肥胖給危重癥患者帶來(lái)了生理學(xué)、病理生理學(xué)以及臨床管理上的一系列問(wèn)題。來(lái)自弗吉利亞大學(xué) Perelman 醫(yī)學(xué)院的 Shashaty 等結(jié)合最近的文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行了綜述。文章發(fā)表在 2014 年 10 月的 Ann Am Thorac Soc 雜志上?，F(xiàn)全文編譯如下：

病例介紹

一名 55 歲的男性患者，體重指數(shù)（BMI）為 38kg/m2，罹患肺炎和感染性休克收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），隨后因?yàn)榈脱跣院粑ソ叨M(jìn)行了插管通氣。插管通氣時(shí)應(yīng)用了 12 cmH2O 呼氣末正壓（PEEP）以改善患者惡化的低氧血癥和極低的肺靜態(tài)順應(yīng)性。為了對(duì)患者充分的鎮(zhèn)靜使用了大劑量的阿片類(lèi)和苯二氮卓類(lèi)藥物。

患者在入住 ICU 病房的過(guò)程中，發(fā)生了一次中心靜脈導(dǎo)管 (CVC) 相關(guān)性血源感染，這使治療變得復(fù)雜了?；颊咴跈C(jī)械通氣 10 天后成功拔管，住院第 20 天時(shí)轉(zhuǎn)至康復(fù)治療中心。那么問(wèn)題來(lái)了，患者的體重如何影響到其危重癥的病理生理學(xué)，臨床管理，以及預(yù)后？

引言

肥胖在美國(guó)以及其他發(fā)達(dá)國(guó)家是一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題。在過(guò)去的 10 年中，美國(guó)人的肥胖等級(jí)升高了。2/3 的成年人體重超過(guò)世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的正常上限（BMI 18-25kg/m2），其中 1/3 屬于肥胖（BMI ≥30kg/m2）。病態(tài)肥胖（BMI ≥40kg/m2）的發(fā)生率為 6.3%。這些情況已經(jīng)引起了重癥醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。

ICU 中肥胖患者大約占到 25%，過(guò)去的 10~15 年里，關(guān)于肥胖患者的病理生理學(xué)，尤其是對(duì)于肥胖危重癥患者，無(wú)論是整體還是分子水平已經(jīng)有不少研究。這篇簡(jiǎn)要的綜述旨在探討與肥胖相關(guān)的生理學(xué)改變，以及這些改變?cè)谖Ｖ匕Y中對(duì)疾病的影響。

圖 1 總結(jié)了肥胖對(duì) 3 個(gè)主要器官的影響。對(duì)于這一課題感興趣的讀者還可以參考一些教科書(shū)和一系列的文獻(xiàn)以獲得更加全面的了解。燒傷的得胖患者不在本次綜述之列，已經(jīng)另外撰文探討。

圖 1 與肥胖相關(guān)的肺部、心血管以腎臟系統(tǒng)的改變以及這些變化對(duì)危重癥患者的潛在影響

何為肥胖？

首先必須明確肥胖的定義，因?yàn)樵诓煌难芯恐惺褂貌煌姆椒▉?lái)定義肥胖。大多數(shù)的臨床研究使用 WHO 的經(jīng)典定義，即 BMI 達(dá)到或者超過(guò) 30kg/m2，部分原因是因?yàn)檫@個(gè)定義簡(jiǎn)潔，而且在大多數(shù)醫(yī)院都對(duì)患者身高和體重進(jìn)行記錄。

BMI 作為一個(gè)理想的肥胖標(biāo)準(zhǔn)一直受到質(zhì)疑，因?yàn)樗雎粤松眢w不同部分組成成分的差異（例如非脂肪性的實(shí)體器官，細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)液體的體積，內(nèi)臟和皮下脂肪沉積的意義不同）。更好的反應(yīng)身體組成成分的指標(biāo)包括腰臀比，腹部矢狀徑，影像學(xué)檢查包括 CT，雙能 X 光吸收測(cè)量法等。

這些方法可以在門(mén)診患者進(jìn)行隊(duì)列研究時(shí)使用，有研究表明它們均比 BMI 與臨床結(jié)果的相關(guān)性更好。考慮到使用非 BMI 作為肥胖標(biāo)準(zhǔn)的研究太少，本綜述的大部分?jǐn)?shù)據(jù)還是基于 BMI 來(lái)定義肥胖。這些研究中有一些是針對(duì)特別肥胖的人群，在需要時(shí)會(huì)說(shuō)明這一點(diǎn)。

呼吸系統(tǒng)

1、呼吸生理

肥胖造成面部、頸部、咽部、肺以及胸壁解剖和生理的變化，進(jìn)而影響到重癥患者呼吸系統(tǒng)的功能。雖然過(guò)多的面部脂肪可以更好的固定住通氣面罩，但是咽旁的脂肪和相應(yīng)的氣道塌陷也增加了上氣道阻力。

對(duì)病態(tài)肥胖插管患者的研究顯示，與非肥胖患者患者相比，肺部總的阻力增加了，這種變化是因?yàn)橥饬肯陆刀菤獾雷枞麑?dǎo)致的。

過(guò)多的腹部脂肪增加了腹部壓力并且使得膈肌上抬，與體積增大的胸壁一起造成了胸膜腔壓力基線(xiàn)上移。最重要也是共同作用下的結(jié)果就是呼氣殘氣量和功能殘氣量（FRC）的下降，而肺總量（TLC）和其他肺功能指標(biāo)通常在正常范圍以?xún)?nèi)。

FRC 的減少，尤其在高呼吸頻率下，使得潮氣呼吸時(shí)外周支撐氣道也會(huì)關(guān)閉，由于潮氣呼吸已經(jīng)處于吸氣壓力容量曲線(xiàn)的拐點(diǎn)以下，因此肺的順應(yīng)性也是下降的。有效通氣的減少但有效灌注卻沒(méi)有改變使得肥胖患者出現(xiàn)基礎(chǔ)通氣血流（V/Q）不匹配，容易發(fā)生低氧血癥。在仰臥位通氣時(shí)，這一問(wèn)題更加突出。

肥胖還和呼吸功改變相關(guān)。Kress 等發(fā)現(xiàn)病態(tài)肥胖的患者（平均 BMI 53kg/m2）與正常體重患者相比較，靜息時(shí)氧耗要增加 60%。吸入氧氣這一過(guò)程對(duì)正常體重患者所耗費(fèi)的呼吸功可以忽略不計(jì)，然而對(duì)于肥胖患者增加的呼吸功有一半用于吸入氧氣。

肥胖患者的通氣驅(qū)動(dòng)增加以代償增加的呼吸功和低下的呼吸肌肉效率。對(duì)于肥胖低通氣綜合征（OHS）患者，這一機(jī)制失效以及中樞驅(qū)動(dòng)下降將導(dǎo)致高碳酸血癥和低氧血癥。

每一個(gè)肥胖患者出現(xiàn)以上情況的表現(xiàn)都不相同，并且這并不和肥胖的程度呈正比。然而不難看出一系列呼吸生理的變化將限制患者的呼吸儲(chǔ)備，并且給患者帶來(lái)氣道管理困難，呼吸衰竭，以及呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定困難等風(fēng)險(xiǎn)。

2、氣道管理

盡管有以上所描述的生理學(xué)變化，但是依然很難應(yīng)用 BMI 來(lái)預(yù)測(cè)患者是否可能會(huì)插管困難。雖然幾個(gè)大型研究都顯示 BMI 和面罩通氣困難以及手術(shù)室內(nèi)插管困難之間有關(guān)聯(lián)，但是相對(duì)增加的困難都很小。

舉例來(lái)說(shuō)，丹麥一項(xiàng)超過(guò) 90000 人手術(shù)期間插管的研究表明，人群總體插管困難的發(fā)生率為 5.2%，而 BMI 指數(shù)≥35kg/m2 的患者的發(fā)生率僅為 6.4%。

改進(jìn)的 Mallampati 評(píng)級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者或者以前有過(guò)困難插管的患者與發(fā)生困難插管的關(guān)聯(lián)更強(qiáng)。在 ICU 患者的研究中，困難插管的發(fā)生率為 6.6-15%。從一個(gè)小型的 ICU 研究（n=206）得到的有限證據(jù)表明嚴(yán)重肥胖的患者（BMI≥35kg/m2）與非肥胖患者比較，困難插管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高（15%vs.6%，P=0.04）。

插管過(guò)程中最主要的擔(dān)憂(yōu)是肥胖患者更容易發(fā)生低氧血癥。在仰臥位、鎮(zhèn)靜、甚至是麻醉的情況下，肥胖患者的胸腔內(nèi)壓力增加，出現(xiàn)深部肺不張，以及 V/Q 比例失調(diào)。

Juvin 等發(fā)現(xiàn)肥胖患者（BMI≥35kg/m2），與體重正?；蛘叱氐幕颊弑容^，盡管插管前氧合準(zhǔn)備的時(shí)間和 SpO2(指脈氧) 都相似，但是在插管通氣手術(shù)期間 SpO2 的下限明顯更低。

考慮到危重癥患者插管發(fā)生低氧血癥（SpO2<80%）的總體幾率為 20-25%，肥胖患者容易發(fā)生低氧血癥在這里就顯得更加重要。關(guān)于其他的潛在因素，目前尚沒(méi)有研究揭示肥胖在患者插管前后發(fā)生低氧血癥中扮演的角色。對(duì)于重癥醫(yī)師來(lái)說(shuō)，掌握在外科手術(shù)中如何避免患者發(fā)生低氧血癥的策略還是非常有用的。

30 度反 Trengelenburg 體位和 25 度頭高位可以提高病態(tài)肥胖患者插管前的 PaO2 以及增加其耐受呼吸暫停的時(shí)間。Futier 和同事們進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究顯示，在進(jìn)行氧合準(zhǔn)備前給予無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）可以改善患者插管前、過(guò)程中和插管后的 PaO2，除此之外，插管后使用復(fù)張手法也可以提高 PaO2。

一些研究顯示肥胖患者進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的幾率更高。一項(xiàng) 427 例重癥患者進(jìn)行外科氣管切開(kāi)術(shù)的研究顯示，肥胖患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率是 25%（10% 為嚴(yán)重并發(fā)癥例如導(dǎo)管阻塞，或者導(dǎo)管放置在氣管以外），相比較 BMI 指數(shù)小于 40kg/m2 的患者并發(fā)癥的發(fā)生率為 14%（嚴(yán)重并發(fā)癥僅為 2%）。

與之相反的是，一項(xiàng)大型的單中心研究（n>3000,1/3 為肥胖患者，8% 病態(tài)肥胖）發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率極低（<1%），以至于無(wú)法評(píng)估肥胖和并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)。作者推測(cè)肥胖患者并發(fā)癥發(fā)生率低的原因可能與使用了較長(zhǎng)的插管導(dǎo)管有關(guān)。

研究中患者均在床旁行氣管切開(kāi)術(shù)，這表明如果嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的話(huà)，依然可以降低手術(shù)的并發(fā)癥，這一研究還發(fā)現(xiàn)如果肥胖患者體表解剖標(biāo)志可以辨識(shí)的話(huà)，進(jìn)行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是可行的。

3、呼吸衰竭和機(jī)械通氣

目前尚缺乏流行病學(xué)證據(jù)證明肥胖是發(fā)生急性呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)手術(shù)患者的研究也沒(méi)有能夠?qū)⑿g(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率升高和肥胖聯(lián)系起來(lái)。然而，更高的 BMI 指數(shù)和 ICU 中有危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的風(fēng)險(xiǎn)升高，并且和肺移植術(shù)后發(fā)生移植物抗宿主病的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。

盡管對(duì)這一結(jié)果有一些解釋?zhuān)沁€沒(méi)有數(shù)據(jù)能夠說(shuō)明其發(fā)生的機(jī)制。肥胖患者因?yàn)榉尾寇浗M織影和肺底部肺不張會(huì)被錯(cuò)誤的判斷為雙側(cè)滲出性病變，歸類(lèi)到 ARDS 中去。然而，Gong 和同事們報(bào)道采用 PaO2/FiO2<200 這一指標(biāo)，而不是影像學(xué)發(fā)現(xiàn)作為區(qū)分 ARDS 的標(biāo)準(zhǔn)，肥胖患者發(fā)生 ARDS 的幾率還是增加的。

由于肥胖患者 PaO2/FiO2 較體重正常者低，因此在相似的病情下，更容易發(fā)生低氧血癥。另外，由于 FRC 減少以及潮氣量接近壓力容量曲線(xiàn)底部的拐點(diǎn)，使得肥胖患者更易發(fā)生肺萎陷傷。

除了肺損傷外，存在 OHS 的肥胖患者更易發(fā)生急性高碳酸血癥性呼吸衰竭，盡管發(fā)生率和危險(xiǎn)因素目前還不明確。最近的一項(xiàng)的隊(duì)列研究顯示 OHS 患者發(fā)生急性通氣功能衰竭時(shí)試驗(yàn)性使用 NIV，與出現(xiàn)急性通氣功能衰竭的的 COPD 患者相比 (能夠從這項(xiàng)措施明確獲益)，兩者在插管率和調(diào)整后的死亡率方面相似。

對(duì)于 OHS 患者來(lái)說(shuō)，鑒別急性通氣功能不全和慢性代償性呼吸性酸中毒非常重要。如果患者的基線(xiàn) PaCO2 已經(jīng)非常高，那么就不能再將這一指標(biāo)升高作為立即 NIV 或者插管的指證。OHS 患者坐位或者采取半臥位能入睡夠更好的適應(yīng)機(jī)械通氣。

因此，當(dāng)患者仰臥位入睡時(shí)，醫(yī)生需要特別注意患者在撤除呼吸機(jī)后可能會(huì)發(fā)生通氣功能失代償甚至呼吸衰竭。

肥胖患者進(jìn)行插管通氣時(shí)，在設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)上，尤其是潮氣量（Vt）和 PEEP 需要特別注意。應(yīng)按照患者的理想體重（根據(jù)其身高和性別，參照 ARDSNet 研究）設(shè)定，以達(dá)到使患者小潮氣量通氣的正常標(biāo)準(zhǔn)。由于肥胖患者胸膜壓力基線(xiàn)升高，

即使是存在平臺(tái)壓升高的情況，其出現(xiàn)跨肺壓升高，肺泡牽拉傷，以及容量傷的可能性還是不大。對(duì)于肥胖 ARDS 患者如何設(shè)定有效的平臺(tái)壓，目前尚沒(méi)有數(shù)據(jù)。希望正在進(jìn)行根據(jù) ARDSNet 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定參數(shù)的研究能夠回答這個(gè)問(wèn)題。

當(dāng)肥胖患者出現(xiàn)以下兩種征象時(shí)，給予合適的 PEEP 是獲益的：1）肺部出現(xiàn)復(fù)張后再閉陷；2）由于通氣功能受限而產(chǎn)生的內(nèi)源性 PEEP（PEEPi）。Pelosi 等發(fā)現(xiàn)對(duì)于病態(tài)肥胖的外科手術(shù)患者（平均 BMI 51kg/m2 ），給予 10cmH2O 的 PEEP 與 0cmH2OPEEP 相比，

可以明顯提高患者肺部和胸廓的順應(yīng)性以及增加呼氣末肺容量，然而對(duì)于 PaO2 只有輕度的改善（從 110mmHg 到 130mmHg），同時(shí)給非肥胖患者使用 PEEP 的作用有限。

Kountsoukou 等發(fā)現(xiàn) 15 例病態(tài)肥胖的患者（平均 BMI 56kg/m2 ）中有 10 例在術(shù)后使用 0 水平 PEEP 時(shí)出現(xiàn)了呼氣性氣流受限和內(nèi)源性 PEEP。通過(guò)壓力滴定采用 4-16cmH2O 水平的 PEEP 后，消除了患者的呼氣性氣流受限和可使其 PEEPi 最小化。

這些研究起初并非為了驗(yàn)證這一結(jié)果，而且 0 水平的 PEEP 策略很少在患者身上實(shí)行，尤其是 ARDS 患者。然而，這些觀察到的結(jié)論還是揭示出肥胖患者具有 PEEP 起效的生理原因。

一些小型的非隨機(jī)對(duì)照的研究比較了肥胖與非肥胖 ARDS 患者采用俯臥位通氣的影響，然而得出的結(jié)論是矛盾的。可是 PROSEVA 這一隨機(jī)對(duì)照研究顯示，俯臥位通氣可以降低嚴(yán)重 ARDS 患者的死亡率，這一研究中患者的平均 BMI 為 28-29kg/m2 ，其中也包含了很多達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)的患者。

考慮到肥胖 ARDS 患者俯臥位通氣的數(shù)據(jù)有限，在做決策時(shí)需根據(jù)臨床情況，以及考慮到額外腹部壓迫產(chǎn)生的腹內(nèi)壓增加帶來(lái)的不利影響。

肥胖會(huì)增加患者的機(jī)械通氣時(shí)間或者再插管的風(fēng)險(xiǎn)嗎？薈萃分析得到的結(jié)論是矛盾的，由于缺乏風(fēng)險(xiǎn)校正和重要研究的均一性，很難得出確定的結(jié)論。

在這些薈萃分析發(fā)表后，O’Brien 等對(duì)死亡競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行校正后，發(fā)現(xiàn)有證據(jù)表明入住內(nèi)科 ICU 的肥胖患者拔管成功的時(shí)間與 BMI≤25kg/m2 的患者相比更短。

兩者在再插管的幾率上沒(méi)有差別，這一點(diǎn)與 Frat 等的發(fā)現(xiàn)一致。盡管 O’Brien 的研究（n=508）比大多數(shù)包括進(jìn)薈萃分析的研究更小，由于其在方法學(xué)上合并了之前互相矛盾的結(jié)果，于是產(chǎn)生了這樣的疑問(wèn)，即肥胖究竟是不是機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和插管失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

由于使用了歷史對(duì)照，在拔管后預(yù)防性使用 NIV 的研究所提供的證據(jù)有限，盡管這一策略對(duì)于高碳酸血癥患者和慢性呼吸紊亂的患者是有效的。

心血管系統(tǒng)

肥胖患者的血容量和心輸出量都增加了，以滿(mǎn)足增加的身體體積灌注的需要和應(yīng)對(duì)升高的基礎(chǔ)氧耗。不斷增加的前負(fù)荷可以使得左心室（LV）異常肥厚，伴隨有高血壓的話(huà)就會(huì)出現(xiàn)向心性肥大。即使不考慮肥胖患者常有的高血壓和糖尿病等并發(fā)癥，出現(xiàn)左心室收縮和舒張功能異常，左心房增大，以及新發(fā)房顫的情況還是更加常見(jiàn)的。

獨(dú)立于心血管危險(xiǎn)因素和左心室功能之外，超重或者肥胖患者右心室的體積更大以及左心室射血分?jǐn)?shù)相應(yīng)較低。右心室的結(jié)構(gòu)改變以及肺動(dòng)脈阻力增加，在合并有阻塞性睡眠呼吸暫停以及 OHS 的患者中更加常見(jiàn)。

有關(guān)肥胖對(duì)危重癥患者心血管系統(tǒng)功能影響的研究不多。有證據(jù)顯示肥胖和序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）所定義的心臟衰竭（SOFA>2）風(fēng)險(xiǎn)升高無(wú)關(guān)，盡管這些研究沒(méi)有剔除混雜因素。

雖然沒(méi)有充分的研究，但是以上所描述的心臟解剖和功能的改變還是使得肥胖患者更易發(fā)生 ICU 的并發(fā)癥，例如房顫、肺水腫和右心功能不全。

有兩個(gè)研究顯示如果按照 BMI 來(lái)評(píng)估患者的補(bǔ)液量，肥胖患者發(fā)生膿毒血癥和外傷時(shí)的補(bǔ)液量都更少。如果不按照 BMI 來(lái)評(píng)估患者的補(bǔ)液量，我們往往會(huì)忽略患者增加的血容量，以及高估液體復(fù)蘇的準(zhǔn)確性。

然而，血容量的增加并非是線(xiàn)性的，隨著 BMI 增加會(huì)出現(xiàn)平臺(tái)效應(yīng)。對(duì)于肥胖患者來(lái)說(shuō)，如果按照 BMI 的增加來(lái)線(xiàn)性的增加補(bǔ)液量的話(huà)，就會(huì)低估液體復(fù)蘇的準(zhǔn)確性。

盡管 Winfield 等的研究顯示病態(tài)肥胖外傷患者的代謝性酸中毒會(huì)緩慢緩解，依然不明確的是患者是否存在系統(tǒng)性復(fù)蘇不充分，最重要的是，按照 BMI 引起的血容量變化來(lái)進(jìn)行補(bǔ)液的話(huà)，對(duì)患者的預(yù)后有很大的影響。

腎臟系統(tǒng)

肥胖是慢性腎功能不全（CKD）明確的危險(xiǎn)因素，因?yàn)榭梢詭?lái)更多的并發(fā)癥和導(dǎo)致腎小球損傷進(jìn)而使得腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）超常。肥胖也是外傷、ARDS、以及入住 ICU 患者發(fā)生急性腎損傷（AKI）的危險(xiǎn)因素。一些僅限于 CKD，高血壓和糖尿病的研究，推論出肥胖會(huì)帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)。

因?yàn)檠h(huán)中炎癥調(diào)節(jié)因子與 AKI 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，疾病中應(yīng)激狀態(tài)下這些調(diào)節(jié)因子的脂肪性產(chǎn)物以及脂肪因子（如瘦素），將導(dǎo)致肥胖患者出現(xiàn) AKI。

另外，腹內(nèi)壓增高會(huì)產(chǎn)生靜脈血液瘀滯和動(dòng)脈灌注不足進(jìn)而導(dǎo)致腎功能不全。入住 ICU 的肥胖患者腹內(nèi)壓（IAP）升高的風(fēng)險(xiǎn)增大。然而，IAP 在一些健康的病態(tài)肥胖患者身上基線(xiàn)水平就是升高的（~9-14mmHg）。因此，還不清楚 IAP 升高對(duì)于肥胖或者非肥胖的危重癥患者而言是否會(huì)產(chǎn)生有害的生理學(xué)作用。

由于指南沒(méi)有區(qū)分出肥胖的人群，因此肥胖患者發(fā)生腹腔間隔室綜合征取決于其升高的 IAP 和其他臨床情況。

當(dāng)我們使用現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)去判斷肥胖患者是否發(fā)生 AKI 時(shí)，需要明確其局限性。如果按照體重計(jì)算尿量的方法就會(huì)將肥胖患者誤診為 AKI，比如說(shuō)，一個(gè) 120kg 的患者，其 6 小時(shí)內(nèi)的尿量很可能小于 60ml/ 小時(shí)，根據(jù)指南就將患者歸為 AKI。

使用肌酐的標(biāo)準(zhǔn)判斷 AKI 更合適肥胖患者，這一點(diǎn)已經(jīng)在肥胖 ARDS 患者身上得到了驗(yàn)證。另外，即使在腎功能穩(wěn)定的肥胖患者中，使用 GFR 來(lái)評(píng)估其腎功能也可能不準(zhǔn)確。慢性腎病流行病合作（CKD-EPI）推薦的公式在肥胖人群中效果最好。

營(yíng)養(yǎng)

肥胖危重患者如何選擇合適的營(yíng)養(yǎng)治療目前還存在爭(zhēng)議。與瘦弱的患者相比，肥胖危重癥患者更有可能利用肌肉來(lái)供能，因此其蛋白損失就更大。營(yíng)養(yǎng)治療可以部分的緩解其分解代謝狀態(tài)。對(duì)于入住 ICU 的患者來(lái)說(shuō)，除非存在禁忌癥，應(yīng)在 24-28 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療，而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要好于腸外營(yíng)養(yǎng)。

對(duì)于肥胖患者合適的熱量目前還不明確。使用預(yù)計(jì)值公式來(lái)計(jì)算肥胖患者所需的熱量不夠準(zhǔn)確，而且使用間接熱量測(cè)定也不能改善臨床結(jié)果。盡管沒(méi)有臨床研究的數(shù)據(jù)，低熱量高蛋白飲食作為肥胖危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略，可以減輕其分解代謝狀態(tài)和高血糖，并且可以緩慢的減輕其體重。

大規(guī)模的 ARDS Network 研究比較了早期（6 天內(nèi)）和全程胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果，進(jìn)行 BMI 分層后，發(fā)現(xiàn)患者在病死率、無(wú)需機(jī)械通氣天數(shù)、感染的并發(fā)癥和長(zhǎng)期臨床預(yù)后方面沒(méi)有差異。

然而，來(lái)自多中心的觀察研究提供了相反的證據(jù)，即肥胖患者可以從高熱量飲食中獲益，關(guān)于這一點(diǎn)目前有一項(xiàng)研究正在進(jìn)行中。

藥物治療

ICU 中計(jì)算肥胖患者的藥物劑量是困難的。由于指導(dǎo)如何選擇合適劑量的研究很有限，臨床醫(yī)生需要非常謹(jǐn)慎的選用熟悉的藥物。為了將問(wèn)題簡(jiǎn)化，我們?cè)谶x擇藥物時(shí)需要考慮以下幾個(gè)方面：1）存在按照體重的量效關(guān)系；2）脂溶性藥物；3）當(dāng)藥物到達(dá)治療劑量時(shí)有快速的臨床表現(xiàn)或者可以測(cè)定其血清濃度；4）治療窗窄。（表 1）

表 1 肥胖危重癥患者用藥時(shí)需考慮的因素

在研究藥物根據(jù)體重的量效關(guān)系時(shí)，通常會(huì)排除那些極端體重的患者，而且許多研究并沒(méi)有特別說(shuō)明使用的是實(shí)際體重，還是標(biāo)準(zhǔn)體重（由患者的身高，性別決定），亦或是校正體重（通常用理想體重 +0.4（實(shí)際 - 標(biāo)準(zhǔn)）體重）。除此之外還要考慮首關(guān)效應(yīng) / 負(fù)荷以及維持劑量等問(wèn)題。

對(duì)于脂肪過(guò)剩的患者來(lái)說(shuō)，高脂溶性藥物的分布容積更大，因此需要比標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算出的首關(guān)劑量更大的劑量以快速達(dá)到起治療效果的血清濃度。水溶性藥物像非極性神經(jīng)肌肉阻滯劑，在脂肪中的沉積很小，所以可以按照標(biāo)準(zhǔn)體重給藥。藥物的脂溶性差異很大，而且還有其他的干擾因素需要考慮。

即使是水溶性藥物，肥胖患者因?yàn)槠溲萘扛咭虼诵枰氖钻P(guān)劑量也更大，計(jì)算脂溶性藥物的維持劑量還得考慮到藥物在脂肪中的沉積以及半衰期的延長(zhǎng)。決定藥物清除速度的主要因素是維持劑量的大小，也會(huì)受到諸如患者 GFR 超常，肥胖相關(guān)性腎病以及脂肪肝等因素的影響。

雖然有一些關(guān)于 ICU 藥物的綜述，但是幾個(gè)常用藥物就可以作為例子來(lái)明問(wèn)題。血管加壓素和鎮(zhèn)靜藥可以通過(guò)觀察臨床反應(yīng)來(lái)控制劑量，對(duì)于肥胖的患者也不用特別在意首關(guān)效應(yīng)的問(wèn)題。考慮到鎮(zhèn)靜藥物的半衰期會(huì)延長(zhǎng)，需要謹(jǐn)慎的根據(jù)反應(yīng)控制劑量或者采取必要的措施以防止過(guò)度鎮(zhèn)靜。

抗凝藥物由于其治療窗較窄需要特別關(guān)注。普通肝素不會(huì)在脂肪中沉積，可以按照校正體重的血容量計(jì)算給藥量。一篇關(guān)于低分子肝素的綜述得出結(jié)論，應(yīng)該按照實(shí)際體重計(jì)算給藥量，當(dāng)患者體重超過(guò) 190kg 時(shí)需要檢測(cè)Ⅹa 因子抗體的活性，同時(shí)對(duì)于病態(tài)肥胖的患者預(yù)防性用藥的劑量也要加大。

應(yīng)該注意到這篇綜述的基礎(chǔ)，沒(méi)有對(duì)肥胖亞組患者的出血并發(fā)癥做特別的分析。最后，肥胖患者給藥的復(fù)雜性需要我們掌握藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，必要時(shí)應(yīng)該請(qǐng)藥師協(xié)助。

并發(fā)癥和護(hù)理問(wèn)題

1、靜脈血栓栓塞

肥胖是發(fā)生靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素之一。這可能和患者活動(dòng)量減少以及血液中抗凝物質(zhì)變化引起的易栓傾向有關(guān)，也和抗凝藥物劑量不足有關(guān)。對(duì)所有的 ICU 患者均應(yīng)該臨床疑診靜脈血栓形成，因?yàn)楹茈y識(shí)別判斷血栓形成的臨床征象諸如下肢腫脹，發(fā)紅等。

另外，由于肥胖患者軟組織增多，通過(guò)加壓超聲來(lái)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的辦法不太可行，CT 檢查的話(huà)有兩個(gè)限制：圖像質(zhì)量很難保證以及如何找到合適肥胖患者體重和體積的掃描器（見(jiàn)護(hù)理章節(jié)）。

2、壓瘡

關(guān)于肥胖和發(fā)生壓瘡之間的風(fēng)險(xiǎn)，各種報(bào)道不一。有人報(bào)道無(wú)論家庭護(hù)理還是住院的肥胖患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)都是增大的。與之相反的是，有人稱(chēng)住院老年肥胖患者 BMI 增加與壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。Frat 等報(bào)道在機(jī)械通氣過(guò)程中，15% 的肥胖患者發(fā)生壓瘡，而體重正常者為 16%（盡管這一研究可信度較低）。

這也許可以解釋為在一個(gè)資源豐富的場(chǎng)所，例如 ICU，比其他場(chǎng)所更容易做到經(jīng)常給患者翻身，另外，患者過(guò)多的軟組織也起到了軟墊的作用，可以抵消體重增加的不利影響。這些數(shù)據(jù)都是矛盾的，在研究時(shí)應(yīng)該像對(duì)待正常體重患者那樣進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層，以及使用更有效的評(píng)價(jià)工具，例如 Braden Scale。

3、院內(nèi)感染

之所以肥胖患者更容易發(fā)生院內(nèi)感染主要是由于以下幾個(gè)原因：由于很難進(jìn)行外周靜脈穿刺而不得不增加深靜脈穿刺的幾率；肥胖導(dǎo)致的皮膚和軟組織脆弱易受感染；免疫狀態(tài)的改變。

已經(jīng)發(fā)表的一些研究在關(guān)于肥胖是否增加血流感染和肺部感染風(fēng)險(xiǎn)方面的結(jié)論是矛盾的。Bochicchio 等研究顯示肥胖患者（BMI≥30kg/m2）發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染、院內(nèi)獲得性肺炎的幾率要增加兩倍以上，

因?yàn)榉逝只颊吡糁蒙铎o脈置管、導(dǎo)尿管、和機(jī)械通氣的時(shí)間更長(zhǎng)，肥胖患者選擇股靜脈作為深靜脈置管的部位比選擇頸靜脈發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。

4、護(hù)理問(wèn)題

無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用在肥胖危重患者身上不夠準(zhǔn)確，盡管這些發(fā)現(xiàn)與非肥胖患者相比沒(méi)有差異。為了防止袖帶過(guò)小而產(chǎn)生的讀數(shù)過(guò)高，袖帶的氣囊至少應(yīng)該包繞上臂周長(zhǎng)的 80%，寬度達(dá)到上臂長(zhǎng)度的一般以上。

肥胖患者放置深靜脈置管也是一個(gè)挑戰(zhàn)。腹部巨大的血管翳會(huì)對(duì)股靜脈置管的放置和維持產(chǎn)生干擾。使用超聲定位可以更好的找到解剖標(biāo)志，并且可以幫助準(zhǔn)確放置外周靜脈導(dǎo)管。

解讀肥胖患者的胸片時(shí)也會(huì)因?yàn)檫^(guò)多的軟組織影干擾，將沒(méi)有滲出病變的肺部看成有較多斑片狀影的改變。想通過(guò)胸片發(fā)現(xiàn)重力依耐性肺不張和肺水腫等病變是很困難的。盡管為了消除噪聲會(huì)降低圖像的質(zhì)量，CT 仍然會(huì)更有用一些。CT 掃描還要考慮到檢查床的承重能力以及掃描孔的尺寸。經(jīng)胸壁的心臟超聲很難穿透患者的軟組織，必要時(shí)可以做經(jīng)食道超聲。

在護(hù)理肥胖患者時(shí)，應(yīng)該選擇合適的床和擔(dān)架。這些特殊的設(shè)備可以幫助我們轉(zhuǎn)運(yùn)患者以及檢查時(shí)方便搬運(yùn)患者。這些床應(yīng)該向輪椅那樣可以推走，這樣在手術(shù)后或者重癥室就不必來(lái)回搬運(yùn)患者。對(duì)相關(guān)人員也應(yīng)該進(jìn)行培訓(xùn)，

有一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，如果組成特定兩人搬運(yùn)小組來(lái)運(yùn)送 90kg 以上的患者，可以減少壓瘡發(fā)生率、運(yùn)送人員受傷的幾率以及總體費(fèi)用。

預(yù)后

許多研究發(fā)現(xiàn)在人群中肥胖和死亡率升高相關(guān)，于是聯(lián)想到肥胖危重癥患者是否預(yù)后更差。3 篇系統(tǒng)綜述 ( 發(fā)現(xiàn)肥胖危重癥患者與體重正常者相比較，死亡率接近甚至更低。在解讀這一結(jié)論時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，因?yàn)樗玫奈墨I(xiàn)中包含有大量不均一的數(shù)據(jù)（就像肥胖人群所顯示的那樣），其對(duì)預(yù)后的影響取決于研究的不同人群。

舉例來(lái)說(shuō)，內(nèi)科 ICU 患者中有許多合并癥，例如惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病，這時(shí)候體重下降反而是疾病進(jìn)展的標(biāo)志，于是 BMI 較低的患者預(yù)后就更差。如果沒(méi)有詳細(xì)的記錄醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的話(huà)，很難控制這些混雜因素。

與之相反的例子比如創(chuàng)傷患者，大多年輕而且并發(fā)癥較少，這時(shí)候肥胖患者生理上的改變以及對(duì)后勤的影響就可能抵消了其在慢性疾病進(jìn)展上獲得的益處。

另外一個(gè)解釋可以用“肥胖悖論”來(lái)說(shuō)明，這一術(shù)語(yǔ)是用來(lái)描述 ICU 中，盡管有很多合并癥，肥胖患者的生存率依然較高。脂肪也許在危重癥患者身上有一些益處，例如作為能量的來(lái)源，以及循環(huán)中有害代謝物質(zhì)的儲(chǔ)存庫(kù)，

或者可以對(duì)抗過(guò)度的炎癥反應(yīng)，有證據(jù)表明脂質(zhì)巨噬細(xì)胞在危重癥疾病時(shí)可以轉(zhuǎn)換為具有抗炎作用的亞型。

這些機(jī)制也許可以解釋 Prescott 等的發(fā)現(xiàn)，肥胖或者超重患者與體重正?；颊呦啾容^，罹患感染性休克時(shí)第一年的死亡率是下降的。如同以前講述過(guò)的（RESPIRATORY FAILURE AND MECHANICAL VENTILATION ）, 在平臺(tái)壓相同時(shí)，與體重正?；颊弑容^，肥胖患者更高的胸膜腔基線(xiàn)壓可以保護(hù)其發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

盡管有些不利的數(shù)據(jù)，醫(yī)生們通常還是將肥胖和更高的病死率聯(lián)系起來(lái)。一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在特定的情況下發(fā)生膿毒血癥時(shí)，肥胖患者比體重正常的患者的死亡率高 4.3%。對(duì)肥胖危重癥患者的跟蹤隨訪(fǎng)還發(fā)現(xiàn)，存活下來(lái)的患者，在 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生生活自理方面困難的可能性更高。

盡管肌肉的損失和廢用影響到所有的危重癥患者，肥胖患者在需要足夠的力氣挪動(dòng)身體以及應(yīng)付日常生活方面遇到的困難更大。

結(jié)論

肥胖危重癥患者帶來(lái)的挑戰(zhàn)是獨(dú)特的。為了給患者最合適的護(hù)理，需要考慮其生理方面的變化，發(fā)生器官功能不全風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的差異，藥物劑量的調(diào)整，以及后勤問(wèn)題。沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)意義上的“肥胖患者”，肥胖只是需要考慮的眾多因素之一，在實(shí)際工作中面對(duì)肥胖患者時(shí)應(yīng)該有相應(yīng)的調(diào)整。

肥胖究竟對(duì)預(yù)后有怎樣的影響目前還不清楚，盡管依據(jù)目前的證據(jù)還不能肯定其與死亡率升高相關(guān)。未來(lái)的研究將著眼于肥胖對(duì)危重癥患者有害和有益兩個(gè)方面的研究，以提升肥胖患者的管理水平，以及提高全球?qū)Ψ逝植±砩韺W(xué)的認(rèn)識(shí)。

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