肥胖給危重癥患者帶來了生理學(xué)、病理生理學(xué)以及臨床管理上的一系列問題。來自弗吉利亞大學(xué) Perelman 醫(yī)學(xué)院的 Shashaty 等結(jié)合最近的文獻對此進行了綜述。文章發(fā)表在 2014 年 10 月的 Ann Am Thorac Soc 雜志上。現(xiàn)全文編譯如下：

病例介紹

一名 55 歲的男性患者，體重指數(shù)（BMI）為 38kg/m2，罹患肺炎和感染性休克收入重癥監(jiān)護病房（ICU），隨后因為低氧性呼吸衰竭而進行了插管通氣。插管通氣時應(yīng)用了 12 cmH2O 呼氣末正壓（PEEP）以改善患者惡化的低氧血癥和極低的肺靜態(tài)順應(yīng)性。為了對患者充分的鎮(zhèn)靜使用了大劑量的阿片類和苯二氮卓類藥物。

患者在入住 ICU 病房的過程中，發(fā)生了一次中心靜脈導(dǎo)管 (CVC) 相關(guān)性血源感染，這使治療變得復(fù)雜了?；颊咴跈C械通氣 10 天后成功拔管，住院第 20 天時轉(zhuǎn)至康復(fù)治療中心。那么問題來了，患者的體重如何影響到其危重癥的病理生理學(xué)，臨床管理，以及預(yù)后？

引言

肥胖在美國以及其他發(fā)達國家是一個常見的問題。在過去的 10 年中，美國人的肥胖等級升高了。2/3 的成年人體重超過世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的正常上限（BMI 18-25kg/m2），其中 1/3 屬于肥胖（BMI ≥30kg/m2）。病態(tài)肥胖（BMI ≥40kg/m2）的發(fā)生率為 6.3%。這些情況已經(jīng)引起了重癥醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。

ICU 中肥胖患者大約占到 25%，過去的 10~15 年里，關(guān)于肥胖患者的病理生理學(xué)，尤其是對于肥胖危重癥患者，無論是整體還是分子水平已經(jīng)有不少研究。這篇簡要的綜述旨在探討與肥胖相關(guān)的生理學(xué)改變，以及這些改變在危重癥中對疾病的影響。

圖 1 總結(jié)了肥胖對 3 個主要器官的影響。對于這一課題感興趣的讀者還可以參考一些教科書和一系列的文獻以獲得更加全面的了解。燒傷的得胖患者不在本次綜述之列，已經(jīng)另外撰文探討。

圖 1 與肥胖相關(guān)的肺部、心血管以腎臟系統(tǒng)的改變以及這些變化對危重癥患者的潛在影響

何為肥胖？

首先必須明確肥胖的定義，因為在不同的研究中使用不同的方法來定義肥胖。大多數(shù)的臨床研究使用 WHO 的經(jīng)典定義，即 BMI 達到或者超過 30kg/m2，部分原因是因為這個定義簡潔，而且在大多數(shù)醫(yī)院都對患者身高和體重進行記錄。

BMI 作為一個理想的肥胖標準一直受到質(zhì)疑，因為它忽略了身體不同部分組成成分的差異（例如非脂肪性的實體器官，細胞外和細胞內(nèi)液體的體積，內(nèi)臟和皮下脂肪沉積的意義不同）。更好的反應(yīng)身體組成成分的指標包括腰臀比，腹部矢狀徑，影像學(xué)檢查包括 CT，雙能 X 光吸收測量法等。

這些方法可以在門診患者進行隊列研究時使用，有研究表明它們均比 BMI 與臨床結(jié)果的相關(guān)性更好?？紤]到使用非 BMI 作為肥胖標準的研究太少，本綜述的大部分數(shù)據(jù)還是基于 BMI 來定義肥胖。這些研究中有一些是針對特別肥胖的人群，在需要時會說明這一點。

呼吸系統(tǒng)

1、呼吸生理

肥胖造成面部、頸部、咽部、肺以及胸壁解剖和生理的變化，進而影響到重癥患者呼吸系統(tǒng)的功能。雖然過多的面部脂肪可以更好的固定住通氣面罩，但是咽旁的脂肪和相應(yīng)的氣道塌陷也增加了上氣道阻力。

對病態(tài)肥胖插管患者的研究顯示，與非肥胖患者患者相比，肺部總的阻力增加了，這種變化是因為通氣量下降而非氣道阻塞導(dǎo)致的。

過多的腹部脂肪增加了腹部壓力并且使得膈肌上抬，與體積增大的胸壁一起造成了胸膜腔壓力基線上移。最重要也是共同作用下的結(jié)果就是呼氣殘氣量和功能殘氣量（FRC）的下降，而肺總量（TLC）和其他肺功能指標通常在正常范圍以內(nèi)。

FRC 的減少，尤其在高呼吸頻率下，使得潮氣呼吸時外周支撐氣道也會關(guān)閉，由于潮氣呼吸已經(jīng)處于吸氣壓力容量曲線的拐點以下，因此肺的順應(yīng)性也是下降的。有效通氣的減少但有效灌注卻沒有改變使得肥胖患者出現(xiàn)基礎(chǔ)通氣血流（V/Q）不匹配，容易發(fā)生低氧血癥。在仰臥位通氣時，這一問題更加突出。

肥胖還和呼吸功改變相關(guān)。Kress 等發(fā)現(xiàn)病態(tài)肥胖的患者（平均 BMI 53kg/m2）與正常體重患者相比較，靜息時氧耗要增加 60%。吸入氧氣這一過程對正常體重患者所耗費的呼吸功可以忽略不計，然而對于肥胖患者增加的呼吸功有一半用于吸入氧氣。

肥胖患者的通氣驅(qū)動增加以代償增加的呼吸功和低下的呼吸肌肉效率。對于肥胖低通氣綜合征（OHS）患者，這一機制失效以及中樞驅(qū)動下降將導(dǎo)致高碳酸血癥和低氧血癥。

每一個肥胖患者出現(xiàn)以上情況的表現(xiàn)都不相同，并且這并不和肥胖的程度呈正比。然而不難看出一系列呼吸生理的變化將限制患者的呼吸儲備，并且給患者帶來氣道管理困難，呼吸衰竭，以及呼吸機參數(shù)設(shè)定困難等風(fēng)險。

2、氣道管理

盡管有以上所描述的生理學(xué)變化，但是依然很難應(yīng)用 BMI 來預(yù)測患者是否可能會插管困難。雖然幾個大型研究都顯示 BMI 和面罩通氣困難以及手術(shù)室內(nèi)插管困難之間有關(guān)聯(lián)，但是相對增加的困難都很小。

舉例來說，丹麥一項超過 90000 人手術(shù)期間插管的研究表明，人群總體插管困難的發(fā)生率為 5.2%，而 BMI 指數(shù)≥35kg/m2 的患者的發(fā)生率僅為 6.4%。

改進的 Mallampati 評級Ⅲ、Ⅳ級的患者或者以前有過困難插管的患者與發(fā)生困難插管的關(guān)聯(lián)更強。在 ICU 患者的研究中，困難插管的發(fā)生率為 6.6-15%。從一個小型的 ICU 研究（n=206）得到的有限證據(jù)表明嚴重肥胖的患者（BMI≥35kg/m2）與非肥胖患者比較，困難插管的發(fā)生風(fēng)險更高（15%vs.6%，P=0.04）。

插管過程中最主要的擔(dān)憂是肥胖患者更容易發(fā)生低氧血癥。在仰臥位、鎮(zhèn)靜、甚至是麻醉的情況下，肥胖患者的胸腔內(nèi)壓力增加，出現(xiàn)深部肺不張，以及 V/Q 比例失調(diào)。

Juvin 等發(fā)現(xiàn)肥胖患者（BMI≥35kg/m2），與體重正?；蛘叱氐幕颊弑容^，盡管插管前氧合準備的時間和 SpO2(指脈氧) 都相似，但是在插管通氣手術(shù)期間 SpO2 的下限明顯更低。

考慮到危重癥患者插管發(fā)生低氧血癥（SpO2<80%）的總體幾率為 20-25%，肥胖患者容易發(fā)生低氧血癥在這里就顯得更加重要。關(guān)于其他的潛在因素，目前尚沒有研究揭示肥胖在患者插管前后發(fā)生低氧血癥中扮演的角色。對于重癥醫(yī)師來說，掌握在外科手術(shù)中如何避免患者發(fā)生低氧血癥的策略還是非常有用的。

30 度反 Trengelenburg 體位和 25 度頭高位可以提高病態(tài)肥胖患者插管前的 PaO2 以及增加其耐受呼吸暫停的時間。Futier 和同事們進行的一項隨機、對照研究顯示，在進行氧合準備前給予無創(chuàng)通氣（NIV）可以改善患者插管前、過程中和插管后的 PaO2，除此之外，插管后使用復(fù)張手法也可以提高 PaO2。

一些研究顯示肥胖患者進行氣管切開術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的幾率更高。一項 427 例重癥患者進行外科氣管切開術(shù)的研究顯示，肥胖患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率是 25%（10% 為嚴重并發(fā)癥例如導(dǎo)管阻塞，或者導(dǎo)管放置在氣管以外），相比較 BMI 指數(shù)小于 40kg/m2 的患者并發(fā)癥的發(fā)生率為 14%（嚴重并發(fā)癥僅為 2%）。

與之相反的是，一項大型的單中心研究（n>3000,1/3 為肥胖患者，8% 病態(tài)肥胖）發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率極低（<1%），以至于無法評估肥胖和并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)。作者推測肥胖患者并發(fā)癥發(fā)生率低的原因可能與使用了較長的插管導(dǎo)管有關(guān)。

研究中患者均在床旁行氣管切開術(shù)，這表明如果嚴格掌握適應(yīng)癥的話，依然可以降低手術(shù)的并發(fā)癥，這一研究還發(fā)現(xiàn)如果肥胖患者體表解剖標志可以辨識的話，進行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)是可行的。

3、呼吸衰竭和機械通氣

目前尚缺乏流行病學(xué)證據(jù)證明肥胖是發(fā)生急性呼吸衰竭的獨立危險因素。對手術(shù)患者的研究也沒有能夠?qū)⑿g(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率升高和肥胖聯(lián)系起來。然而，更高的 BMI 指數(shù)和 ICU 中有危險因素的患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的風(fēng)險升高，并且和肺移植術(shù)后發(fā)生移植物抗宿主病的風(fēng)險升高相關(guān)。

盡管對這一結(jié)果有一些解釋，但是還沒有數(shù)據(jù)能夠說明其發(fā)生的機制。肥胖患者因為肺部軟組織影和肺底部肺不張會被錯誤的判斷為雙側(cè)滲出性病變，歸類到 ARDS 中去。然而，Gong 和同事們報道采用 PaO2/FiO2<200 這一指標，而不是影像學(xué)發(fā)現(xiàn)作為區(qū)分 ARDS 的標準，肥胖患者發(fā)生 ARDS 的幾率還是增加的。

由于肥胖患者 PaO2/FiO2 較體重正常者低，因此在相似的病情下，更容易發(fā)生低氧血癥。另外，由于 FRC 減少以及潮氣量接近壓力容量曲線底部的拐點，使得肥胖患者更易發(fā)生肺萎陷傷。

除了肺損傷外，存在 OHS 的肥胖患者更易發(fā)生急性高碳酸血癥性呼吸衰竭，盡管發(fā)生率和危險因素目前還不明確。最近的一項的隊列研究顯示 OHS 患者發(fā)生急性通氣功能衰竭時試驗性使用 NIV，與出現(xiàn)急性通氣功能衰竭的的 COPD 患者相比 (能夠從這項措施明確獲益)，兩者在插管率和調(diào)整后的死亡率方面相似。

對于 OHS 患者來說，鑒別急性通氣功能不全和慢性代償性呼吸性酸中毒非常重要。如果患者的基線 PaCO2 已經(jīng)非常高，那么就不能再將這一指標升高作為立即 NIV 或者插管的指證。OHS 患者坐位或者采取半臥位能入睡夠更好的適應(yīng)機械通氣。

因此，當(dāng)患者仰臥位入睡時，醫(yī)生需要特別注意患者在撤除呼吸機后可能會發(fā)生通氣功能失代償甚至呼吸衰竭。

肥胖患者進行插管通氣時，在設(shè)定機械通氣參數(shù)上，尤其是潮氣量（Vt）和 PEEP 需要特別注意。應(yīng)按照患者的理想體重（根據(jù)其身高和性別，參照 ARDSNet 研究）設(shè)定，以達到使患者小潮氣量通氣的正常標準。由于肥胖患者胸膜壓力基線升高，

即使是存在平臺壓升高的情況，其出現(xiàn)跨肺壓升高，肺泡牽拉傷，以及容量傷的可能性還是不大。對于肥胖 ARDS 患者如何設(shè)定有效的平臺壓，目前尚沒有數(shù)據(jù)。希望正在進行根據(jù) ARDSNet 標準設(shè)定參數(shù)的研究能夠回答這個問題。

當(dāng)肥胖患者出現(xiàn)以下兩種征象時，給予合適的 PEEP 是獲益的：1）肺部出現(xiàn)復(fù)張后再閉陷；2）由于通氣功能受限而產(chǎn)生的內(nèi)源性 PEEP（PEEPi）。Pelosi 等發(fā)現(xiàn)對于病態(tài)肥胖的外科手術(shù)患者（平均 BMI 51kg/m2 ），給予 10cmH2O 的 PEEP 與 0cmH2OPEEP 相比，

可以明顯提高患者肺部和胸廓的順應(yīng)性以及增加呼氣末肺容量，然而對于 PaO2 只有輕度的改善（從 110mmHg 到 130mmHg），同時給非肥胖患者使用 PEEP 的作用有限。

Kountsoukou 等發(fā)現(xiàn) 15 例病態(tài)肥胖的患者（平均 BMI 56kg/m2 ）中有 10 例在術(shù)后使用 0 水平 PEEP 時出現(xiàn)了呼氣性氣流受限和內(nèi)源性 PEEP。通過壓力滴定采用 4-16cmH2O 水平的 PEEP 后，消除了患者的呼氣性氣流受限和可使其 PEEPi 最小化。

這些研究起初并非為了驗證這一結(jié)果，而且 0 水平的 PEEP 策略很少在患者身上實行，尤其是 ARDS 患者。然而，這些觀察到的結(jié)論還是揭示出肥胖患者具有 PEEP 起效的生理原因。

一些小型的非隨機對照的研究比較了肥胖與非肥胖 ARDS 患者采用俯臥位通氣的影響，然而得出的結(jié)論是矛盾的?？墒?PROSEVA 這一隨機對照研究顯示，俯臥位通氣可以降低嚴重 ARDS 患者的死亡率，這一研究中患者的平均 BMI 為 28-29kg/m2 ，其中也包含了很多達到肥胖標準的患者。

考慮到肥胖 ARDS 患者俯臥位通氣的數(shù)據(jù)有限，在做決策時需根據(jù)臨床情況，以及考慮到額外腹部壓迫產(chǎn)生的腹內(nèi)壓增加帶來的不利影響。

肥胖會增加患者的機械通氣時間或者再插管的風(fēng)險嗎？薈萃分析得到的結(jié)論是矛盾的，由于缺乏風(fēng)險校正和重要研究的均一性，很難得出確定的結(jié)論。

在這些薈萃分析發(fā)表后，O’Brien 等對死亡競爭風(fēng)險進行校正后，發(fā)現(xiàn)有證據(jù)表明入住內(nèi)科 ICU 的肥胖患者拔管成功的時間與 BMI≤25kg/m2 的患者相比更短。

兩者在再插管的幾率上沒有差別，這一點與 Frat 等的發(fā)現(xiàn)一致。盡管 O’Brien 的研究（n=508）比大多數(shù)包括進薈萃分析的研究更小，由于其在方法學(xué)上合并了之前互相矛盾的結(jié)果，于是產(chǎn)生了這樣的疑問，即肥胖究竟是不是機械通氣時間延長和插管失敗的獨立危險因素。

由于使用了歷史對照，在拔管后預(yù)防性使用 NIV 的研究所提供的證據(jù)有限，盡管這一策略對于高碳酸血癥患者和慢性呼吸紊亂的患者是有效的。

心血管系統(tǒng)

肥胖患者的血容量和心輸出量都增加了，以滿足增加的身體體積灌注的需要和應(yīng)對升高的基礎(chǔ)氧耗。不斷增加的前負荷可以使得左心室（LV）異常肥厚，伴隨有高血壓的話就會出現(xiàn)向心性肥大。即使不考慮肥胖患者常有的高血壓和糖尿病等并發(fā)癥，出現(xiàn)左心室收縮和舒張功能異常，左心房增大，以及新發(fā)房顫的情況還是更加常見的。

獨立于心血管危險因素和左心室功能之外，超重或者肥胖患者右心室的體積更大以及左心室射血分數(shù)相應(yīng)較低。右心室的結(jié)構(gòu)改變以及肺動脈阻力增加，在合并有阻塞性睡眠呼吸暫停以及 OHS 的患者中更加常見。

有關(guān)肥胖對危重癥患者心血管系統(tǒng)功能影響的研究不多。有證據(jù)顯示肥胖和序貫器官衰竭評估（SOFA）所定義的心臟衰竭（SOFA>2）風(fēng)險升高無關(guān)，盡管這些研究沒有剔除混雜因素。

雖然沒有充分的研究，但是以上所描述的心臟解剖和功能的改變還是使得肥胖患者更易發(fā)生 ICU 的并發(fā)癥，例如房顫、肺水腫和右心功能不全。

有兩個研究顯示如果按照 BMI 來評估患者的補液量，肥胖患者發(fā)生膿毒血癥和外傷時的補液量都更少。如果不按照 BMI 來評估患者的補液量，我們往往會忽略患者增加的血容量，以及高估液體復(fù)蘇的準確性。

然而，血容量的增加并非是線性的，隨著 BMI 增加會出現(xiàn)平臺效應(yīng)。對于肥胖患者來說，如果按照 BMI 的增加來線性的增加補液量的話，就會低估液體復(fù)蘇的準確性。

盡管 Winfield 等的研究顯示病態(tài)肥胖外傷患者的代謝性酸中毒會緩慢緩解，依然不明確的是患者是否存在系統(tǒng)性復(fù)蘇不充分，最重要的是，按照 BMI 引起的血容量變化來進行補液的話，對患者的預(yù)后有很大的影響。

腎臟系統(tǒng)

肥胖是慢性腎功能不全（CKD）明確的危險因素，因為可以帶來更多的并發(fā)癥和導(dǎo)致腎小球損傷進而使得腎小球濾過率（GFR）超常。肥胖也是外傷、ARDS、以及入住 ICU 患者發(fā)生急性腎損傷（AKI）的危險因素。一些僅限于 CKD，高血壓和糖尿病的研究，推論出肥胖會帶來額外的風(fēng)險。

因為循環(huán)中炎癥調(diào)節(jié)因子與 AKI 風(fēng)險相關(guān)，疾病中應(yīng)激狀態(tài)下這些調(diào)節(jié)因子的脂肪性產(chǎn)物以及脂肪因子（如瘦素），將導(dǎo)致肥胖患者出現(xiàn) AKI。

另外，腹內(nèi)壓增高會產(chǎn)生靜脈血液瘀滯和動脈灌注不足進而導(dǎo)致腎功能不全。入住 ICU 的肥胖患者腹內(nèi)壓（IAP）升高的風(fēng)險增大。然而，IAP 在一些健康的病態(tài)肥胖患者身上基線水平就是升高的（~9-14mmHg）。因此，還不清楚 IAP 升高對于肥胖或者非肥胖的危重癥患者而言是否會產(chǎn)生有害的生理學(xué)作用。

由于指南沒有區(qū)分出肥胖的人群，因此肥胖患者發(fā)生腹腔間隔室綜合征取決于其升高的 IAP 和其他臨床情況。

當(dāng)我們使用現(xiàn)行的診斷標準去判斷肥胖患者是否發(fā)生 AKI 時，需要明確其局限性。如果按照體重計算尿量的方法就會將肥胖患者誤診為 AKI，比如說，一個 120kg 的患者，其 6 小時內(nèi)的尿量很可能小于 60ml/ 小時，根據(jù)指南就將患者歸為 AKI。

使用肌酐的標準判斷 AKI 更合適肥胖患者，這一點已經(jīng)在肥胖 ARDS 患者身上得到了驗證。另外，即使在腎功能穩(wěn)定的肥胖患者中，使用 GFR 來評估其腎功能也可能不準確。慢性腎病流行病合作（CKD-EPI）推薦的公式在肥胖人群中效果最好。

營養(yǎng)

肥胖危重患者如何選擇合適的營養(yǎng)治療目前還存在爭議。與瘦弱的患者相比，肥胖危重癥患者更有可能利用肌肉來供能，因此其蛋白損失就更大。營養(yǎng)治療可以部分的緩解其分解代謝狀態(tài)。對于入住 ICU 的患者來說，除非存在禁忌癥，應(yīng)在 24-28 小時內(nèi)開始營養(yǎng)治療，而且腸內(nèi)營養(yǎng)要好于腸外營養(yǎng)。

對于肥胖患者合適的熱量目前還不明確。使用預(yù)計值公式來計算肥胖患者所需的熱量不夠準確，而且使用間接熱量測定也不能改善臨床結(jié)果。盡管沒有臨床研究的數(shù)據(jù)，低熱量高蛋白飲食作為肥胖危重癥患者的營養(yǎng)治療策略，可以減輕其分解代謝狀態(tài)和高血糖，并且可以緩慢的減輕其體重。

大規(guī)模的 ARDS Network 研究比較了早期（6 天內(nèi)）和全程胃腸內(nèi)營養(yǎng)的效果，進行 BMI 分層后，發(fā)現(xiàn)患者在病死率、無需機械通氣天數(shù)、感染的并發(fā)癥和長期臨床預(yù)后方面沒有差異。

然而，來自多中心的觀察研究提供了相反的證據(jù)，即肥胖患者可以從高熱量飲食中獲益，關(guān)于這一點目前有一項研究正在進行中。

藥物治療

ICU 中計算肥胖患者的藥物劑量是困難的。由于指導(dǎo)如何選擇合適劑量的研究很有限，臨床醫(yī)生需要非常謹慎的選用熟悉的藥物。為了將問題簡化，我們在選擇藥物時需要考慮以下幾個方面：1）存在按照體重的量效關(guān)系；2）脂溶性藥物；3）當(dāng)藥物到達治療劑量時有快速的臨床表現(xiàn)或者可以測定其血清濃度；4）治療窗窄。（表 1）

表 1 肥胖危重癥患者用藥時需考慮的因素

在研究藥物根據(jù)體重的量效關(guān)系時，通常會排除那些極端體重的患者，而且許多研究并沒有特別說明使用的是實際體重，還是標準體重（由患者的身高，性別決定），亦或是校正體重（通常用理想體重 +0.4（實際 - 標準）體重）。除此之外還要考慮首關(guān)效應(yīng) / 負荷以及維持劑量等問題。

對于脂肪過剩的患者來說，高脂溶性藥物的分布容積更大，因此需要比標準體重計算出的首關(guān)劑量更大的劑量以快速達到起治療效果的血清濃度。水溶性藥物像非極性神經(jīng)肌肉阻滯劑，在脂肪中的沉積很小，所以可以按照標準體重給藥。藥物的脂溶性差異很大，而且還有其他的干擾因素需要考慮。

即使是水溶性藥物，肥胖患者因為其血容量更高因此需要的首關(guān)劑量也更大，計算脂溶性藥物的維持劑量還得考慮到藥物在脂肪中的沉積以及半衰期的延長。決定藥物清除速度的主要因素是維持劑量的大小，也會受到諸如患者 GFR 超常，肥胖相關(guān)性腎病以及脂肪肝等因素的影響。

雖然有一些關(guān)于 ICU 藥物的綜述，但是幾個常用藥物就可以作為例子來明問題。血管加壓素和鎮(zhèn)靜藥可以通過觀察臨床反應(yīng)來控制劑量，對于肥胖的患者也不用特別在意首關(guān)效應(yīng)的問題?？紤]到鎮(zhèn)靜藥物的半衰期會延長，需要謹慎的根據(jù)反應(yīng)控制劑量或者采取必要的措施以防止過度鎮(zhèn)靜。

抗凝藥物由于其治療窗較窄需要特別關(guān)注。普通肝素不會在脂肪中沉積，可以按照校正體重的血容量計算給藥量。一篇關(guān)于低分子肝素的綜述得出結(jié)論，應(yīng)該按照實際體重計算給藥量，當(dāng)患者體重超過 190kg 時需要檢測Ⅹa 因子抗體的活性，同時對于病態(tài)肥胖的患者預(yù)防性用藥的劑量也要加大。

應(yīng)該注意到這篇綜述的基礎(chǔ)，沒有對肥胖亞組患者的出血并發(fā)癥做特別的分析。最后，肥胖患者給藥的復(fù)雜性需要我們掌握藥物的藥代動力學(xué)，必要時應(yīng)該請藥師協(xié)助。

并發(fā)癥和護理問題

1、靜脈血栓栓塞

肥胖是發(fā)生靜脈栓塞的危險因素之一。這可能和患者活動量減少以及血液中抗凝物質(zhì)變化引起的易栓傾向有關(guān)，也和抗凝藥物劑量不足有關(guān)。對所有的 ICU 患者均應(yīng)該臨床疑診靜脈血栓形成，因為很難識別判斷血栓形成的臨床征象諸如下肢腫脹，發(fā)紅等。

另外，由于肥胖患者軟組織增多，通過加壓超聲來發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的辦法不太可行，CT 檢查的話有兩個限制：圖像質(zhì)量很難保證以及如何找到合適肥胖患者體重和體積的掃描器（見護理章節(jié)）。

2、壓瘡

關(guān)于肥胖和發(fā)生壓瘡之間的風(fēng)險，各種報道不一。有人報道無論家庭護理還是住院的肥胖患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險都是增大的。與之相反的是，有人稱住院老年肥胖患者 BMI 增加與壓瘡的風(fēng)險呈負相關(guān)。Frat 等報道在機械通氣過程中，15% 的肥胖患者發(fā)生壓瘡，而體重正常者為 16%（盡管這一研究可信度較低）。

這也許可以解釋為在一個資源豐富的場所，例如 ICU，比其他場所更容易做到經(jīng)常給患者翻身，另外，患者過多的軟組織也起到了軟墊的作用，可以抵消體重增加的不利影響。這些數(shù)據(jù)都是矛盾的，在研究時應(yīng)該像對待正常體重患者那樣進行危險程度分層，以及使用更有效的評價工具，例如 Braden Scale。

3、院內(nèi)感染

之所以肥胖患者更容易發(fā)生院內(nèi)感染主要是由于以下幾個原因：由于很難進行外周靜脈穿刺而不得不增加深靜脈穿刺的幾率；肥胖導(dǎo)致的皮膚和軟組織脆弱易受感染；免疫狀態(tài)的改變。

已經(jīng)發(fā)表的一些研究在關(guān)于肥胖是否增加血流感染和肺部感染風(fēng)險方面的結(jié)論是矛盾的。Bochicchio 等研究顯示肥胖患者（BMI≥30kg/m2）發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染、院內(nèi)獲得性肺炎的幾率要增加兩倍以上，

因為肥胖患者留置深靜脈置管、導(dǎo)尿管、和機械通氣的時間更長，肥胖患者選擇股靜脈作為深靜脈置管的部位比選擇頸靜脈發(fā)生感染的風(fēng)險更高。

4、護理問題

無創(chuàng)血壓監(jiān)測應(yīng)用在肥胖危重患者身上不夠準確，盡管這些發(fā)現(xiàn)與非肥胖患者相比沒有差異。為了防止袖帶過小而產(chǎn)生的讀數(shù)過高，袖帶的氣囊至少應(yīng)該包繞上臂周長的 80%，寬度達到上臂長度的一般以上。

肥胖患者放置深靜脈置管也是一個挑戰(zhàn)。腹部巨大的血管翳會對股靜脈置管的放置和維持產(chǎn)生干擾。使用超聲定位可以更好的找到解剖標志，并且可以幫助準確放置外周靜脈導(dǎo)管。

解讀肥胖患者的胸片時也會因為過多的軟組織影干擾，將沒有滲出病變的肺部看成有較多斑片狀影的改變。想通過胸片發(fā)現(xiàn)重力依耐性肺不張和肺水腫等病變是很困難的。盡管為了消除噪聲會降低圖像的質(zhì)量，CT 仍然會更有用一些。CT 掃描還要考慮到檢查床的承重能力以及掃描孔的尺寸。經(jīng)胸壁的心臟超聲很難穿透患者的軟組織，必要時可以做經(jīng)食道超聲。

在護理肥胖患者時，應(yīng)該選擇合適的床和擔(dān)架。這些特殊的設(shè)備可以幫助我們轉(zhuǎn)運患者以及檢查時方便搬運患者。這些床應(yīng)該向輪椅那樣可以推走，這樣在手術(shù)后或者重癥室就不必來回搬運患者。對相關(guān)人員也應(yīng)該進行培訓(xùn)，

有一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，如果組成特定兩人搬運小組來運送 90kg 以上的患者，可以減少壓瘡發(fā)生率、運送人員受傷的幾率以及總體費用。

預(yù)后

許多研究發(fā)現(xiàn)在人群中肥胖和死亡率升高相關(guān)，于是聯(lián)想到肥胖危重癥患者是否預(yù)后更差。3 篇系統(tǒng)綜述 ( 發(fā)現(xiàn)肥胖危重癥患者與體重正常者相比較，死亡率接近甚至更低。在解讀這一結(jié)論時應(yīng)當(dāng)謹慎，因為所引用的文獻中包含有大量不均一的數(shù)據(jù)（就像肥胖人群所顯示的那樣），其對預(yù)后的影響取決于研究的不同人群。

舉例來說，內(nèi)科 ICU 患者中有許多合并癥，例如惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病，這時候體重下降反而是疾病進展的標志，于是 BMI 較低的患者預(yù)后就更差。如果沒有詳細的記錄醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的話，很難控制這些混雜因素。

與之相反的例子比如創(chuàng)傷患者，大多年輕而且并發(fā)癥較少，這時候肥胖患者生理上的改變以及對后勤的影響就可能抵消了其在慢性疾病進展上獲得的益處。

另外一個解釋可以用“肥胖悖論”來說明，這一術(shù)語是用來描述 ICU 中，盡管有很多合并癥，肥胖患者的生存率依然較高。脂肪也許在危重癥患者身上有一些益處，例如作為能量的來源，以及循環(huán)中有害代謝物質(zhì)的儲存庫，

或者可以對抗過度的炎癥反應(yīng)，有證據(jù)表明脂質(zhì)巨噬細胞在危重癥疾病時可以轉(zhuǎn)換為具有抗炎作用的亞型。

這些機制也許可以解釋 Prescott 等的發(fā)現(xiàn)，肥胖或者超重患者與體重正?；颊呦啾容^，罹患感染性休克時第一年的死亡率是下降的。如同以前講述過的（RESPIRATORY FAILURE AND MECHANICAL VENTILATION ）, 在平臺壓相同時，與體重正?；颊弑容^，肥胖患者更高的胸膜腔基線壓可以保護其發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷。

盡管有些不利的數(shù)據(jù)，醫(yī)生們通常還是將肥胖和更高的病死率聯(lián)系起來。一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在特定的情況下發(fā)生膿毒血癥時，肥胖患者比體重正常的患者的死亡率高 4.3%。對肥胖危重癥患者的跟蹤隨訪還發(fā)現(xiàn)，存活下來的患者，在 6 個月內(nèi)發(fā)生生活自理方面困難的可能性更高。

盡管肌肉的損失和廢用影響到所有的危重癥患者，肥胖患者在需要足夠的力氣挪動身體以及應(yīng)付日常生活方面遇到的困難更大。

結(jié)論

肥胖危重癥患者帶來的挑戰(zhàn)是獨特的。為了給患者最合適的護理，需要考慮其生理方面的變化，發(fā)生器官功能不全風(fēng)險和并發(fā)癥的差異，藥物劑量的調(diào)整，以及后勤問題。沒有標準意義上的“肥胖患者”，肥胖只是需要考慮的眾多因素之一，在實際工作中面對肥胖患者時應(yīng)該有相應(yīng)的調(diào)整。

肥胖究竟對預(yù)后有怎樣的影響目前還不清楚，盡管依據(jù)目前的證據(jù)還不能肯定其與死亡率升高相關(guān)。未來的研究將著眼于肥胖對危重癥患者有害和有益兩個方面的研究，以提升肥胖患者的管理水平，以及提高全球?qū)Ψ逝植±砩韺W(xué)的認識。

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