摘要：探討區(qū)域醫(yī)療服務價格比較的可比性，尤其是質(zhì)量差異?？赏ㄟ^質(zhì)量調(diào)整改善區(qū)域價格比較的可比性。建議從強化各地醫(yī)療服務項目與全國規(guī)范銜接，推動區(qū)域醫(yī)療服務均質(zhì)化發(fā)展，開展區(qū)域醫(yī)療服務價格的大數(shù)據(jù)建設(shè)這3個方面，促進我國醫(yī)療服務價格的區(qū)域協(xié)調(diào)。

Abstract: The comparability of cross-region medical service price, especially the quality difference of medical services is disscussed. Comparability of cross-region medical service price can be improved by quality adjustment. In order to promote regional coordination of medical service prices in China, it is recommended to strengthen the bridges between regional medical service prices with national standard, promote the homogenization of cross-region medical service, and develop big data construction of regional medical service prices.

Keywords: medical service    price    cross-region comparison    comparability    quality adjustment    

醫(yī)療服務價格是醫(yī)療服務價值的重要體現(xiàn)，科學合理的醫(yī)療服務價格及比價關(guān)系有助于引導醫(yī)療資源合理配置[1]，促進患者合理流動[2]。長期以來，我國實行“中央定項目，地方定價格”的醫(yī)療服務價格管理政策[3]，地方有較大權(quán)限對醫(yī)療服務項目及價格進行制定與調(diào)整，這在客觀上形成了醫(yī)療服務價格的區(qū)域差異。近年來，隨著取消藥品加成政策的推進，各地也積極開展了醫(yī)療服務價格的調(diào)整，但在調(diào)整時間、調(diào)整范圍、調(diào)整幅度等方面存在諸多差別[4]，這使得醫(yī)療服務價格的區(qū)域差異問題進一步凸顯。國家醫(yī)療保障局成立后，醫(yī)療服務價格的區(qū)域協(xié)調(diào)受到了高度重視。2019年8月，國家醫(yī)療保障局在答復政協(xié)提案的函中專門指出，“要加強不同地區(qū)間溝通協(xié)調(diào)，促使經(jīng)濟發(fā)展水平相近、醫(yī)療發(fā)展水平相當、地理區(qū)域相鄰省份的價格水平保持合理銜接”“建立有利于優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)、理順比價關(guān)系的公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制[5]。”醫(yī)療服務價格的區(qū)域協(xié)調(diào)以區(qū)域醫(yī)療服務價格比較為基礎(chǔ)。從?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）級水平看，區(qū)域醫(yī)療服務價格比較可以為?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）際醫(yī)療服務價格水平的制定和調(diào)整提供量化參考，有助于形成科學合理的省（自治區(qū)、直轄市）際比價關(guān)系[6]。但目前尚缺乏關(guān)于區(qū)域醫(yī)療服務價格比較的相關(guān)研究，尤其是方法學領(lǐng)域的專門考察。本文重點圍繞價格的可比性，對區(qū)域醫(yī)療服務價格比較開展方法學探討，以促進我國區(qū)域醫(yī)療服務價格比較理論體系的發(fā)展。

1 區(qū)域價格比較的指數(shù)方法

現(xiàn)有的居民消費價格指數(shù)（consumer price index，CPI）等指數(shù)反映的是價格在時間維度上的變化，而區(qū)域價格比較需要從空間維度上構(gòu)建價格指數(shù)。在比較兩個地區(qū)的價格水平時，可將參比商品或者服務的支出情況作為權(quán)重，構(gòu)建拉氏指數(shù)（Laspeyres index）、派氏指數(shù)（Paasche index）和費雪指數(shù)（Fisher index）等雙邊指數(shù)；在比較多個地區(qū)的價格水平時，可采用由世界銀行發(fā)起的國際比較項目（International Comparison Program，ICP）中的購買力平價（purchasing power parity，PPP）方法框架，構(gòu)建多邊價格指數(shù)[7-8]。具體方法包括GEKS法、GK法和CPD法等[9-10]，其方法學框架也適用于醫(yī)療服務價格的雙邊和多邊比較。見表 1。

2 區(qū)域醫(yī)療服務價格比較的可比性

在區(qū)域價格比較中，參比商品或服務的同質(zhì)可比是一個重要原則[11]，區(qū)域醫(yī)療服務價格的比較也不例外。ICP 2011年最新一輪的比較報告明確指出，如果參比商品或服務存在質(zhì)量差異（或該差異難以校正），這將導致價格水平估計及其比較出現(xiàn)誤差[12]。已有研究在測算美國和日本的購買力平價時發(fā)現(xiàn)，質(zhì)量差異可導致對日元購買力的低估[13]。因此，在進行價格比較時，應當充分考慮參比商品或服務的質(zhì)量差異。我國醫(yī)療資源配置不平衡問題突出，各地醫(yī)療服務能力差別較大，且醫(yī)療服務的項目分類、設(shè)置等都存在區(qū)域差別，由此產(chǎn)生的醫(yī)療服務質(zhì)量差異及對區(qū)域醫(yī)療服務價格比較的影響備受關(guān)注。

國內(nèi)既往區(qū)域醫(yī)療服務價格比較研究的可比項目見表 2。這些研究基于醫(yī)療服務項目考慮了可比性，選取了同一級醫(yī)療服務項目的價格，從項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容等方面篩選出可比項目，未考慮區(qū)域醫(yī)療服務的質(zhì)量差異，這不利于科學地比較區(qū)域醫(yī)療服務價格。

醫(yī)療服務的質(zhì)量主要依賴于醫(yī)務人員的技術(shù)水平[14]。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在明顯的區(qū)域不平衡性[15-16]，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源往往集中在少數(shù)地區(qū)，這直接影響區(qū)域醫(yī)療服務的質(zhì)量，例如，較難保證三、四級手術(shù)及復雜病種診療等技術(shù)難度較高的醫(yī)療服務項目的區(qū)域同質(zhì)可比，客觀上也是異地就醫(yī)的重要原因。除醫(yī)務人員的技術(shù)水平外，醫(yī)療服務質(zhì)量還可以體現(xiàn)為醫(yī)院環(huán)境等影響患者滿意度的因素[14]，這些因素也難以基于項目本身對不同地區(qū)的醫(yī)療服務質(zhì)量差異進行平衡。因此，在進行區(qū)域醫(yī)療服務價格比較時，有必要在項目分類和設(shè)置意義（包括編碼、名稱、內(nèi)涵等）可比的基礎(chǔ)上，進一步考慮不同地區(qū)的醫(yī)療服務質(zhì)量差異，并結(jié)合質(zhì)量影響因素進行平衡調(diào)整，以更準確地進行區(qū)域間價格比較，體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值，形成合理的價格激勵導向，促進醫(yī)療服務價格的區(qū)域協(xié)調(diào)。

3 通過質(zhì)量調(diào)整改善區(qū)域價格比較的可比性

近年來，隨著ICP在全球的推廣，越來越多的學者對ICP的價格比較方法進行了研究，包括對通過服務質(zhì)量調(diào)整改善可比性的考察[13]。積極借鑒這些方法，將其引入我國區(qū)域醫(yī)療服務價格比較，對我國區(qū)域醫(yī)療服務價格比較的理論發(fā)展具有十分重要的意義。以下從質(zhì)量調(diào)整的指數(shù)方法、質(zhì)量調(diào)整因子的估計闡述質(zhì)量調(diào)整的具體方法。

3.1 基于Sato-Vartia指數(shù)的質(zhì)量調(diào)整方法

Sato-Vartia（SV）指數(shù)是一種對數(shù)算法指數(shù)，可以測量價格和量的變動，與費雪指數(shù)具有較為相似的性質(zhì)[21]。SV指數(shù)可以準確構(gòu)建生活成本指數(shù)（cost of living index，COLI），并將其用于價格比較的質(zhì)量調(diào)整。

在比較A、B兩地區(qū)的價格時，可定義質(zhì)量調(diào)整因子Qia，即對于A地區(qū)的消費者來說，（1+Qia）個單位的A地區(qū)商品（或服務）i可以視作與B地區(qū)的商品（或服務）i相同[13]，有下式：

$ frac{{p_{ib}^*}}{{p_{ia}^*}} = frac{1}{{(1 + {{Q}_{ia}})}}frac{{{p_{{ib}}}}}{{{p_{ia}}}} $

其中，$ {p_{ia}^*}$和$ {p_{ib}^*}$分別表示經(jīng)質(zhì)量調(diào)整后的商品（或服務）i在A、B地區(qū)的價格，pia和pib表示商品（或服務）i在A、B地區(qū)的原價格。

同時，A、B兩地區(qū)的消費者偏好可能存在差異，因此，有必要分別定義兩地區(qū)的質(zhì)量調(diào)整因子Qia和Qib，在此基礎(chǔ)上使用SV指數(shù)構(gòu)建A、B兩地區(qū)的COLI，作為質(zhì)量調(diào)整后的價格指數(shù)ICOLI[13]，具體公式如下：

$ begin{align} & {{I}_{rm COLI}}=prodlimits_{i=1}^{N}{{{left( frac{{{p}_{ib}}}{{{p}_{ia}}} right)}^{{{mathit{varPhi }}_{i}}}}}{{left( sqrt{frac{1+{{Q}_{ib}}}{1+{{Q}_{ia}}}} right)}^{^{{{mathit{varPhi }}_{i}}}}} & {{mathit{varPhi }}_{i}}={left[ frac{{{omega }_{ib}}-{{omega }_{ia}}}{text{In}left( {{omega }_{ib}} right)-text{In}left( {{omega }_{ia}} right)} right]}/{sumnolimits_{1}^{N}{left[ frac{{{omega }_{ib}}-{{omega }_{ia}}}{text{In}left( {{omega }_{ib}} right)-text{In}left( {{omega }_{ia}} right)} right],}}; & {{omega }_{il}}=frac{{{p}_{il}}{{{q}}_{il}}}{sumnolimits_{1}^{N}{{{p}_{il}}{{{q}}_{il}}}},l=a,b end{align} $

其中，qil表示商品（或服務）i在A、B地區(qū)的消費量。

在此基礎(chǔ)上，可進一步使用GEKS法等方法構(gòu)建質(zhì)量調(diào)整后的多邊指數(shù)，應用于多邊價格比較[21]。

3.2 質(zhì)量調(diào)整因子的估計

認識到質(zhì)量調(diào)整對區(qū)域價格比較的重要性后，質(zhì)量調(diào)整因子的估計十分關(guān)鍵。質(zhì)量調(diào)整因子的估計主要基于對參比地區(qū)的調(diào)查（針對醫(yī)療服務質(zhì)量判斷或支付方）[13]。以醫(yī)療服務為例，如果安徽省的醫(yī)療服務支付方認為，上海市對先天性心臟病的介入治療質(zhì)量高于安徽省，并愿意為此多支付20%的費用，則20%可作為安徽省與上海市先天性心臟病介入治療項目的質(zhì)量調(diào)整因子的一個估計值。當然，為完整實現(xiàn)基于SV指數(shù)的質(zhì)量調(diào)整，還需在上海市開展相應調(diào)查，從而綜合并獲得經(jīng)質(zhì)量調(diào)整的“上海-安徽”雙邊價格指數(shù)，并進一步擴展為多邊指數(shù)。

4 建議

基于以上關(guān)于區(qū)域醫(yī)療服務價格比較的可比性及質(zhì)量調(diào)整方法的探討，為促進我國醫(yī)療服務價格的區(qū)域協(xié)調(diào)和相應的方法學建設(shè)，提出以下建議。

4.1 強化各地醫(yī)療服務價格項目與全國規(guī)范的銜接

從醫(yī)療服務項目層面篩選可比項目是考慮可比性的基礎(chǔ)。盡管我國已經(jīng)發(fā)布了《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》，但各地執(zhí)行全國規(guī)范的具體安排和進度不一致[22]。例如，江蘇省、浙江省等?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）使用《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2001年版）》，青海省、內(nèi)蒙古自治區(qū)等?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）使用《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》，安徽省等?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）是將兩版項目規(guī)范相結(jié)合，北京市等?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）則采用獨立分類和編碼。再加上各地分解和新增項目的差異化設(shè)置，大大增加了不同地區(qū)醫(yī)療服務項目價格比較的難度，且經(jīng)篩選后的可比醫(yī)療服務項目數(shù)量較少，代表性可能不夠充足，較難反映整體的價格水平，這是推進區(qū)域醫(yī)療服務價格比較的首要挑戰(zhàn)。因此，各地應從醫(yī)療服務項目管理和設(shè)置上入手，積極推進與《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》的對接，這不僅有利于醫(yī)療服務價格比較及價格水平的常態(tài)化監(jiān)測，也有利于區(qū)域醫(yī)療服務價格的聯(lián)動調(diào)整以及異地就醫(yī)的醫(yī)療保險結(jié)算。

4.2 推動區(qū)域醫(yī)療服務均質(zhì)化發(fā)展

鑒于質(zhì)量調(diào)整在區(qū)域醫(yī)療服務價格比較中的重要性，改善可比性的根本路徑是推動我國區(qū)域醫(yī)療服務的均質(zhì)化發(fā)展，減少區(qū)域醫(yī)療服務質(zhì)量差異。應當借助京津冀、長三角等區(qū)域一體化的發(fā)展契機，推動優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)學人才的統(tǒng)籌布局和輸出，推進學科聯(lián)盟、醫(yī)療聯(lián)合體等區(qū)域合作平臺建設(shè)，探索建立規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)學人才培養(yǎng)體系和培訓制度，通過區(qū)域協(xié)調(diào)與合作，促進區(qū)域醫(yī)療服務均質(zhì)化發(fā)展，并重視一體化背景下的醫(yī)療服務價格區(qū)域協(xié)調(diào)，在一體化進程中加速推進區(qū)域醫(yī)療服務價格比較的理論體系發(fā)展。值得注意的是，隨著醫(yī)療服務的均質(zhì)化，需要進行質(zhì)量調(diào)整的醫(yī)療服務項目數(shù)量可能會逐漸減少，如何把握質(zhì)量調(diào)整的項目范圍有待進一步的實踐和探索。

4.3 開展區(qū)域醫(yī)療服務價格的大數(shù)據(jù)建設(shè)

醫(yī)療服務項目數(shù)量眾多，區(qū)域差異較大。如果進一步考慮服務項目的支出權(quán)重和質(zhì)量調(diào)整因素，區(qū)域橫向比較、時間序列縱向比較，以及醫(yī)療服務價格管理權(quán)限在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）內(nèi)下放的情況，要有效推進醫(yī)療服務價格的區(qū)域協(xié)調(diào)，加強國家在醫(yī)療服務價格領(lǐng)域?qū)Φ胤降暮暧^指導，不僅要突破基本的方法學瓶頸，還迫切需要推動區(qū)域醫(yī)療服務價格大數(shù)據(jù)建設(shè)。

首先，在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)方面，應當在強化各地醫(yī)療服務項目與全國規(guī)范對接的基礎(chǔ)上，建立可比項目數(shù)據(jù)庫，同時連接地方醫(yī)療健康信息平臺，匯集醫(yī)療服務項目的利用規(guī)模和費用支出信息。其次，從既往文獻看，區(qū)域價格比較的方法學發(fā)展有深厚的基礎(chǔ)，但專門針對醫(yī)療服務價格領(lǐng)域的方法學研究較為薄弱，迫切需要加強相關(guān)研究以及人才隊伍建設(shè)。具體而言，在質(zhì)量調(diào)整因子的調(diào)查方面，需注意項目調(diào)查的層級，逐一調(diào)查各個基礎(chǔ)項目的質(zhì)量調(diào)整因子較為費時費力，可操作性不強，可考慮按醫(yī)療服務項目的類別進行質(zhì)量調(diào)整因子的估計。在調(diào)查對象的選擇方面，由于醫(yī)療服務市場存在著較明顯的信息不對稱[23]，患者所感知的服務質(zhì)量與醫(yī)療服務本身的質(zhì)量存在一定的差異[24]，因此，僅調(diào)查患者的主觀判斷，結(jié)果可能會產(chǎn)生誤差。臨床醫(yī)生由于有學術(shù)交流、對外培訓等機會，對不同地區(qū)的醫(yī)療服務質(zhì)量差異可能會有更合理的判斷，在估計質(zhì)量調(diào)整因子時，特別是在進行醫(yī)療服務價格多邊比較時納入臨床醫(yī)生的觀點，結(jié)果可能更加準確。此外，也有必要調(diào)查醫(yī)療保險、價格管理部門的專家，綜合各方觀點，合理確定質(zhì)量調(diào)整因子。可考慮在現(xiàn)行衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療服務質(zhì)量管理框架內(nèi)，強化醫(yī)療服務質(zhì)量評估指標體系，對不同地區(qū)的醫(yī)療服務質(zhì)量進行綜合評價，作為質(zhì)量調(diào)整的重要基礎(chǔ)，保證質(zhì)量調(diào)整的科學合理。還可配合各地醫(yī)療服務滿意度調(diào)查一同開展質(zhì)量調(diào)查，建設(shè)良好的調(diào)查工具以及定期數(shù)據(jù)匯集制度。最后，加強省（自治區(qū)、直轄市）級以下、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）級、國家三級大數(shù)據(jù)體系架構(gòu)設(shè)計，聚焦在醫(yī)療服務價格基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、方法學、價格水平和區(qū)域價格比較可視化以及區(qū)域協(xié)調(diào)等方面，進行大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施和管理制度建設(shè)，分階段推進并整合進國家醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)平臺。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突

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