿量。鼓勵(lì)產(chǎn)婦高膳食纖維飲食和多喝水，預(yù)防產(chǎn)后便秘。

4.觀察子宮復(fù)舊和惡露情況：觀察子宮復(fù)舊、惡露性質(zhì)和量的情況，同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦如何觀察惡露。

5.會(huì)陰護(hù)理：保持會(huì)陰傷口的清潔、干燥。應(yīng)告知產(chǎn)婦保持會(huì)陰傷口清潔和舒適的方法，以及如何識(shí)別異常征象（如感染）。受傷口類(lèi)型、季節(jié)、產(chǎn)婦自身因素等的影響，會(huì)陰傷口的恢復(fù)速度存在個(gè)體差異。

6.減輕會(huì)陰不適感的方法包括局部治療（如冷敷或熱敷）、局部麻醉劑和口服止痛藥物。具體治療方案的選擇需個(gè)體化。

相關(guān)知識(shí)

正常分娩指南（2020版）
正常分娩的過(guò)程
正常分娩概述
推廣分娩鎮(zhèn)痛工作，提升分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量
分娩前需要準(zhǔn)備什么
祁玲：孕期保健指南：從懷孕到分娩，如何確保母嬰安全
產(chǎn)前健康教育對(duì)產(chǎn)婦分娩的影響
分娩鎮(zhèn)痛 ——讓準(zhǔn)媽媽們更有尊嚴(yán)的分娩
分娩前的準(zhǔn)備與指導(dǎo)
正常分娩并發(fā)癥如何預(yù)防

網(wǎng)址: 正常分娩指南2020 http://www.u1s5d6.cn/newsview22077.html