翻譯：北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科 曹惠鵑

《疼痛管理的經(jīng)濟(jì)影響》由LoeserJD在1999年發(fā)表于Acta Anaesthesiol Scand （43:957–995），經(jīng)許可再版。

編輯視角

關(guān)于該主題我們已知的內(nèi)容：

1、《疼痛管理的經(jīng)濟(jì)影響》由Loeser JD在1999年發(fā)表于Acta Anaesthesiol Scand ，本文作者Stephen H. Butler與讀者重溫經(jīng)典，審視多學(xué)科疼痛管理的發(fā)展歷程。

2、疼痛管理中的經(jīng)濟(jì)問題影響患者、醫(yī)療提供者和社會。

3、慢性疼痛是工作期間醫(yī)療消費(fèi)和致殘的主要原因。多學(xué)科/跨學(xué)科疼痛管理對慢性疼痛患者療效好，但醫(yī)療費(fèi)用高、醫(yī)生從中獲得的薪酬少。

4、如果社會要控制失控的醫(yī)療費(fèi)用，減輕慢性疼痛患者、殘疾患者以及醫(yī)療提供者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，就必須解決醫(yī)療提供及其相關(guān)費(fèi)用的概念問題。

這篇文章告訴我們哪些新知識：

1、多學(xué)科疼痛管理始于1960年的美國華盛頓，逐漸發(fā)展、壯大，提出的“結(jié)構(gòu)化項目”迅速成為美國乃至世界各地慢性疼痛治療的典范；卻因社會經(jīng)濟(jì)因素而逐漸退出美國醫(yī)療。

2、對多學(xué)科疼痛治療和教育具有濃厚興趣的專家和學(xué)者將多學(xué)科、結(jié)構(gòu)化的理念帶到瑞典和冰島等國家，在其全面的醫(yī)療保險政策下，急性、慢性和癌癥相關(guān)疼痛普遍獲得了多學(xué)科的管理，并擁有強(qiáng)大的研究基礎(chǔ)和政府支持。

3、為了控制不適當(dāng)?shù)木戎魏筒粩嗌仙馁M(fèi)用，我們必須改變疼痛和殘疾的概念，以及與慢性疼痛治療相關(guān)的資助方法。醫(yī)學(xué)界、國家和資本家之間持續(xù)斗爭的結(jié)果將決定疼痛管理如何進(jìn)行以及是否成為醫(yī)療管理的一部分。

摘要

多學(xué)科疼痛管理是John J. Bonica醫(yī)學(xué)博士的發(fā)明。他于1960年在華盛頓大學(xué)開設(shè)了多學(xué)科疼痛診所。多年來這項臨床服務(wù)不斷發(fā)展，當(dāng)John Loeser 醫(yī)生于1982年成為該診所主任時，他與 Bill Fordyce 醫(yī)生合作創(chuàng)建了所謂的“結(jié)構(gòu)化項目”。該項目已經(jīng)成為世界各地疼痛治療項目的典范，其中許多項目的進(jìn)展比華盛頓大學(xué)的要好。Stephen Butler醫(yī)生于2000年移居瑞典烏普薩拉，這讓我們有機(jī)會對北歐國家與美國的多學(xué)科疼痛管理進(jìn)行比較。（ANESTHESIOLOGY 2023; 138:312–5）  

正文

本文作者都是華盛頓大學(xué)（西雅圖，華盛頓）John J. Bonica醫(yī)生的多學(xué)科疼痛診所的早期成員。該項目始于1960年，當(dāng)時Bonica是華盛頓大學(xué)麻醉系的創(chuàng)始主席。在最初的形式中，這是一個診斷診所，多名醫(yī)學(xué)專家專注于單個患者，然后由一個醫(yī)生提出并實施治療建議。  

隨著越來越多的從業(yè)者加入該組織，它在成立的頭十年中不斷發(fā)展。Wilbert（Bill）Fordyce醫(yī)生，是60年代中期該組織的一個重要新成員，因為該組織獲得了對疼痛治療感興趣的教職員工。當(dāng)時，F(xiàn)ordyce在康復(fù)部門有一個有限的行為醫(yī)學(xué)實踐。隨著大學(xué)醫(yī)院的首次擴(kuò)建，該診所于1975年獲得了自己的空間。到1977年，麻醉科有6張住院病床用于疼痛患者的診斷評估。1978年，Bonica說服華盛頓大學(xué)建立了一個疼痛中心，該中心配備了兩名從事疼痛領(lǐng)域臨床活動的心理學(xué)家。  

1982年，John Loeser受邀擔(dān)任疼痛中心主任。此時，大學(xué)醫(yī)院的整個病房都被分配到疼痛中心，F(xiàn)ordyce和Loeser設(shè)計并實施了一項針對慢性、頑固性疼痛患者的為期3周的住院治療計劃，這被稱為“結(jié)構(gòu)化項目”，并迅速成為美國乃至世界各地慢性疼痛治療的典范。它從1983年至1997年一直存在于華盛頓大學(xué)；它的消失主要是由于侵入美國醫(yī)療保險的社會經(jīng)濟(jì)因素。  

2000年，Butler醫(yī)生離開西雅圖的華盛頓大學(xué)疼痛診所，到瑞典烏普薩拉學(xué)術(shù)醫(yī)院（Academic Hospital of Uppsala）疼痛中心擔(dān)任代理主任，在這里他驚訝地發(fā)現(xiàn)了一些熟悉的項目。第一個項目是對住院患者進(jìn)行的為期一周的多學(xué)科評估，這與20世紀(jì)70 年代在西雅圖大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的評估非常相似。理療師Patrik Ugge去過西雅圖，帶回了Bonica博士的概念，臨床效果非常好。評估周仍在進(jìn)行中。

第二個驚喜是，一個跨學(xué)科的住院病人疼痛項目剛剛從一家衛(wèi)星醫(yī)院轉(zhuǎn)移到學(xué)院。這是幾年前由Basil Finer醫(yī)生創(chuàng)立的，他是英國麻醉醫(yī)生，于20世紀(jì)60年代移居烏普薩拉。Finer寫了幾篇關(guān)于麻醉和慢性疼痛催眠的文章。Bonica讀過這些書，并在1973年邀請F(tuán)iner參加具有分水嶺意義的伊薩卡會議，在那里成立了國際疼痛研究協(xié)會。Finer醫(yī)生受到啟發(fā)，并將多學(xué)科疼痛管理的概念帶到烏普薩拉。  

Finer即將退休，但團(tuán)隊的其他成員在一位精神科醫(yī)生的帶領(lǐng)下，在學(xué)院獲得了5張病床，用于多學(xué)科住院疼痛項目。功能改善是目標(biāo)，并采用了各種認(rèn)知和行為療法。西雅圖版本的結(jié)構(gòu)性疼痛治療項目仍然在烏普薩拉繼續(xù)發(fā)展。  

當(dāng)Butler醫(yī)生到達(dá)時，所有的實習(xí)生都進(jìn)行為期一周的疼痛治療培訓(xùn)，而麻醉住院醫(yī)生則進(jìn)行為期兩個月的培訓(xùn)。也有不斷來訪的學(xué)者，大部分是來自瑞典和世界各地的麻醉醫(yī)師、以及外國研究人員。Butler醫(yī)生很快融入其中。  

讓Butler醫(yī)生大開眼界的下一個事情發(fā)生在與Torsten Gordh的討論之后，Gordh創(chuàng)立了疼痛服務(wù)，并且成為學(xué)院的新任麻醉科主任。Gordh參與了一個新項目。丹麥麻醉學(xué)家J?rgen Eriksen熱衷于為完成正式培訓(xùn)的麻醉專家開設(shè)泛北歐疼痛課程。他開始廣泛閱讀疼痛文獻(xiàn)，并意識到侵入性治療的結(jié)果令人失望，主要是因為患者的心理問題。Eriksen最終在《疼痛》上發(fā)表了一篇關(guān)于丹麥人群中慢性疼痛流行病學(xué)的具有里程碑意義的文章，證明了這一點(diǎn)。  

在這項研究的基礎(chǔ)上，Eriksen對多學(xué)科疼痛治療和教育產(chǎn)生了濃厚的興趣。他的課程旨在啟發(fā)丹麥、瑞典、挪威、芬蘭和冰島的介入麻醉醫(yī)生。這是一個為期3天的項目，在每個國家的首都進(jìn)行，為期2年，課程中很少涉及急性疼痛、神經(jīng)阻滯、泵和刺激劑。主題是多學(xué)科疼痛管理，重點(diǎn)是社會心理問題，而不是“生物”。這個小組由來自每個國家的兩名麻醉醫(yī)師組成，Butler醫(yī)生成為這個小組的核心教師之一。  

通過這門課程，Butler醫(yī)生在北歐疼痛界結(jié)交了許多朋友。現(xiàn)在已經(jīng)是第10年了，在每門課程的第一天，他仍然會做一個小時的講座，介紹Bonica、Fordyce和Seattle項目從20世紀(jì)70年代到90年代的歷史。該課程在第一年只有20名麻醉醫(yī)師參加，但現(xiàn)在已擴(kuò)大到45名，其中一半來自其他專業(yè)。到目前為止，已經(jīng)有200多名北歐醫(yī)生完成了這個項目。亮點(diǎn)是在冰島Reykjavik的最后一站，在那里有一個J?rgen紀(jì)念演講，這是在Eriksen因腎癌英年早逝后建立的。他的偶像之一，來自西雅圖的華盛頓大學(xué)心理學(xué)家Mark Jensen是Reykjavik每門課程的特約講師。  

這個項目的另一個成果是，Butler醫(yī)生訪問了整個北歐國家的疼痛中心。他與Trondheim的St. Olav醫(yī)院的合作是最長的。該校之前的一位教授，Harald Breivik醫(yī)生曾在1975年來西雅圖學(xué)習(xí)過幾個月，Butler醫(yī)生曾擔(dān)任他的“導(dǎo)師”——盡管這實際上是雙向的。作為Trondheim的麻醉學(xué)教授，以及后來在 Oslo的麻醉學(xué)教授，Breivik不僅在挪威，而且在整個斯堪的納維亞都傳播了多學(xué)科/跨學(xué)科的概念。他創(chuàng)立了斯堪的納維亞疼痛研究協(xié)會、國際疼痛研究協(xié)會分會、以及斯堪的納維亞疼痛雜志，并擔(dān)任其首任編輯。  

2001年第二次北歐疼痛課程之后，Butler醫(yī)生被邀請回到Trondheim的 St. Olav醫(yī)院建立一個多學(xué)科的疼痛門診，并且正在蓬勃發(fā)展。該團(tuán)隊對西雅圖關(guān)于疼痛世界的描述非常著迷，并希望他能將華盛頓大學(xué)的結(jié)構(gòu)性疼痛治療項目作為試點(diǎn)運(yùn)行。3周后，6例患者中有4例出現(xiàn)了一定的進(jìn)展。他們出院后接受家庭治療計劃，所有患者均被安排在6周后返回疼痛門診。6人中有3人按時回來，2人取得了驚人的進(jìn)步，其中1人甚至回到了工作崗位。  

該計劃是隨后一個5年項目的刺激計劃的一部分，該項目由當(dāng)?shù)卣Y助，地點(diǎn)位于一個田園詩般的地方，這里在二戰(zhàn)期間曾被德國稱為“Fortet”堡壘，該計劃包括一個具有挑戰(zhàn)性的身體再激活部分及各種認(rèn)知和行為治療部分。在5年的政府資助停止后，F(xiàn)ortet以一種經(jīng)過改進(jìn)的形式在一個私人集團(tuán)下繼續(xù)運(yùn)作。  

多學(xué)科/跨學(xué)科疼痛管理在挪威非?；钴S。五個地區(qū)性的疼痛中心被指定為三級疼痛中心，并進(jìn)行了一次共同的納入人數(shù)的評估，包括問卷調(diào)查、結(jié)構(gòu)化的訪談和檢查。這擴(kuò)大了研究潛力。  

讓我們再回到瑞典。Alf Nachemson醫(yī)生，當(dāng)時是哥德堡Sahlgrenska大學(xué)醫(yī)院的骨科教授，作為“波音項目”的一部分去了西雅圖，該項目是一個研究急性背部疼痛發(fā)展為慢性疼痛的預(yù)測因素的團(tuán)隊。Alf不贊成應(yīng)用外科手術(shù)治療慢性背痛，并邀請Bill Fordyce和西雅圖的其他人在Sahlgrenska建立了華盛頓大學(xué)結(jié)構(gòu)化疼痛治療項目的一個變化模式。他們將該項目遷移到Ume?，在那里仍然活躍，并在附近的一家地區(qū)醫(yī)院有一個平行項目。  

冰島也與西雅圖有聯(lián)系。一位冰島理療師是華盛頓大學(xué)結(jié)構(gòu)性疼痛治療項目的觀察員，他在Reykjalundar建立了一個非常類似的項目。此外，該項目還有一個擴(kuò)展的記錄成功的重返工作崗位的再培訓(xùn)項目。冰島還有另外兩個多學(xué)科疼痛康復(fù)項目，對于一個只有30多萬居民的國家來說，這令人印象深刻。  

芬蘭也同樣與西雅圖有聯(lián)系。Eija Kelso醫(yī)生是國際疼痛研究協(xié)會的前任主席，曾多次前往西雅圖。她在赫爾辛基大學(xué)開發(fā)并擴(kuò)展了一個多學(xué)科/跨學(xué)科疼痛中心，擁有強(qiáng)大的研究基礎(chǔ)。急性疼痛和慢性疼痛項目在芬蘭的所有大學(xué)都很活躍。值得注意的是，除了Kelso之外，國際疼痛研究協(xié)會的另外兩位前任主席都來自北歐國家——一位來自丹麥，一位來自瑞典。

所有北歐國家的政治制度都是以社會民主原則為基礎(chǔ)的。所有公民都有政府機(jī)構(gòu)提供的全面的醫(yī)療保險。至少在挪威，主要的疼痛專家可以直接接觸到聯(lián)邦衛(wèi)生部門，這種關(guān)系促進(jìn)了疼痛診所和疼痛研究的發(fā)展。在一些北歐國家，也有私人疼痛診所，但這些診所至少部分由政府機(jī)構(gòu)報銷。因此，對于急性、慢性和癌癥相關(guān)的疼痛，可以普遍獲得多學(xué)科的管理，盡管等待名單可能比最佳時間要長。雖然專業(yè)知識各不相同，但照顧所有人的原則是疼痛管理的基礎(chǔ)。顯然，華盛頓大學(xué)的結(jié)構(gòu)化疼痛治療項目已經(jīng)成為斯堪的納維亞疼痛治療項目廣泛網(wǎng)絡(luò)的典范。  

當(dāng)北歐國家的疼痛管理正在以華盛頓大學(xué)的項目為基礎(chǔ)發(fā)展時，在美國卻出現(xiàn)了一系列不同的發(fā)展情況。除了退伍軍人管理系統(tǒng)發(fā)生的情況外，政府沒有計劃好的成形辦法。許多機(jī)構(gòu)都開發(fā)了疼痛項目，但很少有機(jī)構(gòu)能在美國的經(jīng)濟(jì)醫(yī)療混亂中幸存下來。  

保險業(yè)在破壞多學(xué)科疼痛治療方面發(fā)揮了重要作用，因為它認(rèn)為這種治療方法太昂貴了。此外，在資助醫(yī)療救治方面存在偏見，這些付款人在很大程度上忽視了療效數(shù)據(jù)，并將重返工作崗位視為無關(guān)緊要的預(yù)后衡量標(biāo)準(zhǔn)。與進(jìn)行多學(xué)科治療項目相比，醫(yī)療服務(wù)提供者可以通過手術(shù)來賺更多的錢，但這些手術(shù)對慢性疼痛患者來說通常效果較差。即使是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目也對多學(xué)科疼痛項目有偏見，因為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目通常是由他們的贊助商——藥物和設(shè)備制造商資助的。很少有臨床研究報道疼痛患者的長期結(jié)果或功能狀態(tài)。  

在美國，醫(yī)療保健成本飆升，而公眾卻沒有任何改善措施，疼痛治療也沒有從這種現(xiàn)象中受益。資本主義對醫(yī)療的入侵并沒有幫助慢性疼痛患者的全面管理。正如我們在1999年的文章中所述，“為了控制不適當(dāng)?shù)木戎魏筒粩嗌仙馁M(fèi)用，我們必須改變疼痛和殘疾的概念，以及與慢性疼痛相關(guān)的資助方法。醫(yī)學(xué)界、國家和資本家之間持續(xù)斗爭的結(jié)果將決定疼痛管理如何進(jìn)行以及是否成為醫(yī)療的一部分?！?/p>

圖1

Stephen h. Butler醫(yī)生目前是瑞典烏普薩拉學(xué)術(shù)醫(yī)院疼痛中心的顧問；挪威特隆赫姆圣奧拉夫醫(yī)院疼痛和復(fù)雜疾病中心的顧問；瑞典烏普薩拉大學(xué)公共衛(wèi)生和護(hù)理科學(xué)系的顧問。1970年至2000年，他在華盛頓大學(xué)麻醉系任教員。在華盛頓大學(xué)的最后兩年，他在疼痛中心任代理主任。在整個職業(yè)生涯中，他一直積極從事研究、教學(xué)和病人管理。他是國際疼痛研究協(xié)會的創(chuàng)始成員之一。他仍然積極參與烏普薩拉和特隆赫姆的研究，也是斯堪的納維亞麻醉和重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會泛北歐慢性疼痛課程的核心教師，該課程專注于多學(xué)科疼痛管理。  

圖2 

John D. Loeser醫(yī)生是華盛頓大學(xué)神經(jīng)外科、麻醉學(xué)和疼痛醫(yī)學(xué)的名譽(yù)教授，自1969年以來是該大學(xué)的教員。1983年至1997年，他擔(dān)任華盛頓大學(xué)多學(xué)科疼痛中心主任。他一直積極參與疼痛管理領(lǐng)域的研究、教學(xué)和病人管理，有超過50年的經(jīng)驗。他是美國疼痛協(xié)會和國際疼痛研究協(xié)會的創(chuàng)始成員和主席。他撰寫或合著了250多篇同行評議文章、127個書籍章節(jié)和8本書。他對多學(xué)科疼痛管理和醫(yī)療提供者關(guān)于疼痛的教育特別感興趣。  

END 

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